Erektilní dysfunkce

SOUHRN

Erektilní dysfunkce (ED) je trvalá neschopnost dosáhnout a udržet erekci umožňující uspokojivý pohlavní styk. Má velký vliv na kvalitu života pacienta a celého páru. V literatuře přibývá důkazů o tom, že ED je časnou manifestací onemocnění koronárních tepen a periferních cév. Může být tedy jediným příznakem závažného kardiovaskulárního onemocnění. Při vyšetření pacienta hraje důležitou roli detailní anamnéza včetně sexuální, pečlivé fyzikální vyšetření a využívání validovaných dotazníků. Porucha erekce je často spojena s reverzibilními rizikovými faktory, včetně životního stylu, s užíváním některých léků, nebo s přidruženým onemocněním jako například s diabetes mellitus, kardiovaskulárními poruchami nebo hypertenzí. Prvním krokem v léčbě by tedy mělo být odstranění těchto rizikových faktorů a dobrá kompenzace přidruženého onemocnění. Dostupná specifická léčba samotné ED je pouze léčbou symptomatickou a nedokáže tedy ED vyléčit. Kauzální léčba je možná pouze u psychogenní ED, posttraumatické arteriogenní ED a ED z hormonální příčiny. Symptomatickou léčbu je možno (podle doporučení Evropské urologické společnosti – EAU) rozdělit podle bezpečnosti, efektu a rizika vedlejších účinků do tří linií. Do první linie řadíme perorální léčbu inhibitory fosfodiesterázy 5. typu a využití podtlakových erektorů. Do druhé linie patří intrauretrální a intrakavernózní aplikace prostaglandinu E1 a do třetí linie implantace penilní protézy.

KLÍČOVÁ SLOVA

erektilní dysfunkce • penis • inhibitory fosfodiesterázy 5. typu • podtlakový erektor • prostaglandin E1 • penilní protéza

SUMMARY

Hradec, T., Zamecnik, L. Erectile dysfunction Erectile dysfunction (ED) is a permanent inability to achieve and maintain erection sufficient for satisfying sexual intercourse. ED has a big influence on patients quality of life and it might be a first manifestation of serious cardiovascular disease. Detailed medical and sexual history including validated questionnaires plays an important role in diagnostic evaluation. ED is often associated with modifiable risk factors, including lifestyle, administration of certain drugs, or diseases like diabetes, cardiovascular disorders or hypertension. Elimination of risk factors and good compensation of associated diseases should be the first step of treatment. As a rule, ED can be treated successfully with current treatment options, but it cannot be cured. The only exceptions are psychogenic ED, post-traumatic arteriogenic ED in young patients, and hormonal causes (e.g. hypogonadism and hyperprolactinaemia), which potentially can be cured with specific treatment. The treatment strategy depends on efficacy, safety, invasiveness and patient preference and it can be divided into three lines. First line treatment includes administration of phosphodiesterase 5 inhibitors and vacuum erection devices. Intraurethral or intracavernous application of prostaglandin E1 and penile implants are suggested as second- and third-line treatments.

KEY WORDS

erectile dysfunction • penis • phosphodiesterase 5 inhibitors • vacuum erection device • prostaglandin E1 • penile prosthesis

CO JE EREKCE A JAKÝ JE JEJÍ MECHANISMUS

Erekce je komplexní proces, který zahrnuje vyváženou souhru nervů, cév a tkáně topořivého tělesa penisu. Jedná se tedy o komplexní neurovaskulární jev pod hormonální kontrolou. Je umožněna dilatací artérií, uvolněním hladké svaloviny topořivých těles a aktivací venookluzívního mechanismu, který vede k vlastní tvrdosti penisu. Nejdůležitější mediátory těchto reakcí jsou NO (oxid dusnatý) a cGMP (cyklický guanosinmonofosfát). K tumescenci genitálu dochází při sexuální stimulaci prostřednictvím centrálních psychogenních podnětů nebo přímým lokálním drážděním senzoricky citlivých genitálií, nejčastěji však jejich kombinací.

DEFINICE EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako trvalá (minimálně po dobu 6 měsíců) neschopnost dosáhnout a udržet erekci umožňující uspokojivý pohlavní styk. Jednorázové situační nebo tranzitorní poruchy ztopoření nepředstavují vážný problém. ED může mít vliv na psychické a psychosociální zdraví, a tímto také na kvalitu života pacienta i jeho partnerky nebo partnera. V literatuře přibývá důkazů o tom, že je ED časnou manifestací onemocnění koronárních tepen a periferních cév. Proto bychom neměli ED považovat pouze za onemocnění ovlivňující kvalitu života, ale také za možný příznak závažného kardiovaskulárního onemocnění (KVO).(1–3)

EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologické data z mnoha studií poukazují na vysokou prevalenci ED celosvětově. Jednou z nejznámějších je Massachusetts Male Aging Study (MMAS).(4) Podle publikovaných výsledků této studie je celková prevalence ED u mužů v Bostonu ve věku 40–70 let 52 %. Z toho je výskyt méně závažné ED u 17,2 % mužů, středně závažné ED u 25,2 % a závažné ED u 9,6 %. Incidence popisovaná v této studii je 26 nových případů na 1000 mužů ročně.(5) Výskyt ED narůstá se stoupajícím věkem. ED trpí asi 2 % mužů kolem 30 let, u 80letých již více než 50 %.(6) Z mužů, kteří vyhledají lékařskou pomoc z důvodu nově vzniklé ED, je každý čtvrtý mladší než 40 let a skoro 50 % těchto mužů udává závažnou ED.(7) Odhaduje se, že pouze deset procent mužů s erektilní dysfunkcí vyhledá odbornou pomoc. Mnozí pacienti nevědí, kde by tyto problémy měli řešit a na jakého lékaře se obrátit.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikové faktory ED jsou, vzhledem k podstatě onemocnění, shodné s riziky pro KVO. Patří mezi ně obezita, diabetes mellitus, dyslipidémie, metabolický syndrom, nedostatek fyzické aktivity a kouření. I mírná ED tedy může být významným indikátorem rizika přidruženého kardiovaskulárního onemocnění. Mnoho studií poukázalo na to, že změna životního stylu a farmakoterapie zacílená na eliminaci kardiovaskulárních rizikových faktorů může vést ke zlepšení sexuální funkce u pacientů s ED.(2, 8) Epidemiologické studie také poukázaly na jasnou souvislost mezi výskytem mikčních příznaků dolních močových cest (LUTS – lower urinary tract symptoms), benigní hyperplazie prostaty (BHP) a sexuálních dysfunkcí.(9)

PATOFYZIOLOGIE

Patofyziologie ED může být vaskulogenní, neurogenní, anatomická, hormonální, medikamentózní nebo psychogenní (Tab. 1). Rozlišujeme poruchy primární (přítomné od počátku sexuálního života) a sekundární (po předchozím uspokojivém průběhu sexuálního života). Příčina ED je v naprosté většině případů organická (80 %) a pouze asi ve 20 % se jedná o jednoznačnou psychogenní příčinu. Psychická nadstavba se však v určité míře vyskytuje u všech pacientů s ED a problémy ještě zhoršuje. V takových případech hovoříme o sekundární psychogenní příčině. Porucha erekce se vyskytuje u heterosexuálů i homosexuálů. Poruchy erekce (sexuálního vzrušení) se mohou kombinovat s nízkou sexuální touhou, dysfunkčním orgasmem, porušenou postorgastickou satisfakcí či různými ejakulatorními dysfunkcemi (ejaculatio praecox, tarda) nebo se mohou vyskytovat zcela samostatně.

DIAGNOSTIKA A HODNOCENÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Prvním krokem při vyšetření pacienta s ED je vždy detailní anamnéza včetně sexuální. Pokud je to možné, je s výhodou přítomnost obou partnerů při rozhovoru. Důležité je také prostředí, v jakém rozhovor s pacientem vedeme. Klidné prostředí a uvolněná atmosféra nám usnadní pokládat dotazy na erektilní dysfunkci a jiné aspekty sexuálního života pacienta a vysvětlit diagnostický a terapeutický postup. V sexuální anamnéze by měl být kladen důraz na předchozí a současný sexuální život, počet partnerů, sexuální orientaci, preferenci, touhu, potřebu sexuální aktivity, frekvenci nočních a ranních erekcí, jejich rigiditu, snadnost vybavení, délku udržení, charakter ejakulace a její eventuální poruchy, celkovou spokojenost muže se sexuálním stykem a reakci partnerky. V obecné anamnéze klademe důraz na rizikové faktory ED (životní styl, kouření, obezita, drogy, léky, celkové choroby, traumata, operace a ostatní faktory, které by mohly s rozvojem ED souviset). U pacientů s ED bychom měli také vždy pátrat po příznacích hypogonadismu (deficit testosteronu) včetně poklesu výkonnosti, známkách únavnosti, zhoršení kognitivních funkcí a zaměřit se také na mikční příznaky (LUTS). V rámci kvantifikace obtíží pacienta je vhodné využití některého z validovaných dotazníků, jako například International Index for Erectile funtion IIEF, nebo jeho zkrácenou verzi IIEF 5 (Obr. 1).
K objektivnějšímu posouzení tvrdosti erekce slouží pro pacienty a jejich terapeuty Stupnice tvrdosti erekce (EHS – Erection Hardness Scale).
Stupnice tvrdosti – rigidity erekce: stupeň 4 – penis je úplně tvrdý a rigidní; stupeň 3 – penis je dostatečně pevný pro penetraci (proniknutí do pochvy), avšak není tvrdý zcela; stupeň 2 – penis je pevný, avšak není dostatečně pevný k penetraci; stupeň 1 – penis je větší, ale není pevný.
Každý pacient s ED by měl podstoupit fyzikální vyšetření se zaměřením na stav urogenitálního, endokrinního, vaskulárního a neurologického systému. Fyzikální vyšetření může odhalit přidruženou diagnózu jako například Peyronieho chorobu, prekancerózu či karcinom penisu, hyperplazii prostaty nebo příznaky hypogonadismu (snížení objemu tkáně varlat, alterace sekundárních pohlavních znaků). Součástí vyšetření by mělo být také změření krevního tlaku a pulzu.

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

Rozšířené laboratorní vyšetření není nezbytné u každého pacienta s ED. Vyšetření provádíme, pokud máme podezření na současně probíhající jiné onemocnění nebo se u pacienta vyskytují známé rizikové faktory. Většinou se jedná o vyšetření ranní glykémie, HbA1c nebo lipidového profilu. Případné hormonální vyšetření zahrnuje odběr ranní hladiny celkového testosteronu, biologicky dostupného a eventuálně volného testosteronu. Hladina testosteronu potřebná k navození a udržení erekce je však poměrně nízká a ED bývá obvykle příznakem již závažného hypogonadismu. U pacientů s hladinou testosteronu nad 8 nmol/l je vztah mezi hladinou testosteronu a sexuální funkcí nesignifikantní.(10–12) Z dalších laboratorních vyšetření lze, podle typu pacienta, doplnit prostatický specifický antigen (PSA), prolaktin a luteinizační hormon.(13) I když fyzikální a laboratorní vyšetření u většiny mužů s ED neodhalí jasnou diagnózu, u některých může naopak vést k odhalení závažné komorbidity (Obr. 2).

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM A SEXUÁLNÍ AKTIVITA: RIZIKOVÝ PACIENT

Pacienti, kteří vyhledají lékaře z důvodu sexuální dysfunkce, mají vysokou prevalenci KVO. Epidemiologické průzkumy ukazují na blízký vztah mezi kardiovaskulárními a metabolickými rizikovými faktory a sexuální dysfunkcí u mužů(14) i žen.(15) Přítomnost ED u pacienta signifikantně zvyšuje riziko výskytu KVO, onemocnění koronárních tepen nebo riziko cévní mozkové příhody.(1, 2) Doporučené postupy Evropské urologické společnosti (EAU) pro diagnostiku a léčbu mužů s ED byly proto upraveny na základě tzv. Princetonského konsenzu (PK). Princetonský konsenzus (panel expertů) se věnuje sexuální aktivitě u pacientů s kardiovaskulárním rizikem, s cílem optimalizovat sexuální funkce při zachování kardiovaskulárního zdraví. Pacienti s ED mohou být stratifikováni podle PK do tří kategorií na základě kardiovaskulárního rizika (Tab. 2) a tuto stratifikaci lze využít pro doporučení ohledně sexuální aktivity u pacientů s KVO. Stratifikace umožní lékaři odhadnout případné riziko spojené se sexuální aktivitou u většiny pacientů pouze na základě anamnestických údajů o zdatnosti pacienta při fyzické aktivitě.
Mezi pacienty s nízkým rizikem patří všichni, u kterých sexuální aktivita nepředstavuje žádné kardiovaskulární riziko. Nízké riziko je stanoveno schopností provádět fyzickou aktivitu střední intenzity, která je definována > 6 MET („metabolic equivalents of energy expenditure in the resting state“) bez symptomů. Tito pacienti nemusí podstoupit žádné testy kardiovaskulární zdatnosti před zahájením sexuální aktivity nebo před zahájením léčby sexuální dysfunkce. Skupinu se středním kardiovaskulárním rizikem tvoří pacienti s nejasným stavem kardiovaskulárního systému nebo pacienti, u kterých rizikový profil vyžaduje vyšetření před zahájením sexuální aktivity. Na základě výsledků testů jsou pak zařazeni do skupiny s nízkým nebo vysokým rizikem. U těchto pacientů je jistě vhodná konzultace s kardiologem před zahájení sexuální aktivity. Do skupiny s vysokým kardiovaskulárním rizikem patří pacienti se závažným kardiovaskulárním onemocněním, pro které představuje sexuální aktivita signifikantní riziko a měli by se jí proto vyvarovat do stabilizace jejich onemocnění. Je úlohou internisty nebo kardiologa stanovit, zda je pro pacienta bezpečné zahájit sexuální aktivitu či nikoliv (Obr. 3).

SPECIALIZOVANÉ DIAGNOSTICKÉ TESTY VYUŽÍVANÉ K VYŠETŘOVÁNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

TEST NOČNÍ TUMESCENCE A RIGIDITY

U zdravého muže se obvykle během REM fází spánku objeví 3–5 erekcí za noc. Každá erekce trvá zhruba třicet minut a tyto epizody se objevují asi po 90 minutách. Noční tumescenci testujeme pomocí speciálního přístroje – Rigiscan – a měli bychom ji testovat alespoň dvě noci. Mechanismus erekce lze považovat za funkční, pokud dojde k zaznamenání erekce na konci penisu, která dosáhne alespoň 60% rigidity a trvá alespoň 10 minut.(16) Toto vyšetření lze využít k odlišení psychogenní a organické erektilní dysfunkce.

TEST S INTRAKAVERNÓZNÍ APLIKACÍ VAZOAKTIVNÍ LÁTKY

Tento test používáme ke zhodnocení integrity vaskulárního systému penisu. Při pozitivním testu dojde deset minut po aplikaci vazoaktivní látky (prostaglandin E1 – Karon®) k navození rigidní erekce při které nelze penis ohnout a tato přetrvává alespoň 30 minut.(17) Taková reakce svědčí o normální arteriální a venookluzní hemodynamice kavernózních těles penisu a prakticky vylučuje vaskulogenní etiologii potíží. Kontraindikací podání vazoaktivních látek do penisu jsou dekompenzovaná kardiální insuficience, hepatální insuficience nebo glaukom.

DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE PENISU

Vyšetření se provádí během farmakologicky navozené erekce a měří se při něm průtok krve kavernózními artériemi. U zdravého pacienta by měl být maximální průtok na začátku systoly > 30 cm/s, minimální průtok na konci diastoly < 3 cm/s a index rezistence > 0,8.(18) U pacienta s normálním nálezem na duplexní sonografii již není další vyšetření cév indikováno.
Mezi další vyšetření sloužící k zobrazení a vyhodnocení cévního zásobení penisu patří arteriografie, dynamická infúzní kavernozometrie a kavernozografie. Tato vyšetření však provádíme pouze u pacientů, u kterých zvažujeme cévní rekonstrukční výkon.(19) Obecně jsou specifické diagnostické testy indikovány pouze u pacientů s primární ED (která není způsobená jiným onemocněním nebo psychogenní poruchou) nebo u mladých pacientů s anamnézou poranění pánve či perinea, kteří by mohli eventuálně profitovat z cévního chirurgického výkonu. Také se provádí u pacientů s deformitou penisu před plánovanou chirurgickou korekcí (Peyronieho choroba, kongenitální kurvatura), u pacientů s psychiatrickou či psychosexuální poruchou a u pacientů s endokrinologickou poruchou. Specifickým případem je provádění testů před implantací penilní protézy ke zdokumentování závažné poruchy funkce topořivých těles.

LÉČBA EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Erektilní dysfunkce je často spojena s reverzibilními rizikovými faktory, včetně životního stylu, s užíváním některých léků nebo s přidruženým onemocněním, jako jsou například diabetes mellitus, kardiovaskulární poruchy nebo hypertenze. Prvním krokem v léčbě by tedy mělo být odstranění těchto rizikových faktorů a dobrá kompenzace přidruženého onemocnění. Dostupná specifická léčba samotné ED je pouze léčbou symptomatickou a nedokáže tedy ED vyléčit. Výjimkou jsou psychogenní ED, posttraumatická arteriogenní ED u mladých pacientů a ED z hormonální příčiny (hypogonadismus, hyperprolaktinémie), pro které kauzální léčba existuje. Právě fakt, že se často jedná o symptomatickou léčbu, vyžaduje kvalitní léčebnou strategii, která je založena na dobré efektivitě, bezpečnosti, dostupnosti a preferenci pacienta. V tomto kontextu je dialog mezi lékařem a pacientem absolutně nezbytný ke správnému nastavení léčby. Léčba musí být takzvaně „ušita na míru“ podle potřeb pacient a jeho partnerky.

LÉČBA EREKTILNÍ DYSFUNKCE Z HORMONÁLNÍCH PŘÍČIN

U pacientů s hormonálními abnormalitami může vést dobrá kompenzace onemocnění ke zlepšení erektilní funkce. Mezi tyto hormonální poruchy patří například deficit testosteronu. Ten může být způsoben buď primárně deficitem produkce ve varlatech, nebo sekundárně v důsledku poruchy hypotalamo-hypofyzární osy (např. funkční tumory hypofýzy vedoucí k hyperprolaktinémii).(13, 20) V případě signifikantního nedostatku testosteronu je indikována jeho suplementace (TS – suplementace testosteronu). Aplikace může být ve formě injekční (Sustanon®, Nebido®), orální (Undestor®) nebo transdermální ve formě gelu (Testim®, Androgel®). Suplementace by však měla být zahájena až v momentě, kdy vyloučíme jiné endokrinologické příčiny dysfunkce hormonální produkce varlat.(11, 21, 22) Před zahájením TS bychom měli u pacienta provést vyšetření per rectum, odběr PSA, vyšetření hematokritu, jaterních testů a lipidového profilu.(11, 21) Pacienti, kteří TS dostávají, by měli být pečlivě sledováni, a to jak stran klinické odpovědi, tak kvůli případným komplikacím: změnám v hematokritu, rozvoji hepatopatie či problémům s prostatou.(11, 21) Podávání TS je kontroverzní, ale možné, u pacientů s anamnézou karcinomu prostaty, resp. po jeho léčbě.(23) Na základě dostupných limitovaných důkazů TS nepřináší zvýšené riziko rekurence nebo progrese u pacientů po léčbě karcinomu prostaty. TS je tedy kontraindikována pouze u pacientů s neléčeným karcinomem. Kontraindikaci podávání TS představuje nestabilní kardiovaskulární onemocnění, i když na základě dostupných studií zatím neexistuje jasný závěr ohledně možného zvýšeného kardiovaskulárního rizika u pacientů s TS.(24–28) Recentní metaanalýza neprokázala kauzální vztah mezi TS a nežádoucími účinky na kardiovaskulární systém.(29)

LÉČBA POSTTRAUMATICKÉ ARTERIOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE U MLADÝCH PACIENTŮ

U mladých pacientů po úrazu pánve nebo perinea s arteriogenní ED má chirurgická penilní revaskularizace v 60–70 % dlouhodobý efekt.(30) Léze musí být verifikována arteriografií penisu. Vzhledem k tomu, že přítomná venookluzívní dysfunkce je naopak kontraindikací revaskularizace, musí být tato před operací vyloučena pomocí dynamické infúzní kavernozometrie nebo kavernozografie. Vaskulární výkony pro venookluzívní dysfunkci již pro nepřesvědčivé dlouhodobé výsledky nejsou doporučovány.(30)

SYMPTOMATICKÁ LÉČBA EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Terapii ED je možno rozdělit podle bezpečnosti, efektu a rizika vedlejších účinků do tří linií.

První linie léčby

Perorální farmakoterapie

Základními léky v léčbě erektilní dysfunkce jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (PDE5i), která hydrolyzuje cyklický guanosinmonofosfát (cGMP) v kavernózní tkáni. Inhibice PDE5 vede k relaxaci hladké svaloviny a tím ke zvýšení arteriálního přítoku. Toto vede ke kompresi subtunikálního venózního plexu a následné erekci. V současné době jsou dostupné čtyři selektivní PDE5 inhibitory (PDE5i) na léčbu erektilní dysfunkce schválené Evropskou medicínskou agenturou (EMA). Tyto léky sami o sobě nenavodí erekci a jejich správný účinek vždy vyžaduje sexuální stimulaci. Efekt léčby je hodnocen navozením erekce dostatečně pevné k uspokojivému pohlavnímu styku.

Sildenafil

Sildenafil byl uveden na trh v roce 1998 jako první PDE5i vůbec. Je vyráběn v dávce 25, 50 a 100 mg. Doporučená zahajovací dávka je 50 mg a může být upravena podle efektu a případných nežádoucích účinků. Sildenafil účinkuje 30–60 minut po podání a účinek může přetrvávat až 12 hodin.(31) Jeho efekt může být redukován požitím tučného jídla, a tím opožděnou absorpcí. Popisované nežádoucí účinky jsou obecně velmi mírné a s delším užíváním často odezní.(32, 33) Podle dostupných studií srovnávajících efektivitu jednotlivých dávek u pacientů bylo zlepšení erekce popisováno u 56 %, 77 % a 84 % populace užívající 25, 50 a 100 mg oproti 25 % mužů užívajících placebo.(34) Efekt sildenafilu byl spolehlivě prokázán v každé testované podskupině pacientů s erektilní dysfunkcí.

Tadalafil

Tadalafil získal licenci pro léčbu erektilní dysfunkce v únoru 2003. Jeho efekt nastupuje obvykle již 30 minut po užití a maximální hodnoty dosahuje přibližně po dvou hodinách. Efekt přetrvává až 36 hodin a není ovlivněn jídlem. Podává se v dávce 10 nebo 20 mg před pohlavním stykem anebo v dávce 5 mg denně. Doporučovaná dávka pro užití podle potřeby před pohlavním stykem je 10 mg a měla by být dále upravována podle efektu či vedlejších účinků. Popisované nežádoucí účinky jsou obecně nezávažné a většina spontánně odezní při delším užívání. Podle dostupných studií před uvedením na trh udávalo zlepšení erekce po 12týdenní léčbě 67 % a 81 % pacientů užívajících 10 mg a 20 mg tadalafilu ve srovnání s 35 % pacientů v kontrolní skupině užívajících placebo.(35) Efektivita léčby byla potvrzena u všech podskupin pacientů s ED včetně těch obtížně léčitelných jako například u pacientů s diabetes mellitus.(36) Denní užívání tadalafilu 5 mg bylo také schváleno k léčbě LUTS v důsledku benigní hyperplazie prostaty a tato léčba je výhodná hlavně u pacientů s oběma příznaky (LUTS a ED).

Vardenafil

Vardenafil se stal komerčně dostupným v březnu 2003. Jeho účinek nastupuje již 30 minut po podání a může být redukován požitím tučného jídla.(36) Pro léčbu ED se vyrábí v dávkách 5, 10 a 20 mg. Doporučená zahajovací dávka je 10 mg a měla by být dále upravena podle efektu a přítomnosti vedlejších účinků.(37) Nežádoucí účinky jsou obecně nezávažné a většina spontánně odezní při delším užívání. V dostupných studiích udávalo zlepšení erektilní funkce po 12 týdnech užívání 66 %, 76 % a 88 % pacientů ze sledované populace užívající 5, 10 a 20 mg vardenafilu ve srovnání s 30 % u pacientů užívajících placebo.(37, 38) Efektivita vardenafilu byla potvrzena ve všech podskupinách pacientů s ED. Recentně byl na trh uveden vardenafil ve formě tablety rozpustné v ústech, od které se očekává lepší snášenlivost pacienty. Absorpce není závislá na příjmu jiných potravin a vykazuje lepší biologickou dostupnost než potažené tablety.(39)

Avanafil

Avanafil je vysoce selektivní PDE5i, který byl uveden na trh v roce 2013.(40) Vysoká selektivita má za následek výraznou inhibici PDE5 ve srovnání s ostatními typy fosfodiesteráz, a tím výraznou minimalizaci nežádoucích účinků.(41) Pro léčbu ED byla schválena dávka 50, 100 a 200 mg.(40) Doporučená zahajovací dávka je 100 mg a její užití je možné 15–30 minut před pohlavním stykem. Dávka může být dále upravována podle efektu a tolerability. V obecné populaci s ED je dokumentováno zlepšení erektilní funkce u 47 %, 58 % a 59 % pacientů užívajících 50, 100 a 200 mg avanafilu ve srovnání s 28 % u pacientů užívajících placebo.(40, 42) Podle studie zaměřené na efekt avanafilu při pokusu o sexuální aktivitu 15 minut po užití byl úspěch zaznamenán u 64 %, 67 % a 71 % případů s užitím 50, 100 a 200 mg.(43) Maximální doporučené dávkování je 1krát za 24 hodin a maximální denní dávka 200 mg. Dávku není nutno upravovat podle renálních parametrů, jaterních funkcí nebo věku.( Popisované nežádoucí účinky jsou mírného charakteru.(40, 42) Užití s jídlem může vést k opoždění nástupu účinku ve srovnání s užitím nalačno. Efekt léčby byl prokázán v mnoha podskupinách pacientů s erektilní dysfunkcí včetně obtížně léčitelných, jakými jsou například diabetici.

Výběr PDE5 inhibitoru

V současné době nejsou žádné dobře koncipované studie, které by přímo srovnávaly efekt jednotlivých PDEi nebo preferenci pacientů. Výběr tedy záleží na frekvenci pohlavního styku (příležitostně nebo pravidelně 3–4krát týdně), na vlastních zkušenostech pacienta a důkladném poučení lékařem. Pacienti by měli být poučeni jak lék užívat, zda jde o lék s krátkodobým či dlouhodobým účinkem a měli by znát jeho potenciální výhody (Tab. 3).

Pravidelné užívání PDE5i

Studie prováděné na zvířatech dokazují, že chronické užívání PDE5i signifikantně zlepšuje a chrání kavernózní tělesa před změnami v důsledku stárnutí, diabetu nebo chirurgického poškození.(44–48) Žádná taková data však neexistují pro lidskou populaci. U lidí bylo prokázáno, že léčba tadalafilem 5 mg jednou denně u mužů trpících erektilní dysfunkcí různého stupně je dobře tolerovaná a efektivní.(49) Tadalafil 2,5 a 5 mg byl tedy v roce 2007 schválen EMA k dennímu užívání v léčbě ED. Pravidelné užívání tadalafilu 5 mg představuje možnou alternativu k příležitostnému užívání před stykem pro páry, které upřednostňují spontánní sexuální aktivitu. Pravidelné užívání může být také indikováno u pacientů se společnými příznaky LUTS a ED.

Interakce PDE5i s jinými léky

Absolutní kontraindikaci užívání PDEi představuje užívání kterékoliv formy organických nitrátů (nitroglycerin, isosorbid mononitrát, isosorbid dinitrát) nebo jakéhokoliv nosiče oxidu dusnatého (NO) – např. preparáty pro léčbu anginózních bolestí nebo amylnitrit (poppers užívaný rekreačně). Jejich společné užití by vedlo k akumulaci cGMP a nekontrolovanému poklesu tlaku. Trvání interakce mezi organickými nitráty a PDE5i záleží na tom, o jakou konkrétní kombinaci preparátů se jedná. V případě, že má pacient, který užil PDE5i, bolesti na hrudi, může být nitroglycerin podán nejdřív za 24 hodin v případě sildenafilu (a pravděpodobně také vardenafilu) nebo za 48 hodin v případě tadalafilu a nejméně 12 hodin po užití avanafilu.(50) Současné užívání PDE5i a antihypertenzív (ACE inhibitorů, blokátorů angiotenzinového receptoru, betablokátorů a diuretik) může vést k mírnému aditivnímu snížení tlaku, které je obvykle nevýznamné. Obecně se nijak profil nežádoucích účinků u pacientů užívajících současně PDE5i a antihypertenzíva nemění, a to ani v případě, kdy pacient užívá antihypertenzív několik. Všechny PDE5i mají jistou interakci s ?-blokátory (hlavně doxazosinem) a za určitých okolností mohou vést k ortostatické hypotenzi. Z tohoto důvodu je doporučováno PDE5i podávat pouze pacientům se stabilizovanou léčbou ?-blokátorem a začínat s nižší dávkou PDE5i. Současné užívání PDE5i a tamsulosinu není u většiny preparátů spojeno s klinicky signifikantním rizikem hypotenze.
Léky inhibující CYP34A ovlivňují metabolické odbourávání PDE5i a zvyšují tak jejich koncentraci v krvi. Mezi tyto léky patří například ketokonazol, ritonavir, atazanavir, klaritromycin, indinavir, itrakonazol, nafazodon, nelfinavir, saquinavir a telithromycin. Proto by pacienti užívající tyto preparáty měli léčbu zahájit nejnižší dávkou PDE5i. Naopak léky jako rifampicin, fenobarbital, fenytoin a karbamazepin mohou indukovat aktivitu CYP34A a urychlit tak odbourávání PDE5i a pacienti tak mohou pro dostatečný efekt vyžadovat vyšší dávku. Korekce dávky je potřebná také u pacientů se závažným renálním nebo hepatálním postižením.

Podtlakové erektory (VED – vacuum erection devices)

Mechanismus účinku VED spočívá v pasivním naplnění kavernózních těles krví, která je následně v topořivých tělesech retinována pomocí konstrikčního kroužku umístněného na kořen penisu. Úspěšnost dosažení erekce dostatečné pro pohlavní styk je až 90 % bez ohledu na příčinu erektilní dysfunkce a satisfakce udávaná pacienty v rozsahu 27–94 %.(51, 52) Nevýhodou léčby je poměrně složitá manipulace a malá účinnost u levných nekvalitních přístrojů. U dlouhodobé aplikace klesá užívání pacienty po dvou letech na 50–64 %.(53) Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří bolestivost, neschopnost ejakulace, petechie, odřeniny a necitlivost, které se vyskytují u méně než 30 % pacientů.(42) Závažným nežádoucím účinkům, jako například nekróze kůže, lze předcházet odstraněním konstrikčního kroužku do 30 minut po pohlavním styku. Podtlakové erektory jsou kontraindikovány u pacientů s poruchou koagulace nebo s antikoagulační léčbou, mohou být léčebnou modalitou pro starší pacienty s méně častou, nepravidelnou sexuální aktivitou a přítomností komorbidit, které vyžadují neinvazívní nemedikamentózní léčbu ED.(51, 52)

Terapie rázovou vlnou

V poslední době byla uvedena na trh léčba erektilní dysfunkce rázovou vlnou nízké intenzity.(54) Podle prvních randomizovaných dvojitě zaslepených studií bylo demonstrováno, že rázová vlna má pozitivní krátkodobý efekt u mužů s dobrou odpovědí na PDE5i.(55) Navíc předběžné výsledky poukazují také na zlepšení penilní hemodynamiky, endoteliální funkce a také IIEF u pacientů se závažnou ED se slabou odpovědí na PDE5i.(56, 57) Dostupná data jsou však stále velmi limitovaná.

Psychosexuální terapie

Tento způsob léčby je řazen mezi metody první volby při terapii ED. Je tím však míněn spíše citlivý a empatický přístup k problémům pacienta, aktivní naslouchání a racionální vysvětlení podstaty problému v adekvátním prostředí a dostatečném časovém intervalu. Kvalifikovaná dlouhodobá psychoterapie (sexoterapie) by měla být prováděna zkušenými odborníky s dlouhodobým a dostatečným psychoterapeutickým výcvikem a je indikována u poruch erekce psychogenního charakteru.

Druhá linie léčby

Pacientům bez odezvy na perorální léčbu můžeme nabídnout aplikaci vazoaktivní látky (prostaglandin E1) do uretry ve formě pelety nebo intrakavernózně injekcí. Popisovaná úspěšnost této léčby je až 85 %.(58, 59) Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek byla vůbec první medikamentózní léčbou ED, představenou již před více než 20 lety. Léčba nejlépe funguje u pacientů s normálním nebo relativně normálním venookluzívním mechanismem, například u pacientů s neurogenní etiologií ED či erektilní dysfunkcí způsobenou arteriální nedostatečností. Tato metoda předpokládá dostatečnou motivaci a manuální zručnost pacienta, který provádí autoaplikaci jehlou přímo do topořivého tělesa. Dávka musí být předem určena po konzultaci s lékařem, protože při nevhodném dávkování hrozí priapismus (bolestivá a dlouhotrvající erekce). Vhodně zvolená intrakavernózní léčba je velmi účinnou a pacienty dobře tolerovanou terapií.
Alprostadil (Karon®) je v současné době v ČR jediným dostupným léčivem na intrakavernózní léčbu erektilní dysfunkce.(60, 61) Intrakavernózní aplikace je nejefektivnější jako monoterapie při aplikaci dávky 5–40 µg. K navození erekce dochází po 5–15 minutách po aplikaci a trvá různě dlouho podle aplikované dávky. Pro osvojení správného dávkování a aplikace je nutný ambulantní nácvik pod dozorem lékaře. V případě limitované manuální zručnosti či pohyblivosti pacienta je možná edukace jeho partnerky. Efektivita intrakavernózní aplikace alprostadilu u běžné populace pacientů s erektilní dysfunkcí a v jednotlivých podskupinách je > 70 %.(60, 61) Z komplikací po aplikaci alprostadilu se může vyskytnout například bolest penisu (50 % pacientů udává bolest po aplikaci u 11 % ze všech aplikovaných injekcí), která však většinou spontánně vymizí po delším užívání. Dále to může být prolongovaná erekce (5 %), priapismus (1 %) a fibróza (2 %).(60–62) Bolesti lze předcházet přidáním hydrogenuhličitanu sodného nebo lokálního anestetika. Kavernózní fibróza (způsobená malým hematomem) obvykle zmizí po několika měsících od přerušení aplikace. Ovšem fibróza tunica albuginea může způsobit včasný výskyt Peyronieho nemoci a může znamenat nutnost zastavení léčby. Systémové nežádoucí účinky jsou vzácné. Mezi nejčastější patří mírná hypotenze, hlavně při aplikaci vysokých dávek. Léčba je kontraindikovaná u pacientů s přecitlivělostí na alprostadil, u mužů s rizikem priapismu a mužů s poruchou koagulace. I přes publikovaná příznivá data 41–68 % pacientů léčbu přeruší, z toho většina již v průběhu prvních 2–3 měsíců.(61, 61, 63, 64) Důvodem přerušení léčby bývá touha po permanentním řešení (29 %), nedostatečný efekt (23 %), strach z jehel (23 %), strach z komplikací (22 %) a absence spontánnosti sexuální aktivity (21 %).

Intrauretrální aplikace alprostadilu

Specifickou formou alprostadilu (125–1000 µg) schválenou pro léčbu ED je speciální intrauretrální peleta.(65) Podle publikovaných studií vede aplikace k dostatečné pevné erekci u 30–65,9 % pacientů. V klinické praxi je však obvykle nutná aplikace vyšší dávky (500–1000 µg) s poměrně nekonzistentní odpovědí.(65–67) Současná aplikace konstrikčního kroužku může efektivitu zvýšit.(66, 67) Z nežádoucích účinků po aplikaci se může vyskytnout lokální bolestivost (29–41 %), celková slabost s hypotenzí (1,9–14 %), případně krvácení z uretry (5 %). Intrauretrální aplikace alprostadilu tedy představuje alternativu intrakavernózní aplikace u pacientů, kteří preferují méně invazívní léčbu. Efektivita léčby je však oproti intrakavernózní aplikaci významně nižší.(59)

Třetí linie léčby (penilní protéza)

U pacientů, u nichž selhala farmakologická terapie a kteří upřednostňují trvalé řešení ED, je třeba zvážit operační implantaci penilní protézy. Obecně lze protézy rozdělit na semirigidní, které jsou mechanicky spolehlivější, ale bohužel přináší horší estetický efekt, a inflatabilní,umožňující erekci, která se velmi blíží přirozené. Inflatabilní protézy lze dále rozdělit na trojdílné, skládající se z vlastní protézy implantované do topořivých těles, pumpy uložené ve skrotu a balonkového rezervoáru intraabdominálně či paravezikálně, a jednodušší dvoudílné, které mají balonek/pumpu umístněnou ve skrotu. Většina pacientů preferuje inflatabilní protézy pro přirozenější vjem z erekce a možnosti zrušení rigidity penisu. Po implantaci semirigidní protézy je penis neustále tuhý a lze pouze mechanicky změnit jeho tvar. Bez ohledu na indikaci má implantace protézy obrovskou míru spokojenosti jak u pacientů (92–100 %), tak u partnerek (91–95 %) a je považována za nejspolehlivější léčbu přinášející současně největší efekt(68–77) (Obr. 4).

Komplikace po implantaci

Výskyt možných komplikací nelze zastírat, ale je možno ho považovat za velmi nízký. Implantace penilní protézy může být spojena se dvěma nejčastějšími komplikacemi: infekce a mechanické selhání. Riziko mechanického selhání udávané u inflatabilní třídílné penilní protézy (AMS 700CX/CXRTM a Coloplast Alpha ITM) je ?? 5 % po pěti letech od implantace.(77–79) Riziko infekce lze redukovat pečlivou chirurgickou technikou a adekvátní antibiotickou profylaxí proti grampozitivním i gramnegativním baktériím na 2–3 % (primární implantace u nízkorizikových pacientů). Další redukci infekčních komplikací (až na 1–2 %) přináší možnost použití protéz impregnovaných antibiotiky (AMS Inhibizone™) nebo protéz s hydrofilním povrchem (Coloplast Titan™).(77, 80–83) Rizikovou populaci představují pacienti podstupující operační revizi, imunokompromitovaní pacienti a pacienti s penilní fibrózou. Infekce často vyžaduje explantaci protézy a antibiotickou léčbu. Alternativou popisovanou v literatuře může být explantace infikované protézy a okamžitá implantace nové s úspěšností až 80 %.(86–86) Penilní implantáty jsou atraktivním řešením pro pacienty bez dobré odpovědi na konzervativní léčbu a přináší vysokou efektivitu, bezpečnost a míru spokojenosti.

ZÁVĚR

Při vyšetřování každého pacienta s ED hrají důležitou roli anamnéza, včetně sexuální, využívání validovaných dotazníků a pečlivé objektivní vyšetření, které může pomoci odhalit jiné zdravotní poruchy vedoucí k ED. Využívání laboratorních vyšetření slouží k identifikaci reverzibilních rizikových faktorů podílejících se na ED a jejich odstranění či kompenzace může vést ke zlepšení erektilní funkce či pomoci k efektivní léčbě ED. Specifické diagnostické testy využíváme pouze u pacientů s primární ED, pacientů s psychogenní poruchou a u mladých pacientů s anamnézou poranění pánve či perinea, kteří by mohli profitovat z cévního chirurgického výkonu. Při léčbě ED bychom se měli primárně zaměřit na kauzální příčiny ED, pokud se tyto podaří identifikovat. První linií léčby je podávání PDE5i. Podmínkou úspěšné léčby je však správná edukace pacienta o jejich užívání. U starších pacientů s nepravidelnou sexuální aktivitou, jejichž komorbidity vyžadují neinvazívní léčebnou metodu, lze jako první linii léčby využít podtlakový erektor. Druhou linií léčby je intrakavernózní či intrauretrální aplikace prostaglandinu a třetí linií implantace penilní protézy.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura

1. DONG, JY., et al. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol, 2011, 58, p. 1378. http: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21920268 2. GANDAGLIA, G., et al. A systematic review of the association between erectile dysfunction and -3-cardiovascular disease. Eur Urol, 2014, 65, p. 968. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24011423 3. GUPTA, BP., et al. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med, 2011, 171, p. 1797. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21911624 4. FELDMAN, HA., et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 1994, 151, p. 54. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254833 6. BRAUN, M., et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res, 2000, 12, p. 305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11416833 5. JOHANNES, CB., et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol, 2000, 163, p. 460. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647654 7. CAPOGROSSO, P., et al. One patient out of four with newly diagnosed erectile dysfunction is a young man – worrisome picture from the everyday clinical practice. J Sex Med, 2013, 10, p. 1833. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23651423 8. GLINA, S., ET AL. Modifying risk factors to prevent and treat erectile dysfunction. J Sex Med, 2013, 10, p. 115. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22971247 9. SEFTEL, AD., et al. Coexisting lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: a systematic review of epidemiological data. Int J Clin Pract, 2013, 67, p. 32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23082930 10. BHASIN, S., et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, p. 2536. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525905 11. ISIDORI, AM., et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment-a systematic review. Eur Urol, 2014, 65, p. 99. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050791 12. O’CONNOR, DB., et al. The relationships between sex hormones and sexual function in middle-aged and older European men. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96, E1577. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21849522 13. MAGGI, M., et al. Hormonal causes of male sexual dysfunctions and their management (hyperprolactinemia, thyroid disorders, GH disorders, and DHEA). J Sex Med, 2013, 10, p. 661. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22524444 14. LAUMANN, EO., et al. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the National Health and Social Life Survey. Int J Impot Res, 1999, 11(Suppl 1), p. S60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10554933 15. MINER, M., et al. Cardiometabolic risk and female sexual health: the Princeton III summary. J Sex Med, 2012, 9, p. 641. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22372651 16. HATZICHRISTOU, DG., et al. Nocturnal penile tumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: reproducibility, evaluation criteria and the effect of sexual intercourse. J Urol, 1998, 159, p. 1921. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/9598488 17. HATZICHRISTOU, DG., et al. Hemodynamic characterization of a functional erection. Arterial and corporeal veno-occlusive function in patients with a positive intracavernosal injection test. Eur Urol, 1999, 36, p. 60. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10364657 18. SIKKA, SC., et al. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. J Sex Med, 2013, 10, p. 120. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22970798 19. GLINA, S., et al. SOP: corpus cavernosum assessment (cavernosography/ cavernosometry). J Sex Med, 2013, 10, p. 111. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22971225 20. TAJAR, A., et al. Characteristics of androgen deficiency in late-onset hypogonadism: results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97, p. 1508. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419720 21. BUVAT, J., et al. Endocrine aspects of male sexual dysfunctions. J Sex Med, 2010, 7, p. 1627. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20388162 22. WANG, C., et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations. J Androl, 2009, 30, p. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18772485 23. KHERA, M., et al. A new era of testosterone and prostate cancer: from physiology to clinical implications. Eur Urol, 2014, 65, p. 115. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24011426 24. BAILLARGEON, J., et al. Risk of Myocardial Infarction in Older Men Receiving Testosterone Therapy. Ann Pharmacother, 2014, 48, p. 1138. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/24989174 25. BASARIA, S., et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med, 2010, 363, p. 109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20592293. 26. FERNANDEZ-BALSELLS, MM., et al. Clinical review 1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, p. 2560. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525906 27. HADDAD, RM., et al. Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review and metaanalysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc, 2007, 82, p. 29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17285783 28. VIGEN, R., et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA, 2013, 310, p. 1829. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24193080 29. CORONA, G., et al. Cardiovascular risk associated with testosterone-boosting medications: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf, 2014, 13, p. 1327. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25139126 30. SOHN, M., et al. Standard operating procedures for vascular surgery in erectile dysfunction: revascularization and venous procedures. J Sex Med, 2013, 10, p. 172. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23171072 31. MONCADA, I., et al. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Eur Urol, 2004, 46, p. 357. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15306108 32. GIULIANO, F., et al. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebocontrolled trials and the postmarketing safety database. Int J Clin Pract, 2010, 64, p. 240. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19900167 33 TSERTSVADZE, A., et al. Oral sildenafil citrate (viagra) for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of harms. Urology, 2009, 74, p. 831. http: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19592078 34. GOLDSTEIN, I., et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. J Urol, 2002, 167, p. 1197. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11905901 35. CURRAN, M., et al. Tadalafil. Drugs, 2003, 63, p. 2203. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/14498756 36. KEATING, GM., et al. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs, 2003, 63, p. 2673. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14636086 37. CHUNG, E., et al. A state of art review on vardenafil in men with erectile dysfunction and associated underlying diseases. Expert Opin Pharmacother, 2011, 12, p. 1341. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21548725 38. SANFORD, M. Vardenafil orodispersible tablet. Drugs, 2012, 72, p. 87. http: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22191797 39. DEBRUYNE, FM., et al. Time to onset of action of vardenafil: a retrospective analysis of the pivotal trials for the orodispersible and film-coated tablet formulations. J Sex Med, 2011, 8, p. 2912. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21883954 40. WANG, R., et al. Selectivity of avanafil, a PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction: implications for clinical safety and improved tolerability. J Sex Med, 2012, 9, p. 2122. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22759639 41. KYLE, JA., et al. Avanafil for erectile dysfunction. Ann Pharmacother, 2013, 47, p. 1312. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24259695 42. GOLDSTEIN, I., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation of the safety and efficacy of avanafil in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med, 2012. 9: 1122. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22248153 43. HELLSTROM, WJ., et al. Efficacy of Avanafil 15 Minutes after Dosing in Men with Erectile Dysfunction: A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Study. J Urol, 2015, 194, p. 485. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25591992.
44. BEHR-ROUSSEL, D., et al. Chronic sildenafil improves erectile function and endothelium-dependent cavernosal relaxations in rats: lack of tachyphylaxis. Eur Urol, 2005, 47, p. 87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582254 45. FERRINI, MG., et al. Vardenafil prevents fibrosis and loss of corporal smooth muscle that occurs after bilateral cavernosal nerve resection in the rat. Urology, 2006, 68, p. 429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904479 46. FERRINI, MG., et al. Long-term continuous treatment with sildenafil ameliorates aging-related erectile dysfunction and the underlying corporal fibrosis in the rat. Biol Reprod, 2007, 76, p. 915. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17287493 47. KOVANECZ, I., et al. Chronic daily tadalafil prevents the corporal fibrosis and veno-occlusive dysfunction that occurs after cavernosal nerve resection. BJU Int, 2008, 101, p. 203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17888043 48. VIGNOZZI, L., et al. Effect of chronic tadalafil administration on penile hypoxia induced by cavernous neurotomy in the rat. J Sex Med, 2006, 3, p. 419. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16681467 49. PORST, H., et al. Tadalafil once daily in men with erectile dysfunction: an integrated analysis of data obtained from 1913 patients from six randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical studies. Eur Urol, 2014, 65, p. 455. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24119319 50. SWEARINGEN, D., et al. Hemodynamic effect of avanafil and glyceryl trinitrate coadministration. Drugs Context, 2013, 2013, p. 212248. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24432037 51. LEVINE, LA., et al. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction. Urol Clin North Am, 2001, 28, p. 335. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11402585 52. YUAN, J., et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction – science and clinical evidence. Int J Impot Res, 2010, 22, p. 211. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20410903 53. Cookson, M. S., et al. Long-term results with vacuum constriction device. J Urol, 1993. 149: 290. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8426404 54. VARDI, Y., et al. Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol, 2010, 58, p. 243. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20451317 55. VARDI, Y., et al. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol, 2012, 187, p. 1769. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22425129 56. GRUENWALD, I., et al. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol, 2013, 5, p. 95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554844 57. GRUENWALD, I., et al. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy – a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med, 2012, 9, p. 259. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22008059 58. Coombs, PG., et al. A review of outcomes of an intracavernosal injection therapy programme. BJU Int, 2012. 110: 1787. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22564343 59. SHABSIGH, R., et al. Intracavernous alprostadil alfadex is more efficacious, better tolerated, and preferred over intraurethral alprostadil plus optional actis: a comparative, randomized, crossover, multicenter study. Urology, 2000, 55, p. 109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10654905 60. EARDLEY, I., et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010, 7, p. 524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20092451 61. PORST, H., et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med, 2013, 10, p. 130. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23343170 62. LAKIN, MM., et al. Intracavernous injection therapy: analysis of results and complications. J Urol, 1990, 143, p. 1138. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342174 63. GUPTA, R., et al. Predictors of success and risk factors for attrition in the use of intracavernous injection. J Urol, 1997, 157, p. 1681. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/9112505 64. SUNDARAM, CP., et al. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy for erectile dysfunction. Urology, 1997, 49, p. 932. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/9187703 65. PADMA-NATHAN, H., et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med, 1997, 336, p. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8970933 66. COSTA, P., et al. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs, 2012, 72, p. 2243. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23170913 67. MULHALL, JP., et al. Analysis of the consistency of intraurethral prostaglandin E(1) (MUSE) during at-home use. Urology, 2001, 58, p. 262. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/11489714 68. MARTINEZ-SALAMANCA, JI., et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review. J Sex Med, 2011, 8, p. 1880. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21492405 69. BETTOCCHI, C., et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med, 2010. 7: 304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19758282 70. CHUNG, E., et al. Penile prosthesis implantation for the treatment for male erectile dysfunction: clinical outcomes and lessons learnt after 955 procedures. World J Urol, 2013, 31, p. 591. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22457032 71. FALCONE, M., et al. Prospective analysis of the surgical outcomes and patients’ satisfaction rate after the AMS Spectra penile prosthesis implantation. Urology, 2013, 82, p. 373. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23791218 72. HENRY, GD., et al. A survey of patients with inflatable penile prostheses: assessment of timing and frequency of intercourse and analysis of implant durability. J Sex Med, 2012, 9, p. 1715. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22568579 73. KIM, DS., et al. AMS 700CX/CXM inflatable penile prosthesis has high mechanical reliability at longterm follow-up. J Sex Med, 2010, 7, p. 2602. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/20384938 74. LUX, M., et al. Outcomes and satisfaction rates for the redesigned 2-piece penile prosthesis. J Urol, 2007, 75, p. 262. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162061 76. NATALI, A., et al. Penile implantation in Europe: successes and complications with 253 implants in Italy and Germany. J Sex Med, 2008, 5, p. 1503. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18410306 77. HELLSTROM, WJ., et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010, 7, p. 501. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20092450 78. CARSON, CC., et al. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol, 2000, 164, p. 376. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10893589 79. WILSON, SK., et al. Comparison of mechanical reliability of original and enhanced Mentor Alpha I penile prosthesis. J Urol, 1999, 162, p. 715. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/10458350 80. CARSON, CC., 3rd, et al. Long-term infection outcomes after original antibiotic impregnated inflatable penile prosthesis implants: up to 7.7 years of followup. J Urol, 2011, 185, p. 614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21168870 81. DAROUICHE, RO., et al. North American consensus document on infection of penile prostheses. Urology, 2013, 82, p. 937. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23958508 82. SEREFOGLU, EC., et al. Long-term revision rate due to infection in hydrophilic-coated inflatable penile prostheses: 11-year follow-up. J Sex Med, 2012, 9, p. 2182. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22759917 83. ZARGAROFF, S., et al. National trends in the treatment of penile prosthesis infections by explantation alone vs. immediate salvage and reimplantation. J Sex Med, 2014, 11, p. 1078. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24628707 84. HENRY, GD., et al. An outcomes analysis of over 200 revision surgeries for penile prosthesis implantation: a multicenter study. J Sex Med, 2012, 9, p. 309. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082149 85. TROST, LW., et al. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Rev Med Devices, 2013, 10, p. 353. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/23668707 86. MULCAHY, JJ. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol, 2000, 163, p. 481. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647660

e-mail: tomash.hradec@gmail.com

Tab. 1 Etiologie erektilní dysfunkce
Vaskulogenní Hormonální
kardiovaskulární onemocnění (např. hypertenze) hypogonadismus
diabetes mellitus hyperprolaktinémie
hyperlipidémie hyper- a hypotyroidismus
kouření hyper- a hypokortisolismus (Cushingova choroba apod.)
operace v oblasti pánve (radikální prostatektomie – RP) panhypopituitarismus a vícečetné endokrinní poruchy
nebo radioterapie (pánev, retroperitoneum)
Neurogenní Medikamentózní
centrální příčiny antihypertenzíva (thiazidová diuretika apod.)
degenerativní onemocnění (sclerosis multiplex, antidepresiva (SSRI, bicyklická antidepresiva)
parkinsonismus apod.)
trauma nebo onemocnění míchy antipsychotika (neuroleptika apod.)
cévní mozková příhoda antiandrogeny (GnRH analoga a antagonisté)
tumory centrálního nervového systému rekreační drogy (alkohol, heroin, kokain, marihuana, metadon, syntetické drogy,
anabolické steroidy apod.)
Periferní příčiny Psychogenní
diabetes mellitus typ 1 a 2 generalizovaný typ (nedostatečná vzrušivost a poruchy sexuální intimity)
chronická renální insuficience situační typ (spojeno s konkrétní partnerkou, nervozita ze sexuálního selhání,
z nedostatečné výkonnosti)
polyneuropatie Trauma
operace v oblasti pánve nebo retroperitonea fraktura penisu
(RP, kolorektální operace apod.)
operace uretry (uretroplastika) fraktura pánve
Anatomické a strukturální
hypospadie, epispadie
mikropenis
Peyronieho choroba
karcinom penisu
fimóza

Tab. 2 Stratifikace kardiovaskulárního rizika na základě 2. a 3. princetonského konsenzu
Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko
asymptomatický pacient > 3 rizikové faktory onemocnění koronárních tepen vysokorizikové arytmie
3 rizikové faktory onemocnění koronárních (kromě pohlaví)
tepen (kromě pohlaví)
mírná stabilní angina pectoris (AP) středně závažná, stabilní AP nestabilní nebo rekurentní AP
(vyšetřen a léčen)
po nekomplikovaném infarktu myokardu (IM) recentní IM (> 2, < 6 týdnů) recentní IM (< 2 týdny)
porucha funkce levé komory, kongestivní porucha funkce levé komory, kongestivní kardiální porucha funkce levé komory kongestivní
kardiální selhání (NYHA I nebo II) selhání (NYHA III) kardiální selhání (NYHA IV)
po úspěšné revaskularizaci koronárních tepen non-kardiální následky aterosklerózy (CMP, kardiomyopatie
onemocnění periferních cév)
korigovaná hypertenze nekorigovaná hypertenze
mírná chlopenní vada střední až závažná chlopenní vada
NYH A – New York Heart Association, CMP – cévní mozková příhoda

Tab. 3 Nežádoucí účinky PDE5i
Nežádoucí účinky Sildenafil Tadalafil Vardenafil Avanafil
(%) (%) (%) 200 mg (%)
bolesti hlavy 12,8 14,5 16,00 9,3
návaly horka 10,4 4,1 12 3,7
dyspepsie 4,6 12,3 4 vzácné
kongesce nosní 1,1 4,3 10 1,9
sliznice
nevolnost 1,2 2,3 2 0,6
abnormální 1,9 < 2
zrakové vjemy
bolest zad 6,5 < 2
myalgie 5,7 < 2

O autorovi| 42) MUDr. Tomáš Hradec, MUDr. Libor Zámečník, Ph. D., FEBU, FECSM Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Dotazník IIEF-5
Obr. 2 Minimální diagnostická evaluace pacienta s erektilní dysfunkcí
Obr. 3 Algoritmus stanovení kardiálního rizika spojeného se sexuální aktivitou u pacienta s erektilní dysfunkcí na základě 3. princetonského konsenzu (EAU Guidelines 2016)
Obr. 4 Trojdílná penilní protéza Coloplast Titan™

Ohodnoťte tento článek!