Erektilní dysfunkce z pohledu internisty

Erektilní dysfunkce (ED) je citlivý ukazatel celkového zdraví muže. Každý lékař by měl do svého anamnestického rozhovoru zahrnout i otázky na sexuální zdraví. V případě zjištění ED má internista možnost použitím fyzikálních, laboratorních i dalších vyšetření dospět ke zjištění její příčiny.

Souhrn

Etiopatogeneze ED může být rozličná, zahrnuje příčiny psychogenní i organické. ED může často předcházet manifestaci onemocnění, které ji způsobuje. Proto bychom nikdy neměli rezignovat a přistoupit k symptomatické léčbě bez komplexního vyšetření.

Summary

Prusíková, M., Vrablík, M., Janotová, M. Erectile dysfunction from the internist's point of view

Erectile dysfunction is a sensitive marker of general men’s´ health. Questioning vita sexualis should be a regular part of medical history at every physician´s office. In case ED is diagnosed its causes can be determined using physical, laboratory and other examinations. Aetiology of ED comprises psychogenic as well as organic causes. Importantly, ED can precede manifestation of a principal disease causing ED. Thus, ED should not be treated without prior thorough examination of its possible causes.

Erektilní dysfunkce (ED) je neschopnost dosáhnout a přiměřeně dlouho udržet erekci takového stupně, který umožní uspokojivý pohlavní styk. Porucha je přítomna, pokud postihne více než 25 % všech pokusů o sexuální styk a trvá déle než 6 měsíců. Toto onemocnění je velmi časté a bývalo považováno za benigní. Podle průzkumu provedeného agenturou STEM/MARK v ČR v roce 2001 trpí nějakou formou erektilní dysfunkce 54 % českých mužů ve věku 35-65 let.(1) Toto číslo je jistě alarmující nejen proto, že erektilní dysfunkce významně narušuje kvalitu života muže (a páru), ale také má nemalou výpovědní hodnotu při hodnocení jeho zdravotního stavu. Proces erekce je multifaktoriální, závisející na mnoha faktorech, jako jsou psychická pohoda muže, dostatečný erotický podnět, správně fungující autonomní nervový systém, vaskulární systém, správná funkce endokrinních orgánů a endotelu, který koordinuje vazodilataci penilních tepen. Dotaz na sexuální zdraví je nezbytnou součástí rozboru anamnestických údajů nejen u sexuologa či urologa, ale i v ordinaci praktického lékaře, internisty, kardiologa, diabetologa a dalších odborností sledujících celkový zdravotní stav, nebo specificky oblasti související s kardiovaskulární problematikou.

Toto téma je pro pacienta jistě citlivé, ale falešný takt ze strany lékaře není na místě. Při odebírání anamnézy bychom měli ze získaných informací vyhodnotit, jaký je rozsah postižení, tedy zda se jedná o poruchu kompletní či nekompletní. Tento údaj vyjadřuje informaci, zda jsou různé typy erekce (koitální, spontánní, noční, ranní a masturbační) narušeny ve stejné míře. Dále je pro klasifikaci zásadní doba vzniku, zda se tedy jedná o poruchu primární či sekundární. (2) Z hlediska dělení ED podle etiopatogeneze nám anamnestická data pomohou pouze částečně, získané informace musíme následně ověřit laboratorními testy a vyšetřením. Anamnesticky můžeme dle etiologie odlišit dvě významné skupiny: psychogenní a organickou. Příčiny organické ED jsou anatomické, neurogenní, hormonální a vaskulární. V rámci posledně jmenované kategorie rozlišujeme arteriální, venózní a sinusoidální ED. Vaskulární ED lze považovat za jeden funkční celek, jelikož funkce všech tří komponent penilního řečiště je závislá na funkci endotelu.

Erektilní dysfunkci klasifikujeme podle míry postižení do 4 stupňů podle International Index of Erectile Function (IIEF-5 skóre). Je to jednoduchý dotazník o 5 otázkách, ve kterých lze vždy získat maximálně 5 bodů. Takto můžeme rozdělit ED do 4 stupňů: 1. st. kompletní < = 4 body, 2. st. těžká 5-10 bodů, 3. st. středně těžká 11-14 bodů, 4. st. mírná 15-20 bodů a při dosažení = > 21 bodů se o ED pravděpodobně nejedná (Tab. 1). IIEF-5 skóre by mělo sloužit nejspíše jako rychlý screeningový test, proveditelný v ambulanci každého lékaře. Pacient by měl tento test vyplňovat v přítomnosti lékaře, aby mu bylo umožněno dotázat se blíže na nejasné otázky či upřesnit si základní pojmy. Důvodem je snaha vyhnout se nedorozuměním. Musíme mít na paměti, že vyplňování dotazníku je subjektivní hodnocení a je ovlivněno aktuálním zdravotním a psychickým stavem, situací a také osobností jednotlivého pacienta.

Tab. 1 – Klasifikace erektilní dysfunkce

Psychogenní erektilní dysfunkce

Přibližně 20 % ED je primárně psychogenní etiologie. Psychogenní etiologie ED je typická spíše u mladších mužů, její vznik je náhlý a je pozorována jen v určitých situacích nebo jen u některé partnerky. Někdy bývá také nazývána ED situační. Pacienti mívají normální noční erekce a kvalitní erekci při masturbaci. Psychogenní erektilní dysfunkce bývá také přítomna u pacientů s depresivními a úzkostnými poruchami, při vyčerpání a nadměrném stresu. Zároveň je však ED častým vedlejším nežádoucím účinkem u terapie některými léky, především antidepresivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Psychogenní složku mívají obvykle i ED organické, proto není někdy snadné odlišit primární příčinu. Psychogenní poruchy jsou také časté u některých psychiatrických onemocnění, například u schizoafektivní poruchy a poruch sexuální preference. Může se stát, že ED v čase předchází manifestaci psychiatrického onemocnění. Dále je známý vznik poruch erekce u osob užívajících psychotropní látky, například metamfetamin.(3)

Oganické erektilní dysfunkce

Organická etiologie ED je velmi častá, tvoří okolo 80 % případů. Organické ED se vyskytují u starších mužů, s věkem se postupně zhoršují a vznik je pozvolný až plíživý. Porucha tumescence je přítomna u všech typů erekce zhruba stejně (koitální, spontánní, noční, ranní a masturbační). Organické ED dělíme na čtyři základní typy: anatomicky podmíněné, neurogenní, endokrinní a vaskulární.

Anatomické příčiny

ED může být způsobena různými morfologickými odchylkami spadajícími obvykle do oboru urologie. Například se může jednat o epispadii, hypospadii, mikropenis či vrozenou deformaci topořivých těles nebo plastickou induraci penisu (Peyronova choroba). Dále sem patří onemocnění prostaty – hyperplazie, záněty či karcinom prostaty a stavy po jejich léčbě jak medikamentózní, tak i chirurgické. Příčiny se mohou částečně překrývat a podrobněji je o nich pojednáno v článku o erektilní dysfunkci z pohledu urologa v tomto čísle Postgraduální medicíny.

Neurogenní erektilní dysfunkce

Neurogenní poruchy erekce tvoří zhruba 5 % ze všech příčin ED. V anamnéze pátráme po traumatu, například rozsáhlejší fraktuře pánve. ED může být také důsledkem některých urologických či jiných operací v malé pánvi (například radikální prostatektomie či resekce střeva). ED je také součástí postkontuzního syndromu u poranění míchy při diskopatiích a při transverzálních míšních lézích. Typicky bývá ED přítomna u demyelinizačních onemocnění, jako je roztroušená skleróza. I jiná neurologická onemocnění mohou vést k výskytu poruch erekce, z častějších uveďme Parkinsonovu nemoc, cévní mozkové příhody, nádory centrální nervové soustavy a postencefalitický syndrom. Jednou z méně častých neurologických příčin ED může být i tabes dorsalis. Pokud je erektilní dysfunkce sekundární, inkompletní a neodhalili jsme její příčinu interním ani urologickým vyšetřením, je na místě konzultovat neurologa. Tak jako u všech příčin ED platí i u neurogenní, že tato může předcházet diagnózu onemocnění, které ji způsobuje.

Endokrinní erektilní dysfunkce

Proces erekce, jak už bylo řečeno, závisí na souhře mnoha faktorů, jako jsou psychická pohoda muže, dostatečný erotický podnět, správně fungující autonomní nervový systém, vaskulární systém a správná funkce endokrinních orgánů. Vliv hormonů se však na vzniku tumescence podílí spíše nepřímo a okrajově. Erektilní dysfunkce provází hormonální dysbalance a onemocnění z nedostatku či nadbytku jednotlivých hormonů (například při Addisonově, Basedowově či Cushingově nemoci). Při zjištění primární erektilní dysfunkce, tedy v případě, že od začátku pohlavního dospívání nebylo erekce nikdy dosaženo, je potřeba pomýšlet na hypogonadismus. Androgeny ovlivňují kvalitu erekce, avšak podle všech dostupných poznatků jejich nedostatek erektilní dysfunkci nevyvolá. Deficit testosteronu však může být u mužů středního věku příčinou involuce tkání, snížení libida a vzniku depresí, což pak společně vyústí v ED.

Zvláštní kapitolou je ED u diabetu. Diabetes mellitus je velmi časté onemocnění a velká část diabetiků má obtíže s erekcí. V České republice je podle odhadů více než 680 000 pacientů s diabetem a je známo, že diabetici trpí ED 2-5krát častěji než muži bez diabetu, což odpovídá prevalenci ED u diabetiků mezi 40 a 50 %.(3) Etiologie ED u diabetiků je jistě kombinací příčin neurogenních (při neuropatii) a vaskulárních při akcelerované ateroskleróze. Významným faktorem je častá polypragmazie u pacientů s diabetem a možný podíl léčiv na indukci ED. Míra postižení závisí na věku, délce trvání a především na kompenzaci diabetu. Špatná kompenzace u pacientů s diabetes mellitus 1. typu vede ke vzniku nejen periferní, ale i autonomní polyneuropatie, která se může mimo jiné projevit i vznikem ED. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je negativních vlivů na erektilní funkci více, především vyšší věk, větší zastoupení ostatních rizikových faktorů aterosklerózy (obezita, nadváha, kouření, dyslipidémie a arteriální hypertenze), již zmiňovaná kompenzace diabetu i polypragmazie zde také hrají nezanedbatelnou roli. Z výše uvedeného vyplývá, že diabetici tvoří obzvláště rizikovou skupinu, u které bychom přítomnost ED měli vždy předpokládat a aktivně po ní pátrat.

Vaskulární erektilní dysfunkce

Vaskulární příčina ED je velmi častá, podle některých zdrojů představuje až 50 % všech ED. Obvykle bývá zjištěna u mužů ve středním a vyšším věku, rozvíjí se postupně a ve všech typech erekce zhruba stejně. Zda je její příčinou funkční postižení endotelu nebo již okluze některé z přívodných tepen, není dosud zcela jasné. S největší pravděpodobností v sebe oba dva tyto stavy plynule přecházejí. Pokud pomineme vzácnou možnost poškození cévních struktur například při rozsáhlých operacích či traumatech, je příčinou vaskulární ED ateroskleróza. Pokud chceme ED spojovat s aterosklerotickým procesem, musí mít několik důležitých vlastností. Jak již bylo řečeno, musí být sekundární, vaskulární a inkompletní, později může být i kompletní. (Poměrně vzácný příklad významného okluzívního postižení cévního zásobení penisu je Lerichův syndrom, popsaný již v roce 1920, který zahrnuje kompletní impotenci nebo těžkou ED, klaudikace hýžďového svalstva a aterosklerózu aorty anebo aterosklerotické postižení obou vnitřních ilických artérií.(4))

Na určení, zda je ED sekundární a inkompletní, nám postačí anamnéza a vyplnění dotazníku IIEF-5. Vaskulární původ obtíží není obvykle jednoduché prokázat. Diagnózu vaskulární etiologie provádíme obvykle per exclusionem. Pomocí anamnézy můžeme vyloučit různé typy posttraumatické ED, které jsou obvykle kompletní. Pokud dokážeme spolehlivě vyloučit psychogenní, anatomický (fyzikální vyšetření), neurogenní původ (dotazníky, anamnéza a fyzikální vyšetření) a endokrinní poruchy (anamnéza, laboratorní a fyzikální vyšetření), zbývá nám pouze původ vaskulární; k uzavření diagnózy plně postačuje laboratorní, klinické interní a urologické vyšetření. Urolog má k potvrzení diagnózy vaskulární etiologie obtíží možnost intrakavernózní aplikace prostaglandinu E1.(5)

Jak souvisí ED s rizikovými faktory aterosklerózy?

Přestože častá koincidence onemocnění způsobených aterosklerotickým procesem a erektilní dysfunkce je známa více než 20 let, etiopatogenetická souvislost zůstávala dlouhou dobu neobjasněna. Ze začátku byla erektilní dysfunkce považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy, jelikož bylo prokázáno signifikantně vyšší riziko rozvoje ischemické choroby srdeční (ICHS) u mužů s erektilní dysfunkcí.(6) Výsledky dalších studií ale tuto teorii vyvrátily zjištěním, že erektilní dysfunkce i ateroskleróza mají shodné rizikové faktory. Například klasické rizikové faktory aterosklerózy zvyšují 10leté riziko rozvoje ED takto: arteriální hypertenze 1,5krát, hyperlipoproteinémie i kouření cigaret 2krát a diabetes mellitus dokonce 3krát.(6) Někteří autoři se snažili prokázat tento vztah potvrzením hypotézy, že intenzívní intervencí všech rizikových faktorů aterosklerózy ED vymizí nebo se alespoň zmírní. Tento bod je velmi sporný. Není známa žádná prospektivní klinická studie, která by tuto hypotézu potvrdila.(4) Podle některých prací může ED sloužit jako marker subklinické aterosklerózy -tzv. sentinelový význam ED.(6, 7, 8)

Tento názor byl v posledních dvou letech revidován se závěrem, že ED není markerem subklinického aterosklerotického procesu, ale sama se stává první časnou klinickou manifestací systémového postižení aterosklerózou.(7) Toto zjištění nabývá na významu se závěry prospektivní studie, která prokázala, že 25 % mužů s ED bez známé ischemické choroby srdeční rozvine její symptomy do 5-12 let od prvních projevů ED.(6) Muže s ED bychom tedy měli považovat za vysoce rizikové pro rozvoj aterosklerózy a jejích komplikací. Pokud považujeme poruchu erekce za první symptomatický projev aterosklerózy, nabízí se otázka, proč v oblasti pánevního a penilního řečiště vznikne funkční deficit krevního zásobení obvykle dříve než v ostatních lokalizacích. Existují dvě základní teorie, které se snaží zdůvodnit, proč se ED objevuje dříve. První z nich je tzv. teorie velikosti tepen.(8, 9) Je založena na faktu, že rozměr penilních artérií je asi 1-2 mm, rozměr koronárních artérií asi 3-4 mm a rozměr karotických artérií asi 5-7 mm (Tab. 2).

Tab. 2 – Rozměry artérií a klinické důsledky jejich postižení
aterosklerózou

Pomýšlíme-li na strukturální poškození, tedy významnou okluzi, která neumožní toku krve dostatečně rychle a účinně plnit kavernózní tělesa krví, je zřejmé, že stejně rychle probíhající proces aterosklerózy dosáhne klinického významu v menších artériích penisu dříve než ve větších artériích jinde v těle.(6) Druhá teorie je založena na funkčním významu endotelu. Víme, že proces erekce je závislý na koordinaci vazodilatace a vazokonstrikce příslušných cév a na dilataci kavernózních prostor. Všechny tyto procesy jsou řízeny mnoha mediátory, ale především oxidem dusnatým (NO), který je uvolňován endotelem. Cévní struktury penisu jsou zároveň výjimečné tím, že se zde nachází velké množství sinusoidálních prostor kavernózních těles vystlaných endotelem. Z těchto poznatků vyplývá, že v cévním řečišti penisu je větší zastoupení endotelových buněk než jinde v těle. Tedy i počínající porucha funkce endotelu se zde projeví výraznějším nedostatkem NO, a tím také časnou poruchou vzniku tumescence. Je velmi pravděpodobné, že se oba tyto procesy (dysfunkce endotelu a okluze aterosklerózou) kombinují, popřípadě v sebe plynule přecházejí a vytváří tak třetí hypotézu zahrnující jak funkční, tak i strukturální poškození tepen.

Erektilní dysfunkce vyvolaná léčivy a toxiny

Erektilní dysfunkce může být nežádoucím účinkem farmakoterapie. Dnes je známo přes 200 léků, které mohou negativně ovlivnit erekci. Patří sem skupiny jako diuretika, beta-blokátory, vazodilatancia, antidepresiva ze skupiny SSRI a některá další psychofarmaka, antiulceróza, spazmolytika, antimykotika, vzácně antihistaminika, chemoterapeutika a antiandrogeny. Bohužel většina těchto léků je ordinována pro přítomnost onemocnění, které samo může ED způsobit, odlišit pak vznik ED při progresi základního onemocnění od podezření na nežádoucí účinek daného léku je velmi obtížné. Často také žádaný terapeutický účinek léku negativně ovlivňuje erektilní funkci, jako je tomu například u vazodilatancií a diuretik. Pak je nutné zvážit poměr přínosů a nevýhod dané léčby pro konkrétního pacienta. Téměř u všech léků lze nalézt individuálně lépe tolerovanou alternativu léčebného postupu. Navíc většina pacientů má medikamentů několik, takže snaha nalézt konkrétní preparát (pokud je to vůbec možné), zodpovědný za vznik ED, vyžaduje na straně lékaře i pacienta dostatek času i trpělivosti.
K toxickým látkám s nežádoucím vlivem na erektilní funkci patří alkohol, kouření cigaret, užívání marihuany a metadonu. První terapeutickou intervencí při podezření z účasti toxických látek na vzniku ED je vždy striktní abstinence. Důležitým pozitivem je fakt, že poškození erektilní funkce v důsledku užívání léků či jiných látek je obvykle plně reverzibilní.

Interní vyšetření

Interní vyšetření by se mělo zaměřit na dva různé cíle. Za prvé zjistit přítomnost rizikových faktorů ED a KV onemocnění a zhodnotit celkové KV riziko (např. pomocí tabulek SCORE), za druhé potvrdit nebo vyvrátit podezření na subklinicky probíhající aterosklerotický proces v celém arteriálním řečišti. Toto vyšetření by mělo obsahovat podrobnou anamnézu cílenou na zjištění přítomnosti rizikových faktorů ED a KV onemocnění, jak již byla zmíněna výše. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat měření výšky a hmotnosti, výpočet BMI, měření obvodu pasu, měření krevního tlaku (TK), měření kotníkového tlaku ke stanovení poměru TK na kotníku a paži (ABI), zjištění přítomnosti případných klinických známek hyperlipidémie – xantelazma palpebrarum, šlachové xantomy či eruptivní xantomatózy. Dále by měla být vyloučena přítomnost šelestů nad karotidami či femorálními tepnami a klinické známky různých endokrinopatií. Také zjištění některých neurologických abnormit má jistě diagnostický význam, například přítomnost sedlové anestézie, sníženého tonu svěračů či chybějící bulbokavernózní reflex. Vyšetření per rectum k posouzení velikosti a struktury prostaty je běžnou součástí interního fyzikálního vyšetření.

Terapeutická intervence

Z terapeutických možností máme k dispozici změny životního stylu: zanechání kouření, pokud je potřeba i s pomocí farmakoterapie, dále je vhodná a prokázaná účinnost redukce nadváhy či obezity, pokud je přítomna, a všeobecné zintenzívnění fyzické aktivity (v našich podmínkách obvykle začlenění chybějící pohybové aktivity do životního stylu). Tyto změny životního stylu mohou snížit stupeň erektilní dysfunkce, která však obvykle nevymizí zcela.(10) K symptomatické terapii jsou nyní k dispozici tři účinné látky ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy-5: sildenafil (Viagra® 25 mg, 50 mg, 100 mg), tadalafil (Cialis® 5 mg, 10 mg, 20 mg) a vardenafil (Levitra® 10 mg, 20 mg).(11) Tato léčba není vhodná u onemocnění, jako je nestabilní angina pectoris, nebo při anamnéze recentní cévní příhody (akutní infarkt myokardu do 3 měsíců či iktus do 6 měsíců), srdeční selhání NYHA II a více a samozřejmě u všech stavů spojených s hypotenzí. Dále je léčba kontraindikována u degenerativních onemocnění sítnice v osobní anamnéze (např. retinitis pigmentosa). Kontraindikována je také současná léčba nitráty a všemi léky uvolňujícími NO (např. molsidomin).

Léčbu není doporučeno kombinovat s inhibitory proteáz (ritonavir, indinavir) a antimykotiky (ketokonazol, itrakonazol) u mužů starších 75 let. Na druhé straně existují důkazy o bezpečnosti použití inhibitorů fosfodiesterázy-5 u nemocných s hypertenzí, diabetem či dalšími riziky aterosklerózy, a to i léčenými farmakoterapií (při samozřejmém respektování výše uvedených kontraindikací).(12) Terapie se obvykle podává v jedné denní dávce 30-60 minut před předpokládaným pohlavním stykem v základní dávce sildenafil 50 mg, tadalafil 10 mg a vardenafil 10 mg. V počátcích terapie je nutno tato farmaka užít nejméně 8-10krát, než přistoupíme k hodnocení jejich účinku, protože efektivita léku se opakovaným podáním zlepšuje. Počáteční dávku lze dle individuální citlivosti na základě zkušenosti pacienta s přípravkem zvýšit či snížit. Tadalafil má oproti dalším inhibitorům PDE5 výhodu až 36hodinového trvání účinku a může být podáván i kontinuálně v nejnižší účinné dávce. Tento typ užívání je obzvlášť vhodný, pokud je příčinou nebo její součástí psychogenní složka. Účinnost a bezpečnost sildenafilu i tadalafilu byly opakovaně prokázány.(13) Kauzální farmakoterapie vaskulární ED není bohužel známá.

Závěr

Nemocní s projevy erektilní dysfunkce musí být komplexně vyšetřeni. Kdo by tuto praxi měl především zajišťovat, je otázkou. Pravděpodobně by první linii měli tvořit praktičtí lékaři, kteří pacienta, jeho osobní anamnézu, farmakoterapii i jeho rodinné zázemí nejlépe znají a mohou zajistit základní vyšetření. Pokud naleznou příčinnou diagnózu, důvodné podezření na ni nebo pokud nedospějí základní léčbou k uspokojivým výsledkům, měli by pacienta odeslat ke specialistovi. V našich podmínkách však obvykle pečuje o muže s erektilní dysfunkcí ten lékař, kterého pacient sám vyhledá jako prvního. Tím může být specializovaný androlog, urolog, sexuolog, neurolog, internista či praktický nebo závodní lékař.

Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NR 10579-3.


O autorovi: MUDr. Martina Prusíková, MUDr. Michal Vrablík, Ph. D., Michaela Janotová
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie

e-mail: martina.prusikova@seznam.cz

Erektilní dysfunkce z pohledu internisty
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů