Gestační diabetes mellitus, diagnostika a terapie

S celosvětovým nárůstem incidence diabetu roste zároveň počet žen s gestačním diabetem. Procento pacientek s gestačním diabetem tvoří průměrně asi 5 % ze všech těhotných žen. Péči o gravidní ženu s diabetem se dnes věnují specialisté z diabetologie a gynekologie-porodnictví; perinatální mortalita je již srovnatelná s perinatální mortalitou ve zdravé populaci, stále přetrvává vyšší perinatální morbidita.

Hyperglykémie během gravidity může vést k poruše vývoje plodu, ke komplikacím těhotenství, porodu i poporodního období dítěte. Následky dekompenzace diabetu v graviditě mohou mít negativní vliv i na pozdější vývoj dítěte (vznik obezity či rozvoj diabetes mellitus v dospělosti). Gestační diabetes mellitus se projeví nejčastěji mezi 26.–28. týdnem gravidity a po porodu odeznívá. Pokud ale není včas diagnostikován a léčen, může dojít ke vzniku výše popsaných komplikací. Celosvětově panuje nejednotnost ve způsobu provádění diagnostiky gestačního diabetu, proto také incidence kolísá mezi 0,5–10 %. Odkládání rodičovství, důsledky civilizace jsou příčinou nárůstu gestačního diabetu v posledním období. Článek přináší přehled klasifikace gestačního diabetu, diagnostiky a způsobů léčby.

Klíčová slova

klasifikace diabetu v graviditě * gestační diabetes mellitus * patofyziologické poznámky * klinický obraz * komplikace gravidity * diagnostika * možnosti léčby gestačního diabetu * léčba inzulínem * užití perorálních antidiabetik v těhotenství

Summary

Bartášková, D., Kožnarová, R. Gestational diabetes mellitus, diagnosis and therapy With worldwide incidence of diabetes increase, the number of women with gestational diabetes is increasing too. The percentage of patients with gestational diabetes represents an average of about 5 % of all pregnant women. Currently specialists in diabetology and gynecology-obstetrics take care of pregnant women with diabetes; perinatal mortality is comparable with the perinatal mortality in healthy population, higher perinatal morbidity still persists.

Hyperglycemia during pregnancy can lead to disorders in fetal development, complications of pregnancy, birth and afterbirth period of the child. Consequences of decompensation of diabetes in pregnancy may have a negative impact on the subsequent development of the child too (emergence of obesity or development of diabetes mellitus in adulthood). Gestational diabetes mellitus is most apparent between 26th and 28th week of pregnancy and abates after birth.

If not timely diagnosed and treated, it can lead to emergence of the above-mentioned complications. Worldwide there is a lack of uniformity in the way gestation diabetes is diagnosed, that is why its incidence varies between 0,5 and 10 %. Postponement of parenthood and other civilizational consequences are causing an increase of gestation diabetes in recent years. Article provides an overview of gestation diabetes classification, diagnosis and treatment options.

Key words

classification of diabetes in pregnancy * gestational diabetes mellitus * pathophysiological notes * clinical picture * complications of pregnancy * diagnostics treatment * treatment options for gestation diabetes * insulin treatment * use of oral antidiabetics in pregnancy

Současná klasifikace diabetu v těhotenství

1. Gestační diabetes mellitus a) typ A: porucha glukózové tolerance v graviditě, charakterizovaná většinou vyšší postprandiální glykémií b) typ B: gestační diabetes, zvýšeny bývají lačné i postprandiální glykémie2. Gestační diabetes mellitus přítomný v předchozím těhotenství3. Pregestační diabetes mellitus a) diabetes mellitus typ 1. A (bez komplikací) B (s komplikacemi) b) diabetes mellitus typ 2. A (bez komplikací) B (s komplikacemi) 4. Ostatní typy diabetu

Gestační diabetes mellitus

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako jakýkoliv stupeň intolerance sacharidů vznikající v průběhu gravidity. Jde o nejčastější metabolickou poruchu v těhotenství, která může mít při nedostatečné kompenzaci diabetu krátkodobé i dlouhodobé následky pro matku i pro dítě. Údaje o počtu žen s těhotenským diabetem značně kolísají, především proto, že není stále sjednocena diagnostika.

Prevalence GDM kolísá v závislosti na způsobu diagnostiky v rozmezí 1–15 % všech těhotných žen. Je odhadováno, že v Evropě je průměrně 3–5 % těhotenství komplikováno rozvojem GDM.(1) Včasná diagnostika a léčba jsou významné pro prevenci vzniku komplikací gravidity, dále pro prevenci vzniku diabetu či obezity v dospělém věku dítěte. GDM většinou mizí s porodem placenty, výjimečně se gravidita stává spouštěcím faktorem pro rozvoj diabetu 1. typu.

Fyziologické a patofyziologické poznámky

Při fyziologicky probíhajícím těhotenství přibližně do 20. týdne gravidity stoupají hladiny estrogenu a progesteronu. Hormonálními vlivy tak dochází k ukládání glykogenu, je snížená hepatální produkce glukózy játry a zvýšená periferní utilizace glukózy. Klesá inzulínová rezistence – proto je rozvoj GDM v prvním trimestru gravidity spíše výjimečný, ale u žen s vysokým rizikem může k jeho vzniku dojít již ve 14.–16. týdnu. Od 16.–20. týdne těhotenství začíná placenta produkovat více kortizolu, prolaktinu a hCG (humánní placentární laktogen). Jejich vlivem narůstá postupně inzulínová rezistence, snižuje se ukládání jaterního glykogenu, zvyšuje se hepatální produkce glukózy.

Právě inzulínová rezistence je příčinou rozvoje gestačního diabetu u rizikové skupiny žen. Období od 26. do 28. týdne gravidity je perioda, kdy se stupňuje inzulínová rezistence a u rizikové populace se může objevit gestační diabetes. Inzulínová rezistence, a tím i potřeba inzulínu, kontinuálně stoupá s maximem mezi 24.–32. týdnem gravidity. V tomto období je nezbytná těsná kompenzace diabetu, protože nedodržení normoglykémií vede k rychlému rozvoji diabetické fetopatie. Inzulínová rezistence a hyperinzulinémie jsou etiologickými faktory téměř všech projevů fetopatie (Obr. 1).

Klinický obraz a možné komplikace gestačního diabetu

Protože hladiny glykémie u GDM jsou jen mírně zvýšeny a navíc hyperglykémie netrvá příliš dlouho, nejsou obvykle přítomny typické klinické známky dekompenzace diabetu, jako jsou polyurie, polydipsie, váhový úbytek či postupný rozvoj pozdních komplikací diabetu. Neléčená hyperglykémie, která se objevuje přibližně v polovině gravidity, může mít za následek rozvoj tzv. diabetické fetopatie. Jako diabetická fetopatie jsou označovány odchylky od normálního vývoje plodu, které vznikají v důsledku chronické hyperglykémie ve druhém a třetím trimestru.(2)

V důsledku GDM nedochází k výskytu malformací, tak jako tomu může být u diabetu 1. nebo 2. typu, neboť na vzniku vrozených vývojových vad se podílí kolísání hladin glykémie v období početí. Typické dítě s diabetickou fetopatií váží více než 4000 gramů, může mít novorozenecký ikterus, poporodní hypoglykémii, hypokalcémii, mohou se vyskytovat poruchy koagulace s následnými trombózami. Závažná je makrosomie orgánů, významná je zvláště makrosomie srdce, která může vést k poruchám srdečního rytmu.

Velký plod zvyšuje pravděpodobnost porodního poranění. V neposlední řadě je popisován též rozvoj obezity dítěte v pozdějším věku s možným vznikem diabetes mellitus 2. typu.(3) Lze tedy konstatovat, že čím delší dobu je plod v děloze vystaven působení hyperglykémie, tím je větší riziko rozvoje fetopatie. Platí také, že čím vyšší glykémie, tím závažnější důsledky fetopatie se vyvinou. Prakticky to znamená, že některé závažnější projevy diabetické fetopatie (makrosomie srdce) se mohou vyskytnout spíše u diabetu 1. typu, protože výše glykémie u GDM k závažnějším poruchám obvykle nevede. Příčinou všech výše zmíněných patologií je dlouhodobá hyperinzulinémie plodu, která vzniká jako důsledek mateřské hyperglykémie (viz Obr. 1).

Gestační diabetes mellitus však neohrožuje pouze plod. Neadekvátně léčený GDM může vést k předčasnému porodu, urogenitálním infekcím, rozvoji preeklampsie, což komplikuje gynekologickoporodnickou péči o pacientku. Včasná diagnostika a léčba GDM navozuje normoglykémii, a proto těhotenství nebývá obvykle komplikováno a probíhá stejně jako u žen, které těhotenský diabetes nemají. Z těchto důvodů zavedla Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP screening pro gestační diabetes pro každou gravidní ženu nejpozději mezi 24.–28. týdnem gravidity.

Obr. 1 – Patogeneze vzniku komplikací při vývoji dítěte u matky s chronickou hyperglykémií

Diagnostika gestačního diabetu

Celosvětově není jednotnost ve způsobu diagnostiky GDM. V současnosti je doporučován postup, který byl schválen a projednán na 4. mezinárodním kongresu GDM v roce 2006, jehož závěry byly schváleny velkými institucemi, jako jsou ADA (American Diabetology Association), WHO (World Health Organization) a EASD (European Association for Study of Diabetes). Gestační diabetes se prokazuje provedením zátěžového testu s definovaným množstvím glukózy (75 g glukózy) a vyšetřením hladiny glykémie v první nebo druhé hodině po požití glukózy.

Zátěžové testy se provádějí podle toho, v jakém je žena riziku vzniku GDM. Riziko GDM je stratifikováno do 3 úrovní. Ženy se zvýšeným rizikem GDM jsou vyšetřovány v 16.–18. týdnu gravidity a v případě negativity testu je vyšetřování opakováno ve 26.–28. týdnu gravidity.

Ženy bez rizik se podle ADA nevyšetřují, ženy s průměrným rizikem vzniku GDM jsou vyšetřovány ve 26.–28. týdnu gravidity.(4, 5) A) Ženy s nízkým rizikem vzniku GDM a) věk do 25 let b) normální hmotnost před graviditou (BMI do 25) c) negativní gynekologická anamnéza (anamnéza GDM, porody velkého plodu, potraty, hypertenze v graviditě) d) negativní rodinná anamnéza (diabetes mellitus) U těchto žen není nutné provádět zátěžové testy. Protože je však tato skupina velmi malá, v praxi jsou obvykle všechny ženy zařazeny do skupiny B nebo C.

B) Průměrné riziko vzniku GDM a) všechny ženy, které nesplňují podmínky uvedené v kategorii A nebo B Zátěžové testy se provádějí u této skupiny žen mezi 24.–28. týdnem gravidity. C. Vysoké riziko vzniku GDM a) pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu DM b) GDM v předchozí graviditě c) věk nad 30 let d) předchozí porod plodu s váhou nad 4000 g e) opakované potraty, hypertenze či eklampsie v předchozích těhotenstvích f) obezita U této skupiny žen je doporučeno provádět zátěžové testy v počátku těhotenství (16.–18. týden). V případě negativního výsledku se testy opakují mezi 24.–28. týdnem gravidity.

V České republice se ještě před 10 lety provádělo vyšetřování na přítomnost GDM pouze u skupin rizikových pacientek, často ale docházelo k prokázání GDM až při komplikacích těhotenství. Nyní je screening GDM prováděn u všech gravidních žen. Vyšetřování je stále obvykle dvoustupňové. To znamená, že se provádí nejprve O´Sullivanův test se zátěží 50 g glukózy a v případě pozitivity se provede standardní orální glukózový toleranční test se 75 g glukózy. Ženy jsou odesílány na testy ošetřujícím gynekologem. V poslední době se upouští od provádění O´Sullivanova testu a vyšetřuje se rovnou tzv. jednostupňový oGTT. To znamená, že se posuzuje pouze lačná glykémie a glykémie ve 120 minutách po zátěži.

Hodnoty glykémií při provedení O´ Sullivanova testu (zátěž 50 g glukózy) 1 hodinu po zátěži: do 7,8 mmol/l Hodnoty glykémií při provádění oGTT po 75 g glukózy Nalačno: do 5,5 mmol/l 1 hodinu po zátěži: do 8,8 mmol/l 2 hodiny po zátěži: do 7,7 mmol/l Test je hodnocen jako pozitivní v případě pozitivity jednoho výsledku. Někdy bývá vyšetřována jen glykémie ve 2. hodině.

Souhrnně lze říci, že pravděpodobnost vzniku gestačního diabetu pro matku do 25 let věku bez přítomnosti rizikových faktorů je do 1 %, výskyt gestačního diabetu pro matku nad 30 let bez přítomnosti rizikových faktorů pro gestační diabetes mellitus již stoupá nad 8,5 %! Pozdě diagnostikovaný, a tedy neadekvátně léčený gestační diabetes výrazně zvyšuje procento perinatální morbidity dítěte.(5)

Terapie těhotenského diabetu

Tak jako v léčbě všech druhů diabetu platí, že dosažení normoglykémie vede k zamezení vzniku komplikací diabetu, tak i při vedení léčby GDM těsná kompenzace snižuje riziko rozvoje fetopatie a dalších gynekologicko-porodnických komplikací.

Cíle léčby: cílem léčby je předcházet nežádoucím účinkům hyperglykémie u matky nebo dítěte. O ideální doporučené hladině lačných a postprandiálních glykémií se stále vedou diskuse. Kontinuální glukózový monitoring u zdravých gravidních žen ukazuje, že průměrná hladina postprandiálních glykémií je 6,1 ± 0,9 mmol/l. Postprandiální hyperglykémie jsou spíše prediktorem makrosomie plodu. Cílem dnešní léčby GDM je přiblížit hladiny glykémie fyziologickým hodnotám (Tab. 1).(6) Léčba GDM se obvykle zahajuje dietou a provozováním selfmonitoringu glykémií. Podle výsledků se pak přistupuje k další terapii, v našich podmínkách k inzulínové léčbě, ve světě pak jsou užívána rovněž PAD (perorální antidiabetika).

Selfmonitoring: v zahraniční literatuře je doporučováno denní provádění domácího monitoringu glykémií. Nejběžnější je monitoring glykémií, který je také rozhodujícím faktorem pro stanovení dalšího terapeutického postupu. Dále je v těhotenství rutinně kontrolována moč na přítomnost ketolátek. Pozitivita ketolátek svědčí o ketogenezi, která může být ukazatelem hladovění matky, vždy je přítomná při těhotenském vomitu, opakovaná ketonurie bez příčiny (hladovění, emesis) bývá někdy doporučována k zahájení inzulinoterapie.

A) Selfmonitoring glykémií pomocí glukometru se doporučuje provádět po stanovení diagnózy a po zahájení dietního režimu. Pokud jsou glykémie stabilizovány, frekvence monitoringu je snížena. Další variantou jsou časté kontroly glykémií v diabetologických poradnách, což není technicky ideální a jistě snižuje compliance pacientky k režimu. Užívání kontinuálních glukózových senzorů je novinkou, která je od konce roku 2008 umožněna pro indikovanou skupinu pacientů s diabetem.

Je částečně hrazena zdravotními pojišťovnami, z ekonomických důvodů zatím není široce dostupná. V našich podmínkách je denní selfmonitoring glykémií limitován úhradami proužků do glukometru od zdravotních pojišťoven. Pacient neléčený PAD ani inzulínem (což jsou všechny ženy s gestačním diabetem, které jsou zatím léčeny dietou) má nárok na 50 ks proužků ročně. Těhotným ženám doporučujeme provádění 1–2 denních profilů týdně. Denní profil znamená vyšetření glykémie nalačno a dále vždy postprandiálně, celkem tedy 4krát denně.

B) Selmonitoring ketonurie: malé množství ketolátek se v moči vyskytuje v průběhu hladovění, někdy též i při fyziologickém těhotenství, kdy k hladovění nedochází. V obou případech je normální hladina glykémie a nedochází ke změnám v acidobazické rovnováze. Močový proužek detekuje aceton nebo acetoacetát, nikoliv beta-hydroxybutyrát, který je převládající u diabetické ketoacidózy.

Přítomnost velkého množství ketolátek v moči je známkou dekompenzace nemoci, ke které došlo v důsledku absolutního nedostatku inzulínu, se kterou se ovšem při vedení GDM nesetkáme. Masivní ketonurie je typickým jevem dekompenzovaného diabetu 1. typu, vzniká při absolutním deficitu inzulínu a je obvykle provázena výraznější hyperglykémií. Malé množství ketolátek – lehce pozitivní nález (+) nebývá důvodem ke znepokojení a je většinou důsledkem delšího hladovění. Výrazná pozitivita ketolátek je již důvodem ke kontrole glykémií a úpravě léčby, v těhotenství při léčbě gestačního diabetu je důvodem k zahájení léčby malými dávkami inzulínu. Opakovaná pozitivita ketolátek bez hladovění je indikací k zahájení inzulinoterapie.

C) Přítomnost ketolátek je rovněž možno monitorovat v krvi. Metoda je přesnější a rychlejší pro rozvoj event. ketoacidózy, vhodná zejména při vedení gravidity diabetiček 1. typu, které mají vyšší riziko rozvoje ketoacidózy.

Dieta: tak jako u ostatních druhů diabetu i při vedení terapie těhotenské cukrovky je dieta základním kamenem v léčbě. Nejedná se ovšem o přísnou dietu diabetickou, neboť vyvíjející se plod musí čerpat energii z matčiny stravy. Podle hmotnosti a fyzické aktivity by měl být individualizován denní přísun sacharidů a energie. Celkový energetický příjem by měl odpovídat stupni těhotenství, hmotnosti pacientky a jejím fyzickým aktivitám. Obvykle bývá doporučována dieta s obsahem 225–325 g sacharidů na den.

V zásadě se jedná o racionální stravu, rozloženou do 5–6 porcí jídla (Tab. 2, 3). Na tomto místě je nutno zdůraznit, že snaha o event. snižování hladiny krevního cukru výraznějším omezením energie není na místě, protože by mohlo dojít k hypotrofii plodu. Výše zmíněná doporučení jsou převzata z Evropské asociace perinatální medicíny. Od obvykle užívaných diet pro diabetiky je v dietě pro gravidní ženy odlišný vyšší příjem energie a sacharidů na noc a ve večerních hodinách.

Je to z důvodu prevence hypoglykémie či hladovění plodu v nočních hodinách, které se ráno může projevit přítomností ketolátek v moči.(5) Zastoupení sacharidů v celkovém energetickém příjmu by mělo být 35–40 % a to především v podobě polysacharidů. Dále 20–25 % bílkovin a 35–40 % tuků. Efekt dietního režimu je kontrolován monitoringem postprandiálních glykémií a vyšetřováním ketolátek v moči.(5) Pokud nedojde dietou do 14 dnů k normalizaci hladin krevního cukru, zahajujeme léčbu inzulínem.

Inzulín: v případě, že hladina krevního cukru opakovaně i při dodržování dietního režimu stoupá, je indikována terapie inzulínem. Překročením limitů rozumíme opakovaný vzestup glykémií, který není zapříčiněn dietní chybou. Maximální výše lačné glykémie je 5,3 mmol/l a postprandiální glykémie ve druhé hodině do 6,7 mmol/l,(5) v našich podmínkách je horním limitem ve 2. hodině hladina glykémie 7,5 mmol/l. Inzulínový režim je vždy volen individuálně podle výše glykémií.

Používají se humánní inzulíny, které se aplikují nejčastěji v režimu intenzifikované inzulínové terapie, tedy 3–4krát denně. Každá žena je edukována o užívání selfmonitoringu, je poučena o aplikaci inzulínu, vybavena glukometrem. Rovněž je edukována o úpravě dávek inzulínu vzhledem k cílovým hodnotám lačné či postprandiální glykémie. V důsledku nárůstu inzulínové rezistence v období 28.–34. týdne gravidity mohou glykémie rychle stoupat, nutností často bývá navyšování dávky inzulínu po dvou až třech dnech. Cílem je normalizovat hladinu krevního cukru tak, aby vývoj plodu probíhal bez odchylek. Zahájení inzulinoterapie při zjištění komplikací GDM (např. průkaz makrosomie plodu při ultrazvukovém vyšetření plodu) již považujeme za pozdní indikaci.

Druhy inzulínů, které jsou vhodné pro užití v graviditě: 1. krátkodobě působící inzulíny (Actrapid, Humulin R, Inzuman Rapid), 2. krátkodobá inzulínová analoga (Novorapid, Humalog, Apidra), 3. střednědobě působící depotní inzulíny (Insulatard, Humulin N, Inzuman Bazal), 4. dlouhodobá inzulínová analoga (Lantus, Levemir) nejsou zatím pro užití v těhotenství doporučena.

Inzulínové režimy užívané při terapii GDM

1. Preprandiálně, tedy 3krát denně podaný krátkodobě působící inzulín. Nevýhodou je nutnost aplikace 15–20 minut před jídlem, což snižuje compliance pacientky. Častěji je v porovnání s krátkodobými inzulínovými analogy nedostatečně kontrolována postprandiální glykémie a při navyšování dávky může docházet k hypoglykémiím za 3–4 hodiny po aplikaci;

2. preprandiálně, tedy většinou 3krát, ale někdy i 4–5krát denně podaná krátkodobě působící analoga inzulínu. Výhodou je možnost podání těsně před jídlem. Tyto druhy inzulínu je možno aplikovat i během jídla nebo těsně po jídle, což ocení zejména ženy s nevolnostmi, kdy není jisté, jak velkou dávku sacharidů budou schopné pojmout. Krátkodobá analoga navíc prokazatelně lépe kontrolují hladiny postprandiálních glykémií a minimalizují výskyt hypoglykémií. Toto je nejčastěji užívaný inzulínový režim, neboť typickým projevem GDM je vzestup pouze postprandiálních glykémií (Obr. 2);

3. preprandiálně podaný krátkodobě působící inzulín či inzulínový analog a depotní inzulín na noc. Tzv. intenzifikovaný inzulínový režim využívá vícečetných denních injekcí. Dlouhodobě působící inzulín je volen v případě vzestupu ranních glykémií;

4. konvenční inzulínové režimy, obvykle 2krát denně dlouhodobě působící inzulíny či 2–3krát denně kombinace dlouhodobě působícího inzulínu s krátkodobým analogem nebo rapid inzulínem;

5. aplikace jedné injekce depotního inzulínu na noc při vzestupu pouze ranní glykémie.

Léčba GDM pomocí perorálních antidiabetik

V průběhu několika posledních let dochází ve světě k revizi náhledu na léčbu pomocí perorálních antidiabetik v graviditě. Počet žen s diabetem 2. typu či žen léčených pro GDM stále narůstá, a tak stoupá zájem o možnost užití perorálních antidiabetik během gravidity. Moderní léčba diabetu v těhotenství klade důraz na dosažení normoglykémie kombinací diety a medikamentózní léčby. Tradiční léčbou a zlatým standardem léčby diabetu v graviditě je stále inzulinoterapie.

Je známo, že inzulín nepřestupuje placentární bariéru, je efektivní v dosažení těsné kontroly lačné i postprandiální glykémie. V graviditě by neměly být užívány léky, které přestupují placentární bariéru, nejen kvůli eventuálnímu teratogennímu efektu, ale rovněž z důvodu potenciace vzestupu hyperinzulinémie plodu, která je příčinou dalších porodnických komplikací (Obr. 1). Ukazuje se, že hlavní příčinou možných malformací je hyperglykémie, proto se částečně reviduje pohled na užívání PAD v těhotenství.(7)

Protože GDM a DM 2. typu jsou charakterizovány inzulínovou rezistencí a relativně sníženou produkcí inzulínu, léčba moderními PAD, která ovlivňuje právě tyto dvě odchylky, by mohla být zajímavá. Práce, které byly dosud publikovány, neprokazují teratogenní efekt glibenklamidu či akarbózy, ale v některých pracích je jejich užití spojeno se zvýšeným rizikem hypoglykémie plodu.(8, 9) Deriváty sulfonylurey: léky z první generace derivátů sulfonylurey přestupují placentární bariéru, lze tedy očekávat, že při jejich užívání budou stimulovat fetální sekreci inzulínu.

Nejsou tedy v graviditě doporučeny. Glibenklamid je zatím jediným z derivátů sulfonylurey, které jsou v graviditě užívány a o němž jsou k dispozici výsledky. Bylo zjištěno, že glibenklamid přestupuje placentární bariéru jen v minimálním množství, asi ve 4 %.(10) V některých studiích, které jsou k dispozici, není prokázán vzestup fetálních hypoglykémií. Vzhledem k mechanismu účinku je ale určité nebezpečí hypoglykémií, proto je nezbytné dodržovat doporučený denní přísun energie.

Práce, která porovnávala efekt glibenklamidu s léčbou inzulínem u žen s GDM, prokázala, že léčba glibenklamidem je spojena se zvýšeným rizikem makrosomie plodu a dále s větším výskytem neonatální hypoglykémie.(10) Glibenklamid je méně úspěšný při léčbě hyperglykémie, která vzniká v časném těhotenství. Protože neonatální hypoglykémie při užívání glibenklamidu může být závažná a přetrvávat až několik dnů, je inzulín při léčbě diabetu v těhotenství stále lékem volby.(5) Glibenklamid a kojení: protože je k dispozici velmi málo dat o vlivu na dítě při kojení a protože je znám hypoglykemizující efekt tohoto léku, není v období laktace jeho užívání doporučeno.

Metformin: protože metformin představuje ideální způsob, jak potlačit vystupňovanou inzulínovou rezistenci u gravidních obézních žen s diabetem 2. typu, jejichž počet stoupá, objevují se pochopitelně dotazy, zda je léčba metforminem v graviditě bezpečná. Metformin prostupuje placentární bariérou. Je často užíván pro snížení projevů inzulínové rezistence žen se syndromem polycystických ovarií, které mají velmi často obtíže s koncepcí.

Hellmuth ve své práci porovnává vliv glibenklamidu a metforminu na kompenzaci diabetu u žen s GDM s kontrolní skupinou léčenou inzulínem. Byly rovněž posuzovány gynekologicko-porodnické komplikace a neonatologické výsledky. Ve skupině léčené metforminem byla signifikantně zvýšena prevalence preeklampsie. Rovněž byla signifikantně zvýšena perinatální mortalita ve třetím trimestru gravidity u skupiny léčené metforminem.(8)

Na druhou stranu ale existují jiné práce, které nepotvrzují negativní vliv léčby metforminem na průběh gravidity.(11) Z řady prací se zdá, že léčba metforminem nemá teratogenní efekt. Nicméně všechny práce se shodují v tom, že je zapotřebí velké randomizované kontrolované studie s dostatečně dlouhým následným kontrolním obdobím, ve kterém bude sledována matka i dítě proto, aby se užívání metforminu v graviditě dalo jednoznačně doporučit.(12)

Akarbóza: inhibitor alfa-glukosidázy v tenkém střevě, zpomaluje a snižuje vstřebávání sacharidů. Svým účinkem snižuje zejména postprandiální hyperglykémii, podílí se na snížení inzulínové rezistence. Vhledem k tomu, že především ve druhé polovině těhotenství dochází u GDM (a u diabetu 2. typu) ke vzestupu postprandiálních glykémií a výraznému nárůstu inzulínové rezistence, mohla by akarbóza být vhodným lékem pro léčbu GDM.

Práce Bertiniho sledovala 70 žen s GDM, které byly léčeny inzulínem nebo glibenklamidem či akarbózou. Kompenzace diabetu bylo lépe dosaženo užitím glibenklamidu, ale v této skupině bylo rovněž vyšší zastoupení makrosomie plodu a neonatální hypoglykémie.( 7) Ostatní PAD: zatím nejsou kontrolovaná data o jejich užití v průběhu těhotenství. Souhrnně lze říci, že léčba perorálními antidiabetiky v těhotenství je intenzívně zkoumána, vede se diskuse o vhodnosti užití PAD v graviditě. Zatím ovšem stále nejsou doporučena.

Doporučení po porodu

Porodem placenty je odstraněn hlavní důvod produkce hormonů vedoucích k vzestupu krevního cukru, proto porodem ve valné většině případů gestační diabetes odeznívá. Inzulinoterapie v případě nízkých dávek inzulínu na den (cca do 20 jednotek) je doporučována pouze do zahájení porodu. K vedení porodu infúze glukózy a podání inzulínu lineárním dávkovačem není nutná. Je-li žena léčena vyššími denními dávkami inzulínu, je doporučováno vedení porodu stejně jako u žen s diabetem 1. nebo 2. typu, tedy infúzí glukózy a dávkovačem inzulínu s úpravou rychlosti podle aktuální hladiny glykémie. Po porodu obvykle terapii inzulínem ukončujeme, pokud byla během těhotenství nutná ke korekci glykémie. V těhotenství je možná i manifestace diabetu 1. typu, v tomto případě je typický klinický obraz s polyurií, polydipsií a hyperglykémií. Zavedení celoživotní inzulínové léčby je potom nutností.

V případě normálních hladin poporodní glykémie již není nutné dodržovat po porodu diabetickou dietu. Po ukončení období šestinedělí se provádí kontrolní glukózový toleranční test, aby bylo jasně stanoveno, zda gestační diabetes odezněl a nedošlo k rozvoji jiného typu diabetu. Ženy, které byly během těhotenství léčeny pro gestační diabetes, mají 20–30% pravděpodobnost, že se u nich budoucnu vyskytne diabetes mellitus 2. typu. Proto je vhodné provádět kontroly krevního cukru první 3 roky po porodu 1krát za rok.

Závěr

Závažnou skutečností je fakt, že gestační diabetes mellitus je často odhalen pozdě, často až při komplikacích provázejících těhotenství. Při včasném záchytu a léčbě mají těhotné ženy pravděpodobnost porodu zdravého dítěte stejně tak jako ženy, které pro tuto nemoc léčeny nejsou. Zavedení rutinního screeningu GDM pro všechny těhotné ženy umožní včasnou diagnostiku. Hladiny optimální požadované glykémie se podobně jako u posuzování kompenzace diabetu 1 a 2. typu stále více přibližují fyziologickým hodnotám.

Je totiž prokázáno, že pro zdárný průběh těhotenství a minimalizaci komplikací, které se mohou projevit během porodu nebo v pozdějším věku dítěte, je normalizace glykémií naprosto zásadní. Způsobem, jak tohoto cíle dosáhnout, je frekventní monitoring glykémií při dodržování diabetické diety a včasné zahájení inzulínové terapie. Zahájení inzulinoterapie by v ideálním případě mělo být provedeno před vznikem komplikací (např. diabetické fetopatie – makrosomie), nikoliv při ultrazvukem prokázané makrosomii plodu.

Užití perorálních antidiabetik při korekci hyperglykémie během gravidity dosud není doporučováno, třebaže jsou uváděny studie, při kterých byly ženy pomocí PAD léčeny. Gravidita je krátké období, které vyžaduje dosažení fyziologických hodnot glykémií. Pokud tohoto cíle nedosáhneme za pomoci diety, je léčba inzulínem rychlou a bezpečnou metodou, jak normalizovat glykémie a minimalizovat komplikace gravidity či postižení dítěte. V České republice se při léčbě gestačního diabetu používají pouze humánní inzulíny, nejčastěji v intenzifikovaném inzulínovém režimu.

Obr. 2 – Porovnání hladin krátkodobě působících inzulínových analog (inzulín aspart) a solubilních humánních rapid inzulínů. Užití krátkodobých analog vede k lepší kontrole postprandiálních glykémií.

1MUDr. Dagmar Bartášková, 2MUDr. Radomíra Kožnarová, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Interní klinika 2Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Centrum diabetologie e-mail: dagmar.bartaskova@centrum.cz


Literatura

1. ANDĚL, M., et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu. Praha : Galén, 2001, s. 68–74.

2. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. 1. vydání, Praha : Maxdorf, 2000, 479 s.

3. PERSSON, B., HANSON, U. Diabetes Mellitus and Pregnancy. 2nd ed, International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997, p. 1135–1149.

4. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines. European Association of Perinatal Medicine, 2006, Prague : Working Group on Diabetes and Pregnancy.

5. REECE, EA., COUSTAN, DR. Diabetes in Women. 3rd ed, Lippincott Williams and Wilkins, 2004.

6. HOMKO, CJ., SIVAN, E. Is there a role for oral antihyperglycemics in gestational diabets and type 2 diabetes during pregnancy? Treat Endocrinol, 2004, 3, No. 3, p. 133–139.

7. BERTINI, AM., SILVA, JC. Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents. J Perinat Med, 2005, 33, No. 6, p. 519–523.

8. HELLMUTH, E., DAMM, P. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabet Med, 2000, 17, No. 7, p. 507–511.

9. MERLOB, P., LEVITT, O. Oral antihyperglycemic agents during pregnancy and lactation: a review. Paediatr Drugs, 2002, 4, No. 11, p. 755–760.

10. RAMOS, GA., JACOBSON, GF. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetics with markedly elevated oral glucose challenge test and fasting hyperglycemia. J Perinatl, 2007, 27, No. 5, p. 262–267.

11. BROWN, FM., WYCHOFF, J. Metformin in pregnancy: its time has not yet come. Diab Care, 2006, 29, No. 2, p. 485–486.

12. HUGES, RC., ROWAN, JA. Pregnancy in women Type 2 diabetes: who takes metformin and what is the outcome? Diabetes Med, 2006, 23, No. 3, p. 318–322.

13. SMOAK, IW. Embryopathic effects of short-term exposure to hypoglycemia in mouse embryos in vitro. Am J Obstet Gynecol, 1990, 163, p. 619–624.

Ohodnoťte tento článek!