Herpetické oční infekce

Herpesviry (čeleď Herpesviridae) patří mezi největší známé virové agens. Jsou rozšířeny v populaci na celém světě. Jejich charakteristickým rysem je, že po proběhlé primární infekci zůstávají v organismu v latentní formě. K primární infekci (často asymptomatické) dochází většinou v dětství. Většina klinických manifestací je spojena s reaktivací latentní infekce. Tato práce se zabývá především herpetickými očními infekcemi, jejich klinickým obrazem, diagnózou a terapií.

Summary

Štrofová, H., Netuková, M., Sosna, T., Sedláček, K. Ocular herpetic disease

Herpesviruses (family Herpesviridae) are the biggest known virus agents. Herpesviruses occur ubiquitously in all populations trough out the world. It´s a characteristic feature of herpesviruses, that they generally remain in a latent form after clearance of primary infection. Primary infections (frequently asymptomatic) most commonly occur in childhood. The overall majority of clinical problems are related to activated latent infections. This review concerns with ocular infections of herpesviruses, their characteristics, diagnostics and therapy.

Herpesviry (čeleď Herpesviridae, z řec. herpein, plazit se, plížit se) patří mezi DNA viry. Jsou to obalené viry, poměrně velké (120–220 nm) s kubickou kapsidou. Replikace probíhá v jádře. Je známo 8 druhů herpesvirů, které vyvolávají přirozené infekce člověka. Inaktivují je tuková rozpouštědla a detergenty. Jsou citlivé na kyselé pH a vyschnutí. Infekce se přenáší pouze bezprostředním kontaktem s nemocným člověkem. Primární infekce herpetickými viry často proběhne asymptomaticky, může se však projevit charakteristickými příznaky nebo vzácně způsobí diseminované onemocnění s postižením různých orgánů (nejčastěji u imunodeficientních pacientů). Po primární nákaze přežívají herpetické viry v buňkách hostitele. Tato latentní infekce většinou nezpůsobuje žádné klinické příznaky, nicméně vlivem různých okolností na straně hostitele i viru může dojít k její reaktivaci (Tab. 1).

Tab. 1 Lidské herpetické viry a jejich manifestace

Mezi hlavní lidské herpetické viry způsobující oční infekce patří:
• dva typy viru herpes simplex, human herpesvirus 1, 2 – HSV-1 a HSV-2
• human herpes virus 3 (virus herpes zoster neboli varicellavirus) – HZV (VZV)
• human herpes virus 4 (lymfokryptovirus neboli virus Epsteina-Barrové) – EBV
• human herpes virus 5 (cytomegalovirus) – CMV Ostatní jsou human herpes virus 6, 7 – HHV-6, HHV-7 (exanthema subitum), human herpes virus 8 – HHV-8 (Kaposiho sarkom a Castlemanova nemoc).

HSV a HZV patří do podskupiny alfaherpesviridae. Jsou charakterizovány rychlým růstem a šířením, rychlou destrukcí infikovaných buněk a schopností se usadit v podobě latentní infekce v gangliích, u oční formy v ganglion trigeminale a ciliare. CMV patří do podskupiny betaherpesviridae. Jeho množení a šíření je pomalé s afinitou k lymforetikulárnímu systému a sekretorickým buňkám. EBV patří do podskupiny gamaherpesviridae. Zůstává latentní v lymforetikulárním systému.

Oční herpetická onemocnění – spojená s primární či rekurentní infekcí – mohou mít různou formu, od zánětů předního segmentu – záněty víček – blefaritidy, spojivek – konjuktivitidy, záněty rohovek – keratitidy, záněty skléry a episkléry – skleritidy a episkleritidy, záněty duhovky – přední uveitidy (iritidy), pokud postihují i řasnaté těleso – iridocyklitidy, po záněty segmentu zadního – vitritidy (záněty sklivce), choroiditidy (záněty cévnatky), chorioretinitidy (záněty cévnatky i sítnice), retinitidy (záněty sítnice), vaskulitidy (záněty cév) a neuritidy (záněty nervů). Záněty se mohou navzájem kombinovat či doprovázet.

Konjunktivitidy – mohou být způsobeny HSV-1, HSV-2, HZV, EBV i CMV. Typický je rychlý nástup, pocit písku v očích, serózní až seromucinózní sekrece, spojivková injekce, otok víček, folikulární reakce (vznik avaskulárních oválných elevací spojivky – folikulů) a preaurikulární a submandibulární lymfadenopatie.

Keratitidy – obecně se projevují bolestí (ale u HSV keratitidy většinou pro hypestézii rohovky není přítomna), poklesem vizu, slzením, světloplachostí. Záněty rohovky způsobují HSV, HZV a EBV. U CMV infekce je keratitida vzácná. Episkleritida a skleritida se vyskytují vzácněji – jak u HSV, HZV i EBV. Přední uveitida se projevuje mlhavým viděním, hyperémií, bolestí zvláště při elevaci nitroočního tlaku (NT) a fotofobií (světloplachost). HSV, HZV přední uveitida může být spojena s keratitidou nebo se vzácněji vyskytuje samostatně. Přední EBV uveitida se vzácně vyskytuje při akutní mononukleóze či chronické EBV infekci. Přední CMV uveitida je velmi vzácná, většinou spojená s projevy zadní uveitidy u HIV pozitivních pacientů. Zadní herpetická uveitida může být ve 3 formách – jako akutní retinální nekróza (ARN), progresivní zevní retinální nekróza (PORN) a cytomegalovirová retinitida. Ostatní retinitidy, které nesplňují kritéria, se označují jako nekrotizující herpetické retinopatie. Neuritida bývá především u CMV infekce.

Obecná terapie antivirotiky. Herpetické infekce lze léčit lokálně či celkově. Výhoda systémového podání je dána tím, že pomáhá snížit virémii, chrání druhé oko a ovlivňuje extraokulární projevy, nevýhodou je však špatné pronikání účinné látky do nitra oka (Tab. 2).

Tab. 2 Antivirotika pro herpetická oční onemocnění

Herpes simplex typu 1, 2 (HSV-1, HSV-2)

Virus herpes simplex je tvořen dvojitou spirálou DNA s ikosahedrální kapsidou a obalem odvozeným z jaderné membrány hostitelské buňky. Virus přežívá dvě hodiny v suchém a osm hodin ve vlhkém prostředí. Inaktivují jej běžná dezinficiencia. Přenáší se kontaktem s infikovanou tkání a kontaminovanými nástroji. U dospělých je původce herpes simplex typu 1 (HSV-1, okuloorální), u novorozenců herpes simplex typu 2 (HSV-2, genitální). Po primární infekci v dětství nastává doba latence s umístěním viru v gangliích. K reaktivaci dochází následkem traumatu, systémové nemoci, chirurgického výkonu, stresu, menstruace nebo expozice UV záření.
Epidemiologie. K primární infekci dochází většinou během prvních 5 let života. S virem se setká více než 60 % dětí ve věku do 5 let, ale jen ve 2 % se projeví klinicky. Dospělí jsou séropozitivní v 90 %. Recidivy do 5 let po primární infekci jsou až ve 40 %. Riziko vzniku stromální keratitidy po prodělané oční herpetické infekci je poměrně vysoké (20 %). Klasifikaci očních HSV infekcí dokládá Tab. 3.

Herpes simplex virová konjunktivitida (HSV)

Původcem konjunktivitidy mohou být viry HSV-1 (u dospělých) i HSV-2 (u novorozenců). Klinický obraz je pestrý podle intenzity infekce a imunitní odpovědi postiženého. Primární infekt probíhá nejčastěji pod obrazem očního postižení nebo gingivostomatitidy. Postihuje nejčastěji děti ve věku mezi 6 měsíci a 5 lety. Po šestidenní inkubaci vzniká jednostranná blefarokonjunktivitida s puchýřky na víčku a folikulární reakcí na spojivce. Folikulární nebo pseudomembranózní konjunktivitida (ta je vzácnější) se často vyskytuje samostatně, může ji však provázet keratitis superficialis (epithelialis) punctata (tečkovitá povrchová léze epitelu rohovky), dendritica (větvičkovitá povrchová léze epitelu) (Obr. 1) či geographica (mapovitá léze rohovky) (Obr. 2). Okraje defektu se barví bengálskou červení a centrum fluoresceinem. Citlivost rohovky je snížena. Postižení povrchových vrstev rohovky je častější než hlubokých. Typická je citlivost spádové – preaurikulární uzliny, tzv. preaurikulární adenopatie. Herpes labialis může infekci předcházet nebo provázet.

Obr. 1 HSV keratitis dendritica – větvičkovitá léze na rohovce barvená bengálskou červení

Obr. 2 HSV keratitis geographica – mapovitá léze na rohovce barvená fluoresceinem

Laboratorní vyšetření. Provádí se cytologické vyšetření ze spojivkového stěru, test monoklonálních protilátek a přímá imunofluorescence pro rychlou diagnózu, průkaz z tkáňové kultury je prolongovaný, až 15 dnů, sérologické testy mají význam jen u primoinfekce. Diagnóza. Klinický obraz, kultivace viru, případně detekce virového antigenu. Terapie. Účinná je léčba virostatiky lokálně. Doporučuje se aplikace 3% acikloviru v masti (Zovirax ung.) 5krát denně s 8hodinovou noční pauzou týden nebo ganciklovir gel (Virgan), dokud nedojde k úplné reepitelizaci rohovky, následně poloviční dávka po dobu 5–7 dnů. Systémově se podává aciklovir intravenózně (i. v.) nebo perorálně (p. o.) u těžkých konjunktivitid s keratitidou nebo při opakovaných zánětech.

Herpes simplex virová keratitida

Patří k nejčastějším příčinám snížení zrakové ostrosti v civilizovaných zemích a je jednou z nejčastějších příčin jednostranné slepoty na světě. Může být způsobena HSV-1 i HSV-2. Vyskytuje se v kongenitální, primární i recidivující formě.

Neonatální infekce vznikají 7.–14. den po narození, jsou jedno- nebo oboustranné. Riziko infekce se zvětšuje při jakémkoli poranění oka během porodu. Tyto infekce se však oproti chlamydiové a gonokokové infekci vyskytují řídce. Mohou být jedním z projevů systémového postižení novorozence, které je provázeno vysokou mortalitou. Infekce typem HSV-1 vzniká přímým přenosem těsným kontaktem s dospělou osobou s aktivním herpes labialis. Infekce rezistentním typem HSV-2 je častější a vzniká průchodem porodními cestami u matek s prodělanou či aktivní virovou infekcí. Je vždy spojena s otokem, výsevem puchýřků na kůži víček, chemózou, dendritickou nebo geografickou keratitidou, případně keratouveitidou. Herpetická vitritida, retinitida, zánět zrakového nervu a katarakta s odchlípením sítnice se současnou virovou pneumonií a meningitidou provázejí většinou vzácné diseminované infekce vzniklé transplacentárním přenosem. Nekrotizující chorioretinitida má obraz tečkovitých žlutobílých lézí, i s edémem, hemoragiemi, vitritidou a vaskulitidou.

Diagnóza. Přímý průkaz viru na tkáňových kulturách, průkaz virové DNA pomocí PCR, případně průkaz tvorby specifických protilátek IgM, IgG a jejich dynamika z vyšetření CD 56.

Terapie: i. v. aciklovir s lokální aplikací 3% acikloviru v masti. Primární infekce oka probíhá často subklinicky. Klinický obraz viz výše. Recidivující infekce je recidiva choroby obvykle jako reakce na nespecifický stres. Opakující se onemocnění vede ke ztrátě senzitivity nervů v důsledku přímého poškození a ke vzniku anestézie rohovky. Častěji je postiženo stroma rohovky. Vzniká disciformní keratitida (diskoidní zkalení rohovky), která je provázena rohovkovým zánětlivým edémem s intaktním epitelem a odezvou na endotelu. Stromální, intersticiální keratitida je naproti tomu imunitní reakce, vede k neovaskularizaci rohovky a sekundárně ke vzniku lipidových depozit. Při opakujících se zánětech dochází k jizvení stromatu. Pokud recidiva proběhne v oblasti jizvy, hrozí rohovková perforace. Jinou formou rekurentní infekce může být lineární endotelitida s liniemi endotelových precipitátů šířících se z periférie centrálně. Zanechává edém stromatu a striatu (nařasení Descemetské membrány).

Jedná se o imunologickou reakci na antigen v endoteliích. Recidivy mohou provázet iridocyklitida s trabekulitidou (zánětem trámčiny v komorovém úhlu, který může způsobit zvýšení NT). Metaherpetická keratitida je způsobena poškozením bazální membrány a stromatu, ztrátou neurotrofiky a toxickým efektem dlouhodobě podávaných antivirotik. Projevuje se nehojícím se defektem s šedými, rolujícími se okraji. Diagnostika je založena hlavně na anamnéze (anamnéza rohovkové eroze, nošení kontaktních čoček, předchozí afekce v nose, ústech, na genitálu, lokální či celkové užívání steroidů, imunodeficit) a na klinickém obraze. Důležité je vyšetření na štěrbinové lampě, měření NT a vyšetření citlivosti rohovky.

Laboratorní diagnostika k podpoření diagnózy u povrchových lézí: Tzanckův test – mikroskopické vyšetření obsahu puchýřků, elektronmikroskopické vyšetření s přímým průkazem virových partikulí, izolace viru na buněčné kultuře, fluorescenční vyšetření se specifickými monoklonálními protilátkami. U stromálních lézí a uveitid provádíme sérologické testy. Negativní výsledek nevylučuje přítomnost viru v rohovce. Komplikace. Mohou se objevit sekundární infekce (mikrobiální), sekundární glaukom, sekundární katarakta a duhovková atrofie.

Terapie. U epiteliání HSV keratitidy je léčba lokální a systémová. Lokálně se vyplachuje spojivkový vak 10% roztokem Betadine ředěným 1 : 16, 3–5krát denně jako prevence bakteriální superinfekce, aplikuje se 3% aciklovir v masti (Zovirax ung.) 5krát denně. V lokální léčbě pokračujeme ještě alespoň 3 dny po zhojení. Odpověď na terapii je většinou za 2–5 dnů, s kompletním zhojením do 2 týdnů. Cykloplegika (potlačující funkci řasnatého tělesa, inhibují akomodaci) podáváme při iritidě. Aciklovir celkově je vhodný u rozsáhlých epitelových lézí a u pacientů s imunodeficitem, včetně HIV pozitivních. U recidivujících lézí je vhodná kauterizace 2% Betadinem nebo fotoablace excimerovým laserem (odpaření poškozené rohovkové tkáně). U stromální keratitidy je lokální léčba stejná jako u povrchových forem, přidávají se nízké dávky lokálních kortikosteroidů (0,1% fluorometholon – Flucon gtt.).

Při ústupu edému stromatu se postupně vysazují. Při podávání steroidů u herpetických onemocnění oka je třeba dbát zvýšené opatrnosti, neboť steroidy podporují replikaci viru. Podání je indikováno v případě intaktního epitelu. Pokud vznikne nepravidelný astigmatismus, může být korigován kontaktními čočkami. Byl prokázán účinek subkonjunktiviálního bevacizumabu k ošetření neovaskularizací rohovky. U trofické keratopatie se používají lubrikancia, bandáž terapeutickou kontaktní čočkou, event. přešití amniovou membránou. Při ztenčování rohovky je nutná lamelární nebo perforující keratoplastika (transplantace rohovky dárcovskou tkání). V prevenci častých recidiv, případně keratouveitidy nebo po transplantaci rohovky pro herpetickou keratitidu je vhodná profylaxe aciklovirem v dávce 400 mg 2krát denně dlouhodobě. Vzhledem k jeho nefrotoxicitě je nutná kontrola ledvinných funkcí.

HSV přední uveitida

HSV přední uveitida může být spojena s keratitidou nebo se vzácněji vyskytuje samostatně. HSV přední uveitida bývá častěji u mladších pacientů. U primární infekce HSV-1 bývá obvykle unilaterální iritida. U reaktivace HSV-1 může být ve dvou formách – jako iritida či iridocyklitida, která je v 95 % jednostranná, jde o granulomatózní zánět. Projevuje se výsevem drobných i velkých precipitátů na endotelu, častěji centrálně a paracentrálně, fokálními defekty pigmentového epitelu duhovky s následnou atrofií cytotoxickým působením viru. Často je provázena sekundárním glaukomem, tvorbou zadních synechií a někdy spontánním krvácením do přední komory. Druhá forma – keratouveitida – bývá provázena trabekulitidou. Je častější než první zmíněná, často se sekundárním glaukomem a sníženou citlivostí až anestézií rohovky.

Symptomy. Mlhavé vidění, bolest a fotofobie. Diagnostika. Anamnéza s opakujícími se keratitidami a uveitidami, klinický nález (granulomatózní přední uveitida s elevací NT, sektorovitá atrofie duhovky), pouze u nejisté diagnózy detekce DNA HSV z komorové vody, protilátky proti herpetickým virům v komorové vodě je možné zjistit imunofluorescencí a výpočtem Goldmannova-Wittmerova koeficientu (C = titr protilátek v nitrooční tekutině/titr protilátek v séru: celkové IgG v nitrooční tekutině/celkové IgG v séru). Pokud je tento koeficient větší než 3, je lokální produkce protilátek pozitivní.

Terapie. Léčba lokálně steroidy, pokud není přítomna keratitida (Flarex, Flucon, Predni-POS gtt. 4krát denně). Zpočátku volíme kortikosteroidy se silnějším protizánětlivým účinkem i při zvýšení NT, s ústupem trabekulitidy se většinou sníží i NT. Dále symptomatická terapie – ke snížení NT – lokálně betablokátory a inhibitory karboanhydrázy (případně celkově dle výše NT), cykloplegika a mydriatika.
U silných mydriatik – CAVE – atropin, scopolamin, 4% homatropin – způsobují ireverzibilní mydriázu, proto se v případě herpetických onemocnění oka volí mydriatika slabší, s kratší dobou účinnosti. Celková terapie aciklovirem (5krát 400 mg 2 týdny) u těžších forem, při těžkých nebo recidivujících infekcích lze pokračovat v nižších dávkách 400– 800 mg/den dlouhodobě. Lze podávat i i. v. Na podání systémových kortikosteroidů není jednotný názor, jsou dobré zkušenosti s nízkými dávkami (Prednison 10–20 mg p. o. denně) při současné léčbě aciklovirem.

Zadní herpetická uveitida Akutní retinální nekróza (ARN) – acute retinal necrosis

Akutní retinální nekróza je závažné, zrak ohrožující onemocnění, jedná se o akutní nekrotizující zánět periferie sítnice. Tvoří 2 % zadních uveitid. Může být způsobena HSV nebo HZV. Poprvé byla popsána v roce 1971 v Japonsku. Imunitní reakce jsou odpovědné za zánětlivé pochody vedoucí k nekróze sítnice. Infekce HSV bývá u mladších pacientů častěji než HZV. U HSV je průměrný věk pacientů 20 let, u HZV 50 let. Muži jsou postiženi 2krát častěji než ženy.

Symptomy. Projevuje se náhlou ztrátou zraku, bolestí a fotofobií. Často předchází onemocnění podobné chřipce. Druhé oko může být postiženo i po delším čase, obvykle po několika týdnech.

Klinický obraz. Přední granulomatózní uveitida je různé intenzity, buňky, tyndalizace (zkalení v přední komoře) a velké špekovité precipitáty (organizovaný výpotek na endotelu rohovky). NT je často vyšší, vitritida může svou sytostí zakrýt změny na sítnici. Žlutobělavé léze vznikají v úrovni retinálního pigmentového epitelu nebo v hlubokých vrstvách sítnice a jsou lokalizovány hlavně do oblasti mezi ora serrata (místo přechodu ze světločivé části sítnice v část pokrývající oblast řasnatého tělesa, která je bez světlotočivých buněk) a střední periferii sítnice, zadní pól bývá dlouho bez zánětlivých změn. Zraková ostrost může být dlouho zachována i přes výraznou devastaci periferie sítnice. Současně se objevuje retinální vaskulitida a neuritida zrakového nervu. Následuje nekróza rychle se šířící po periferii s retinálními hemoragiemi. Postižená sítnice je bělavá, ztluštělá, ostře ohraničených okrajů. Častý je i edém makuly a elevace sítnice. Nemoc bez léčby progreduje a vede k úplné destrukci sítnice, léze se vstřebávají během 6–12 týdnů. Zůstává nekrotická sítnice s hyperpigmentací při okraji. Asi u 30 % pacientů je nebezpečí postižení druhého oka do 6 týdnů po propuknutí ARN na prvním oku.

Diagnóza je na základě anamnézy a především klinického obrazu, případně podpořena virologickými testy, analýzou očních tekutin metodou PCR, případně může ve sporných případech pomoci detekce částí viru z materiálu retinochoroidální biopsie elektronovým mikroskopem. Negativní výsledek PCR nevylučuje diagnózu.

Terapie. Pacienta hospitalizujeme. Základem léčby je aciklovir i. v., dále navazuje p. o. podání acikloviru. Při kontraindikaci acikloviru lze podat p. o. famciklovir. K prevenci vazookluzívních komplikací se doporučují antikoagulancia, např. kyselina acetylsalicylová (125–600 mg denně). Ke snížení zánětlivé reakce je doporučeno 24–48 h od nasazení virostatik přidat kortikosteroidy (Prednison tbl. 0,5–1 mg/kg/den) 1krát denně s postupnou redukcí dávky v následujících 2–6 týdnech. Účinná může být i laserová baráž lézí sítnice k profylaxi amoce (odchlípení sítnice). Regmatogenní amoce se řeší chirurgicky.

Prognóza pacientů je špatná, u 60 % pacientů je zraková ostrost menší než 6/60 jako výsledek amoce, okluzívní periflebitidy a ischemické optické neuropatie.

Herpes zoster virus (HZV) neboli varicella zoster virus (VZV)

HZV je tvořen dvojitou spirálou DNA, jeho obal pochází z vnější buněčné membrány hostitelské buňky. Izolaci viru v buněčné kultuře provedl v roce 1953 Weller (Nobelova cena).

HZV konjunktivitida a keratitida

Varicella – plané neštovice – představuje primární infekci. Nejčastěji postihuje děti v předškolním a mladším školním věku. Je to vysoce nakažlivé infekční onemocnění. Šíří se přímým kontaktem z kožních lézí nebo slinami. U dětí většinou probíhá bez komplikací, vzácně se objeví pneumonie či postižení mozečku. Pokud postihne dospělé, průběh bývá vážnější. Projevuje se horečkou a kožní vyrážkou. Pozorujeme výsev puchýřků na víčku a spojivce. V oblasti limbu mají obraz flykténových uzlíků a mohou vést k ulceracím. Probíhá pod obrazem papilární konjunktivitidy. Na rohovce se projevuje vzácněji v podobě keratitis punctata nebo dendritica s lokální anestézií rohovky. Po několika týdnech po primární infekci se může vzácně objevit disciformní keratitida reagující dobře na kortikoidy. Léčba je systémově aciklovirem.

Herpes zoster ophthalmicus – HZO (Obr. 3) – k infekci může dojít reaktivací latentního viru nebo kontaktem s pacientem s planými neštovicemi či pásovým oparem. Vyskytuje se nejčastěji v 6. a 7. dekádě. Způsobuje vysoce infekční mukokutánní exantém. Oko je druhé nejběžnější místo (po postižení zad) HZV onemocnění. Postižení oka je časté při zasažení I. větve trojklanného nervu. Onemocnění začíná celkovými příznaky – teplotou, nevolností, zvýšenou citlivostí v oblasti trojklanného nervu a bolestmi hlavy. Následuje výsev puchýřků a edém víček. Spojivku postihuje vzácně v podobě malých ulcerací při limbu nebo pod obrazem folikulární konjunktivitidy či nekrotizující konjunktivitidy s petechiemi na spojivce, někdy i spolu s episkleritidou a skleritidou. Replikace viru v rohovce vede ke vzniku povrchové nebo pseudodendritické keratitidy. Rohovkové postižení se vyskytuje u 2/3 pacientů s HZO.

Obr. 3 Herpes zoster ophthalmicus – vpravo kožní eflorescence v oblasti V1 a smíšená injekce spojivky

Zpočátku se projevuje silnou bolestí, později hypestézií až anestézií rohovky z důvodu nekrotické ganglionitidy. Na rohovce může mít několik forem – může vést k povrchové keratitis punctata, dendritica (Obr. 4) či pseudodendritické keratitidě (elevované mukózní plaky), předním subepitelovým infiltrátům, které se objevují 2–3 týdny po akutní atace, jde o imunologickou odpověď na virový antigen. Později se může objevit i disciformní keratitida provázená nekrotizující intersticiální keratitidou s vaskulitidou a Wesselovým prstencem (imunologický prstenec obkružující vlastní infekci). Periferní ulcerativní keratitida je často spojena s kolagenózami. Z periferie se vytváří akutní stromální edém srpkoObr. vitého tvaru s jizvením. Vzniká během 5 měsíců od akutní ataky. Rohovka se ztenčuje a u 1/4 pacientů bez léčby perforuje. Keratouveitida postihuje asi 1/3 pacientů s HZO. Uveitida je granulomatózní s výsevem drobných precipitátů na endotelu, často spolu s trabekulitidou a endotelitidou. Neurotrofická keratopatie je sekundárním výsledkem ulcerativní ganglionitidy. Objevuje se permanentní anestézie rohovky s nepravidelnými defekty epitelu a při progresi se rohovka ztenčuje. HZV keratitida může být prvním projevem AIDS. Postižení rohovky se může objevit až za několik měsíců či let po vyrážce na kůži. Výjimečně postižení oka předchází vyrážce.

Obr. 4 HZV keratitis dendritica – větvičkovitá léze na rohovce barvená fluoresceinem

Sekundární bakteriální infekce je častá, stejně jako jednostranné postižení preaurikulárních uzlin. Z dalších komplikací jej provází glaukom, parézy okohybných nervů a postižení zadního segmentu oka. Postherpetická neuralgie je bolest, která přetrvává po zhojeném exantému. Rozvíjí se až u 75 % pacientů nad 70 let věku. Bolest může být konstantní či intermitentní, horší v noci a zvýšená minimálními stimuly, jako jsou dotek a teplo. Úprava je velmi pomalá. Může vést k depresím. Pacienti by měli být sledováni ve speciální poradně pro chronickou bolest. Léčba spočívá v užívání studených obkladů, lokálně se zkouší kapsaicin (Zostrix) či lokální anestetikum lidokain 5% v podobě krému. Celková léčba by měla být postupně navyšována následovně – paracetamol až na 4 g za den, silnější analgetika jako kodein až na 240 mg denně, psychofarmakum amitriptylin 10–25 mg na noc až do 75 mg, antikonvulzívum karbamazepin 400 mg denně u bodavé bolesti. Nesteroidní antiflogistika jsou většinou neúčinná. V případě potřeby se provádí opich senzitivních ganglií.

Diagnóza. Anamnéza (trvání vyrážky, bolest, imunodeficit, rizikové faktory – AIDS), kompletní oční vyšetření – vyšetření na štěrbinové lampě s fluoresceinem, měření NT, vyšetření v mydriáze, celkové vyšetření u pacientů mladších 40 let.

Laboratorní vyšetření. Přímá imunofluorescence, izolace viru z tkáňové kultury. Terapie. Při postižení kůže. Na kožní léze antibiotickou mast 2krát denně, teplé obklady 3krát denně, a pokud není vyrážka starší než 72 h, tak p. o. aciklovir 800 mg 5krát denně po dobu 5–7 dní (p. o. famciklovir nebo p. o. valaciklovir). Pokud je stav těžký, potom pacienta hospitalizujeme a nasadíme i. v. aciklovir. Při bolestech analgetika p. o., případně antidepresiva.

Při postižení oka. U blefarokonjunktivitid se podávají jen studené obklady a antibiotická mast do oka 2krát denně k prevenci bakteriální superinfekce. U keratitid: lokální aplikace 3% acikloviru v masti 4–5krát denně po dobu 10– 14 dnů – je vždy nutná při rohovkovém postižení. Systémově podávaný aciklovir i. v. nebo p. o. Léčba musí být zahájena do 72 h od výsevu erupcí. U pacientů s imunodeficitem a HIV pozitivitou podáváme aciklovir i. v. 3 týdny. Při rezistenci na aciklovir podáváme foscarnet. Pro pacienty, kteří neprodělali plané neštovice, je infekce HZV nakažlivá kapénkovou cestou. Opatrnost je nutná zvláště u těhotných, které neprodělaly plané neštovice.

HZV přední uveitida

Vznikne až ve 40 % během prvního týdne projevů HZO. Na endotelu rohovky jsou drobné precipitáty (Obr. 5), v přední komoře jsou přítomny buňky a tyndalizace, duhovka je překrvená. Časté jsou zadní synechie (srůsty), hypopyon (nahromadění hnisu v přední komoře způsobující zkalení jejího obsahu) je vzácný. Často je spojena také s trabekulitidou, a tedy výrazným zvýšením NT v prvních dnech zánětu, později vzniká parciální atrofie duhovky (u HSV je fokální) a iridoplegie (obrna svěrače duhovky) doprovázená poruchou akomodace. Také se může vyskytnout akutní ischémie předního segmentu s hyphémou (přítomnost krve v přední komoře). Iritida bývá granulomatózní a často přechází do chronické formy.

Obr. 5 HZV uveitida – středně velké granulomatózní precipitáty na endotelu rohovky

Diagnostika. Jako u HSV uveitidy.

Terapie. Jako u HSV přední uveitidy. Léčba lokálně aciklovirem ung. 5krát denně u barvících se herpetických lézí povrchu rohovky, lokálními steroidy u keratouveitidy a skleritidy. Dále symptomatická terapie. Celková terapie aciklovirem p. o. 5krát 400 mg 10–14 dní. U retinitid a imunosuprimovaných pacientů lze podávat i i. v. Systémově jsou kortikosteroidy indikovány při progresi – zhoršující se ptóza, oftalmoplegie (ochrnutí očních svalů), neuritida optického nervu – Prednison 1 mg/kg/den v sestupné dávce s pomalým vysazováním. Analgetika při bolestech. Všichni pacienti s HZO by měli být sledováni pravidelně 6 týdnů po vzniku exantému k detekci přední uveitidy, která často probíhá asymptomaticky.

Progresivní zevní retinální nekróza – PORN (progressive outer retinal necrosis)

Postihuje pacienty trpící syndromem AIDS a ostatní imunosuprimované pacienty, tento syndrom byl popsán v roce 1990. Je charakterizovaný náhlou nekrózou zevních vrstev sítnice se skvrnitými chorioretinálními lézemi. Léze jsou většinou v periferii, rychle splývají a končí ložisky atrofické sítnice a choroidey a bledým atrofickým terčem zrakového nervu, bez vaskulitidy a vitritidy. Příznaky jsou podobné syndromu ARN, ale obvykle rychleji progreduje. Příčinou je HZV. Recidivy jsou časté.
Symptomy. Náhlá, jednostranná ztráta vizu.

Diagnóza. Klinický obraz, průkaz HZV. Obtížné odlišit od ARN.

Terapie. Celkově se podává aciklovir i. v., poté udržovací dávka p. o. alespoň 3 měsíce. Alternativou je ganciklovir v monoterapii či s foscarnetem. Intravitreální aplikace gancikloviru nebo foscarnetu doplňuje systémovou léčbu. Častou komplikací také bývá regmatogenní odchlípení sítnice, které se řeší cestou pars plana vitrektomií (PPV – mikrochirurgický zákrok ve sklivci a na sítnici) s vnitřní tamponádou silikonovým olejem. 50 % pacientů zemře 5 měsíců po diagnóze.

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) je v populaci také široce rozšířen. Vyvolává řadu onemocnění, zejména u imunodeficientních pacientů. Virus vstupuje do organismu různými cestami a přežívá v latentním stavu v T-lymfocytech a monocytech. Primoinfekce je obvykle inaparentní, u části infikovaných osob se rozvine syndrom infekční mononukleózy. U imunodeficientních pacientů jsou nejčastěji klinickými projevy intersticiální pneumonie, hepatitida, pneumonitida, ezofaObr. gitida, gastritida, neuroinfekce a také oční infekce. Může se manifestovat vzácně jako konjunktivitida, keratitida, iritida a jako retinitida u pacientů s AIDS.

CMV konjuktivitida a keratitida

Folikulární konjunktivitida je vzácná, rohovku postihuje výjimečně. Infekce postihuje pacienty imunosuprimované, např. po orgánových transplantacích, u pacientů s AIDS. Keratitida probíhá pod obrazem dendritické léze s edémem v okolí a s adherujícími mukózními plaky a častěji postihuje nejhlubší vrstvy rohovky ve srovnání s HSV a HZV. Terapie lokálně ganciklovir gel, při systémových komplikacích se celkově podává ganciklovir, foscarnet či cidofovir.

Přední uveitida

Je velmi vzácná, většinou spojená s projevy zadní uveitidy u HIV pozitivních pacientů. U imunokompetentních jedinců byla diagnostikována samostatná CMV přední uveitida.
CMV retinitida (Obr. 6, 7) Vzácně se objevuje u zdravých lidí, často u pacientů s imunosupresivní terapií po transplantacích, u leukémií a lymfomů. Je nejčastější oční infekcí postihující pacienty s AIDS. Typicky se objevuje v pozdních fázích onemocnění pod obrazem nekrotizujícího zánětu sítnice.
Symptomy. Bez příznaků při drobných nebo periferních lézích. Létající mušky a defekty v zorném poli, bez bolesti či zarudnutí oka, pokles zrakové ostrosti. Klinický obraz. Na sítnici se objevují vícečetná žlutobělavá ložiska retinální infiltrace a nekrózy geografického tvaru. Aktivní okraj ložiska má granulární vzhled. Ložiska v periferii jsou zřídka s krvácením, ale u centrálních ložisek bývají rozsáhlé hemoragie časté. Oftalmologický nález bývá přirovnán ke směsi sýra a kečupu. Vzácněji má vzhled perivaskulárních infiltrátů, tzv. frosted retinal periphlebitis. Může postihnout i optický nerv, toto postižení špatně reaguje na léčbu. Přední segment bývá klidný. Při postupu onemocnění vznikají často trhliny v nekrotické sítnici a její odchlípení. Přítomna je zcela mírná vitritida.

Obr. 6 CMV retinitida – žlutobělavá ložiska a krvácení na sítnici, zkalení sklivce

Obr. 7 Stejná pacientka, stav po léčbě

Diagnózu lze stanovit podle klinického stavu, základního onemocnění, vyšetření očního pozadí, sérologické testy nejsou přínosné.

Terapie. Velmi špatně reaguje na léčbu. Celkově se podává ganciklovir, foscarnet či cidofovir, a to i. v. na 2–3 týdny jako indukční terapie, na kterou navazuje udržovací léčba. Dají se podávat i lokálně ve formě intravitreálních injekcí. Výraznou limitací léčby může být orgánová toxicita léků. Častou komplikací je odchlípení sítnice, která se řeší operačně.

Prognóza. Na počátku 95 % případů reaguje na léčbu. Bohužel většina relapsů se objeví během 2 týdnů po přerušení léčby a 50 % relapsů během 6 měsíců u pacientů na udržovací terapii.

CMV retinopatie u novorozenců

Riziko postižení plodu v průběhu akutní infekce matky je 30–40 %. K celkovým příznakům patří psychomotorická retardace, neuromuskulární postižení a hydrocefalus. Oční nález zahrnuje chorioretinální jizvy podobné toxoplazmóze a atrofii či hypoplazii zrakového nervu.

Virus Epsteina-Barrové

Virus Epsteina-Barrové (EBV) je původcem infekční mononukleózy, příčinou Burkittova lymfomu a nazofaryngeálního karcinomu. Přenáší se slinami. Promořenost populace tímto virem je vysoká. Postihuje především školní děti, dospívající a mladší dospělé. Infekční mononukleóza probíhá jako povlaková angína s postižením jater. Může se manifestovat jako konjunktivitida, povrchová i stromální keratitida, skleritida i iritida.

EBV konjunktivitida a keratitida

Klinický obraz. Primární infekce může proběhnout inaparentně nebo v podobě mononukleózy s horečkou, malátností, generalizovanou lymfadenopatií, lymfocytózou, hepatomegalií, splenomegalií, polyartritidou, myozitidou a případně folikulární a papilární konjunktivitidou. Zánět spojivek provází infekční mononukleózu ve více než 40 %. Začíná 1–4 týdny po vzplanutí choroby. Bývá většinou jednostranná a mohou se vyskytnout sufúze či membrány. Zánět může proběhnout pod obrazem Parinaudova okuloglandulárního syndromu a být komplikován povrchovou keratitidou. Po primární infekci se EBV usadí v B-lymfocytech až do své reaktivace. Na rohovce vzniká multifokální dendritická keratitida, subepitelové a granulární infiltráty v předním stromatu. Může přejít až ve stromální keratitidu a periferní hlubokou infiltrativní keratitidu spojenou s vaskularizací. Rohovkové komplikace může se zpožděním několika měsíců provázet iritida či panuveitida (zánět celé živnatky).

Laboratorní vyšetření. Provádí se sérologické testy průkazné v prvních dvou týdnech choroby. Prokazují se časné antigeny, IgM a nárůst IgG protilátek proti kapsidě viru (anti-VCA), protilátky proti jadernému antigenu EBV (anti-EBNA), které jsou průkazné až v pozdním období a zůstávají pozitivní rok. Lze prokázat i imunoenzymatickými metodami z abradované rohovkové tkáně.

Diagnóza. Jako u HSV keratitidy.

Terapie. U konjunktivitidy není nezbytná, zánět spojivek ustoupí bez léčby, u keratitidy je systémová léčba jako u HZV, lokální léčba aciklovirem jako u infekce HSV.

Přední EBV uveitida

Vzácně vyskytuje při akutní mononukleóze či chronické EBV infekci. Probíhá jako akutní přední oboustranná uveitida až s fibrinózním výpotkem během akutní mononukleózy, ale i jako chronická oboustranná granulomatózní uveitida při chronickém průběhu EBV infekce. Může se vzácně objevit vitritida a multifokální choroiditida, cystoidní makulární edém a retinální hemoragie.

Symptomy. Červené, bolestivé oko, fotofobie, rozmazané vidění.

Diagnostika. Průkaz specifických protilátek (VCA, EA, EBNA).

Léčba. Lokálně steroidy, dále nesteroidní antiflogistika (např. Uniclophen či Voltaren Ophtha gtt. 4krát denně), cykloplegika, špatně reaguje na celkovou terapii aciklovirem podávanou při těžkých formách, léčba může být doplněna i interferonem alfa.

Závěr

Cílem článku je připomenout herpetickou infekci, která může trvale poškodit zrak, pokud není včas a správně léčena, a zdůraznit, že herpetická onemocnění mohou postihnout různé oční struktury. Při výskytu kožních eflorescencí v oblasti očí doporučujeme vyšetření specialistou k vyloučení očního postižení. Pro zachování dobré zrakové ostrosti je nutná včasná diagnóza a terapie. V prevenci je důležité dodržování základních hygienických zásad. U recidivujících HSV a HZV infekcí se doporučuje profylaxe p. o. aciklovirem dlouhodobě. Všichni pacienti s HZO by měli být sledováni očním specialistou pravidelně 6 týdnů po vzniku exantému k detekci přední uveitidy. U pacientů s EBV infekcí při snížení zrakové ostrosti musíme vyloučit keratitidu či iritidu. U AIDS je nejčastější oční infekcí CMV retinitida.


O autorovi: 1MUDr. Helena Štrofová, 2MUDr. Magdalena Netuková, Ph. D., 1, 3doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., 1MUDr. Karel Sedláček
1Fakultní Thomayerova nemocnice, Oční oddělení

2Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Oční oddělení

3Institut klinické a experimentální a medicíny, Centrum diabetologie, Oční ambulance

e-mail: h.strof@seznam.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Herpetické oční infekce
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů