Holterovské metody monitorování EKG u tachyarytmií

Monitorace EKG je nedílnou součástí neinvazívní diagnostiky srdečních arytmií. Je nutná k definování typu arytmie, její kvantifikaci, identifikaci pacientů s rizikem náhlé smrti a k zhodnocení základního srdečního onemocnění…

MUDr. Eliška Sovová, PhD.

Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, I. interní klinika

Obr. 1 – Nemocný se zavedenou jícnovou elektrodou spojenou se standardním 24hodinovým holterovským EKG systémem

Klíčová slova

holterovské ambulantní monitorování EKG • dlouhodobé monitory EKG • implantabilní holterovské systémy • holterovské funkce kardiostimulátorů a defibrilátorů • tachyarytmie • synkopy

Úvod

Monitorace EKG je nedílnou součástí neinvazívní diagnostiky srdečních arytmií. Je nutná k definování typu arytmie, její kvantifikaci, identifikaci pacientů s rizikem náhlé smrti a k zhodnocení základního srdečního onemocnění.

První přístroje byly zavedeny dr. Holterem do praxe v šedesátých letech dvacátého století a od té doby je tato dlouhodobá monitorace EKG nazývána holterovskou nebo Holterovou.

U přístrojů bylo postupně zdokonalováno snímání EKG a počítačové zpracování EKG křivky, byla prodlužována doba možné monitorace od 24 hodin na 48 hodin u klasických přístrojů, zpracovávání a ukládání dat (na optický disk, na CD-ROM apod.) a jejich archivace. V běžném použití jsou vícekanálové přístroje. Pro počítačové zpracování je možno nastavit parametry pro detekci jednotlivých arytmií, které vycházejí ze současných znalostí a rozdělení poruch srdečního rytmu. Některé přístroje mají zabudován i software pro hodnocení variability srdečního rytmu.

Vzhledem k tomu, že 24–48hodinová monitorace má své limitace v závislosti na omezeném času snímání EKG, a tak omezení možnosti zachycení méně častých arytmií, byly postupně vyvíjeny dlouhodobé monitory EKG (DM).

Dále se technický vývoj soustředil na zlepšení detekce P vlny, která je důležitá při určení typu arytmie, a proto byla vyvinuta metoda jícnové 24hodinové monitorace EKG.

V posledních letech byly vyvíjeny implantabilní přístroje k monitoraci EKG a rozvíjen software pro monitorování intrakardiálního EKG u kardiostimulátorů (PM) a implantabilních defibrilátorů (ICD).

Současné typy holterovských systémů monitorace EKG uvádí Tab. 1.

24hodinové Holterovo monitorování EKG

Bylo do klinické praxe zavedeno v 60. letech a patří k základním vyšetřovacím metodám v neinvazívní kardiologii.

Indikace

Používá se k diagnostice srdečních arytmií, ischemické choroby srdeční, nejasných synkopálních a presynkopálních stavů, při odhadu rizika pacienta po infarktu myokardu a ke sledování funkce PM či ICD(1). S výhodou lze 24hodinovou Holterovu monitoraci využít při kontrole účinnosti terapie jak medikamentózní, tak i radio frekvenční ablací(2).

Přehled indikací k dlouhodobé monitoraci EKG uvádí Tab. 2.

Výtěžnost

Di Marco a Philbrick(3) při metaanalýze 7 prací, které shrnovaly výsledky klasické 24hodinové Holterovy monitorace u 2651 pacienta, uvádí výtěžnost metody 21 %. Za výtěžnost považují tito autoři shodu symptomů a nálezu arytmie. Bass uvádí(4), že při vyšetření synkopy nejasné etiologie je 24hodinová Holterova monitorace diagnostická pouze v 15 % a opakování její výtěžnost nezvyšuje, ale naopak snižuje. Na druhé straně někteří autoři uvádějí, že arytmie spojené se symptomy se objeví u pouze u 4 % pacientů, asymptomatické arytmie u 13 % a symptomy bez arytmie u 17–47 % pacientů(3, 5). Lze tedy shrnout, že výtěžnost této metody je nízká, a proto při negativním výsledku je často nutno použít jiné systémy dlouhodobé monitorace k odhalení arytmie (dále limitace).

Limitace

I když 24hodinová Holterova monitorace prodělala během let mnohá technická zlepšení, má doposud své limitace, vyplývající hlav ně z ča sového omezení vyšetření. Například Schuchert(6) ve své práci srovnává výtěžnost 24hodinové a 72hodinové monitorace EKG při detekci paroxyzmální fibrilace síní (FS) u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě a prokazuje výhodnost prodloužené monitorace pro detekci asymptomatické FS.

Někdy plynou limitace i ze snížené čitelnosti EKG stopy, například při hodnocení základního srdečního rytmu a poruch na úrovni sinoatriálního uzlu při obtížně detekovatelné vlně P. Detekci P vlny lze zlepšit úpravou pozice snímacích elektrod, někdy je výhodnější použít jícnový svod EKG.

Limitací mohou být i technické podmínky, například u některých starších systémů mohou být zaznamenány arteficiální poruchy rytmu(7). Tyto chyby i ostatní možné omyly při počítačovém zpracování lze odstranit manuální kontrolou, která je prováděna lékařem při každém vyhodnocování EKG záznamu. Z těchto důvodů se také nedoporučuje, aby záznam hodnotil středně zdravotnický personál.

Jícnové 24hodinové

Holterovo monitorování EKG

neboli transezofageální EKG

Principem metody je zavedení EKG elektrody do jícnu a její připojení na jednu stopu 24hodinového Holterova přístroje, eventuálně dlouhodobého monitoru EKG (DM). Elektroda se v jícnu umístí tak, aby vlna P byla alespoň stejně velká nebo větší než následující QRS komplex. Následující vyhodnocení se provádí buď počítačem, nebo manuálně při napojení na některé druhy DM. Obr. 1 ukazuje nemocného se zavedenou jícnovou elektrodou spojenou s Holterovým záznamníkem a Obr. 2 záznam jícnového holterovského elektrogramu při paroxyzmu síňového flutteru.

Indikace

U pacientů, u kterých na povrchovém EKG není jasná P vlna k určení typu srdeční arytmie a kteří mají potíže nejméně jedenkrát denně. Vzhledem k nižší pořizovací ceně a s přihlédnutím k jejímu využití je vhodná zejména pro kardiologická pracoviště neprovádějící invazívní diagnostiku a léčbu srdečních arytmií. Metodu je možné použít i pro nastavení frekvenčních funkcí komorového kardiostimulátoru při zachované síňové aktivitě(8).

Výtěžnost

Sorgato(9) uvádí výtěžnost této metody 78 %, u 15 pacientů z 19 určil pomocí transezofageálního svodu typ arytmie.

Limitace

Metodu nelze použít u pacientů s poruchou polykání, nadměrné vagové reaktivity v oblasti faryngu a u pacientů s těžkými poruchami páteře.

Dlouhodobé monitory EKG (DM)

Popis metody

Vzhledem k nízké výtěžnosti 24hodinové Holterovy monitorace byly vyvíjeny EKG monitorovací přístroje – dlouhodobé monitory (DM), které prodloužením doby monitorace na 1–2 týdny, zmenšením snímače, zjednodušením manipulace pro pacienta a použitím transtelefonního přenosu zvyšují výtěžnost monitorování. Rozdílem ve výtěžnosti 48hodinové Holterovy monitorace a DM u pa cientů s palpitacemi a rozdílem finanční náročnosti se zabýval Kinlay(10). U skupiny 43 pacientů byla výtěžnost DM 2krát vyšší než u 48hodinové Holterovy monitorace. Za výtěžnost považuje autor EKG natočené během potíží. Tento rozdíl je statisticky významný.

Přístroje byly zavedeny do diagnostiky počátkem 90. let. Jsou po užívány přístroje na principu paměťové smyčky, s různou dobou EKG záznamu, se zvolením doby záznamu před spuštěním a po spuštění přístroje. DM pracují buď na principu aktivace pacientem, nebo se přístroj aktivuje při zachycení arytmie podle předem nastavených parametrů (frekvence, změna tvaru EKG a podobně). Způsob připojení může být fixní – pacientovi se na hrudník umístí samolepící elektrody, které se spojí kabelem s přístrojem – nebo „mobilní“, kdy pacient přikládá při potížích přístroj se zabudovanými elektrodami na hrudník (Rytmo karty). Při druhé možnosti je pochopitelně nahráváno pouze aktuální EKG. Obr. 3A ukazuje schematicky zapojení jednoho z možných typů dlouhodobého holterovského monitoru „R-test“ na hrudníku nemocného a Obr. 3B vlastní přístroj „R-test“.

Po dobu monitorace si pacient zapisuje své činnosti a čas záznamu, počítačově zpracovatelné DM zaznamenávají čas automaticky.

Pro vyhodnocení mají některé přístroje možnost použití transtelefonního přenosu, kdy po vytočení čísla centrály pacient zapne přenos a přiložením přístroje ke sluchátku tento přenos realizuje.

Vyhodnocení záznamů se provádí buď manuálně – záznam se přehraje na EKG papír – nebo pomocí počítače, kdy na obrazovce vidíme zachycené sekvence EKG s uvedením času záznamu.

Indikace

U pacientů, u kterých se symptomy neobjevují denně a kde dlouhodobá monitorace s eventuální možností transtelefonního přenosu se jeví být přínosnější než 24hodinové Holterovo monitorování(11) – doporučení ACC a AHA 1989.

Jsou metodou první volby u pacientů s palpitacemi a s presynkopou bez dokumentovaného srdečního onemocnění(12).

Lze je použít ke kontrole účinnosti antiarytmické terapie a sledování jejích eventuálních komplikací(13).

Výtěžnost

Podle některých autorů se u poloviny pacientů odhalí arytmická příčina potíží(14) a u pětiny se objeví normální sinusový rytmus. Při základním příznaku synkopy uvádí autoři výtěžnost 15–25 %(4, 15). Vogel uvádí u skupiny 124 pacientů s palpitacemi výtěžnost kolem 65 %(16), pokud se jedná o synkopu jako základní příznak, pak je u jeho podskupiny 51 pacientů výtěžnost 14 %. Grupi popisuje ve své práci nálezy u 64 pacientů, kdy 85 % pacientů mělo symptomy a u 62 % se objevily EKG změny. Indikací vyšetření byla u 67 % palpitace, u 29 % pacientů byla důvodem vyšetření synkopa(17).

Limitace

Problémem je manipulace s přístrojem a jeho aktivace při potížích. Linzer například uvádí, že až třetina pacientů neaktivuje DM(18). Hayes dokonce uvádí ve své skupině 740 pacientů, že 60 % z nich nespustilo přístroj(19).

Kvalitu záznamu hodnotí práce Kulakowského(20), kdy ve skupině 135 záznamů bylo 18 % nekvalitních, a tím pádem nehodnotitelných. Příčinou byla většinou vysoká impedance, způsobená špatným kontaktem elektrod a kůže.

Implantabilní monitory EKG

Popis metody

V poslední době je zejména používán přístroj Reveal od firmy Medtronic (Obr. 4), který se pacientovi implantuje pod kůži v prekordiu. EKG je snímáno z elektrod umístěných přímo na přístroji. EKG smyčka má kapacitu 20 minut a aktivuje se telemetricky zvenčí (buď pacient, nebo jeho okolí). Poslední typy přístroje mají možnost automatického ukládání bradykardických a tachykardických epizod podle předchozí programace parametrů.

Indikace k použití

Indikací k implantaci je detekce nebo vyloučení arytmického původu vzácně se vyskytující synkopy, kdy Holterovo monitorování EKG, elektrofyziologické vyšetření a tilt test (test na nakloněné rovině) neprokázaly příčinu synkopy.

Výtěžnost

První práce Krahna popisují zkušenosti s implantací u 24 pacientů, kdy 21 pacientů mělo synkopu během použití Revealu(21). Tito autoři provedli i analýzu nákladů a doporučují použití Revealu u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění, u kterých elektrofyziologie nebývá přínosná. Dále Krahn hodnotí amplitudu EKG, která vzrostla během 6 měsíců pozorování a záznamy byly dobře hodnotitelné.Kenny(22) zhodnotil skupinu 85 pacientů s implantací Revealu, 2 pacienti ve skupině měli komplikace při implantaci – infekci. Synkopa se vyskytla u 62 % pacientů během 5 měsíců od implantace. Její příčinou byla arytmie u 17 z 53 pacientů a jednalo se převážně o bradykardii. Šest pacientů nespustilo Reveal při symptomech. Třicet pacientů mělo při potížích na EKG sinusový rytmus, 20 % pacientů se sinusovým rytmem mělo synkopu. Stejně velkou skupinu popisuje i Krahn(23), kdy 68 % pacientů mělo potíže v době od 2,3 až 2,6 měsíce od implantace. U 42 % pacientů byla detekována arytmie, z toho 18 pacientů mělo bradykardii a 3 pacienti tachykardii. Pacienti s presynkopou měli statisticky méně často zachycenou arytmii při symptomech.

Limitace

Implantace přístroje vyžaduje chirurgický zákrok se všemi jeho možnými komplikacemi.

Holterovské systémy jako součást kardio stimulátorů nebo implantabilních defibrilátorů

Popis metody

S postupným vývojem pacemakerů (PM) a následně i implantabilních defibrilátorů (ICD) se staly nedílnou součástí některých typů i holterovské systémy registrující intrakardiální elektrokardiogram. Po implantaci přístroje je spuštěna nekonečná smyčka EKG, která ukládá do paměti předem nastavené parametry, např. frekvenci srdeční, počet stimulovaných komplexů, EKG, počet extrasystol, počet SVT a podobně. Pokud přístroj tyto parametry detekuje, pak je možno tyto parametry přenášet i transtelefonním přenosem nebo přes internet. Obr. 5 ukazuje jednu z holterovských funkcí dvoudutinového kardiostimulátoru, tj. záznamy intrakardiálních elektrogramů v průběhu paroxyzmu flutteru síní. V tomto případě zprostředkují holterovské funkce stimulátoru nejen nezbytnou diagnózu supraventrikulární tachykardie, ale její detekce je podmínkou funkčnosti tzv. „switch modu”, který zajistí automatické přepnutí dvoudutinové stimulace na stimulaci komorovou, aby nedocházelo ke spouštění nepravidelné komorové stimulace na základě supraventrikulární tachykardie. U implantabilních defibrilátorů poskytují holterovské funkce nejen počty zachycených komorových tachyarytmií a antitachykardických intervencí ICD (rychlých stimulací, kardioverzí nebo defibrilací), ale detekce těchto maligních komorových tachyarytmií zde představuje nezbytnou podmínku správné terapeutické funkce přístroje (Obr. 6).

Indikace metody

Základní parametry se používají prakticky u všech pacientů s implantovaným PM či ICD. Monitorace supraventrikulárních tachykardií (SVT) je používána hlavně u pacientů s tachykardicko- -bradykardickou formou sick sinus syndromu, kde může s výhodou sloužit i k hodnocení účinnosti podávaných antiarytmik.

Výtěžnost

U nových přístrojů je výtěžnost prakticky 100 %(24). Ve studii AIDA, která srovnávala zhodnocení arytmií pomocí PM a zároveň klasické Holterovy monitorace, byla senzitivita detekce arytmií pomocí PM 92 % a specificita 97 %(25).

Limitace

Limitace vyšetření je v typu PM či ICD, ne všechny typy mají stejné možnosti detekce arytmií.

Literatura

1. BRAUWALD, E. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia : W. B. Saunders company, 1992, 1, p. 615–616, 2, p. 1335–1336.

2. SCHER, D., ARSURA, E. Multifocal atrial tachycardia. Mechanism, clinical correlates and treatment. Am Heart J, 1989, 118, p. 574–580.

3. DI MARCO, P., PHILBRICK, JT. Use of ambulatory electrocardiographic (Holter) monitoring. Ann Intern Med, 1990, 113, p. 53–68.

4. BASS, EB., CURTISS, EI., ARENA, VC., et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? Arch Int Med, 1990, 130, p. 1073–1078.

5. CLARK, PI., GLASSER, SO., SPOTO, E. Arrhythmias detected by ambulatory monitoring: lack of correlation with symptoms of dizzenes and syncope. Chest, 1990, 77, p. 722–725.

6. SCHUCHERT, A., BEHRENS, G., MEINERTZ, T. Impact of long term ECG recording on the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients after acute ischemic stroke. PACE, 1999, 22, no. 7, p.1082–1084.

7. GRIMM, W., SCHMIDT, C., HOFFMANN, J., et al. Artificial bradycardias due to tape tape running problems of old long term ECG records. Herz, 1998, 23, p. 453–458.

8. CONTINI, C. Evaluation of rate responsive pacemakers by transesophageal holter monitoring of spontaneous atrial rate. PACE, 1990, p. 1755–1760.

9. SORGATO, A., MARCHETTI, A., SIMONELLI, U., et al. Holter monitoring with a pill shaped esophageal electrode. G Ital Cardiol, 1991, 21, p. 661–668.

10. KINLAY, S., LEITCH, JW., NEIL, A., et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med, 1996, 124, (1 Pt 1), p. 16–20.

11. KNOEBEL, SB., et al. Guidelines for ambulatory elektrocardiography: A report of the American College of Cardiology (American Heart Assotation task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures subcomitee on ambulatory electrocardiography). Circulation, 1989, 79, p. 6–215.

12. PRYSTOWSKY, EN. Chairmans summary. In the role of event recording in the diagnosis and management of transient arrhythmias. Communications media for education. INC. New Jersey USA, 1994, p. 39–40.

13. FETSCH, T., BURSCHEL, G., BREITHARDT, G., et al. Medicamentous prevention after electric cardioversion of chronic atrial fibrillation. Goals of the PAFAC study. Zeitschrift fur Kardiologie, 1999, 88, p. 195–207.

14. ZIMETBAUM, P., KIM, KY., HO, KKL., et al. Utility of patient activated cardiac event recorders in general clinical practice. Am J Cardiol, 1997, 79, p. 371–372.

15. BROWN, AP., DAWKINS, KD., DAVIES, JG. Detection of arrhythmias: Use of patients activated ambulatory electrocardiogram device with solid state memory loop. Br Heart J, 1987, 58, p. 151–253.

16. VOGEL, RI., GEST, CH., EVANS, J., et al. Are event recorders useful and cost effective in the diagnosis of palpitations, presyncope and syncope? JACC, 1993, 21, no. 2, p. 358 A.

17. GRUPI, CJ., BARBOSA, SA., SAMPAIO, CR., et al. The contribution of event monitor recorder to the diagnosis of symptoms. Arq Bras Cardiol, 1998, 70, p. 309–314.

18. LINZER, M., PRITCHETT, EL., PONTINEN, M., et al. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol, 1990, 66, p. 214–219.

19. HAYES, DL., HYBERGER, LK., SHEN, WK. Efficacy of event recording of transient symptoms with cardiac rhythm. PACE, 1998, 21, no. 4, Part II, p. 969.

20. KULAKOWSKI, P., SZYMOT, J., KARCZMREWITCZ, S., et al. Technical and clinical aspects of the use of Heartcard Event recorder in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. PACE, 1997, 20, no. 5, Part II, p. 1524.

21. KRAHN, A., KLEIN, G., NORRIS, C., et al. The etiology of syncope in patients with negative non invasive testing: final results from a pilot study with an insertable loop recorder. PACE, 1997, 20, p. 1077.

22. KENNY, RA., KRAHN, AD. Implantable loop recorder: evaluation of unexplained syncope. Heart, 1999, 81, p. 431–433.

23. KRAHN, AD., KLEIN, GJ., YEE, R. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation, 1999, 99, no. 3, p. 406–410.

24. SWERDLOW, CD., SCHSLS, W., DIJKMAN, B., et al. Detection of atrial fibrilation and flutter by a dual chamber implantable cardioverter defibrilator. Circulation, 2000, 101, p. 878–885.

25. DEFAYE, P., MOUTON, E. A new diagnostic concept in cardiac pacing for the evaluation of the incidence of atrial arrhythmias. Results of the AIDA study. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 1999, 92, p. 719–726.

e-mail: eliska.sovova@fnol.cz

Obr. 2 – Flutter síní detekovaný při jícnovém holterovském EKG. Na horní stopě (A) je viditelná aktivita síní o frekvenci 280/min (šipky), na dolní stopě povrchové EKG, na kterém nejsou flutterové vlny patrné.

Obr. 3 – Příklad dlouhodobého monitoru EKG typ R-test. Vlevo (A) je schéma zapojení přístroje, kdy jedna lepící elektroda je na sternu (na tuto elektrodu je přístroj přímo připnut) a druhá elektroda, spojená s přístrojem „náhrdelníkovým” vodičem, je přilepena na krční páteři. Vpravo (B) je zobrazen samotný záznamník „R-test” (skutečná velikost 4x3x1 cm).

Obr. 4 – Implantabilní holterovský systém „Reveal” firmy Medtronic. Snímací elektrody jsou na spodní stěně přístroje, který se implantuje do podkoží v prekordiu nemocného. Po získání záznamu elektrogramu v průběhu synkopy je přístroj explantován.

Na záznamu jsou viditelné 4 stopy. První je tzv. „marker”, schematicky interpretující snímanou a stimulovanou aktivitu síní i komor. 2. stopa je II. svod povrchového EKG, ukazující pravidelnou komorovou stimulaci o frekvenci 75/min. 3. stopa je intrakardiální síňový elektrokardiogram, snímaný ze síňové elektrody implantovaného kardiostimulátoru (šipky označují rychlou síňovou aktivitu o frekvenci 280/min odpovídající diagnóze flutteru síní). 4. stopa je intrakardiální komorový elektrogram.

Obr. 5 – Intrakardiální elektrogramy z dvoudutinového kardiostimulátoru při paroxyzmu flutteru síní

Záznam prokazuje rychlou komorovou aktivitu (280/min) splňující detekční kritéria fibrilace komor, která je po nabití kapacitátoru ukončena komorovým defibrilačním výbojem, po kterém následuje pravidelná komorová aktivita s frekvencí 60/min (sinusový rytmus).

Obr. 6 – Intrakardiální elektrogram z paměti ICD. Jde o kontinuální záznam, kde spodní stopa je pokračováním stopy horní.

Ohodnoťte tento článek!