Indikace a rizika prs záchovných výkonů z pohledu chirurga

Zmínka o rakovině prsu se datuje již do období roku 1600 před Kristem, kdy byl popsán způsob léčení nádoru rychlou amputací prsu a popálením vzniklé rány. V období kolem II. světové války se zlepšením radioterapie a chemoterapie dochází k posunu v léčbě rakoviny prsu a jsou prosazovány výkony, při kterých je prs zachován. V roce 1894 Mayer a Halsted simultánně popsali radikální mastektomii a její principy byly respektovány po mnoho desetiletí.

Gatěk, J. Indications and risks of breast conserving surgery from the perspective of a surgeon

A reference to breast cancer dates from the year 1600 BC, when tumor treatment through breast amputation and burning of the resulting wound was described. Due to improvement in radiotherapy and chemotherapy there was a shift in breast cancer treatment and breast-conserving operations were promoted in the period around World War II. In 1894, Mayer and Halsdted simultaneously described radical mastectomy and its principles have been respected for many decades.

Zmínka o rakovině prsu se datuje již do období roku 1600 před Kristem, kdy byl popsán způsob léčení nádoru rychlou amputací prsu a popálením vzniklé rány. Konec 18. století přinesl nové poznatky o biologickém chování nádoru a německý chirurg Lorenz Heister byl první, který poukazoval na nutnost odstranit axilární uzliny. „Gilotinovým“ způsobem odstraňoval prs s pektorálním svalem a axilárními uzlinami. V roce l894 Mayer a Halsted simultánně popsali radikální mastektomii a její principy byly respektovány po mnoho desetiletí. V období kolem II. světové války se zlepšením radioterapie a chemoterapie dochází k posunu v léčbě rakoviny prsu a jsou prosazovány výkony, při kterých je prs zachován. S měnícím se pohledem na radikalitu chirurgického výkonu na prsu se mění i názory na význam odstranění regionálních uzlin. Rozvoj miniinvazívních trendů v chirurgii se projevil i v léčení karcinomu prsu a do terapie je zavedena metoda sentinelové uzliny.(1, 2)

Chirurgická léčba karcinomu prsu

Chirurgická léčba musí zahrnovat léčení – odstranění nádoru, lokální kontrolu onemocnění, zařazení do stadia, uspokojující kosmetický efekt a rehabilitaci. Všechny tyto cíle musí obsahovat léčebný plán.

Konzervativní výkony a časný karcinom

Rozvoj konzervativních postupů v léčbě karcinomu prsu nastal na základě výsledků velkých randomizovaných studií, které srovnávaly dlouhodobé výsledky mastektomií a konzervativních výkonů. NSABP 1976-1984,(3) NCI 1979-1987,(4) EORTC 1980-1986,(5) Danish 1984-1989,(6) French 1972-1980,(7) a Milán 1973-1980(8) jsou studie, které prakticky určily vývoj. Ačkoli měly velmi rozlišný protokol z hlediska velikosti nádoru a rozsahu resekce, dlouhodobé výsledky se shodovaly a prokázaly stejnou dobu přežití po mastektomii jako po konzervativních výkonech. Závěry studií byly zhodnoceny na Conference on the Treatment of Early-Stage Breast Cancer konané od 18. do 21. června 1990 v USA. Konzervativní výkony byly doporučeny jako vhodná metoda léčby pro převážnou většinu žen s karcinomem I. a II. stadia. Výsledky konference byly publikovány v časopise JAMA v r. 1991.(9) Další vývoj se zaměřil na kvalitu chirurgického výkonu.

Dvacetileté celosvětové zkušenosti s konzervativními výkony byly opět zhodnoceny na mezinárodní mezioborové konferenci konané v Miláně v r. 2005. Consensus Conference on Breast Conservation hodnotila výsledky konzervativní chirurgie u časného invazívního karcinomu prsu.(10) Opět byla stanovena podrobná doporučení v diagnostice a léčení časného karcinomu prsu. Bylo potvrzeno, že většinu nádorů T1 a menší nádory T2 (menší než 3 cm) lze odstranit konzervativním výkonem. Onkoplastické výkony mohou s uspokojivým kosmetickým výsledkem, při zachování volných okrajů, odstranit tumory až do velikosti 5 cm.

Moderní multimodální terapie zvyšuje bezpečnost konzervativních výkonů. S rozvojem moderní adjuvantní terapie se mění názor na kontraindikace konzervativních výkonů. Původní rozsah kontraindikací se zvolna zužuje. Zásadní indikací a také kontraindikací je přání pacientky. Nyní panuje poměrná shoda na uvedených kontraindikacích: zánětlivý karcinom, neschopnost dosáhnout negativních okrajů, velikost nádoru přes 5 cm, multicentrický nádor přesahující kvadrant, nepřijatelný kosmetický výsledek, nepřijatelný poměr mezi velikostí tumoru a prsu, nemožnost pooperační radiace, karcinom prsu u kolagenních chorob (lupus, sklerodemie). Pohled na konzervativní výkony v těhotenství se vyvíjí a je třeba zvolit individuální postup.(11)

Konzervativní chirurgické výkony (Obr. 1)

Obr. 1 – Stav po konzervativním výkonu pro karcinom prsu vlevo

Výkony na prsu

V literatuře se objevuje řada chirurgických termínů pro výkon, při kterém je z prsu odstraněn nádor. Definice jsou velmi nepřesné. Lumpektomie, kvadrantektomie, segmentální resekce, široká excize vágně vyjadřují rozsah výkonu. Onkoplastické výkony jsou kombinací onkochirurgických a plastických postupů. Onkoplastické výkony umožňují dosáhnout uspokojivého kosmetického výsledku u větších, špatně uložených nádorů, u nevhodného poměru mezi velikostí nádoru a prsu.(12, 13, 14, 15)

Výkony v axile

Disekce axily. Lymfadenektomie axilárních uzlin I. a II. etáže je součástí mastektomie nebo konzervativního výkonu na prsu. Veškerá tuková tkáň a axilární lymfatické uzliny I. a II etáže jsou odstraněny. Minimální počet vyšetřených uzlin by měl být deset. Interkostobrachiální, torakodorzální nerv, n. thoracicus longus stejně jako mediální pektorální nerv vycházející z axily by být zachovány. V. axilaris je proximální hranicí disekce. Při preparaci je odstraněn axilární, retroskapulární a za musculus pectoralis minor (II. etáž) uložený tuk včetně uzlin. Uzliny I. etáže jsou uloženy distálně v těsném kontaktu s tkání prsní žlázy. Při disekci axily prováděné ze samostatného řezu může dojít k jejich nedostatečnému odstranění.(12) Biopsie sentinelové uzliny (Obr. 2, 3).

Obr. 2 – Sentinelová uzlina s přívodnou lymfatickou cévou

Obr. 3 – Sentinelová uzlina s metastázou – řez

Sentinelové uzliny jsou obvykle značeny kombinací radiokoloidu a barvou (patentblue). Po aplikaci radiokoloidu je provedena lymfoscintigrafie. Patentblue je aplikována na operačním sále. Masáž prsu zlepšuje lymfatický proud, a tím identifikaci uzliny. Incize je vedena asi 1 cm pod linii ochlupení. Důležité jsou lymfatické cévy, které drénují tumor a ty jsou lokalizovány pod fascií. Směr preparace korigujeme pomocí sondy. Nacházíme zbarvenou lymfatickou cévu, která nás přivede k modře zbarvené uzlině, která je obvykle aktivní. Za sentinelovou uzlinu je také považována uzlina, která má přívodnou zbarvenou lymfatickou cestou, aniž je uzlina zbarvena. Kontrolujeme operační pole, aby všechny modré a aktivní uzliny byly odstraněny. Každá tuhá uzlina, podezřelá z metastatického procesu, musí být odstraněna a vyšetřena.(16) Konzervativní výkony a duktální karcinom prsu in situ (DCIS)

Před zavedením screeningu se pohybovalo zastoupení DCIS (ductal cancer in situ) kolem 5 % a po jeho zavedení již tvoří 15 až 20 %.(17) Přes všechny pokroky však dosud neexistuje jednotné doporučené terapeutické schéma léčení DCIS. Jak uvádí Silverstein, přetrvává množství nejistot, které způsobují zmatky a stresují pacienty i lékaře.(18) Konzervativní metody, které se uplatnily v léčení invazívního karcinomu prsu, byly také využity v léčení DCIS, avšak jsou provázeny vysokým procentem lokálních recidiv.(19, 20, 21,22) Lokální recidivy po pouhém konzervativním chirurgickém výkonu na prsu u DCIS přesahují 20 % a v 50 % jsou tvořeny invazívním karcinomem.(23) Konzervativní chirurgický výkon doplněný radiací snižuje výskyt lokálních recidiv na polovinu. Tento závěr potvrdilo několik významných studií, zvláště B-17 a studie EORTC.

Konsenzuální konference o DCIS v roce 1999 konstatuje, že většina žen s DCIS jsou kandidátky konzervativního výkonu.(24) Lokální excize s radiací u pacientek s negativními resekčními okraji zajišťuje excelentní lokální kontrolu onemocnění. Nedošlo ke shodě v určení skupiny pacientek, u kterých je možná pouze lokální terapie bez radioterapie. Byla stanovena pouze doporučení, že proces by neměl přesahovat 2-3 cm, volný okraj by měl být minimálně 10 mm, grading velmi dobře nebo středně diferencovaný typ. Na konferenci byl zdůrazněn klíčový význam volných okrajů. Vzdálenost resekčního okraje nebyla přesně stanovena, ale většina považovala 10 mm jako vhodný kompromis mezi výsledným kosmetickým a terapeutickým hlediskem. U DCIS léčených bez radiace je to podmínka.

Metastázy v axilárních uzlinách se vyskytují jen výjimečně, takže od rutinní disekce axilárních uzlin bylo upuštěno. Biopsie sentinelové uzliny byla zařazena do chirurgické léčby DCIS. Přes vysoký počet ošetřených DCIS neexistuje dosud spolehlivé předoperační zhodnocení rizika mikroinvaze, která zvyšuje pravděpodobnost metastatického šíření.(25) Meijnen prokázal vysoké riziko přítomnosti DCIS s mikroinvazí nebo invazívního karcinomu po core cut biopsii DCIS u hmatných tumorů, nálezů viditelných na mamografii a u špatně diferencovaných nádorů. V těchto případech také doporučuje současné provedení biopsie sentinelové uzliny.(25) Základní indikace biopsie sentinelové uzliny u DCIS vychází z diagnostické nejistoty. V případě, že je spolehlivě vyloučena invaze, SLNB (sentinel lymph node biopsy) není nutná bez ohledu na histologii, typ, věk, klinickou prezentaci. Po kompletní diagnostické excizi tumoru s volnými resekčními okraji u nádorů menších než 2 cm je riziko přehlédnutí mikroinvaze minimální a není důvod k sentinelové uzlině. Jedinou absolutní indikací k rutinnímu vyšetřování sentinelové uzliny je mastektomie.(26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36)

Konzervativní výkon a gravidita

Karcinom prsu v těhotenství je klinickou výzvou pro pacienty a lékaře. Při terapii karcinomu prsu v graviditě je nezbytný multidisciplinární přístup velmi zkušeného týmu. Kvalita vlastního chirurgického výkonu však má zvláště u těchto nádorů klíčové postavení. Karcinom prsu v těhotenství je v současnosti definován jako nádor, který je diagnostikován v průběhu těhotenství a rok po porodu. Diagnóza je bohužel obvykle stanovena pozdě, a to v době, kdy je nádor hmatný. Není zcela jasné, zda špatná prognóza pacientek vychází z těhotenství nebo z pozdní diagnózy. Chirurgickým řešením je obvykle modifikovaná radikální mastektomie. O konzervativním výkonu se obvykle uvažuje na konci druhého a ve třetím trimestru.(37, 38, 39) V minulosti byly konzervativní operace na prsu v těhotenství kontraindikovány. Během těhotenství jsou dukty rozšířené a zvýšené prokrvení prsu může ovlivnit délku intraduktálního šíření karcinomu, což klade zvýšené nároky na kompletní odstranění nádoru a spolehlivé vyšetření resekčních okrajů. Keurer prezentuje 9 pacientek s konzervativním výkonem a po době sledování 28 měsíců nepozoroval lokální recidivu.(39)

Konzervativní výkon a karcinom u mladých žen

Nepříznivý trend výskytu karcinomu prsu zahrnuje i skupinu mladých žen. Karcinomem prsu u žen s věkem do 35 roků se zabývají pouze dvě studie. První studie vychází z dat SEER, nebyla zaměřena na lokální recidivy po konzervativních výkonech.(40) Druhá studie byla dánská.(41) Nádory prsu u mladých žen jsou velmi často diagnostikovány později než u starších žen, protože se na tuto diagnózu nemyslí a tyto ženy také nejsou součástí screeningových programů. Samotný typ nádorů obvykle vykazuje agresivnější formy růstu, nádory jsou méně diferencované s častějším postižením axilárních uzlin již v čase stanovení diagnózy. Z dosavadních malých zkušeností vyplývá, že prognóza u mladých je horší než u starších žen. Obecně se v chirurgické terapii karcinomu prsu zvyšuje podíl konzervativních výkonů a zachovat prs je požadavek téměř všech mladých žen.(41)

V dánské studii podíl prs záchovných výkonů dosáhl 30 % a v SEER 45 %. Prezentované studie poukazují na zvýšené riziko lokálních recidiv u mladých žen. Voogd v EORTC studii uvádí 9krát větší riziko lokální recidivy u mladých žen.(42, 43) Převažuje názor, že samotný typ nádorů obvykle vykazuje agresivnější formy. Z dosavadních zkušeností vyplývá, že prognóza žen karcinomem prsu v mladší věkové skupině je horší než u žen starších.(40, 41, 44, 45, 46)

Konzervativní výkon a multicentrický karcinom

Multicentricitou rozumíme více než jedno původní ložisko nádoru a multifokalita je charakterizována jako více ložisek stejného nádoru. V praxi však jsou k určení multicentricity používány různé definice. Konsenzuální konference v Miláně o konzervativních výkonech se také zabývala multicentrickým nádorem a doporučila zhodnotit pečlivě vzdálenost a velikost ložisek. Pokud jsou separátní ložiska v takové vzdálenosti, že mohou být všechna spolehlivě odstraněna s volnými okraji a s přijatelným kosmetickým efektem, je možné konzervativní výkon provést.(10, 47, 48, 49)

Konzervativní výkon a neoadjuvance

Přestože studie B-18 i další studie neprokázaly zlepšení doby přežití po neoadjuvantní chemoterapii, má tato své přednosti. Mimo jiné redukuje rozsah nezbytného výkonu. Ve studii B-18 byl proveden konzervativní výkon u 27 % pacientek, u kterých byla původně plánována mastektomie.(50, 51, 52) Kuerer uvádí až 24 % kompletních patologických odpovědí na neoadjuvantní terapii. Nejlepší prognózu mají pacientky, u kterých došlo ke kompletní patologické odpovědi.(53) Nádor, který bude resekován po neoadjuvantní terapii, by měl být předem označen, aby byl usnadněn následný chirurgický výkon. Veronesi doporučoval před započetím chemoterapie označit okraje původního tumoru tuší.(54) M. D. Anderson neoznačuje před terapií okraje původního nádoru, ale doporučuje po 2. sérii chemoterapie aplikovat kovový klip do centra nádorů. Klip je vodítkem. Spolehlivě nás informuje o místě původního tumoru.(55)

Pečlivý výběr pacientek umožní dosáhnout podobného výsledku v oblasti lokálních recidiv u konzervativních výkonů jako u časných karcinomů.(53, 54, 55, 56, 57, 58) V M. D. Anderson stanovili své kontraindikace: přetrvávající kožní otok na prsu, zachycena kůže prsu nebo hrudní stěna, přetrvává otok horní končetiny, tumor po terapii přesahuje 5 cm, difúzní mikrokalcifikace, multicentrický tumor a kontraindikace radioterapie. Při dodržení uvedených zásad dosáhli 5letého intervalu bez lokální recidivy v 95 %.

Zvýšené úsilí by mělo být zaměřeno na kompletní odstranění nádoru s volnými okraji a u pacientek by měla být nižší pohotovost k reexcizím u pozitivních okrajů. V těchto případech spíše indikovat mastektomii. Při rozhodování o volbě výkonu je však třeba také uvážit, že se jedná o ženy s vysokým rizikem vzniku lokálních recidiv i po mastektomii a generalizaci onemocnění.(52, 55, 56, 57, 58, 59, 60)

Limitovaná data existují o léčení onemocnění bez chirurgického výkonu po kompletní klinické remisi. Pokud existuje klinické a radiologické reziduum, je cílem odstranit ložisko s jasnými hranicemi volné tkáně. Při vlastním výkonu je doporučováno odstranění reziduálního ložiska, které existuje v čase chirurgického výkonu, a neodstraňovat objem tkáně před započetím terapie. Chirurgický výkon je výzvou pro chirurga, protože makroskopický průkaz hranic může být velmi obtížný.(54) Rozsah resekce byl také diskutován na konsenzuálním setkání. Volný resekční okraj je zásadní a šíře lemu byla doporučována od 1 do 10 mm. Nebyl stanoven rozsah lemu. Širší okraj je výhodnější, avšak šíře lemu přes 10 mm nebyla doporučována. Pokud je nalezena kompletní patologická odpověď, „tumor bed“ by měl být zvláště podrobně vyšetřen.(61)

Resekční okraje

Vznik lokálních recidiv je možné snížit větším rozsahem resekované tkáně, což však může způsobit neakceptovatelný kosmetický výsledek. Nádor by měl být resekován tak, aby byl zajištěn bezpečnostní lem. Resekát je nutné označit tak, aby byla zajištěna přesná orientace okrajů na preparátu i pro patologa. Před dalším zpracováním preparátu jsou okraje převážně značeny černým inkoustem. Trvalou orientaci okrajů patologům umožňuje barvení více barvami. Další používaný způsob resekce tumoru s přesným zajištěním resekčních okrajů je „shaving“ lůžka tumoru (kavity). Po odstranění nádoru následuje obloukovitá resekce a vyšetření jednotlivých stěn kavity. Následná reresekce je cílená. K přesnější peroperační identifikaci okrajů nádoru je možné využít sonografii.

Vlastní okraje je možné vyšetřit na zmrzlo, otiskovou cytologií, mamograficky. Vyšetření na zmrzlo je poměrně přesné, je však třeba více řezů, aby bylo validní, a pak je nákladné. Otisková cytologie je rychlá, levná, ale náročná na vyšetřujícího cytologa. Mamografie má jen orientační výpovědní hodnotu. Mamografie s volnými okraji nemůže garantovat histopatologicky volné resekční okraje.(62) Pozitivní resekční okraje jsou definovány jako výskyt maligních buněk přímo v resekovaném okraji preparátu. Studie zaměřené na resekční okraje prokazují signifikantně vyšší podíl lokálních recidiv při pozitivních resekčních okrajích. Nepříznivý vliv pozitivních okrajů na počet lokálních recidiv se projevuje zvláště při delší době sledování.

Názor na minimální vzdálenost mezi linií řezu a tumorem se velmi různí. Výsledky studií již nejsou tak jednoznačné, aby přesně stanovily, jaká vzdálenost by měla být bezpečná. Na konsenzuálním setkání v Miláně 2005 bylo potvrzeno původní doporučení NSABP, aby nebyl nádor v resekční linii. Bylo potvrzeno, že neexistuje definice bezpečné resekční vzdálenosti a došlo ke shodě, že větší („wide excision“) rozsah resekce snižuje riziko lokálních recidiv, ale bez jasného důkazu pro určitou hranici. Radiačními onkology je obvykle akceptována hranice 1-2 mm. Účastníci konference nesouhlasili s dříve rozšířeným názorem, rozsah extenzívní intraduktální komponenty může ovlivnit rozhodování o volbě výkonu (mastektomie).

U centrálně uložených nádorů, pokud není přímo infiltrována bradavka, je možné provést konzervativní výkon se zachováním bradavky. Onkoplastické výkony jsou podle názoru panelistů vhodné k řešení nádorů této lokalizace.(10)

Reresekce

Cílem konzervativního výkonu u karcinomu prsu je kompletní odstranění nádoru. V případě pozitivních nálezů v okrajích je doporučena reexcize. Reexcize znamená další chirurgický výkon. Následné operační výkony prodlužují hospitalizaci, zvyšují riziko infekce rány a oddalují následnou adjuvantní terapii, zhoršují výsledný kosmetický efekt. Při nemožnosti dosažení volných resekčních okrajů může opakovaná reresekce vyústit až v mastektomii. Přes intenzívní snahu o zajištění volných okrajů pečlivou předoperační a peroperační diagnostikou dosahuje počet reresekcí od 30 % do 60 %.(63)

Celosvětová konsenzuální konference v Miláně, zabývající se konzervativní chirurgií prsu, doporučuje: pokud jsou maligní buňky v resekční linii, je nezbytné dosažení volných okrajů reresekcí nebo mastektomií.(10) Druhým, mnohem více kontroverzním důvodem reresekce jsou tzv. „těsné okraje“. U termínu těsné okraje je velká institucionální různost, a proto zde existuje značný rozptyl v indikacích k reresekci. Rozdílná je také technika vlastní reresekce. Je možné resekovat celou stěnu kavity po odstranění původního nádoru anebo cíleně jen strany, jež odpovídaly částem, které označil patolog jako pozitivní.

Lokální recidivy

Lokální recidivy po konzervativním výkonu jsou signifikantním selháním lokální chirurgické terapie karcinomu prsu. Konsenzuální setkání v Miláně v roce 2005 se mimo jiné zabývalo také problematikou lokálních recidiv a jejich prevencí. Na základě výsledků studií byla stanovena maximální hranice výskytu lokálních recidiv a ta by neměla být překročena. Počet lokálních recidiv v 10letém sledování by se měl pohybovat od 5 do 10 %, tzn. pod 1 % ročně.(10) Bez ohledu na to, zda lokální recidiva v prsu ovlivňuje další průběh onemocnění nebo ne, představuje pro pacientky velké psychické trauma a mnohé z nich ztrácí naději a víru v konečné vyléčení.(65, 66) Neblahý vliv na psychiku postižených pacientek má i samotné chirurgické řešení recidiv. Jen výjimečně je prováděn další konzervativní výkon. Nejčastějším řešením je mastektomie, od které byly pacientky ušetřeny při primární operaci.(67)

Lokální recidivy jsou děleny na pravé a nepravé. Pravá recidiva je obvykle spojována s velmi špatnou prognózou, je považována za předzvěst vzdálených metastáz, diseminace nemoci a projev zvýšené agresivity tumoru.(68, 69) Pravé recidivy jsou lokalizovány v místě nebo v blízkosti původní ložiska (do 3 cm od původního místa nádoru), jsou stejného histologického typu a objevují se v kratším intervalu od původní operace.(71, 72) Nepravá lokální recidiva je hodnocena jako nový primární nádor s prognózou srovnatelnou s původním nádorem stejného stadia. Je považována za izolovanou událost, kterou lze úspěšně lokoregionálně léčit. Nepravá recidiva je vzdálená primární lokalizaci.(72) Kontroverzní názor existuje na vliv lokálních recidiv na další průběh onemocnění a na to, zda jsou zdrojem další diseminace maligních buněk.(72, 73, 74, 75)

Názor, že lokální recidivy nepříznivě ovlivňují průběh onemocnění, vychází až z dlouhodobého hodnocení chování karcinomu prsu. Institut Gustave Roussy hodnotil kinetiku karcinomu prsu u čtyř tisíc pacientek léčených v období 20 roků. Časová distribuce vzniku vzdálených metastáz u lokálních recidiv má dva vrcholy na rozdíl od pacientek bez lokálních recidiv, kde jejich vznik je poměrně rovnoměrný. K podobným závěrům dospěl i Vicini.(72) Vznik lokálních recidiv významně ovlivňuje chirurgická technika a zajištění volných resekčních okrajů.(76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83) Velikost nádoru zvláště ve vztahu k velikosti prsu může ovlivnit bezpečnost výkonu. Diskutována je otázka vlivu přítomnosti extenzívní intraduktální komponenty na vznik lokálních recidiv.

V II. milánské studii byl prokázán signifikantní vliv EIC na vznik lokálních recidiv na rozdíl od studie B-06.(84, 85) Dalším velmi často prezentovaným rizikovým faktorem je angioinvaze, grading, pozitivita uzlin, mladý věk.(84, 85, 86, 87) Metodou volby k řešení lokálních recidiv po konzervativních výkonech je mastektomie. Pro indikaci mastektomie existují tři zásadní důvody. Počet dalších lokálních recidiv v prsu dosahuje více než 30 %. Následný konzervativní výkon je již mnohdy nemožný pro nepřijatelný kosmetický výsledek, který by po reresekci nastal. Přes uvedená rizika jsou v literatuře prezentované další konzervativní výkony po lokální recidivě v prsu.(88, 89)


O autorovi: MUDr. Jiří Gatěk, Ph. D.
Nemocnice Atlas, Zlín, Chirurgické oddělení Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

e-mail: gatekj@nemocniceatlas.cz

Ohodnoťte tento článek!