Klíčová slova
malárie • expoziční profylaxe • chemoprofylaxe • rezistence • epidemiologická studie
Od roku 1989 se výrazně zvýšil počet českých turistů, kteří z exotických cest importují malárii. Udává se, že se výskyt malárie u cestovatelů na jeden měsíc pobytu v endemické oblasti pohybuje od dvou do šesti procent.
Do České republiky je každoročně importováno kolem 25 případů malárie. Nejčastěji zaznamenávané příznaky malárie importované uvádí Tab. 1, podle dat poskytnutých TropNetEurop.
Malárie je v současných koncepcích SZO i mnoha národních institucí zemí tropického a subtropického pásu vnímána jako závažný zdravotnický problém.
Riziko získání malárie dnes existuje ve více než 100 zemích, kde se ročně objevuje 300 miliónů případů onemocnění a až 3 milióny úmrtí, především u dětí do 5 let.
Ty totiž na rozdíl od dospělých nemají ještě vyvinutou semiimunitu. Jen pro porovnání, počty úmrtí na malárii za jeden rok se vyrovnají počtům úmrtí na AIDS v posledním desetiletí.
Neléčená nebo špatně léčená malárie může končit smrtí. Malárie je nebezpečná zejména pro těhotné ženy a velmi vnímavé k infekci jsou děti. K nákaze stačí i několikahodinový tranzit malarickou oblastí. V okolí letišť se může člověk nakazit takzvanou letištní malárií, která tam bývá zavlečena komáry v letadlech nebo v zavazadlech. V minulém století se začal objevovat výrazný nárůst rezistence vůči lékům, které se používají k léčbě nebo profylaxi malárie.
Prevence malárie minulá a budoucí
Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé: člověk, komárpřenašeč a podmínky vnějšího prostředí. Člověk se uplatňuje jednak jako hostitel parazita a rezervoár vývojových stadií, umožňujících pokračování vývojového cyklu. Malárii přenášejí samičky komárů rodu Anopheles jako specifický konečný hostitel malarických plazmodií v sexuální části jejich biologického cyklu.
Parazity přijímají při sání krve na člověku ve stadiu gametocytů a transformují je na sporozoity. Všechny tyto tři články přenosu malárie jsou středem zájmu vědců na celém světě, kteří se snaží nalézt efektivní nástroj pro snížení, resp. eliminaci malárie v endemických oblastech.
V první polovině minulého století byl boj proti malárii zaměřen na vyhubení komárů a ve zvýšené míře se používalo dnes již zakázané DDT. Po prvotním úspěchu se objevila rezistence na tento prostředek a malárie se začala vyskytovat znovu ve stejné míře.
Další výzkumy byly zaměřeny na výzkum nových léků, které se používají k léčbě nebo profylaxi malárie, nicméně i na ně začala vznikat u plazmodií rezistence. Jejich přehled uvádí Tab. 2.
Dalším směrem byl a je vývoj očkovacích látek proti malárii, které by byly určeny především pro dětskou populaci v endemických oblastech. Tyto očkovací látky jsou doposud ve fázi klinického hodnocení a nejúspěšnější z nich obsahují antigen určitého vývojového stadia malarického plazmodia konjugovaný na rekombinantní HBsAg, který je základem vakcíny proti virové hepatitidě B. Aplikuje se ve třech dávkách v den 0, měsíc 1 a měsíc 6. Bohužel protekce proti malárii přetrvává jen několik měsíců. Další slibná klinická hodnocení pokračují.
Poslední směr, který byl publikován vědci z týmu dr. Kafatose, se ukazuje jako slibný. V případě dokončení výzkumu by mohly být výsledky uvedeny bezprostředně do praxe a nemuselo by se čekat dlouhé roky na klinické hodnocení, jak je tomu u léků používaných v humánní populaci.
Vědci z Evropské laboratoře molekulární biologie (EMBL) v Německu totiž zjistili, že plazmodia mohou usmrtit bílkoviny jeho moskytích mezihostitelů. Imunitní systém moskytů je vysoce účinný.
Nabízí velmi reálné cesty k boji s nemocí už v těle hmyzu, daleko dřív, než se parazit při sání dostane do krevního oběhu a jater člověka. Ve dvou samostatných výzkumech identifikovali vědci dva páry moskytích proteinů se zásadními účinky na plazmodia.
Zatímco dvojice CTL4 a CTLMA2 působí v hmyzím organismu jako ochrana parazita, proteiny TEP1 a LRIM by byly schopny ho zabít, jejich působení je však za normálních okolností suprimováno. Při pokusném vyloučení vlivu prvního páru proteinů zahynulo v těle moskytů 97 procent malárii působících parazitů a při optimalizaci působení druhé dvojice vyzněly pokusy podobně.
Stačí tedy „jen“ najít genetický kód, jak přimět ony nalezené moskytí proteiny působit proti parazitovi, a takto modifikovaným hmyzem infikovat přírodní populace. V ideálním případě by plazmodia přišla o svého mezihostitele a malárie by měla šanci na eliminaci, popř. eradikaci.
Indukce stimulace dvou proteinů schopných zamezit vývoj plazmodií v anofelech je velmi zajímavá a určitě slibným krokem ve vývoji ochrany, redukce a eliminace malárie. Tento vývojový směr připomíná vývoj vakcíny proti lymeské borelióze, která byla také zaměřena antivektorově (proti klíštěti) a jejím smyslem je zastavit množení borelií ve střevním ústrojí klíšťat.
Expoziční profylaxe
Protože prozatím neexistuje v běžné praxi očkování proti malárii, musí se užívat antimalarická profylaxe a musí se dodržovat zásady expoziční profylaxe. Ta může významně snížit riziko vzniku malárie. Mezi základní doporučovaná opatření patří:
* omezení pobytu venku po západu slunce (za soumraku), kdy je aktivita komárů nejvyšší,
* používání moskytiér dokonale utěsněných pod lůžkem a ošetřených repelenty,
* nošení nepřiléhavého světlého oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi,
* instalace sítí v oknech a dveřích,
* používání repelentů především na nekrytých částech těla,
* používání insekticidních přípravků.
Chemoprofylaxe malárie
Potřebu chemoprofylaxe a vhodný preparát určí lékař podle místa a délky pobytu, programu cesty (pobyt venku v noci, výjezdy mimo město apod.), výskytu rezistence plazmodií na antimalarika, zdravotního stavu cestovatele i dostupnosti lékařské péče v místě pobytu. Výdej antimalarik je vázán na lékařský předpis a jejich použití k profylaxi zdravotní pojišťovny nehradí. U nás se doporučují jako chemoprofylaxe malárie léky uvedené v Tab. 3.
Při chemoprofylaxi je nutno dodržovat následující zásady:
* Léky se užívají pravidelně vždy v týž den a v tutéž dobu zpravidla po jídle a dobře se zapijí. Vynechání jedné tablety může mít za následek onemocnění malárií.
* Léky se začínají užívat 1 týden (Lariam, Delagil) před odjezdem. Doxycyklin, Proguanil a Malarone pak 1–2 dny před odjezdem.
V chemoprofylaxi je nutné pokračovat během celého pobytu a ještě 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti. Výjimku tvoří Malarone, který se užívá jen 7 dní po návratu.
* Je nutné si všímat případných vedlejších účinků, podle poučení doporučujícího lékaře.
* Antimalarika by měli klienti vhodně uschovat, tedy mimo přímé slunce nebo vlhko.
Pokud v místě pobytu nebude dostupná lékařská péče, měl by mít cestovatel s sebou další preparát pro tzv. pohotovostní léčbu. Lék užije tehdy, má-li vážné podezření, že onemocněl malárií, a to do 3. dne od vzniku prvých příznaků nemoci.
Například Lariam 3–2–1 tbl. po 8 hodinách. Jen s pohotovostní léčbou, tedy bez chemoprofylaxe, lze vystačit v oblastech, kde je riziko nákazy velmi malé, a nebo u dlouhodobých pobytů, kde by cestovatel musel užívat antimalarika řadu měsíců.
Rezistence malárie – epidemiologická situace
Rezistence plazmodií na antimalarika je životně důležitým životním problémem zemí, kde je tato nemoc endemická. Každý rok je odhadováno, že 0,7–2,7 miliónu lidí zemře na malárii, z čehož přibližně 70 % jsou africké děti do 5 let věku. Rozvoj rezistence významně ovlivňuje kontrolu malárie v těchto zemích.
Rezistence P. falciparum na chlorochin a 4-aminochinolin byla poprvé pozorována před téměř 50 lety (viz Tab. 2). V současnosti se chlorochinová rezistence vyskytuje všude, kde je přítomno P. falciparum.
To získalo rezistenci na většinu obecně používaných antimalarik včetně sulfadoxinupyrimetaminu (Fansidar) a meflochinu. Rezistence vzniká přibližně 1015 let po uvedení antimalarického léku, v některých případech je to tentýž rok. Ačkoliv rezistence vzniká jak u P. falciparum, tak u P. vivax, v mnoha publikacích je diskutována právě jen rezistence k prvnímu z nich, protože je nejdůležitějším zdrojem šíření tohoto parazita.
Rezistence na chlorochin u P. vivax se objevuje v Papue Nové Guinee a v Irian Jaya (Indonésie) se sporadickými hlášeními odkudkoliv v Asii a Jižní Americe. Definitivní a jasný průkaz rezistence pro P. malariae nebo P. ovale nebyl podán.
Na konci 80. let byla rezistence na Fansidar a meflochin zaznamenána na thajsko-kambodžských nebo thajsko-barmských (Myamar) hranicích, které později přešly a byly započítávány do multirezistentní oblasti. Přehled rezistentních oblastí uvádí Obr.
Na vzniku a šíření rezistence se podílí mnoho faktorů. Jsou to především genové mutace, které přinášejí rezistenci na antimalarické léky, ačkoliv přirozený podíl mutant v běžné populaci parazitů je velmi malý, nicméně selekce těch rezistentních kmenů se děje pod tlakem právě antimalarik. Jednoduché nebo mnohonásobné bodové mutace v genomu plazmodií přinášejí pak následně rezistenci.
Důvody rozvoje a šíření rezistence na antimalarika zahrnují interakce v závislosti na užívání léku, na vlastnostech léků, osobě, která užívá antimalarika, na charakteru parazita a vektoru a na faktorech zevního prostředí.
Hodnocení citlivosti plazmodií na antimalarika se děje podle kritérií SZO, přičemž první z nich, tzv. klasická kritéria, jsou používána především tam, kde je malý nebo vůbec žádný přenos malárie. Druhá, modifikovaná, využívají klinických kritérií a jsou platná pro oblasti s velmi intenzívním přenosem malárie (Tab. 4).
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí IPVZ, Subkatedra tropické a cestovní medicíny, Praha
e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz
*
Literatura
ARONSSON, B., BENGTSSON, E., BJORKMAN, A., et al. Chloroquine-resistant falciparum malaria in Madagascar and Kenya. Ann Trop Med Parasitol, 1981, 75, no. 4, p. 367373.
BERAN, J. Cestovní medicína. Update, 2004, 5, č. 5, s. 19–26.
COUMES, E. Health and Travel. 1999 edition, PM MSD, Lyon, 168 p.
DANIELLI, A., BARILLAS-MURY, C., KUMAR, S., KAFATOS, FC., et al. Overexpression and altered nucleocytoplasmic distribution of Anopheles ovalbumin-like SRPN10 serpins in Plasmodium-infected midgut cells. Cell Microbiol, 2005, 7, no. 2, p. 181–190.
GODET, C., LE MOAL, G., RODIER, MH., et al. Imported malaria: prevention should strengthened. Med Mal Infect, 2004, 34, no. 11, p. 546–549.
HALL, N., KARRAS, M., RAINE, JD., et al. A comprehensive survey of the Plasmodium life cycle by genomic, transcriptomic, and proteomic analyses. Science, 2005, 7, 307(5706), p. 82–86.
KORENROMP, EL., ARMSTRONG-SCHELLENBERG, JR., WILLIAMS, BG., et al. Impact of malaria control on childhood anaemia in Africa – a quantitative review. Trop Med Int Health, 2004, 9, no. 10, p. 1050–1065.
LYCETT, GJ., KAFATOS, FC., LOUKERIS, TG. Conditional expression in the malaria mosquito Anopheles stephensi with Tet-On and Tet-Off systems. Genetics, 2004, 167, no. 4, p. 1781–1790.
PETERSEN, E. Malaria chemoprophylaxis: when should we use it and what are the options? Expert Rev Anti Infect Ther, 2004, 2, no. 1, p. 119–132. Review.
ROPERS, G., KRAUSE, G., TIEMANN, F., et al. Nationwide survey of the role of travel medicine in primary care in Germany. J Travel Med, 2004, 11, no. 5, p. 287–294.
ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2002, 6, s. 262–268.
ZIEGLER, K. New strategy in the fight against malaria. Z Gesamte Inn Med, 1978, 33, no. 13, p. 436–439.
**