Metody bezkrevní péče v perioperační medicíně

Souhrn

Postupy bezkrevní medicíny používané v předoperační přípravě, chirurgickém a anesteziologickém managementu a v pooperační péči snižují velikost krevní ztráty. Pokles počtu podaných transfuzí může vést ke snížení pooperační mortality i morbidity.

Klíčová slova bezkrevní medicína • operativa • krvácení • transfuze • monitorace • operační techniky • hemostatika • hemodiluce • řízená hypotenze • cell-saver • embolisation

Summary

Seidlova, D., Weinberger, V. Blood-less Medicine in Perioperative Medicine The methods of bloodless medicine used in preoperative treatment, surgical and anaesthesiological management and postoperative care reduce the amount of blood loss. Decrease in the number of blood transfusions can lead to a decrease in postoperative mortality and morbidity.

Key words bloodless medicine • surgery • bleeding • transfusion • monitoring • surgical techniques • hemostatics • hemodilution • controlled hypotension • cell-saver • embolisation

Každý medicínský zákrok sebou nese určitou míru rizika a podání krevní transfuze není výjimkou.(1, 2, 3, 4, 5, 6) Nežádoucí účinky krevní transfuze lze rozdělit na fyzikálně-biologické, infekční a imunologické.(5, 6) K neinfekční komplikaci transfuze patří transfuzní chyba, která má incidenci 1 : 12 000,(4, 6, 7, 8) dále syndrom respirační tísně dospělých, hypotermie, hemosideróza, arytmie, hypokalcémie a hypomagnezémie.(4, 6, 9) Z infekčních jsou to virus HIV, hepatitidy B, C, EB-virus, lidské T-lymfotropní viry a cytomegalovirus, virus západonilské horečky a parazity způsobená Chagasova choroba, malárie a Creutzfeldtova-Jacobova nemoc.(4, 6, 10, 11) Závažné imunologické komplikace vyvolávají např. hemolýzu, horečku, alergické reakce, posttransfuzní purpuru a TRALI syndrom – akutní poškození plic způsobené transfuzí.(4, 6, 12) Byla prokázána vyšší incidence rekurence nádorových onemocnění a septických komplikací u pacientů, kde byly transfuzní přípravky podávány ve vyšší míře.
Rizika přenosu infekčních onemocnění transfuzí si lékaři uvědomili před 30 lety s rozšířením HIV, resp. AIDS po celém světě. Imunologické konsekvence podání alogenních transfuzních přípravků se dostávají do povědomí medicínské veřejnosti v posledních letech.(13) V roce 1998 vznikla mezinárodní společnost NATA (Network of Advancement of Transfusion Alternatives), která vydává časopis TATM (Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine), a bezkrevní medicína se stala samostatným lékařským oborem sdružujícím odborníky řady medicínských oborů a stále více pacientů vyjadřuje obavy z rizika provázejícího podání alogenní transfuze krve a žádá bezkrevný chirurgický

přístup.(6, 14)

Podle údajů Národní transfuzní komise bylo v roce 2013 v České republice podáno 480 000 transfuzních jednotek. Při podezření na nežádoucí potransfuzní reakci je lékař zodpovědný za aplikaci tuto komplikaci hlásit na příslušné transfuzní oddělení. V roce 2013 bylo vyhodnoceno 24 případů závažných potransfuzních zdravotních komplikací jako vysoce pravděpodobné nebo jisté v souvislosti s podáním transfuze.

Cíl článku

Cílem tohoto článku není odmítnout transfuze v situaci, kdy je podání indikované, ale nabídnout možnosti, jak tomu předejít. Postupy bezkrevní medicíny minimalizují množství podaných transfuzních přípravků individualizovaným přizpůsobením terapie pacientovi. Ve všech chirurgických oborech známe jak akutní, tak chronické stavy a onemocnění, které jsou spojeny s krevní ztrátou a rozvojem akutní či chronické anémie. V článku rozebíráme metody, které umožňují se potenciálně vyhnout podání transfuze.

Patofyziologie

Zdravý organismus kompenzuje akutní krevní ztrátu do 10 % krevního objemu. Ztráta nad 20–30 % krevního objemu (1500–2000 ml) vede ke snížení srdečního výdeje, dochází k centralizaci oběhu, další hypovolémie pak vede k hypotenzi.(

15)

Předoperační posouzení zdravotního stavu pacienta (Tab. 1)

• anamnéza • příčiny eventuální anémie • u žen gynekologická anamnéza včetně snahy o rozklíčování poruch menstruačního cyklu, dotazy na atypické krvácení a na nutnost transfuze během porodu • koagulopatie, ať již vrozené či získané • předchozí podání transfuzí – množství, důvod a případné potransfuzní reakce • chronická medikace: zvláště antikoagulancia, antitrombotika, hemostatika • abúzus • v případě podezření na závažnou koagulopatii je vhodné hematologické konzilium • predikce krvácení • snížená hladina fibrinogenu je jediný signifikantní parametr, který predikuje

vyšší riziko perioperačního krvácení(

4, 16, 17)

Předoperační management anémie

SUBSTITUCE ŽELEZA

Sideropenickou anémii léčíme podáváním železa. K dosažení adekvátního účinku je vhodné přidat kyselinu listovou a vitamín B12, při p. o. podání kyselinu askorbovou.(4, 18, 19)

REKOMBINANTNÍ ERYTROPOETIN (EPO)

Erytropoetin (EPO) je nejčastěji využíván u onkologických pacientů ke korekci anémie při probíhající chemoterapii. Jeho aplikace vede ke snížení počtu podaných

transfuzí.(1, 4, 10, 19 20, 21)

HORMONÁLNÍ TERAPIE

U vhodných pacientek před plánovanou hysterektomií je indikováno ve spolupráci s gynekologem podání hormonálních kontraceptiv či zavedení nitroděložního systému s gestagenem levonorgestrelem, čímž je redukována chronická krevní ztráta. V kombinaci s aplikací železa bylo dosaženo lepší úpravy krevního obrazu.(22)

AUTOLOGNÍ TRANSFUZE

Před plánovanou operací, při které očekáváme větší krevní ztrátu, je s výhodou využít předoperačního získání autologní dárcovské krve. Tímto výrazně redukujeme většinu nežádoucích účinků transfuze. Příprava autologních transfuzí probíhá v kooperaci s transfuzním oddělením několik týdnů před plánovaným chirurgickým výkonem s tím, že poslední sběr autologní krve se uskuteční nejpozději dva týdny před plánovanou operací.(4, 19, 20) Zde je nutné připomenout nutnost substituce železa a vitamínů.

SELEKTIVNÍ EMBOLIZACE

Těsně předoperačně je možno provést angiografickou embolizaci cév zásobujících operovanou oblast (tato metoda je využívána nejčastěji v onkochirurgii a onkogynekologii) v rámci předcházení excesivní krevní ztrátě.(4, 12, 23, 24)

Management zástavy krvácení během operace

Kooperace celého operačního týmu vede k minimalizaci krevních ztrát a množství případně podaných transfuzí. Operatér užívá vhodné operační postupy a anesteziolog volí specializované techniky a medikamenty a je zároveň zodpovědný za adekvátní hrazení krevních ztrát.

Chirurgické techniky a postupy

Již od počátku operace je snahou chirurga velmi pečlivě stavět krvácení a ošetřit i minimální zdroj. Redukce krevní ztráty dosáhneme znalostí anatomie, přesnou chirurgickou preparací za využití bezkrevných prostor obklopujících jednotlivé orgány a struktury a časnou zástavou vzniklého krvácení i s případnou aplikací lokálních hemostatik. V případě objemných, cévně dobře zásobených či klasickými metodami velmi obtížně přístupných tumorů je předoperačně možností volby angiografická embolizace artérií v rámci snahy o předejití excesivní krevní ztrátě peroperačně.(4, 11, 12, 23, 24, 25, 26)

ZÁSTAVA PEROPERAČNÍHO KRVÁCENÍ – KROK PRVNÍ

Zásadní je komprese krvácejícího místa, obklad horkými rouškami.(18, 27, 28) U laparoskopických výkonů komprimujeme atraumatickým nástrojem, ke stlačení zdroje lze využít i tampóny. Při poranění velkých cév je nutná konverze na laparotomii.

IDENTIFIKACE ZDROJE KRVÁCENÍ

Stlačením krvácející struktury či krvácející oblasti získáme čas potřebný k identifikaci zdroje a následně efektivnímu zastavení krvácení. Snahou chirurga je předcházet jakékoliv krevní ztrátě, operování v avaskulárních prostorech umožňuje ji minimalizovat a pohybovat se v relativně bezpečných anatomických lokalitách.(18, 27, 28)

ZÁSTAVA KRVÁCENÍ

K zástavě krvácení cév malého průměru jsou vhodné elektrokoagulace (monopolární elektrokoagulace je méně vhodná než bipolární), ligatura či klip při přesné identifikaci zdroje. Většina chirurgů používá monopolární koagulaci, bipolární nástroje jsou ale dnes daleko bezpečnější a stejně precizní jako monopolární. Při větších výkonech se lze uchýlit k jednorázovým nástrojům – ať už ultrazvukovým skalpelům nebo speciálním bipolárním, které umí „svařovat“ cévy. Je však nutno vycházet ze základního instrumentária, které je v dané nemocnici k dispozici, a proto běžně stačí použít bipolární nástroje klasické konstrukce a výsledek – zástava krvácení, včetně délky trvání operačního výkonu – bude stejný. Krvácení z velkých cév v retoperitoneu řešíme primárně kompresí, zaklemováním cévní svorkou a následnou suturou léze monofilamentním vláknem 4-0 až 6-0.(11, 18, 28) Je-li použití speciálního nástroje indikováno, je třeba vybrat správnou šířku a branži, aby se zamezilo zbytečnému použití více nástrojů.

LIGACE ARTERIA ILICA INTERNA

Tato technika se užívá v chirurgii a gynekologii při velkých pánevních operacích. Pokud není dosaženo kontroly krvácení, je nutný podvaz arteria ilica interna nebo selektivní embolizace. Oboustranný podvaz redukuje průtok krve do malé pánve o polovinu a snižuje pulsní tlak v cévách o 85 %. Oboustranně v retroperitoneu je cca 2 cm od bifurkace na interní ilickou artérii naložena pravoúhlá cévní svorka (pozor na vespod běžící vénu), poté jsou naloženy dvě ligatury za verifikace intaktního průtoku externí ilickou artérií.(11, 18, 28) Při neúspěšné zástavě krvácení po ligaci interních ilických artérií není možné provedení selektivní embolizace distálních cév hluboko v malé pánvi.(23, 24, 25)

RADIOLOGICKÁ ZÁSTAVA KRVÁCENÍ

Intervenční radiologické metody jsou založeny na embolizaci cév dané oblasti. Lze tak elegantně řešit jinak obtížně ošetřitelný zdroj např. při epistaxi, poporodním krvácení, krvácení z jícnových

varixů či žaludečních vředů nebo u rozsáhlých velmi dobře cévně zásobených tumorů. Dostupnost této metody je ovšem limitována do velkých

nemocnic.(4, 11, 12, 23, 24, 25, 26)

TAMPONÁDA MALÉ PÁNVE A DUTINY BŘIŠNÍ

Vytamponování dutiny břišní nebo malé pánve rouškami je další z možností (například u krvácení z jater) nebo variantou volby při selhání výše uvedených postupů. Po maximálně 48 hodinách následuje second-look a definitivní chirurgické uzavření dutiny břišní. Intraperitoneální nebo retroperitoneální krvácení může vést ke zvýšení nitrobřišního tlaku a rozvoji syndromu abdominálního kompartmentu.(

11, 18, 26, 27)

LOKÁLNÍ HEMOSTATICKÉ PŘÍPRAVKY (TAB. 2)

Působí přímo v místě krvácení. U malých ran nebo v obtížně dostupných lokalitách může jejich použití nahradit tradiční chirurgické postupy. V kombinaci s pečlivou chirurgickou technikou a celkovou terapií jsou dobrým doplňkem léčby i závažného krvácení.(26, 29) Jedná se o preparáty na bázi celulózy (Surgicel, Bloodcare, Traumacel), vepřové želatiny (Surgiflo, Spongostan, Gelaspon) a zvířecího kolagenu (Avitene, Gentafleece): slouží jako matrice pro vychytávání trombocytů a bobtnají.(30) Vstřebávání trvá týdny. Fibrinová a trombinová lepidla ovlivňují přímo koagulační pochody v místě poranění. Užívají se samostatně (Tissucol, Periplast, Evicel) nebo v kombinaci především s kolagenovou matrix (FloSeal, TachoSil).(30) Syntetická lepidla (Omnex, Histoacryl, Glubran) neovlivňují koagulační pochody, jejich hemostatický účinek je dán pevným spojením nebo utěsněním krvácející cévy. Jsou enzymaticky odbouratelná v řádu let.(29) Další z novinek je použití roušek napuštěných kaolinem (Qiukclot Combat Gauze), dochází ke kombinaci komprese a aktivaci koagulace. Tyto roušky jsou nevstřebatelné, s nutností jejich odstranění po max. 48 hodinách.

Anesteziologický management

Anesteziolog indikuje a podává pacientovi peroperačně transfuze. Již předoperačně predikuje velikost krevní ztráty podle typu operačního výkonu a způsobu jeho provedení, hodnotí celkový stav pacienta; objednává do rezervy transfuzní přípravky a krevní deriváty a volí takové postupy, které vedou ke snížení krevních ztrát.(4, 14) A zároveň je i tím, kdo u elektivních výkonů v případě jejich odložitelnosti „vrací“ pacienta praktickému lékaři k předoperační úpravě anémie.
Všeobecné zásady: vhodný typ a dostatečná hloubka anestézie pro daný výkon i pacienta, minimalizace tepelných ztrát, kvalitní žilní vstupy a adekvátní monitorace nejen celkového stavu, ale i hemoa homeostázy laboratorně.(4, 31) Při zavedení bed-side peroperační monitorace viskoelasticity krevního koagula (ROTEM, TEG) dochází k výraznému snížení počtu podaných transfuzí.(4, 14, 20, 32, 33, 34) Specializované postupy volí anesteziolog především podle operačního výkonu a lokality.

Akutní normovolemická hemodiluce:

pacientovi je odebráno předem definované množství krve bezprostředně před výkonem, ale již v anestézii. Množství cirkulujícího objemu je doplněno podáním krystaloidních a koloidních náhradních roztoků. Cirkulující krev je naředěná a peroperační ztráta erytrocytů je tak menší. Na konci operace následuje zpětná transfuze odebrané krve.(4, 14) Sběr krve a rekuperace: krev je z operačního pole odsávána do speciálního vaku. Zde je antikoagulována, za požití speciálních přístrojů (Cell-saver) promývána, centrifugována a jako erytrocytární koncentrát navrácena zpět do oběhu operovaného, s výhodou lze její aplikaci prodloužit i na časné pooperační období. Tato technika je používána nejčastěji v spondylochirurgii, cévní chirurgii a u masivního krvácení při ošetřování polytraumatizovaných pacientů.(4, 14, 35) Řízená hypotenze: principem je snížení středního arteriálního tlaku MAP na tlak perfúzní (65–70 torr) za jeho kontinuální invazívní monitorace. K dosažení většinou postačuje hluboká anestézie, někdy v kombinaci s kontinuálně podávanými hypotenzívy. Operovaná oblast musí být nejvýše a je tak méně prokrvena,(4, 14, 19, 31, 35) naproti tomu hlava pacienta je umístěna níže, proto je tato metoda používána nejvíce ve spodylochirurgii při poloze pacienta na břiše.

MEDIKAMENTÓZNÍ OVLIVNĚNÍ KREVNÍCH ZTRÁT (HEMOSTATIKA PRO CELKOVÉ PODÁNÍ) (TAB. 2)

Hemostatika představují heterogenní skupinu přípravků, které různými způsoby vstupují do procesu hemostázy. Pro správný výběr daného medikamentu je nutno znát mechanismus jeho účinku.

Látky působící primárně vazokonstrikčně

Vazopresin a desmopresin jsou používány spíše experimentálně – jak lokálně, tak celkově. Terlipresin (Remestyp) má vazokonstrikční a protikrvácivý účinek především ve splanchnické oblasti; dochází ke snížení průtoku krve játry a poklesu portálního tlaku, zvyšuje tonus a motilitu hladkého svalstva. Zintenzívňuje myometrální aktivitu, snižuje průtok krve dělohou.(4)

Látky působící primárně na trombocyty

Etamsylate (Dicynone) zvyšuje adhezivitu destiček a upravuje kapilární rezistenci.(

4) Kalcium ovlivňuje výkonnost celého koagulačního systému. Substituce je doporučena k dosažení hladiny ionizovaného kalcia nad 1,2 mmol/l.(4) Krevní deriváty se získávají z lidské plazmy nebo rekombinantní technologií. Fibrinogen koagulační faktor I (Fibrinogen,

Haemocomplettan) je produkován v játrech. Získává se z krevní plazmy. V procesu koagulace hraje naprosto zásadní roli, bez jeho dostatečné hladiny nelze dosáhnout kontroly krvácení a tvorby kvalitního koagula. Substituce v dávce 4–6 g je doporučována při poklesu pod fyziologickou hladinu 2 g/l.(4, 16, 17, 19, 32, 36, 37) Není-li dostupný, lze jeho podání nahradit aplikací kryoproteinu.(4) Koncentráty koagulačních faktorů

(Feiba, Protromplex) získané z lidské plazmy jsou používány k razantnímu zrušení účinku perorálních antikoagulancií u akutních stavů.(4, 19) Faktory VIII a IX jsou používány k substituční léčbě u hemofiliků.(4) Faktor XIII fibrin stabilizující faktor (Fibrogammin) hraje důležitou úlohu ve stabilitě krevního koagula.(4) Je dostupný v rekombinantní formě i jako koncentrát. Jeho zdrojem je dále kryoprotein. Rekombinantní faktor VIIa – eptacog alfa-rFVIIa (Novoseven) – je rekombinantně připravovaný. Podle SPC je indikován u primárních poruch koagulace. Jeho podání v indikaci život ohrožujícího krvácení, i když se jeví jako účinné, je hodnoceno jako rescue therapy.(4, 19, 38) Antifibrinolytika jsou látky zpomalující nebo zastavující fibrinolýzu: neutralizují činnost proteolytických enzymů. Kyselina tranexamová (Exacyl) je lékem volby u život ohrožujícího krvácení.(4, 19, 39, 40, 41) Ve studii Crush II u pacientů s traumaty její podání vedlo k signifikantnímu snížení mortality, krevních ztrát i počtu transfuzí.(4, 40) U císařských řezů a v onkochirurgii vedlo její podání ke snížení počtu transfuzí.(

4, 19, 39, 40, 42)

Pooperační krvácení

V pooperační péči je nezbytná monitorace velikosti ztrát do drénů a sledování celkového stavu pacienta a laboratorních parametrů. Při použití peroperační rekuperace je vhodné pokračovat s touto metodou i v časném pooperačním období.(4, 14) Pacient po větší krevní ztrátě provázející operační výkon by měl být hospitalizován na JIP. Při narůstajících ztrátách do drénů či poklesu v krevním obrazu je nutno pátrat po zdroji krvácení a situaci řešit ad hoc. V celkové terapii hemostatickými přípravky je samozřejmě vhodné pokračovat i pooperačně.(20) Minimalizace množství odebíraných krevních vzorků pro laboratorní účely vede rovněž ke snížení počtu transfuzí.

Podání transfuzních přípravků

Ve studii 300 pacientů odmítajících transfuzi nebylo zaznamenáno žádné úmrtí při hladině hemoglobinu 70–80 g/l. Při hladině 51–70 g/l byla mortalita 9 %, při 31–50 g/l byla 30 % a při hladině pod 30 g/l byla mortalita 64 %.(5, 28) Hebertova práce(3) již v roce 1999 jednoznačně prokázala prospěšnost restriktivní hemoterapie.(2, 3, 4) Dřívější práh pro podání transfuzí (Hb 100 g/l a Htk 0,33) je minulostí. Transfuzní „trigger“ je u zdravých jedinců v současnosti mezi 60–70 g/l, u pacientů kompromitovaných závažnými komorbiditami pak kolem 80 g/l.(4, 6, 37) Je vždy třeba se řídit aktuálním stavem pacienta a spolu s hodnotou krevního obrazu a koagulogramem vzít do úvahy i potřebu tkání na dodávku kyslíku (pH, hladina laktátu).(2, 4, 6, 37) Pokud indikujeme podání erytrocytárního koncentrátu, měl by to být přípravek, u kterého byla provedena nejlépe prestorage leukodeplece a jehož stáří je co nejkratší.(4, 13, 43, 44) Princip patient blood management(4, 20, 36, 37) znamená na míru přizpůsobenou hemoterapii pomocí konkrétních transfuzních přípravků a krevních derivátů (erykoncentrátu, trombokoncentrátu a koncentrátu fibrinogenu), nejlépe za využití bed-side monitorace koagula.(4, 16, 17, 20, 32, 33, 34, 36, 37)

Závěr

O tom, že restrikce počtu podaných transfuzí je pro pacienta přínosná, není pochyb. Medicínská praxe v rámci „osvědčených“ medicínských postupů je ovšem rigidní a mění se obtížně. Pozvolna narůstá počet lékařů, kteří indikují velmi uvážlivě každou jednotlivou transfuzi, k dispozici máme méně invazívní postupy v chirurgii, nové přístroje a medikamenty a dále se rozvíjející obor intervenční radiologie.
Ale jako naprosto zásadní vidíme nutnou změnu pohledu na tuto problematiku v primární sféře. Pacient, který je objednán na elektivní výkon, odchází nezřídka z ambulance praktického lékaře s konstatováním anemia levis nebo anemia gravis a… operačního výkonu aptus/apta… Bez jakékoli léčby, bez uvážení, zda je možno operační výkon odložit a zlepšit předoperační hemokoagulační stav pacienta (s nevyřčeným konstatováním „kdyžtak dostane v nemocnici transfuzi“). Praktik zde má nezastupitelnou úlohu. Měl by pátrat po příčinách anémie, zavést adekvátní léčbu – tedy minimálně substituci železa (podávat zásadně s min. dvouhodinovým odstupem od ostatní medikace), kyseliny listové a vitamínu B12 a dosáhnout tak ve většině případů úpravy krevního obrazu. Pokud tak zabrání podání i jen jedné transfůze, které bylo možné se vyhnout, je jeho úkol, co se týče metod bezkrevní medicíny, splněn.
Optimalizace zdravotního stavu předoperačně, prevence krevních ztrát per- a pooperačně spolu s restriktivní transfuzní terapií je pro pacienty podstupující operační výkon přínosná. Pro dosažení tohoto cíle je nutné, aby operatér tyto postupy vzal do úvahy již při stanovení termínu operace, zavčas ve spolupráci s praktickým lékařem nastavil optimální terapii a aby v anesteziologické ambulanci anesteziolog předem zvážil možnosti, které se nabízejí. V průběhu operačního výkonu a pooperačně je pak celý tým veden snahou omezit krevní ztráty na minimum a každou jednotlivou případnou transfuzi indikovat přísně individuálně a nikoli paušálně na základě adekvátní monitorace hemo- a homeostázy pacienta.

Práce vznikla na podkladě článku stejného autorského kolektivu Metody bezkrevní péče v gynekologii uveřejněného v časopise Česká gynekologie v roce 2014. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).
Prohlášení: autorka jako externí konzultant spolupracuje s firmami, které mají preparáty na léčbu krvácení ve svém portfoliu (BBraun, CSL Behring, NovoNordiskm, Ethicon).
Autorka je vědeckým sekretářem České společnosti bezkrevní medicíny (www.csbm.cz). Literatura

1. DODD, RY. Current safety of the blood supply in the United States. Int J Hematol, 2004, 80, p. 301–305.
2. GLANCE, LG., DICK, AW., MUKAMEL, DB., et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology, 2011, 114, p. 283–292. 3. HÉBERT, PC., WELLS, G., BLAJCHMAN, MA., et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med, 1999, 340, p. 409–417.
4. KOZEK-LANGENECKER, SA., AFSHARI, A., ALBALADEJO,

P., SANTULLANO, CAA., et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesth (EJA), 2013, 30, p. 270–382.
5. LINDEN, JV., PAUL, B., DRESSLER, KP. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion, 1992, 32, p. 601–606.
6. NICHOLLS, MD. Transfusion: morbidity and mortality. Anaesth Intensive Care, 1993, 21, p. 15–19.
7. SANTOSO, JT., SAUNDERS, BA., GROSSHART, K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv, 2005, 60, p. 827–837. 8. SANTOSO, JT., LIN, DW., MILLER, DS. Transfusion medicine in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv, 1995, 50, p. 470–481.
9. SIMOU, M., THOMAKOS, N., ZAGOURI, F., et al. Non-blood medical care in gynecologic oncology: a review and update of blood conservation management schemes. World J Surg Oncol, 2011, 9, p. 142.
10. SESTI, F., TICCONI, C., BONIFACIO, S., PICCIONE, E. Preoperative administration of recombinant human erythropoietin in patiens undergoing gynecologic surgery. Gynecol Obstet Invest, 2002, 54, p. 1–5.
11. TAMIZIAN, O., ARULKUMARAN, S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol, 2001,13, p. 127–131.
12. YAMASHITA, Y., HARADA, M., YAMAMOTO, H., et al. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Brit J Radiol, 1994, 67, p. 530–534.
13. AUBRON, C., BAILEY, M., MCQUILTEN, Z., et al. Duration of red blood cells storage and outcome in critically ill patients. J Crit Care, 2014, 29, p. 476–e1.
14. ČUNDRLE, I., VLACH, O., ZIMOVÁ, I., et al. Eficience jednotlivých metod bezkrevní medicíny. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti, Praha : Galén, 2008, s. 124–126.
15. LONGMORE, JM. Oxford handbook of clinical medicine. 8th ed, Oxford : Oxford University Press, 2010, ISBN 9780199232178.
16. BLOMBÄCK, B. Fibrinogen and fibrin-proteins with komplex roles in hemostasis and thrombosis. Clin Hemorheol Microcirculation, 1996, 16, p. 383–477. 17. FENGER-ERIKSEN, C., LINDBERG-LARSEN, M., CHRISTENSEN, AQ., et al. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. Brit J Anaesth, 2008, 101, p. 769–773.
18. GOSTOUT, BS., CLIBY, WA., PODRATZ, KC. Prevention and management of acute intraoperative bleeding. Clin Obstet Gynecol, 2002, 45, p. 481–491.
19. SLIPAC, J. Bezkrevní medicína. Praha : Triton, 2008. 20. GOODNOUGH, LT., SHANDER, A. Patient blood management. Anesthesiology, 2012, 116, p. 1367–1376. 21. WURNIG, C., SCHATZ, K., NOSKE, H., et al. Subcutaneous low-dose epoetin beta for the avoidance of transfusion in patiens scheduled for elective surgery not eligible for autologous blood donation. Eur Surg Res, 2001, 33, p. 303–310.
22. De ALOYSIO, D., ALTIERI, P., PRETOLANI, G., et al. The combined effect of a GnRH analog in premenopause plus postmenopausal estrogen deficiency for the treatment of uterine leiomyomas in perimenopausal women. Gynecol Obstet Invest, 1995, 39, p. 115–119.
23. FRATI, A., DUCARME, G., WERNET, A., et al. Uterine artery embolization as treatment for life-threatening haemorrhage from a cervical choriocarcinoma: A case report. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 2008, 141, p. 87–88.
24. HOWARD, RJ., STRAUGHN, JM., HUH, WK., ROUSE, DJ. Pelvic umbrella pack for refractory obstetric hemorrhage secondary to posterior uterine rupture. Obstet Gynecol, 2002, 100, p. 1061–1063.
25. SMITH, DC., WYATT, JF. Embolization of the hypogastric arteries in the control of massive vaginal hemorrhage. Obstet Gynec Survey, 1977, 32, p. 490–494. 26. SPAHN, DR., CERNY, V., COATS, TJ., et al. Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care, 2012, 11, R17.
27. BALOGH, Z., JONES, F., D‘AMOURS, S., et al. Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. Am J Surg, 2004, 188, 6, p. 679–684.
28. HARRISON, WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Surv, 1995, 50, p. 795–805.
29. TOMIZAWA, Y. Clinical benefits and risk analysis of topical hemostats: a review. J Artific Organs, 2005, 8, p. 137–142.
30. SCHONAUER, C., TESSITORE, E., BARBAGALLO, G., et al. The use of local agents: bone wax, gelatin, collagen, oxidized cellulose. Eur Spine J, 2004, 13, p. S89–S96.
31. RAJAGOPALAN, S., MASCHA, E., NA, J., SESSLER,

DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology, 2008, 108, p. 71–77.
32. AFSHARI, A., WIKKELSO, A., Brok, J., et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 3:CD007871.
33. RAHE-MEYER, N., PICHLMAIER, M., HAVERICH, A., et al. Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth, 2009, 102, p. 785–792. 34. WEBER, CF., GÖRLINGER, K., MEININGER, D., et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology, 2012, 117, p. 531–547.
35. NUTTALL, GA., HORLOCKER, TT., SANTRACH, PJ., et al. Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation and fusion surgery. Spine, 2000, 25, p. 596–601.
36. SHANDER, A., Van AKEN, H., COLOMINA, MJ., et al. Patient blood management in Europe. Brit J Anaesth, 2012, 109, p. 55–58.
37. SHANDER, A., JAVIDROOZI, M., PERELMAN, S., et al. From bloodless surgery to patient blood management. Mount Sinai J Med: J Translat Personalized Med, 2012, 79, p. 56–65.
38. MARTINOWITZ, U., MICHAELSON, M. Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled

bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rF-VIIa Task Force. J Thromb Haemost, 2005, 3, p. 640–648.
39. CELEBI, N., CELEBIOGLU, B., SELCUK, M., et al. The role of antifibrinolytic agents in gynecologic cancer surgery. Saudi Med J, 2006, 27, p. 637–641.
40. SHAKUR, H., ROBERTS, I., et al., CRASH-trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010, 376, p. 23–32.
41. WILLIAMS-JOHNSON, JA., MCDONALD, AH., STRACHAN, GG., WILLIAMS, EW. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. West Indian Med J, 2010, 59, p. 612–624. 42. DUCLOY-BOUTHORS, AS., JUDE, B., DUHAMEL, A., et al. Highdose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit Care, 2011, 15, R117. 43. SPINELLA, PC., et al. Duration of red blood cell storage is associated with increased incidence of deep vein thrombosis and in-hospital mortality in patients with traumatic injuries. Critical Care, 2009, 13:R151 doi:10.1186/cc8050.
44. TINMOUTH, A., FERGUSSON, D., YEE, IC., HEBERT, PC. Clinical consequences of red cell storage in the critically ill. Transfusion, 2006, 46, p. 2014–2027. e-mail: dseidlova@fnbrno.cz

Tab. 1 Postupy bezkrevní medicíny v operačních oborech přehledně
Všeobecně Předoperačně Perioperačně Pooperačně
zábrana chronických krevních úprava normovolémie chirurgické techniky
ztrát
podání erytropoetinu, B12 podání erytropoetinu, B12 lokální hemostatika, tkáňová
a kyseliny listové, substituce Fe a kyseliny listové, substituce Fe lepidla
zlepšení celkového stavu odběr autologní krve hemodiluce
pacienta řízená hypotenze
sběr krve a její rekuperace
celková hemostatika
selektivní embolizace
snížení transfúzního triggeru

Tab. 2 Hemostatické přípravky
Lokální Celková
vazokonstrikce vazokonstrikce
matrice pro destičky zvýšení adhezibility trombocytů
obsahují trombin nebo fibrin ovlivnění tvorby trombu
ucpání nebo spojení cévy zpomalení nebo zastavení fibrinolýzy

O autorovi| 1MUDr. Dagmar Seidlová, Ph. D., 2MUDr. Vít Weinberger 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, II. ARO a KARIM 2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Gynekologicko-porodnická klinika

Ohodnoťte tento článek!