Mimokloubní postižení u ankylozující spondylitidy a možnosti jejich terapeutického ovlivnění

Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění, projevující se především bolestmi v oblasti páteře. Důležitou součástí onemocnění mohou být ale i extraartikulární manifestace, jako jsou postižení entezí, kůže, střeva, oka atd.; současně toto onemocnění provází i systémové projevy, jako jsou častější výskyt osteoporózy i akcelerovaný vývoj aterosklerózy.

Souhrn

Bylo zjištěno, že anti-TNF-? terapie úspěšně ovlivňuje výskyt entezitid, kožních projevů, uveitid i střevního postižení u pacientů s ankylozující spondylitidou, a to u plně vyjádřené i subklinické formy nespecifického střevního zánětu. U pacientů léčených protilátkami proti TNF-? je nižší výskyt uveitid v porovnání s pacienty, kteří byli léčeni etanerceptem. Také u pacientů se současným střevním postižením u spondylartritid je indikováno podávání infliximabu nebo adalimumabu. Anti-TNF-? léčba také u ankylozující spondylitidy úspěšně ovlivňuje vzestup kostní denzity v porovnání s jedinci léčenými placebem. Z výsledků některých studií i národních registrů také vyplývá, že biologická terapie snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod v porovnání s neléčenými jedinci.

Summary

Forejtová, Š., Pavelka, K. Extra-articular impairment in ankylosing spondylitis and options for therapeutic impact on this disease

Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory disease, manifested mainly by pain in the spine area. Important parts of this disease may also be extra-articular manifestations, such as impairment of the entheses, skin, bowel, eye, etc.; at the same time ankylosing spondylitis is also accompanied by systemic manifestations such as increased occurrence of osteoporosis and accelerated development of atherosclerosis. It has been proven that ani-TNFa therapy successfully affects the occurrence of enthesites, skin impairment manifestations, uveites and bowel impairment in patients with ankylosing spondylitis, both in the fully expressed and subclinical form of non-specific bowel inflammation.
There is lower incidence of uveites in patients treated with ani-TNFa antibodies than in patients treated with etanercept. The administration of infliximab or adalimumab is also indicated in patients with concomitant bowel impairment in spondylarthritis. In ankylosing spondylitis ani-TNFa treatment also successfully influences the increase of bone density compared to individuals treated with placebo. Based on some studies results and national registries it also appears that biological therapy reduces the incidence of cardiovascular events in comparison to untreated individuals.

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění postihující primárně axiální skelet. Součástí onemocnění je často také postižení kyčlí a ramen, méně pak periferních kloubů. Mohou být přítomny i extraartikulární symptomy, jako jsou iridocyklitida (Obr. 1), zánětlivé střevní onemocnění nebo lupénka.(1) V popředí potíží u některých pacientů pak může být i postižení entezí. Pro celou skupinu spondylartropatií je typickým obrazem také daktylitida. V poslední době se pozornost soustřeďuje i na systémové projevy provázející onemocnění AS, které představují například osteoporóza nebo ateroskleróza.

Obr. 1 – Iridocyklitida se vznikem synechií mezi duhovkou a čočkou po opakovaných zánětech

AS je provázena výskytem Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy u 5–10 % pacientů,(2, 3) asymptomatické postižení střeva je přítomno u 25–49 % pacientů s AS.(4) U 50–60 % pacientů s AS byla prokázána přítomnost mikroskopických zánětlivých lézí na střevě.(4–7) Naopak bylo zjištěno, že u pacientů s Crohnovou chorobou i ulcerózní kolitidou má asi 30 % pacientů postižen axiální skelet, 16 % pacientů u obou onemocnění má plně vyvinutý obraz AS, přičemž manifestace na skeletu může předcházet manifestaci střevního zánětu.

Také postižení očí je častou komplikací, uveitida se vyskytuje u 25–40 % pacientů,(8) z toho v 85 %případů má podobu akutní přední uveitidy.(9) Výskyt je 1,5–2,5krát častější u mužů, většinou se objevuje unilaterálně, uveitida je bolestivá a obvykle sama ustupuje. Vyšší riziko vzniku mají HLA-B27 pozitivní pacienti(10) a výskyt se zvyšuje s délkou trvání choroby.(11) U HLA-B27 pozitivních pacientů se nejčastěji vyskytuje mezi 20. až 40. rokem života, u HLA-B27 negativních je tomu průměrně o 10 let později.(12) Přestože pro AS je charakteristickým znakem kostní novotvorba v místech chronického zánětu, paradoxně je toto onemocnění asociováno s celkovou redukcí kostní hmoty a se zvýšeným rizikem zlomenin. Pokles BMD (bone mineral density) byl detekován již časně po manifestaci onemocnění, neboť zánětlivý proces koreluje se zvýšenou kostní resorpcí.(13–15)

Bylo potvrzeno, že pacienti s AS mají nižší BMD v oblasti kyčle a krčku femuru,(16) ovšem zvýšeno je především riziko vertebrálních fraktur, a to již v časných stadiích onemocnění.(17, 18) Osteoporotické vertebrální fraktury se vyskytují až u 10–21 % pacientů s AS, jejich diagnostika ovšem může být značně obtížná. Fraktury se často manifestují až v podobě neurologických komplikací.(19–21) Retrospektivní populační studie C. Coopera a spol. prokázala signifikantně vyšší výskyt fraktur axiálního skeletu u pacientů s AS (RR = 7,6), riziko jejich vzniku je vyšší již po 5 letech trvání choroby, nejvyšší je během 2. až 3. dekády po stanovení diagnózy. Vyšší pokles kostní denzity mají pacienti, kde byla na rentgenu současně zjištěna přítomnost syndesmofytů, a to i u pacientů s krátkou dobou trvání onemocnění.(22) Jiná práce prokázala, že pokles kostní denzity začíná již v iniciálním stadiu onemocnění AS a pokračuje až do pokročilých fází onemocnění.(23)

Studie z roku 2008 potvrdila, že pacienti s AS mají zvýšené riziko vertebrálních fraktur (OR = 3,26; konfidenční interval [95% CI]: 1,51–7,02), zatímco riziko vzniku zlomenin v oblasti krčku femuru a předloktí není signifikantně zvýšeno v porovnání s kontrolní skupinou. Současně bylo zjištěno, že riziko jakékoliv zlomeniny je ale zvýšeno u pacientů se současným chronickým zánětlivým střevním onemocněním (IBD – inflammatory bowel disease) (OR = 2,79; 95%CI: 1,10–7,08), zatímco toto riziko je sníženo u pacientů, kteří užívali nesteroidní antirevmatika (NSA) (OR = 0,65; 95% CI: 0,50–0,84).(24) Evidence o účinnosti léčby u AS existuje pouze pro dlouhodobou rehabilitaci a cvičení, nesteroidní antirevmatika, lokálně aplikované kortikosteroidy a sulfasalazin u periferních forem s artritidou periferních kloubů.(25) Naopak nebyla prokázána účinnost ostatních DMARDs používaných například u revmatoidní artritidy, a to včetně metotrexátu, účinné nejsou ani systémově podávané kortikosteroidy.

Nebyla prokázána ani účinnost sulfasalazinu na aktivitu entezopatií u spondylartritid,(26, 27) zato byl prokázán vliv užívání sulfasalazinu na snížené množství vzplanutí uveitid u spondylartritid. V posledních deseti letech byla zavedena do léčby AS biologická léčba, a to v podobě blokátorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa (anti-TNF-? terapie). Úspěch anti-TNF-? terapie u spondylartritid je pravděpodobně tzv. class-efektem celé této skupiny léčiv a existují důkazy, že tato léčba působí u spondylartritid dokonce lépe než u revmatoidní artritidy. Bylo zjištěno, že tzv. „přežívání na biologické léčbě“, tj. doba, po kterou není biologická léčba vysazena z důvodů nežádoucích účinků či nedostatečné účinnosti, je delší u pacientů s ankylozující spondylitidou a psoriatickou artritidou v porovnání s nemocnými s revmatoidní artritidou.(28, 29)

Předpovídat, jak u kterých pacientů bude účinné podávání TNF-? blokátorů, je obtížné, nicméně v současnosti existuje shoda, že by to měli být především pacienti s včasným průběhem onemocnění, mladšího věku, pacienti s vysokou hodnotou CRP a s pozitivním nálezem zánětu na MRI nebo jedinci s menším strukturálním postižením,(30) lepší odpověď mají také pacienti, kteří dosud nebyli léčeni biologickou léčbou.(31, 32) V tomto ohledu se dnes klade důraz na včasnou diagnostiku AS a u aktivních forem i na včasné zahájení léčby, a to dříve, než dojde nezvratným strukturálním změnám. V několika studiích bylo prokázáno, že anti-TNF-? léčba má dobrý účinek i u tzv. nediferencované spondylartritidy, tedy ve stadiu onemocnění, kdy ještě pacient nemusí splňovat kritéria pro AS.(33) Současně ale bylo zjištěno, že adalimumab je účinný i u pacientů, kteří mají pokročilou formou onemocnění.(34) Dosud nebylo prokázáno, že by některý TNF-? blokující preparát byl účinnější než ostatní při léčbě celkové aktivity onemocnění AS.(35) Poslední výsledky některých studií však ukazují, že by mohly být některé rozdíly v účinnosti jednotlivých preparátů na výskyt mimokloubních manifestací u spondylartritid.

Anti-TNF-? léčba a idiopatické střevní záněty Zatímco bylo prokázáno, že monoklonální protilátky (infliximab, adalimumab) jsou účinné při léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy,(35–40) není tomu tak u etanerceptu.(41, 42) Důvodem je zřejmě odlišné působení jednotlivých preparátů na T-lymfocyty.(43) Monoklonální protilátky totiž mimo jiné inhibují i lymfocytární infiltraci v oblasti intestinální stěny, především indukcí zániku T-buněk. Naopak etanercept tím, že zvyšuje T-buněčnou periferní aktivitu, může zvyšovat hladiny interferonu gamma a TNF-? ve střevě, čímž může podporovat manifestaci IBD. Není proto překvapivé, že se objevily kazuistické případy, kde byly popsány případy manifestace střevního zánětu při léčbě etanerceptem.(44, 45) Otázkou zůstává, zda se při léčbě etanerceptem manifestovalo dosud skryté střevní onemocnění, na jehož aktivitu nemá podávaný etanercept efekt, nebo zda případně může etanercept vznik střevního zánětu podporovat.

Dosud jediná provedená metaanalýza studií celkem u 434 pacientů s AS léčených anti-TNF terapií po dobu celkem 150 tzv. pacientských roků však neprokázala signifikantní snížení výskytu IBD u žádného z anti-TNF-? preparátů v porovnání s placebem.(46) Jednalo se o metaanalýzu celkem 9 studií u pacientů s AS, léčených anti-TNF-? léčbou, z toho bylo 7 placebem kontrolovaných studií a 2 studie byly otevřené. K dispozici byla dostupná data celkem u 419 pacientů léčených etanerceptem (625 pacientských roků), u 366 pacientů léčených infliximabem (618 pacientských roků) a u 295 pacientů léčených adalimumabem (132 pacientských roků). Dále bylo sledováno 434 pacientů (150 pacientských roků), kteří dostávali placebo.

Anamnéza IBD byla zaznamenána celkem u 6,7 % pacientů. Byly zjištěny 2 případy nového výskytu nebo vzplanutí IBD u pacientů léčených placebem (1,3 případu na 100 pacientských roků, 95% CI: 0,2–4,8), 1 případ u pacientů léčených infliximabem (0,2 případy na 100 pacientských roků, 95% CI: 0–0,9) a 3 případy u pacientů, kteří dostávali adalimumab (2,3 případu na 100 pacientských roků, 95% CI: 0,5–6,6). U pacientů, kteří dostávali etanercept, bylo zaznamenáno 14 případů IBD (z toho 9 vzplanutí a 5 nových případů), celkem tedy bylo zachyceno 2,2 případu na 100 pacientských roků, 95% CI: 1,2–3,8. Počet případů nově vzniklého IBD nebo jeho vzplanutí se tak signifikantně lišil u pacientů léčených etanerceptem od pacientů léčených infliximabem (p = 0,01), ale nelišil se od placeba.

Signifikantní byl také rozdíl mezi výskytem nového IBD u pacientů léčených adalimumabem a infliximabem (p = 0,02), autoři ale zároveň dodávají, že kalkulace byla provedena u relativně malého množství pacientů léčených adalimumabem, v tomto ohledu bude potřeba provést další klinické hodnocení. Pacienti s anamnézou IBD léčení etanerceptem měli riziko vzniku nového vzplanutí rovno 18,0 (95% CI: 2–154) v porovnání s infliximabem, v porovnání s adalimumabem bylo pro etanercept riziko 4,2 (95%CI: 0,4–44). Oproti placebu nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve vzniku nového IBD (0,8 případu/100 pacientských roků u etanerceptu vs. 0,5 případu/100 pacientských roků u placeba). Autoři metaanalýzy ale dodávají, že největší limitací této práce bylo srovnávání pacientů ze studií s naprosto odlišným designem, v tomto smyslu bude potřeba provést další klinické sledování.

V závěru konstatují, že pacienti s anamnézou IBD by spíše neměli být léčeni etanerceptem, nicméně si nemyslí, že by pozitivní anamnéza měla být absolutní kontraindikací podávání etanerceptu. Také nedoporučují provádět screening pro existenci skryté IBD před nasazením anti-TNF-? léčby.
V jiné studii francouzských autorů,(47) kteří sledovali tzv. paradoxně vzniklé nežádoucí účinky (psoriáza, IBD, akutní přední uveitida) u 296 pacientů léčených anti-TNF-? terapií pro spondylartropatie (287, 290 a 62 pacientských roků pro infliximab, etanercept a adalimumab), byly výsledky porovnávány s kontrolní skupinou pacientů se spondylartitidou, kteří byli léčeni konvenčními chorobu modifikujícími léky nebo NSA.

Nebyl prokázán signifikantní rozdíl ve výskytu IBD u jednotlivých preparátů ani v porovnání s kontrolní skupinou, i když u etanerceptu byl zaznamenán trend k vyššímu výskytu (3 případy nové manifestace IBD při etanerceptu a 1 případ u infliximabu). Autoři opět v článku upozorňují, že hodnocení působení adalimumabu na vznik nežádoucích účinků je obtížné pro zatím krátkou dobu jeho podávání.
Anti-TNF-? léčba a uveitida Metaanalýza studií u pacientů s AS ukazuje, že anti-TNF-? léčba působí jako prevence vzniku uveitid.(48) Tato metaanalýza 4 randomizovaných a 3 observačních studií (celkem 717 pacientů) prokázala signifikantní snížení výskytu uveitid u anti-TNF-? léčby v porovnání s placebem (p < 0,01), signifikantní rozdíl oproti placebu měly oba preparáty (infliximab vs. placebo p = 0,005, etanercept versus placebo p = 0,05), tato studie neprokázala signifikantní rozdíl vlivu na uveitidy mezi infliximabem a etanerceptem (p = 0,08) (Obr. 2).

Obr. 2 – Incidence přední uveitidy u TNF-α léčených pacientů (podle(48))

Jiné zprávy hovoří o tom, že užití TNF-? blokátorů snižuje aktivitu již existujících uveitid.(49–51) Z výsledků některých studií ale vyplývá, že etanercept je pravděpodobně asociován s vyšším počtem vzniku uveitid při léčbě ve srovnání s infliximabem a adalimumabem.(52, 53) V retrospektivní observační studii byli sledováni pacienti s AS a uveitidou, a to celkem průměrně 15,2 roku před zahájením léčby a 1,2 roku během anti-TNF léčby. Počet vzplanutí uveitidy na 100 pacientských roků léčby byl pro všechny anti-TNF preparáty před léčbou a během léčby roven 51,8 vs. 21,4 (p = 0,03), RR = 2,4 (95% CI: 2–5); pro solubilní TNF receptor byl počet vzplanutí před a během léčby 54,6 vs. 58,5 (p = 0,92), RR = 0,9; a pro TNF-? protilátky byl počet vzplanutí 50,6 vs. 6,8 (p = 0,001), RR = 7,4 (95% CI: 2–5).(53) V další studii autoři vycházeli ze dvou databází biologické léčby v USA.(52) Bylo analyzováno celkem 2006 případů pacientů s AS léčených anti-TNF-? léčbou, přičemž bylo zaznamenáno 43 případů uveitid při léčbě etanerceptem, 14 případů při léčbě infliximabem a 2 případy při terapii adalimumabem.

Po adjustaci podle počtu pacientů léčených jednotlivými preparáty bylo zjištěno, že při etanerceptu se vyskytuje uveitida signifikantně častěji v porovnání s infliximabem (p < 0,001) a v porovnání s adalimumabem (p < 0,01), nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi adalimumabem a infliximabem (p > 0,5). Autoři této studie ale dospívají k názoru, že vyšší výskyt uveitidy není důvodem k tomu, aby byly protilátky proti solubilnímu receptoru v léčbě AS upřednostňovány. Pouze pokud se vyvine uveitida při léčbě etanerceptem, je přechod na infliximab nebo adalimumab žádoucí.(52)

V novější prospektivní studii bylo prokázáno, že adalimumab redukuje počet vzplanutí akutní přední uveitidy u pacientů s aktivní AS. Počet vzplanutí akutní uveitidy byl snížen o 51 % pacientů, o 58 % u pacientů s anamnézou akutní přední uveitidy a o 68 % u pacientů s recentně probíhající uveitidou.(54) Vcelku lze tedy shrnout, že TNF-? léčba redukuje počet uveitid u pacientů s ankylozující spondylitidou, větší efekt na uveitidu mají protilátky v porovnání se solubilním receptorem. Pokud tedy pacient vyvine uveitidu při léčbě etanerceptem, je vhodná jeho výměna za infliximab nebo adalimumab.

Anti-TNF-? léčba u entezitid a spondylartritid

Účinnost infliximabu na aktivitu entezitid u AS prokázala již studie publikovaná v roce 2002, která prokázala účinnost infliximabu podávaného po dobu 12 týdnů v léčbě AS a mimo jiné zde byla hodnocena i aktivita v oblasti enteritid.(55) Také v recentní studii byla ověřena účinnost anti-TNF léčby na aktivitu entezitid u pacientů se spondylartitidou. U 24 pacientů s refrakterní patní entezitidou byl prokázáno signifikantní zlepšení obtíží u pacientů léčených etanerceptem s porovnání s jedinci, kteří byli léčeni placebem. Bylo posuzováno globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem, míra bolesti pat a funkce měřená pomocí WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index) a ve všech těchto parametrech bylo prokázáno signifikantní zlepšení po 12 týdTab. podávání etanerceptu.

Nebyly však zjištěny signifikantní rozdíly observované na MRI.(56) Anti-TNF-? léčba a osteoporóza Bylo prokázáno, že léčba pomocí blokátorů TNF-? vede ke statisticky významnému vzestupu kostní denzity, a to jak v oblasti axiálního skeletu, tak i v oblasti proximálního femuru u pacientů se spondylartritidou.(57) Během 6 měsíců léčby infliximabem bylo prokázáno signifikantní zvýšení BMD v oblasti páteře (3,6 %, p = 0,001), kyčle (2,2 %, p = 0,0012) a trochanteru (2,3 %, p = 0,0012), současně byl zjištěn trend ke zvýšení BMD v oblasti krčku femuru (1,1 %). Bylo také prokázáno zvýšení osteokalcinu mezi dnem 0 a 6. týdnem podávání (3 infúze), nebyla ověřena změna v hladině ukazatelů kostní resorpce. Celkově nebyla prokázána změna v hladinách kostních ukazatelů mezi začátkem a koncem podávání infliximabu.

V randomizované placebem kontrolované studii u pacientů s AS léčených infliximabem po dobu 96 týdnů bylo prokázáno signifikantní zvýšení BMD v oblasti páteře (2,5 % vs. 0,5 %, p < 0,001) a kyčle (0,5 % vs. 0,2 %, p = 0,033) oproti placebu v týdnu 24. Se zvýšení BMD korelovalo i zvýšení hladiny interleukinu 6, VEGF (vascular endothelial growth factor), osteou všech kalcinu, kostní alkalické fosfatázy a CTX (C-terminal cross-links telopeptid kolagenu 1).(58) Také v další 24týdenní studii infliximab redukoval kostní resorpci pomocí OPC (prekurzorové buňky osteoklastů) u pacientů s revmatoidní artritidou i ankylozující spondylitidou. Inhibice OPC časově koincidovala s redukcí zánětlivé aktivity AS a RA, zvýšením hladin osteokalcinu a relativním poklesem CTX.(59)

Ovlivnění aterosklerózy biologickou léčbou

Bylo prokázáno, že pacienti s AS mají stejně jako nemocní s RA zkrácenou délku života, a to především díky zvýšení KV (kardiovaskulární) mortality. Podle výsledků provedených studií se riziko úmrtí na srdeční příhodu u pacientů s ankylozující spondylitidou zvyšuje 1,5–1,93krát.(60) Výskyt KV příhod je ovlivněn nejen působením tradičních rizikových faktorů (kouření, porucha lipidového metabolismu, hypertenze, hyperfibrinogémie, vyšší počet trombocytů atd.), ale i vlivem dalších faktorů, jako jsou nedostatek pohybu, přítomnost HLA-B27, přítomnost faktorů zánětu. Pozitivita HLA-B27 je však spojena s vývojem takového srdečního postižení, které je přímo komplikací ankylozující spondylitidy (aortální vady, poruchy rytmu při ankylozující spondylitidě atd.), nikoliv přímo s vývojem aterosklerózy.(61, 62) Bylo prokázáno, že vyšší aktivita onemocnění koreluje se zvýšenou mortalitou.(63)

Vliv anti-TNF-? terapie na výskyt KV příhod u pacientů se zánětlivými revmatickými onemocněními je různorodý. V prospektivních studiích se nepodařilo prokázat, že by anti-TNF-? léčba snižovala výskyt srdeční selhání, naopak může její podání v určitých fázích srdečního insuficience vést k jejímu zhoršení.(64) Na druhou stranu radikálním snížením zánětu snižuje tato léčba riziko vzniku aterosklerotických změn. V mnoha studiích bylo zjištěno, že biologická léčba ovlivňuje různými mechanismy mnohé faktory, které mají vliv na rozvoj aterosklerózy (Tab.).(65) Současně byly zveřejněny výsledky studií vyplývající z národních registrů nemocných léčených biologickou léčbou.

Tab. – Vliv biologické terapie na aterosklerózu u RA a jiných forem artritidy (podle(65))

Ve švédském registru bylo zjištěno, že podávání TNF-? blokátorů vede ke snížení výskytu první kardiovaskulární příhody,(66) výsledky z britského registru prokázaly snížení počtu infarktu myokardu u pacientů léčených anti-TNF-? v porovnání s léčbou chorobu modifikujícími léky; toto zvýšení bylo ovšem signifikantní pouze u pacientů, kteří odpověděli dobře na léčbu po kloubní stránce (3,5 příhody na 1000 pacientských roku u těch, kteří měli dobrou odpověď na léčbu v porovnání s 9,4 příhody na 1000 pacientských let u těch, kteří neměli dobrou odpověď na léčbu). Adjustované RR pro ty, kteří odpověděli, vůči těm, kteří neodpověděli, bylo 0,36 (95% CI: 0,19–0,69).(69) Tyto studie ale neporovnávaly u sledovaných skupin výskyt tradičních i netradičních rizikových faktorů pro aterosklerózu. Další sledování ve formě prospektivních studií zabývajících se přímo výskytem KV příhod u pacientů léčených biologickými léky přinese tedy definitivní odpověď, zda má tato léčba kardioprotektivní efekt.

Závěr

Ankylozující spondylitida je chronické onemocnění, kde extraartikulární manifestace mohou být často dominujícím příznakem limitujícím kvalitu života a často jsou i příčinou zvýšené mortality, přičemž výskyt extraartikulárních příznaků často koreluje s aktivitou základního onemocnění. Pacienti orgánově specifických i systémových extraartikulárních postižení jsou tedy kandidáty k biologické léčbě. Bylo prokázáno, že biologická léčba úspěšně snižuje aktivitu extraartikulárních manifestací, jako jsou uveitida, střevní postižení, psoriáza a entezitidy. Klinické studie prokázaly, že anti-TNF terapie úspěšně brání i rozvoji systémových projevů, jako jsou osteoporóza nebo ateroskleróza.

Existují určité rozdíly ve vlivu jednotlivých preparátů na některé orgánové extraartikulární menifestace, jako jsou uveitida nebo střevní postižení. Obecně ale platí, že pacienti s anamnézou IBD by spíše neměli být léčeni etanerceptem, nicméně pozitivní anamnéza by neměla být absolutní kontraindikací podávání, nedoporučuje se ani screening pro existenci skryté IBD před nasazením anti-TNF-? léčby. Také výskyt uveitidy není důvodem upřednostňování protilátek proti solubilnímu receptoru pro TNF-?, důvodem k úvaze o změně preparátu je až vývoj uveitidy během léčby etanerceptem.

Podpořeno výzkumnými záměry MZ ČR No: 00023728.


O autorovi: MUDr. Šárka Forejtová, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha

e-mail: fore@revma.cz

Ohodnoťte tento článek!