Náhlé břišní příhody

Jde o akutní a závažná onemocnění, která postihují nemocné většinou náhle, z plného zdraví a mají rychlý průběh. Jsou vždy provázena bolestmi v břiše a často i nauzeou, zvracením a poruchou střevní pasáže…

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

Ústřední vojenská nemocnice Praha, Oddělení hrudní a břišní chirurgie

Klíčová slova

zánět • ileus • perforace

Jde o akutní a závažná onemocnění, která postihují nemocné většinou náhle, z plného zdraví a mají rychlý průběh. Jsou vždy provázena bolestmi v břiše a často i nauzeou, zvracením a poruchou střevní pasáže. Znalost jejich projevů, diagnostiky a základních principů ošetření patří k vědomostem každého lékaře, vykonávajícího všeobecnou praxi, i lékaře nemocničního. Na náhlé příhody břišní (NPB) je třeba pomyslet vždy, stěžuje-li si nemocný na bolest břicha, kterou nelze vysvětlit dietní chybou nebo neobvyklou námahou.

Náhlé příhody břišní

zánětlivé

Za příčinu zánětlivých NPB považujeme nejčastěji bakteriální napadení organismu, které má buď čistě orgánové projevy (např. appendicitis ac., cholecystitis ac., pancreatitis ac.), nebo se zánět z primárně napadeného orgánu šíří do nejbližšího okolí (pericholecystitis, periappendicitis). Někdy vzniká zánět v peritoneální dutině i vlivem dráždění chemickými látkami (např. kyselou žaludeční šťávou, při perforaci gastroduodenálního vředu, žlučí při perforaci žlučníku nebo déletrvající stagnací trávicích šťav při zablokovaném žlučovém konkrementu). Jindy se vyvíjí vlivem pokročilého zánětu mezikličkový, subfrenický nebo Douglas absces. Vzácně jde již od počátku o difúzní bakteriální postižení peritonea (peritonitis acuta diffusa primaria), naopak často vzniká peritoneální zánět po perforaci apendixu nebo divertiklu tlustého střeva.

===== Diagnostika =====
Lékař má nemocného vždy trpělivě vyslechnout a má mu klást cílené otázky, aby zjistil vše podstatné, co jej může přivést na stopu diagnózy. Anamnéza má být pokud možno podrobná, s přesnými časovými údaji. Kromě osobních údajů nutných pro evidenci zjišťujeme charakter potíží, jejich intenzitu, lokalizaci a trvání. Všímáme si nejen sídla bolestí, ale i jejich šíření, ptáme se, zda se objevily poprvé anebo se vyskytly již opakovaně a jak často, mají-li souvislost s posledním jídlem a jeho kvalitou, potravinovým excesem, nemírným pitím alkoholu nebo sportem či abnormální fyzickou námahou. Vyptáme se na kvalitu a frekvenci stolice, na odchod plynů, u žen zjišťujeme poslední menstruaci, fluor, počet těhotenství a porodů a neopomeneme otázku na případné zranění břicha. Musíme vědět, zda pacient netrpí nějakým chronickým onemocněním, např. cukrovkou nebo nadledvinovou insuficiencí, starší lidé kardiálním onemocněním, dušností, kašlem, bolestmi na hrudi a horečkou. Pátráme i po eventuálním styku s chemikáliemi a jedy, vyptáme se i na nedávno prodělané choroby (chřipku, angínu, nachlazení, záněty) a je-li pro to důvod, i na možnost nákazy parazitární (domácí zvířata, pobyt v tropech).

Léčebný postup

V primární péči není třeba ztrácet čas déletrvajícím zpřesňováním diagnózy, je-li jasné, že se o NPB jedná. Pro chirurga musíme zaznamenat všechna zjištěná fakta, naměřené hodnoty a zejména časový údaj o výskytu a charakteru břišních bolestí, případně ve spojení se škytavkou a zvracením. Součástí léčebného postupu je bezodkladné odeslání nemocného k chirurgovi. Některé břišní záněty se léčí konzervativně klidem, ledovými obklady na břicho, infúzemi, čajovou či absolutní dietou a podle rozhodnutí chirurga někdy antibiotiky. Nedoporučuje se podávat nemocným analgetika, opiáty, projímadla a antibiotika v primární péči, neboť jsou vysoce riziková! Zastírají a modifikují klinický obraz zánětlivé břišní příhody a zpožďují kauzální léčení, které je často operační. Podstatou operací je laparotomie s odstraněním zánětlivého ložiska a se sanací dutiny břišní. Některé operace lze provést i laparoskopicky. Vždy záleží na pokročilosti patologického nálezu a na kondici pacienta.

Rozpoznání zánětlivé NPB zdůvodňuje okamžitou pracovní neschopnost nemocného s jeho odkazem do chirurgické (obvykle) lůžkové péče. Další postup záleží od vývoje zánětlivé příhody a též od skutečnosti, je-li indikována operace. Po některých, včas provedených operačních výkonech nebo po včas zachycených a konzervativně ošetřených břišních zánětech nemusí být pracovní neschopnost dlouhá a končí po několika týdnech. Zpoždění diagnózy je závažné a prodlužuje léčení na měsíce nebo vede k trvalé invaliditě.

===== Nejčastější chyby v diagnostice =====
Podcenění anamnézy, nedostatečné vyšetření nemocného, chybné hodnocení příznaků (zvláště u dětí, těhotných žen a starých osob), opomenutí vyšetření také plic, srdce, páteře a lumbální krajiny a podání projímadel, opiátů, analgetik, antibiotik a léků podporujících peristaltiku!

NPB ileózní

Charakteristika

Ileus je stav střevní neprůchodnosti. Jde buď o funkční změny ochablého či spastického střeva, nebo o patologické stavy, které nastávají po ucpání nebo kompresi tenkého a tlustého střeva. Třetím typem je ileus cévní (po embolii nebo trombóze mezenterických cév). V ČR se již déle než 10 let nesleduje výskyt ileu, který je však častý a postihuje každý věk a obě pohlaví.

Funkční ileus bývá vyvolán močovými a žlučovými kolikami, zhmožděním břišní stěny, porodem, metabolickými změnami v organismu či intoxikacemi a vyskytuje se po mozkových, hrudních a břišních operacích. Někdy provází i mozkové komoce. Cévní ileus je vzácnější a setkáváme se s ním u starších a sklerotických nemocných.

Mechanický ileus se vyskytuje již v kojeneckém věku (kromě střevních atrézií jde nejčastěji o invaginace), u mládeže je pak zřídkavý a v dospělosti postihuje každý věk. Z praktického hlediska se rozděluje na ileus obturační, který vzniká ucpáním střeva nejčastěji nádorem, větším polypem, žlučovým kamenem nebo nestrávenými zbytky potravy (zrnky vína, peckami, dužninou pomeranče, spolknutými cizími tělesy), a na ileus strangulační se stištěním nejen střeva, ale i jeho mezenteria (ileus z adhezí, z uskřinutých vnitřních a zevních kýl, volvulus, invaginace střeva).

===== Klinický obraz =====
Zpočátku dominuje pocit plnosti v břiše, říhání a špatný odchod plynů. Břicho je vzedmuté a mírně bolestivé. Tento stav označujeme jako subileus a často může být jen funkční povahy. Pokud se ale nerozpozná anebo konzervativně neléčí, vyvíjí se buď do stavu skutečného paralytického či spastického ileu, nebo – má-li mechanickou překážku – je subileus jen začátkem potíží, které se vystupňují v úplný střevní uzávěr (event. cévní trombózu). Při rozvinutém ileu je silně vzedmuté břicho, neodcházejí plyny ani stolice (výjimečně někdy odejde trochu stolice po klyzmatu pod překážkou) a v konečníku se může objevit krev a hlen (u nádorů tlustého střeva, krev u tromboembolie střevních cév). Stěna břišní bývá poklepově citlivá, palpačně mírně nebo i více bolestivá a můžeme na ní pozorovat ztužování střevních kliček a v břiše je někdy možno vyhmatat rezistenci.

Při mechanickém ileu bývá ještě rozdílný klinický obraz podle výšky ucpaného střeva. Při tzv. vysokém ileu (z blokády tenkého střeva žlučovým kamenem, cizím tělískem, nestrávenými zbytky potravy, polypem tenkého střeva) se vyskytuje zvracení poměrně časně a obsahem jsou žaludeční šťávy, žluč a zbytky nestrávené potravy. Naopak při tzv. nízkém ileu, kdy jde o ucpání tlustého střeva, je zvracení spíše pozdním příznakem, zvratky fekálně páchnou a jsou hnědé. Teplota, krevní obraz (s výjimkou anémie u pokročilých nádorů) a moč vykazují normální hodnoty. Puls bývá zrychlený, krevní tlak může být zvýšený nebo normální, u šokovaných nemocných je nižší. Vlivem opakovaného zvracení dochází brzy k rozvratu vodní a minerálové rovnováhy a při déletrvající strangulaci mezenteria i k infarzaci střevní stěny, později k její nekróze a k perforační peritonitidě (její známkou je paralytický ileus nereagující na konzervativní léčení!).

===== Diagnostika =====
Základem je klinické vyšetření nemocného s pečlivým pohledem na jeho břicho. Důležitá je anamnéza s přesnými údaji o posledních obtížích, event. zvracení, škytání, špatném odchodu plynů a stolice, o prodělaných břišních operacích (možnost srůstů), o kvalitě stolice (pozor na příměs krve a hlenu!). Vyšetření břicha musí probíhat podle obecně známých pravidel a nemá pominout ani auskultaci a na závěr vyšetření per rectum. Pojme-li lékař primární péče podezření na ileus, měl by nemocného bez prodlení poslat k chirurgovi. Ten využije ke zpřesnění diagnostiky i sonografii břicha, nativní rtg snímek (vstoje nebo vleže) a případně další instrumentální či rtg vyšetření podle svého uvážení. Perorálně podaný jodový kontrast může prokázat stop v místě překážky na tenkém střevě, baryové klyzma u malých dětí se střevní invaginací je často přínosné nejen diagnosticky, ale i léčebně. Perorální podání baryové náplně je však u ileu kontraindikováno. U obstrukcí tlustého střeva je vhodná kolonoskopie.

Diferenciální diagnostika

Musí být odlišena prostá obstipace s meteorismem, paralytický ileus při břišních kolikách a při retenci moči od závažnějších stavů střevní paralýzy, k nimž dochází např. u cévního ileu či u rozvinuté peritonitidy. K tomu poslouží co nejpodrobnější anamnéza a také uvážení celkové kondice a stavu nemocného. O skutečné povaze obstrukčního ileu se patrně v primární péči nerozhodne a je to až úkolem chirurga, který k tomu využije dalších diagnostických metod.

===== Konzervativní léčení =====
Nelze-li v počátku ileu odlišit, zda jde o ileus funkční, nebo mechanický, zavádí se nazogastrická sonda k odčerpání žaludečního obsahu a provádí se i. v. rehydratace s doplněním minerálů. Infúzi fyziologického roztoku (event. Ringerova či Darrowova) může podat před delším transportem již lékař prvního kontaktu. Při funkčním ileu to většinou postačí a příznaky se po infúzní léčbě zklidní. Výhodné je podání kapacího klyzmatu, které podráždí střevní peristaltiku a uvolní z konečníku ztuhlou stolici. Při mechanickém ileu jsou tato opatření přípravou před nutnou operací. Je-li ale možnost brzké konzultace, nemělo by být vyšetření chirurgem odkládáno a nemělo by zpozdit včasnou diagnostiku. Kontraindikovány jsou u všech forem mechanického a také u cévního ileu injekce prostigminu, Syntostigminu a Ubretidu. Opiáty rovněž nejsou vhodné, protože zastírají obraz choroby před definitivním rozhodnutím o kauzální léčbě a dále i proto, že ještě zhoršují střevní paralýzu. Při velkých a nesnesitelných bolestech (u prudkých strangulací) lze podat injekci krátkodobě působícího analgetika, kterou je třeba poznamenat do předávané dokumentace.

Indikace k operaci a její principy

Indikován k chirurgické revizi je každý případ mechanického a cévního ileu. Paralytický ani spastický ileus se neoperují (s výjimkou peritonitidy). Operace (laparotomie s odstraněním nebo nouzově s obejitím překážky) má být provedena co nejdříve po stanovení diagnózy. Kolostomie nad překážkou nebo anastomóza mezi kličkami tenkého střeva či mezi tenkým a tlustým střevem bez resekce postiženého úseku je pouhou paliací a provádí se tehdy, nelze-li překážku radikálně odstranit.

===== Prognóza a posudkové hledisko =====
Prognóza ileu je vždy závislá na jeho typu, na celkovém stavu nemocného a na pokročilosti patologických změn. Funkční ileus má obvykle příznivou prognózu a po racionální konzervativní léčbě do 48–72 hod odezní. Operuje-li se mechanický ileus včas, tj. dříve, než došlo k nekróze střeva a k peritonitidě, je jeho úmrtnost nižší než 5 %. Operace při rozvinuté peritonitidě a u nemocných vyššího věku mají úmrtnost 50–80 %. Po operacích pro ileus z adhezí je zvýšené riziko dalšího ileu. Nemá-li nemocný po operaci uskřinuté kýly nebo po uvolnění adhezí (strangulujících pruhů tísnících střevo) komplikace, může být propuštěn z nemocnice již 7. den do domácí péče. Pracovní neschopnost trvá průměrně 4 týdny. Bylo-li resekováno střevo nebo prováděna spojková operace (střevní anastomóza), je délka hospitalizace asi 10–12 dnů a nejsou-li komplikace, trvá pracovní neschopnost asi 6–8 týdnů. Záleží na zhojení rány, na funkčnosti event. kolostomie a na délce resekovaného střeva. Při rozsáhlých resekcích je pravděpodobná invalidita.

Prevence

Je jí včasné rozpoznání ileu a při jeho mechanické příčině i včasná operace. Po tromboembolických břišních příhodách, které nemocný přežije, je nutná trvalá medikace protisrážlivých léků.

===== Ošetřování =====
Přichází v úvahu jedině v pooperačním období, pokud se nemocný vrátí z nemocnice s nedohojenou ranou nebo s kolostomií. Zde platí při převazech zásada nedotýkat se rány rukou, používat k převazům sterilní nástroj (pinzetu nebo peán), aplikovat sterilní krytí na ránu a je výhodné seznámit se s převazy kolostomie u lidí, kteří již stomii mají.

NPB perforační

Charakteristika a frekvence

Jde o náhlá onemocnění s velmi závažnými důsledky. Postiženi bývají obvykle lidé, kteří po jistou dobu trpí zažívacími či jinými potížemi, kterým buď nevěnovali pozornost, nebo byli sice vyšetřováni, ale lékaři neshledávali jejich stav natolik závažný, aby je před perforační příhodou varovali. Spíše výjimečně jsou perforací dutého břišního orgánu (např. tuba uterina) nebo aortálního aneuryzmatu postiženi nemocní, kteří si nikdy na žádné břišní potíže nestěžovali a břišní příhoda je překvapí náhle a bez prodromálních známek.

Nejčastěji se jedná o perforace zánětlivých orgánů (apendixu, žlučníku, pyosalpingu), břišních cyst a cystoidů (pankreatické a ovariální cysty), ale i o perforace vředů gastroduodenálních, o perforace střevních nekróz (při divertikulární chorobě tlustého střeva) nebo perforace žlučových cest z tlaku konkrementů. Vzácněji jde o perforace břišních orgánů po tupých úrazech břicha (zranění řídítky kola nebo hranou saní, kopnutí do břicha, nárazem na ostrou hranu) a také o spontánní perforace aortálních aneuryzmat u starších nemocných anebo o perforace mimoděložního těhotenství u mladších žen.

===== Klinický obraz =====
Příznaky perforačních břišních příhod jsou částečně shodné s počátky ostatních náhlých příhod břišních. Někdy se od sebe odlišují jen rychlostí vzniku nebo tím, že je nepředchází prodromální období, které je pro většinu NPB typické. Perforační příhoda začne většinou silnou a někdy až šokující bolestí, která se brzy rozšíří z místa perforace do celého břicha. Jindy jsou břišní bolesti nevýrazné a postupem doby se zhoršují. Nezanedbatelná část příhod probíhá v počáteční fázi dokonce s příznaky imitujícími jiná onemocnění. Někdy tyto nevýrazné známky perforace mohou i uniknout pozornosti méně zkušeného lékaře a stanou se zřejmými buď až po nějaké době rozvoje onemocnění, nebo tehdy, opakuje-li se za čas vyšetření břicha znovu. Čas bývá často rozhodujícím momentem jak při diagnostice, tak zejména při léčbě perforačních příhod. Nemocní stižení perforační břišní příhodou se obvykle zastaví ve své činnosti, snaží se o tělesný klid, v němž se lépe snáší břišní bolest a zaujímají takové pozice – ať již na lůžku nebo mimo ně – v nichž se minimálně pohybují nebo v nichž se jim nejlépe dýchá (snaží se nechodit, nekašlat, stlačují si břišní stěnu rukama). Bolest bývá vyvolána výronem trávicí šťávy nebo uvolněním serózního či hnisavého obsahu, ale i krve do peritoneální dutiny. Tento výron po jisté době způsobí lokální zánět, který se buď ohraničí v malé pánvi, anebo se brzy rozšíří na celou peritoneální dutinu. V případě výronu krve (při prasklém mimoděložním těhotenství, při perforaci arteriálního aneuryzmatu) dojde rychle i k výrazné anémii.

Vyšetření

Může být obtížné přesvědčit nemocného, aby ulehl na záda a zůstal chvíli klidně ležet. Většinou se brání poklepu i palpaci břicha, které mu působí bolest. Pozorujeme-li břišní stěnu, vidíme často, že je stažená a že se při hlubokém dýchání méně pohybuje. Tak je tomu ale jen do té doby, než se břišní svaly déletrvající kontrakcí unaví a než zase paradoxně povolí. Poklep i palpace bývají bolestivé v počátku nad místem perforace a v jejím nejbližším okolí, později po celém břiše. Brzy po perforaci dojde k reflexnímu stažení břišní stěny (défense musculaire), což je patognomonická známka pro peritonitidu. Pozor na trénované sportovce, kteří mají tuhou břišní stěnu i normálně! Zjistíme-li známky peritoneálního dráždění ve spojení s bolestí, nauzeou, zvracením, event. s bledostí kůže a sliznic, musíme pacienta urychleně odeslat do chirurgické ústavní péče. Lékař primární péče by se neměl zdržovat odesíláním pacienta na řadu zpřesňujících vyšetření (např. rtg břicha a plic, sonografie a vyšetřování sérových amyláz) a měl by se spokojit s vyšetřením T, P, TK, D a s rutinním vyšetřením chemismu moči, event. KO nebo Leu. Pojme-li podezření, že by mohlo jít o perforační břišní příhodu, měl by co nejdříve odeslat nemocného do chirurgické ústavní péče nebo alespoň k ambulantnímu chirurgovi, event. ženu ke gynekologovi. Všechna ostatní vyšetření, která zde byla vzpomenuta, jsou sice rovněž potřebná, ale mohou být využita až po vyšetření chirurgem, na němž leží odpovědnost, aby perforační příhodu buď potvrdil, nebo vyloučil. Někdy to nelze provést hned po prvním vyšetření břicha, ale je nutné po určitou dobu nemocného sledovat (nejlépe na expektačním chirurgickém lůžku). Zaznamenání naměřených vitálních hodnot, právě tak jako správná anamnéza s přesnými časovými údaji, jsou potřebné jak pro vlastní, tak i pro předávanou dokumentaci.

===== Léčení =====
Rozpoznané NPB perforační se až na výjimky léčí operačně. K výjimkám patří perforace drobných ovariálních cyst (po gynekologickém vyšetření!) anebo tzv. kryté perforace gastroduodenálního vředu nebo drobných divertiklů na tlustém střevě, které se sice projeví klinickými známkami podrážděného peritonea, ale ty zase brzy po konzervativním léčení ustoupí, takže nedojde k rozvoji difúzní peritonitidy. Rozlišit krytou perforaci od volné perforace do dutiny břišní je často obtížné a mělo by zůstat vyhrazeno pouze chirurgům. Podstatou chirurgického výkonu je někdy laparoskopie s ošetřením perforace, ale daleko častěji laparotomie s vyhledáním perforace a s vyřešením patologického nálezu podle stavu pacienta a podle stadia jeho choroby. Výplach dutiny břišní je samozřejmostí. Někdy je při příhodných anatomických poměrech možná resekce či amputace perforovaného orgánu, jindy se musí chirurg spokojit jen s výkonem paliativním. U velkých břišních krvácení je samozřejmostí podání krevní transfúze a před i pooperační infúzní léčba. O použití antibiotik a kardiotonik rozhodnou ústavní lékaři. Opiáty ani spazmolytika by se neměly podávat dříve, než je rozhodnuto o definitivním léčení. Podá-li lékař primární péče injekční analgetikum, měl by to chirurgovi sdělit a měl by užít jen krátkodobě působící nebo slabší preparát, aby nezastřel známky peritonitidy, a tím neprodloužil předoperační diagnostické váhání.

Prognóza

Perforační NPB mohou mít závažnou prognózu stejně jako příhody zánětlivé. Bohužel řada perforačních příhod bývá v primární péči pozdě rozpoznána, což zhoršuje vyhlídky na jejich úspěšné vyléčení. Jsou-li však rozpoznány včas a jsou- -li adekvátně léčeny, mají prognózu dobrou. Příznivější prognóza bývá u perforací horní části trávicí trubice a u perforovaných serózních cyst, horší je u perforací apendixu, tlustého střeva a u břišních abscesů. Z hemoragických příhod je lepší prognóza u prasklého mimoděložního těhotenství a mnohem horší u ruptur aortálních aneuryzmat. Úmrtnost u perforací gastroduodenálních vředů je asi 1–2 %, úmrtnost u perforované apendicitidy 2–3 % a úmrtnost u perforací tlustého střeva může kolísat od 10–80 %. Vždy záleží na věku postiženého, na jeho tělesné kondici, na včasném rozpoznání i na povaze patologického procesu a na způsobu primárního operačního ošetření. Mladí jedinci mají vždy velkou naději na úplné a brzké uzdravení, zatímco starší a polymorbidní osoby jsou v tomto směru značně handicapovány.

===== Pracovní neschopnost =====
U lidí produktivního věku se pohybuje od 4 týdnů (např. u perforovaného mimoděložního těhotenství) přes měsíce trvající pracovní neschopnost u případů komplikovanějších hnisavou peritonitidou (perforace apendixu, mezikličkového abscesu tlustého střeva) až po úplnou invaliditu (např. u perforovaných nádorů, aortálního aneuryzmatu a pankreatických abscesů s následnou insulární insuficiencí).

Literatura

 

CORSON, JD., WILLIAMSON, RCN., et al. Surgery. London : Mosby, International Lim., 2001, Section 3.ČERNÝ, J. Špeciálna chirurgia, chirurgia tráviacej rúry. Martin : Osveta, 1996, 497 s.

HÁJEK, M., HÁJKOVÁ, H. Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých. Praha :Triton, 1998, 68 s.Mc LATCHIE, GR. Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford Med. Publis., 1997, 902 p.

NORTON, J., et al. Surgery. New York : Springer, 2000, 2170 p.TOŠOVSKÝ, V., et al. Appendicitis u dětí. Praha : ALFA-OMEGA, 2002, 2. vyd., 228 s.

VALENTA, J., FESSL, V., et al. Náhlé příhody břišní v chirurgii pro praktické lékaře. H+H Jinočany, 1998, 164 s.WAY, LW. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 1998.

e-mail: chir@uvn.cz

 

Ohodnoťte tento článek!