Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu

Zavedení diety a doporučení změny životního stylu patří mezi nejstarší léčebná doporučení u diabetu, která si zachovala svoji platnost do dnešní doby. Jedná se především o optimalizaci hmotnosti, zvýšení intenzity a frekvence fyzické aktivity a docílení určité pravidelnosti denního režimu (spánek, příjem potravy, fyzická aktivita). Změnou životního stylu lze docílit zvýšení inzulínové senzitivity, normalizace sekrece kontraregulačních hormonů a ovlivnění dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipoproteinémie).

Cílem kapitoly je informovat o současných znalostech a názorech v oblasti dietologie a fyzické aktivity a rovněž o možnostech využití těchto nefarmakologických postupů v prevenci a léčbě diabetu.

Klíčová slova

diabetes mellitus 2. typu * dietní léčba * fyzická aktivita

Summary

Rušavý, Z. Non-pharmacologic intervention in type 2 diabetes Introduction of diet and recommendations for lifestyle changes belong among the oldest diabetes treatment recommendations, which retain their validity until today. This is primarily to optimize weight, increase intensity and frequency of physical activity and achieve a certain regularity of daily routine (sleep, food intake, physical activity).

Increase of insulin sensitivity, normalization of contraregulation hormones secretion and influencing other cardiovascular risk factors (hypertension, hyperlipoproteinaemia) can be achieved by lifestyle change. The aim of this chapter is to inform on current knowledge and views in the fields of dietology and physical activity as well as on possibilities to use these non-pharmacologic practices in prevention and treatment of diabetes.

Key words

diet therapy * diet therapy for type 2 diabetes mellitus * physical activity

Diabetická dieta

Slovo dieta je řeckého původu a jeho překlad znamená denní režim. V naší společnosti je však dieta chápána jako vhodný způsob stravování, který léčebně ovlivňuje onemocnění. U diabetu 2. typu (DM2) jsou hlavní cíle diety: snížení inzulínové rezistence, ovlivnění postprandiální glykémie, normalizace hmotnosti, krevního tlaku a poruch lipidového spektra. Základem diety u diabetu 2. typu je kalorická restrikce, která ovlivňuje pozitivně všechny složky metabolického syndromu a jednoznačně zlepšuje kompenzaci diabetu.

Dieta je poměrně levným a velice účinným prostředkem v prevenci i v léčbě diabetu, ale většina pacientů ji nedokáže dlouhodobě realizovat. U diabetu 2. typu je redukční dieta dlouhodobě úspěšná pouze u 10 % pacientů.(1, 2)

Cíle dietní léčby diabetu a základní předpoklady jejich dosažení

A. Dlouhodobé zachování optimálního tělesného i duševního stavu a metabolické kompenzace diabetiků (minimální kolísání glykémií v průběhu 24 hodin, hodnota glykovaného hemoglobinu [HbAlC]]

Příčiny selhání dietní léčby

Nejčastější příčinou selhání dietní léčby je nedostatečná nebo nevhodná edukace a nízká motivace. Pacient není přesvědčen o významu dietní léčby, nerozumí dietním doporučením, nebo je pro něj dietní plán nerealizovatelný. Společně s edukací je nutné neustále motivovat pacienta pomocí individuálního přístupu se stanovením reálných cílů.

Dieta u diabetu 2. typu

U většiny diabetiků 2. typu se setkáváme s nadváhou nebo obezitou. Zde je zásadním kauzálním léčebným opatřením redukce hmotnosti. Doporučuje se nízkokalorická, nízkotučná bohatá na proteiny s obsahem 20–30 g vlákniny za den.(4) Dietu je nutno stanovit individuálně ve spolupráci s dietní sestrou, protože může vyvolat karenční stavy (Ca, Fe, vitamíny – skupiny B, D, bílkoviny). Nové poznatky přinesl výzkum účinků vlákniny. Bylo zjištěno, že nerozpustná vláknina má minimální metabolický efekt, ale zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje střevní pasáž.

Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje LDL-cholesterol, neovlivňuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu triacylglycerolů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě. V tlustém střevě dochází k fermentaci polysacharidů za vzniku mastných kyselin s krátkým řetězcem – short-chain fatty acid (SCFA). Tyto kyseliny slouží jako zdroj energie pro buňky tlustého střeva, ale mají rovněž celkové účinky. Jsou zdrojem energie a zasahují do metabolismu glukózy a cholesterolu.(5) Zažívací problémy (flatulence, diarea) při náhlém zvýšení příjmu vlákniny mohou způsobit okamžité zavržení těchto potravin pacientem.

Nejzávažnějším problémem všech redukčních diet je jejich přechodný účinek. Pacienti přestávají dietní a pohybová doporučení dodržovat přibližně po 18 měsících léčby.(2, 6) Redukce hmotnosti je však vysoce efektivní při léčbě všech symptomů metabolického syndromu. Pacienti s metabolickým syndromem kvůli inzulínové rezistenci s přijatou energií velice úsporně hospodaří a zvyšují svoji hmotnost i při poměrně nízkému přívodu energie. Proto se objevují nové léky, které pomáhají paciendieta tům udržet nižší hmotnost.

Způsobují jednak malabsorpci tuku v trávicím ústrojí – orlistat,(7) nebo zvýšení energetického výdeje a změnu chuťových preferencí – sibutramin. Léčba těmito preparáty ve spojení s dietou vedou k poklesu hmotnosti, snížení glykovaného hemoglobinu, zlepšení kontroly hypertenze a úpravě lipidového spektra. Často lze ukončit medikamentózní léčbu diabetu 2. typu, hypertenze a hyperlipoproteinémie. Tyto léky se ukazují jako účinná antidiabetika u nemocných s inzulínovou rezistencí. Překážkou širokého využití této léčby je cena přípravků a řada vedlejších komplikací.

Dieta za účelem ovlivnění postprandiální glykémie – glykemický index

Postprandiální hyperglykémie je v současné době považována za nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární mortality jak u zdravých jedinců, tak u diabetiků 2. typu.(8) K ovlivnění postprandiální glykémie jsou využívány inhibitory ?-glukosidázy (akarbóza), krátce působící antidiabetika (repaglinid, natiglinid), inzulínová analoga nebo krátkodobě působící inzulín. V dietologii došlo k renesanci glykemického indexu (GI), který lze zjednodušeně definovat jako rozdílný vliv různých potravin, obsahujících stejné množství sacharidů, na postprandiální glykémii.

GI je definován jako poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy, která obsahuje 50 g sacharidů, a standardní potravy (glukóza nebo bílý chléb). Závisí na množství, skupenství, biologickém zdroji potravin, na rychlosti trávení polysacharidů, na množství cukrů, tuků, proteinů, vlákniny v potravě, na aciditě potravy, na způsobu přípravy potravy a na přítomnosti antinutrientů (Tab. 2). Navzdory řadě kritických připomínek se stává GI součástí dietních doporučení v léčbě diabetiků.

V Austrálii na univerzitě v Sydney probíhá každoročně 150 komerčních testů potravin ke zhodnocení glykemického indexu. Diabetici jsou zde školeni nejen v odhadu dávek sacharidů v potravě, ale i v odhadu GI. Je popisován příznivý vliv této dietní edukace na hladinu HbAlC u dětských diabetiků, bez zvýšeného výskytu hypoglykémií.(9) Praktické výsledky glykemického indexu u jednotlivých potravin, čerpané z uvedeného pracoviště, jsou uvedeny v Tab. 1.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Alkohol a diabetes

Zatímco ve starších pracích byl alkohol označován za faktor zvyšující incidenci diabetu, dnes převažují práce prokazující v tomto ohledu pozitivní efekt umírněného pití. Nejčastěji zjišťovaným vztahem mezi konzumací alkoholu a rozvojem diabetu je U nebo J křivka, podobně jako například u kardiovaskulární morbidity a mortality nebo celkové mortality. Epidemiologické studie poskytují relativně konzistentní důkaz o tom, že umírněný příjem alkoholu zlepšuje inzulínovou senzitivitu a že tento mechanismus je zodpovědný za část kardioprotektivního efektu etanolu. Výsledky jsou protichůdné v otázce, zda vztah mezi příjmem alkoholu a inzulínovou senzitivitou je ovlivněn přítomností diabetu nebo obezitou.

American Diabetes Association (ADA) řadí alkohol podle validity současných znalostí potřebných pro formulaci doporučení do skupiny B na škále, kde ve skupině A se doporučení opírají o výsledky většího počtu kvalitně provedených studií, skupiny B a C představují střední a nižší stupeň spolehlivosti argumentů pro formulaci doporučení a ve skupině E jsou doporučení založena pouze na konsenzu odborníků.

ADA doporučuje osobám, které se rozhodly pít alkohol, omezit jeho denní dávku na 2 alkoholické nápoje u mužů a 1 alkoholický nápoj u žen (jeden alkoholický nápoj odpovídá 15 g etanolu). Dále doporučuje konzumovat alkohol současně s jídlem, aby bylo sníženo riziko hypoglykémie. Ohledně volby druhu nápoje (pivo, víno nebo destilát) nejsou dána žádná doporučení. Alkohol by měli vedle těhotných žen a osob s rizikem abúzu vyloučit např. nemocní s pankreatitidou nebo těžkou hypertriacylglycerolémií.(10)

Závěr

U každého diabetika by měla být provedena dietní anamnéza a stanoven reálný nutriční plán, který by měl být často kontrolován nutriční terapeutkou nebo edukátorkou. Pacient by měl být vybaven jednoduchými písemnými materiály a doporučením vhodné studijní literatury. Při kontrolách by měla probíhat individuální edukace diety nejen dietní sestrou, ale i lékařem. Vybudování vzájemné důvěry, která se projeví ve zlepšení spolupráce s pacientem a ve zlepšení motivace, je důležitou součástí úspěšné dietní léčby.

Významnou roli v léčbě obezity u DM2 hraje farmalologická léčba diabetu. Léčba metforminem, akarbózou, inkretiny a glipiny nevede k vzestupu hmotnosti a tak zvyšuje motivaci pacientů v dodržování diety. Nesporná efektivita bariatrické chirurgie v léčbě obezity a diabetu ukazuje na další léčebné možnosti u DM2. Tyto moderní přístupy k léčbě obezity vyžadují speciální dietní intervenci.

Fyzická aktivita

Fyzická aktivita (FA) má při léčbě diabetu jednoznačně příznivý účinek (Tab. 3). FA zvyšuje utilizaci glukózy v organismu, zvyšuje inzulínovou senzitivitu. Fyzická aktivita snižuje glykémii, upravuje lipidové spektrum, příznivě ovlivňuje krevní tlak a snižuje podíl viscerálního i celkového tělesného tuku. FA u diabetiků 2. typu společně s dietou a léčbou metforminem nezpůsobuje hypoglykémie a její hlavní nebezpečí představují kardiovaskulární komplikace a syndrom diabetické nohy. Preproliferativní retinopatie ošetřená laserovou koagulací sítnice není kontraindikací FA. Pravidelná FA je nejsilnějším preventivním faktorem vzniku diabetu u osob s porušenou glukózovou tolerancí, obezitou a dalšími rizikovými faktory diabetu a snižuje jeho výskyt až o 60 %.(11, 12, 13)

Složky fyzické aktivity, které ovlivňují trénovanost i metabolickou kompenzaci diabetika

Vliv tělesné zátěže na metabolické pochody v organismu závisí na druhu, intenzitě, trvání, opakování zátěže a rozvržení cvičební jednotky diabetika. Druhy fyzické aktivity Aerobní fyzická aktivita Aerobní, déle trvající fyzická aktivita využívá energetických zdrojů (převážně volných mastných kyselin, méně glukózy) a kyslíku, které jsou zpracovávány v Krebsově cyklu na ATP za vzniku vody a CO2. Tento typ aktivity zlepšuje zdatnost kardiovaskulárního aparátu, ale nevede k významnému zvýšení podílu svalové hmoty. Vzniklá svalová hmota je aktivní, má vysoký podíl svalových buněk, zvyšuje se v ní podíl vláken IIa. Jako příklad aerobní aktivity může sloužit běhání pro zdraví (jogging), jízda na kole, plavání na dlouhé tratě, ale i rychlá chůze.

Anaerobní (zátěžová, posilovací) fyzická aktivita Tento typ aktivity využívá jako hlavního zdroje energie svalový a jaterní glykogen, který je zpracováván anaerobně za vzniku laktátu a s ním spojené metabolické acidózy. Je využíván u silových sportů s krátkým trváním. Klade si za cíl budování svalové hmoty, zvýšení svalové síly. Trénink vede rovněž ke zvýšení inzulínové senzitivity, ale podstatně méně ovlivňuje metabolismus glukózy a méně často vyvolává hypoglykémii. Kondiční kulturistika je vhodná i u starších diabetiků, protože napomáhá udržení objemu svalové hmoty.

Intenzita zátěže Intenzita FA závisí na cílech diabetika. Pro snížení hmotnosti je vhodná dlouhotrvající FA nízké intenzity. Z hlediska aktivního sportu se spíše hodí krátkodobá aktivita vysoké intenzity, která umožňuje rychlé budování svaloviny a zvýšení svalové síly. Při stanovení intenzity FA je třeba dále uvážit počáteční trénovanost, věk a případné pozdní komplikace diabetu. Doporučuje se využívat 60 % maximální pulsové frekvence, jejíž monitorování se provádí pomocí sporttesterů. Všeobecně známý výpočet maximální pulsové frekvence (přibližný odhad maximální aerobní kapacity [VO2max] = 220 – věk) selhává u některých diabetiků s viscerální neuropatií. Různá intenzita FA při stejném sportu bez úpravy inzulínové substituce a příjmu potravy je nejčastější příčinou hypoglykémie.

Doba trvání zátěže Vedou se spory o tom, jak dlouho by měla FA trvat. Obvykle se doporučuje 20–60 minut trvající aerobní zátěž mírné intenzity (60 % maximální pulsové frekvence) za účelem zlepšení výkonnosti. Je však známo, že desetiminutová zátěž vysoké intenzity 90 % VO2max, pokud je opakována 2–3krát denně, vede k podobným výsledkům. Tento typ tréninku je rizikový u pacientů s podezřením na kardiovaskulární komplikace. Krátkodobá intervalová zátěž je dosud doporučována řadou diabetologů, protože minimálně ovlivňuje glykémii.

Opakování zátěže Doporučuje se opakovat FA 3–5krát týdně, přičemž je vhodné dodržovat podobný čas a intenzitu. Obecně doporučovaný aerobní trénink by se měl kombinovat 1–2krát týdně s anaerobním tréninkem (posilování), který vede k budování svalové hmoty. V praxi doporučujeme diabetikům FA tak často, jak je to možné. Rozvržení cvičební jednotky Před vlastní FA je důležité rozcvičení. Rozcvičení by mělo trvat přibližně 5 minut a mělo by umožnit prohřátí a protažení všech svalových skupin. Sníží se tak nejen výskyt poranění, ale i množství arytmií a náhlých úmrtí u pacientů se skrytou ischemickou chorobou srdeční. Vhodná je rovněž pětiminutová relaxace po zátěži.

Fyzická aktivita u diabetiků 2. typu

U DM2 většinou přetrvává vlastní produkce inzulínu, která je fyziologicky suprimována fyzickou zátěží. Proto k hypoglykémiím při FA dochází zřídka. Fyzický trénink vede u diabetiků 2. typu ke zvyšování trénovanosti, budování svalové masy, snižování objemu viscerálního i podkožního tuku a k metabolickým změnám vedoucím ke zvýšení inzulínové senzitivity, dochází ke zlepšení kompenzace diabetu.(14) V důsledku FA klesá jaterní produkce glukózy (klesá glykémie ráno nalačno), dochází k poklesu bazální a stimulované produkce inzulínu a pravděpodobně i k ochraně zbytkové inzulínové sekrece.(15)

Nedostatek odborné literatury i vědeckých setkání na téma FA ukazuje menší zájem odborné veřejnosti o tuto problematiku. V současné době v ČR v oblasti FA představují „rekondiční“ tábory nejvýznačnější edukační prostředek.(16, 17) Fyzická aktivita při léčbě perorálními antidiabetiky Při léčbě perorálními antidiabetiky typu sulfonylurey, které stimulují sekreci inzulínu, může dojít při FA k hypoglykémii. Ostatní antidiabetika způsobují hypoglykémie zcela výjimečně (glinidy – repaglinid) nebo hypoglykémii nezpůsobují (metformin, akarbóza, glitazony, gliptiny, GLP1). Akarbóza blokuje alfa-glukosidázu, a tím zpomaluje resorpci orálně podané glukózy. Při hypoglykémii může blokovat nebo významně zpomalit účinek orálně podané glukózy.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Fyzická aktivita při intenzifikované léčbě inzulínem Po vyhasnutí vlastní inzulínové produkce je nutné využívat intenzifikovanou léčbu inzulínem i u pacientů s DM2. Pro tyto pacienty platí stejná pravidla jako pro pacienty s diabetem 1. typu, ale situace je komplikována přetrvávající inzulínovou rezistencí a vyšším věkem těchto nemocných. U těchto pacientů je velmi častou komplikací hypoglykémie, protože FA významným způsobem inzulínovou senzitivitu zvyšuje. Monitorováním glykémie nalačno, v průběhu zátěže a po zátěži pomocí glukometru lze ověřit a upřesnit rozhodovací algoritmus individuálně pro každého diabetika. Není důležité znát pouze glykémii před zátěží, ale i její trend.

Metabolické změny u diabetiků při akutní zátěži závisí především na hladině inzulínu a glukózy na začátku zátěže. V průběhu FA se mohou objevit různé reakce na fyzickou zátěž stejné intenzity a stejného trvání:

A) Normoglykémie při přiměřené inzulinémii – zátěž je realizována při uspokojivé vstupní glykémii a relativně nízké inzulinémii (např. ráno nalačno).

B) Hypoglykémie při arteficiální hyperinzulinémii. Větší utilizace glukózy (svalová a tuková tkáň) než její produkce (játra). Tato situace je nejčastěji způsobena hyperinzulinémií v průběhu zátěže, která není hrazena dodávkou glukózy per os (např. 1–2 hodiny po jídle, tedy v období nejvyšší inzulinémie).

C) Hyperglykémie při nízké inzulinémii. Při absolutním nebo relativním nedostatku inzulínu je vyšší produkce než utilizace glukózy. Dochází k dalšímu vzestupu glykémie a ke zvýšené produkci ketolátek při a po FA (např. glykémie 14–17 mmol/l před FA). Tato situace se objevuje u DM2 typu velice zřídka.

Další metabolické změny při fyzické zátěži:

* Intenzívní FA může způsobit výrazný vzestup glykémie vzhledem k rychlému vzestupu kontraregulačních hormonů, především katecholaminů a glukagonu. * Při FA nalačno bez ranní dávky inzulínu je minimální potřeba suplementace sacharidů. Pacient cvičí v období nízké inzulinémie a metabolicky napodobuje zdravého jedince. * Fyzická aktivita vede k poklesu glykémie, protože se zvyšuje inzulínová senzitivita. Tento efekt je nejvyšší 30–60 minut po zátěži, protože dochází k novotvorbě glykogenu. * Zvýšená inzulínová senzitivita mizí za 1–2 dny po ukončení pravidelného tréninku. * Pokles glykémie při zátěži bude výraznější při realizaci nového druhu fyzické aktivity.

Úprava dávek inzulínu při fyzické zátěži V prvé řadě je nutné edukovat pacienta o vlastnostech inzulínu a možnostech inzulínového režimu, který používá. Bez těchto znalostí nelze optimalizovat zavedenou léčbu a ani upravovat dávky inzulínu a sacharidů při FA pomocí sebekontroly. Dříve využívaná poučení o redukci dávek inzulínu a dodávce sacharidů před FA mají pouze omezenou platnost. Léčbu je nutné individualizovat a přizpůsobit typu a trvání FA, teplotě prostředí, denní době, nadmořské výšce, inzulínovému režimu.

Redukce dávky inzulínu před fyzickou zátěží, případně redukce bazální dávky inzulínu závisí na řadě faktorů :

A. Na inzulínové senzitivitě.

Inzulínová senzitivita je při FA ovlivňována řadou faktorů:

* typem zátěže – zátěž vysoké intenzity s vysokým podílem anaerobní zátěže v kombinaci se stresem nevede k poklesu inzulínové rezistence; * opakováním zátěže – každý sport nebo jiná FA prováděná poprvé vede k většímu poklesu glykémie; * vlivem nadmořské výšky – ve vysokých polohách stoupá inzulínová senzitivita (horolezectví, vysokohorská turistika, lyžování); * vlivem tepla a chladu – dochází ke zvyšování energetického výdeje a k vzestupu inzulínové senzitivity.

B. Na rychlosti vstřebávání inzulínu

Změna perfúze a mechanické působení pracujících svalů urychlují vstřebávání inzulínu. Aplikace inzulínu do podkoží břicha nebo do oblasti, která není zatěžována, do určité míry tento efekt eliminuje. Pacienti, kteří jsou léčeni inzulínovou pumpou, mají výrazně nižší výskyt hypoglykemických epizod při fyzické zátěži, protože je u nich vstřebávání inzulínu stabilní. Srovnatelných výsledků dosahuje i léčba inzulínovými analogy. Dlouhodobý inzulínový analog glargin je v současné době jediný inzulínový preparát, u kterého nebylo prokázáno zvýšené vstřebávání při FA.

Doporučení pro diabetiky 2. typu Je vhodné cvičit 3krát týdně po dobu 60–90 minut po předchozím důkladném interním vyšetření. Při léčbě dietou, metforminem, glitazony, gliptiny a inkretiny není selfmonitoring glykémie nutný, protože nehrozí rozvoj hypoglykémie. U pacientů, kteří jsou léčeni preparáty sulfonylurey, je vhodné vyšetření glykémie před zátěží. V případě více dnů trvající FA (týden na lyžích) nebo extrémní FA (celodenní výlet) je vhodné změřit glykémii před spaním vzhledem k riziku noční hypoglykémie. Lékař doporučuje diabetikům 2. typu FA většinou podle pravidla: „čím více, tím lépe“. Problémem s realizací FA u diabetiků 2. typu je jejich nízká motivace, obezita, řada komplikujících onemocnění a často vyšší věk.

Rizika fyzické aktivity u diabetiků 2. typu Nejčastější příčinou smrti u diabetiků 2. typu jsou kardiovaskulární komplikace. Riziko vzniku ischemické choroby srdeční nebo cévní mozkové příhody při FA lze snížit komplexním vyšetřením před zahájením pravidelné fyzické aktivity. Rovněž je nutné posoudit riziko vzniku diabetické nohy, které lze snížit edukací, vhodnou obuví a především výběrem vhodné FA. FA bývá někdy hůře tolerována i vzhledem k polypragmazii. U pacientů s řadou komplikujících chorob působí pozitivně i pohybová aktivita nízké intenzity (např. chůze).

Závěr

Fyzická aktivita u diabetiků 2. typu má účinek kauzální, dochází ke snížení inzulínové rezistence, hyperinzulinémie a rovněž k ovlivnění hypertenze, hyperlipoproteinémie a obezity. Rozsáhlé studie z posledních 15 let ukazují na význam změny životního stylu (redukční dieta + FA) v prevenci diabetu 2. typu.(11, 12, 13) Vzhledem k rychlému nárůstu diabetiků 2. typu bude snaha společnosti více propagovat zdravý životní styl s důrazem na vhodné rozložení práce a aktivního odpočinku. Nízkokalorická strava s výrazným snížením živočišných tuků, soli a potravin obsahujících cholesterol na jedné straně a zvýšením rozpustné vlákniny a potravin s nízkým glykemickým indexem na straně druhé je ve spojení s pravidelnou tělesnou aktivitou v objemu 3–6 hodin týdně základním preventivním i léčebným prostředkem u diabetu 2. typu.

Práce vznikla díky podpoře výzkumným záměrem LF v Plzni, UK v Praze, MSM 0021620814.

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Diabetologické a nutriční centrum ; e-mail: RUSAVY@fnplzen.cz


Literatura

1. CHRISTENSEN, NK., TERRY, RD., WATT, S. Quantitative assessment of dietary adherence in patient with insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Care, 1983, 6, p. 245–250.

2. The Diabetes and Nutrition Study Group of the Spanish Diabetes Association – GSEDNu. Diabetes nutrition and complication trial: adherence to the ADA nutritional recommendations, targets of metabolic control, and onset of diabetes complications. JDC, 2006, 20, p. 361–366.

3. RUŠAVÝ, Z., KREUZBERGOVÁ, J. Diabetická dieta. In PERUŠIČOVÁ, J., et al. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2003, s. 137–166.

4. ASTRUP, A., RYAN, L., GRUNWALD, GK., et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Brit J Nutr, 2000, 83, Suppl. 1, p. S25–S32.

5. JENKINS, DJA., WOLEVER, TMS., JENKINS, A., et al. Specific types of colonic fermentation may raise low-density-lipoprotein-cholesterol concentrations. Am J Clin Nutr, l991, 54, p. 141–147.

6. NATHAN, DM., BUSE, JB., DAVIDSKON, MB., et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American diabetes association and the European association for the study of diabetes. Diabetes Care, 2009, 32, p. 1–11.

7. HANEFELD, M., SACHRE, G. The effects of orlistat on body weight and glycaemic control in overweight patiens with type 2 diabetes: a randomized, placebo-controlled trial. Diabetes, Obesity and Metab, 2002, 4, p. 415–423.

8. DECODE study group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet, 1999, 354, p. 617–621.

9. BRAND-MILELER J., WOLEVER, TMS., COLAGIURI S., et al. The glucose revolution. The autoritative guide to the glycemic index. Third edition, 1999, New York : Marlowe and Company, p. 99.

10. FRANZ, MJ., BANTLE, JP., BEEBE, CA., et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment of diabetes and related complication. Diabetes Care, 2002, 25, p. 148–198.

11. TUOMILEHTO, J., LINDSTROM, J., ERIKSSON, JG., et al. for the Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001, 344, p. 1343–1350.

12. Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002, 346, p. 393–403.

13. SVAČINA, Š. Fyzická aktivita a vznik diabetu. In SVAČINA, Š. Prevence diabetu. Praha : Galén, 2003, s. 46–51.

14. KOIVISTO, VA. Exercise and Diabetes mellitus. In PICKUP, JC. Texbook of diabetes. Berlin : Blackwell Science Ltd., 1997, p. 6800–6900.

15. SIGAL, R., KENNY, GP., KOIVISTO, VA. Exercise and diabetes mellitus. In PICKUP, JC. Textbook of diabetes. USA : Blackwell Science Ltd., 2003, 8/37.

16. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z., HOLEČEK, T., et al. Zlepšuje rekondice kompenzaci diabetu? Vnitř Lék, 1994, 40, s. 429–432.

17. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z., ŠRÁMEK, V. Příznivé ovlivnění hypoglykemických příhod edukací. Vnitř Lék, 1994, 40, s. 433–436.

Ohodnoťte tento článek!