Nové trendy v léčbě úzkostných poruch

Souhrn

Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychiatrická onemocnění, a zejména pro své medicínsky nevysvětlitelné tělesné příznaky jsou velice častým důvodem k návštěvě praktických lékařů a ambulantních specialistů. Ačkoliv prevalence úzkostných poruch v populaci se pohybuje téměř okolo 30 %, jejich valná většina zůstává nediagnostikována, neléčena nebo léčena neadekvátně.
V primární péči bývají z psychofarmak nejčastěji používány benzodiazepiny a antidepresiva ze skupiny SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Tento článek uvádí stručný přehled jednotlivých úzkostných poruch, včetně možností léčby, zejména farmakologické. Kromě výše uvedených léků jsou zmiňována především antidepresiva jiných generací, antiepileptika (pregabalin) a atypická anxiolytika (hydroxyzin a buspiron). Poměrně novou terapeutickou možností se ukazuje být agomelatin.

Klíčová slova

úzkostné poruchy • panická porucha • sociální fobie • obsedantně kompulzívní porucha • antidepresiva • kognitivně behaviorální terapie

Strach patří mezi nejfrekventovanější emoce lidské psychiky vůbec. Je-li strach adekvátní působícímu podnětu, vyvolává fyziologickou stresovou reakci, jejímž cílem je připravit organismus k boji nebo k útěku. Za patologickou považujeme úzkost v těch situacích, kdy je příliš silná, maladaptivní a znemožňuje jedinci danou situaci adekvátně řešit. Dalším příkladem může být situace, kdy spouštěcí mechanismus není adekvátní. Rozdíl mezi strachem a úzkostí spočívá v tom, že zatímco u strachu je vyvolávající příčina známá, úzkostný pacient prožívá nepříjemný emoční stav, jehož původ nelze přesněji vyexplorovat. Úzkost je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání.

Etiologie úzkostných poruch BIOLOGICKÉ TEORIE

Léčebné úspěchy pomocí antidepresiv ze skupiny SSRI vedly ke vzniku tzv. serotoninové hypotézy. Po dlouhodobém podávání SSRI bylo pozorováno zvýšení postsynaptické neurotransmise, ale také down-regulace 5-HT2 receptorů. Nejvíce výzkumů bylo provedeno v oblasti OCD (obsedantně kompulzívní porucha). Dle této hypotézy dochází u úzkostných poruch k narušení serotoninové neurotransmise. Pro narušení rovnováhy serotoninového systému svědčí zejména zvýšení metabolitů v mozkomíšním moku (zejména kyseliny 5- hydrocyindoloctové, 5-HIAA) a zvýšená senzitivita vazebných serotoninergních míst na trombocytech. Toto narušení není však specifické pouze pro úzkostné poruchy, může se vyskytovat i u afektivních poruch a rovněž i u některých dalších psychiatrických onemocnění, jako jsou poruchy příjmu potravy (zejména mentální bulimie) nebo patologické hráčství. Někdy také hovoříme o poruchách serotoninového spektra. Studie s použitím PET (pozitronová emisní tomografie) prokázaly zvýšenou metabolickou aktivitu a zvýšený průtok ve frontálních oblastech kůry, gyrus cinguli a některých bazálních ganglií (nucleus caudatus). Toto jádro bylo studováno i pomocí CT a magnetické rezonance, kdy byla zjištěna jeho menší velikost a vzájemná asymetrie. Dále byla zjištěna souvislost mezi obsedantně kompulzívní symptomatikou a lézí striata.(1)

PSYCHODYNAMICKÉ TEORIE

Freud vysvětloval vznik úzkostných poruch jako nahromadění libidózní energie, později viděl jejich vznik v intrapsychických traumatech ve spojení s konstitučními faktory. Jiní autoři vidí význam vzniku úzkostných poruch v hrozící ztrátě blízké osoby. Psychodynamické modely vidí úzkostné poruchy jako strach ze ztráty blízkých objektů a v podvědomých přáních. U fobií se impulzy a konflikty přesunují na zevní objekty a situace. U panické poruchy má svůj vliv výchovný styl rodičů. Tyto výsledky však nejsou dostatečně ověřené. Často psychoterapeutická sezení pomohou pacientovi lépe porozumět svým problémům nebo interpersonálním vztahům, samotná symptomatika úzkostných poruch však bývá ovlivněna jen málo.

TEORIE UČENÍ A KOGNITIVNÍ MODELY

Teorie učení se zabývá zejména operantním podmiňováním. V tomto kontextu mohou neutrální podněty vyvolat úzkostné příznaky (jako např. uzavřené nebo otevřené prostory, bouřka nebo různá zvířata), ale jiné nikoliv. Například u sociálního fobika může vyvolat úzkost vůně kávy, neboť tato vyvolává myšlenku „Třesou se mi ruce a určitě to převrhnu!“ Teorie učení a kognitivní modely vycházejí z předpokladu, že u úzkostných poruch se jedná o chybně naučené chování. Na těchto modelech je založena kognitivně behaviorální terapie, která se zabývá edukací a poznáním daného problému, a následně pak přeučením patologického chování na chování pro daného jedince a jeho okolí přijatelné.

Epidemiologie úzkostných poruch

Téměř polovina populace se někdy v průběhu života potká s nějakou psychickou poruchou. Nejčastěji to jsou poruchy, které jsou způsobeny užíváním psychoaktivních látek. Úzkostné poruchy jsou hned na druhém místě. Jejich celoživotní prevalence bývá odhadována na téměř 25 %. Nejčastější diagnózou v této oblasti jsou sociální a specifické fobie. Agorafobie, stejně jako generalizovaná úzkostná porucha, se vyskytují v 5 % populace, panická porucha o něco méně. Většina pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou a fobickými poruchami není správně diagnostikována. Dále většina diagnostikovaných pacientů zůstává bez léčby nebo se jim dostává neadekvátní léčby.(2) Přes vysokou incidenci úzkostných poruch v populaci však tito pacienti tvoří jen velmi malé procento mezi hospitalizovanými v psychiatrických lůžkových zařízeních. Naopak převážná většina jich je léčena v psychiatrických ambulancích, či praktickými lékaři nebo jinými ambulantními specialisty.

Anamnéza pacienta s úzkostnými příznaky

Kvalitně získaná anamnéza má zejména v psychiatrii neocenitelnou roli. Profesionální počínání při získávání anamnestických údajů je velmi důležité i pro následné budování terapeutického vztahu, který je v léčbě úzkostných pacientů velmi významný. První kontakt by měl probíhat v bezpečné a klidné atmosféře, kdy by úzkostný pacient měl dostat prostor k popisu svého problému. Pokud je to možné a pacient hovoří spontánně, měl by nechat lékař prvních pět minut pacienta volně hovořit, a přitom sám by si měl mezitím konstruovat pracovní diagnózu. Teprve v další části anamnestického rozhovoru by měl klást následné upřesňující otázky. Měl by se zeptat zejména na následující – Tab. 1.

Diferenciální diagnóza

Přítomnost anxiózní nebo fobické symptomatiky neznamená samozřejmě diagnózu úzkostné poruchy. Diagnostika fobických poruch bývá snazší, zatímco diferenciální diagnóza anxiety je velice široká. Ze somatických onemocnění mohou anxiózní symptomatiku vyvolávat onemocnění štítné žlázy – zejména hypertyreóza, zatímco latentní hypotyreóza se manifestuje častěji depresivními příznaky. U akutních anxiózních příznaků je nutné zjistit, zda postižený není diabetik, protože anxiózní symptomatika zde může být předzvěstí hypoglykemického nebo hyperglykemického kómatu. U pacientů s panickými poruchami bylo zjištěno, že trpí častěji kardiovaskulárními nebo plicními chorobami. Přehled tělesných onemocnění, která mohou způsobovat anxiózní příznaky, je uveden v Tab. 2.

PSYCHICKÁ ONEMOCNĚNÍ, KTERÁ MOHOU ZPŮSOBOVAT ÚZKOSTNÉ SYMPTOMY

Z psychiatrického hlediska je anxieta velmi nespecifickým příznakem. Vyskytuje se prakticky téměř u všech psychiatrických onemocnění. Diferenciální diagnóza spočívá zejména ve vyloučení ostatních závažných psychiatrických poruch. V indikovaných případech by měla být provedena toxikologie či specializované neurologické vyšetření včetně zobrazovacích metod vyšetření CNS. Diferenciální diagnóza je uvedena v Tab. 3.

Všeobecné zásady léčby úzkostných poruch

Hlavní zásadou úspěšné léčby úzkostných poruch je včasně stanovená diagnóza a poučení pacienta. Jako příklad nám může posloužit typický pacient s panickou poruchou. Takový pacient se dostane nejčastěji do kontaktu buď s praktickým lékařem, lékařem specialistou, nebo s pracovištěm akutní medicíny. Po provedení základních vyšetření (fyzikální vyšetření, EKG, kardioenzymy) může být pacientovi sděleno, že je zdráv a že žádnou terapeutickou pomoc nepotřebuje. Další mylná informace, která se k nemocnému může dostat, je, že si své potíže vymýšlí, namlouvá nebo je předstírá, může být označen za „hypochondra“. Místo toho by postižený měl dostat jasnou informaci, že se jedná o běžnou úzkostnou poruchu, která je subjektivně velice nepříjemná, ale neohrožuje život ani tělesné zdraví a v současné době je velmi efektivně léčitelná. Metodou první volby je nasazení antidepresiv se skupiny SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) v kombinaci s podpůrnou a edukativní psychoterapií. Nástup efektu antidepresiv je poměrně rychlý (3–4 týdny), specifická psychoterapie (kognitivně behaviorální nebo psychodynamické psychoterapie jsou časově i finančně náročné a zejména v oblastech mimo velká města obtížně dostupné). Zůstávají metodou druhé volby v případě selhání standardní léčby nebo v případě závažných komorbidit s poruchami osobnosti. Antidepresiva 4. generace (venlafaxin, mirtazapin) jsou rovněž účinná, zůstávají však rovněž léky druhé volby. Dále je nezbytná opatrnost v léčbě benzodiazepinovými přípravky. Tyto bývají u úzkostných pacientů velmi populární, zejména pro rychlý nástup účinku a euforizující efekt. Často bývají předepisovány praktickými lékaři, dají se však sehnat i na černém trhu. Benzodiazepiny by měly být nasazovány pouze v počáteční fázi léčby, než dojde k plnému nástupu účinku antidepresiv. Dále se dají používat nárazově v „akutních stavech“, ale i zde se snažíme preferovat nefarmakologické, např. relaxační přístupy. Léky ze skupiny antipsychotik, ať klasických či atypických, nejsou u léčby úzkostných poruch jednoznačně indikované. Přesto se používají poměrně úspěšně v „off label“ indikacích např. u těžkých forem OCD nebo u pacientů s anamnézou závislosti na alkoholu či jiných návykových látkách, kde jsou benzodiazepiny přísně kontraindikovány.

Rozdělení úzkostných poruch

Úzkostné poruchy si můžeme zjednodušeně rozdělit do tří skupin (Tab. 4). U první skupiny fobických poruch je dominujícím příznakem strach z určitých objektů (např. psi, myši, muži nebo hadi, cizinci u specifických fobií) nebo situací (např. strach z nepříjemného jednání u sociální fobie). U druhé skupiny úzkostných poruch není pacient většinou schopen jednoznačně určit příčinu úzkosti, případně tyto příčiny mohou být proměnlivé, často zcela malicherné. Problematika OCD je dosti specifická, proto bude popsána zvlášť.

AGORAFOBIE

Patří mezi nejčastější úzkostné poruchy. Její význam je odvozen od řeckého slova „agoras“, což znamená tržiště. V současné době má však pojem agorafobie širší význam. Jedná se o strach ze situací, jako jsou tlačenice, velké davy, cestování různými prostředky. V jiných případech se postižený obává zůstat doma bez přítomnosti jiných osob. Agorafobie se často pojí s panickou poruchou, často bývá jejím důsledkem. Agorafobik, který prožije panickou ataku, se poté vyhýbá situacím, kde nemá snadnou únikovou cestu a může zůstat bez pomoci. Anticipační úzkost z možného opakování panické ataky se také nazývá „strachem ze strachu – lat. fobofobií“. Někteří pacienti toto řeší různými „pomocnými prostředky“, jako je doprovod jiné osoby, nebo mají u sebe pohotovostní benzodiazepinovou tabletku. Vyhýbavé chování může vypadat např. tak, že pacient cestuje pouze známými tramvajovými linkami, např. těmi, které jezdí okolo zdravotnických zařízení.

PANICKÁ PORUCHA

Záchvaty panické úzkosti (panické ataky) jsou poměrně častým jevem. Izolovaně se mohou objevit u 15–30 % populace. Opakované panické ataky, které splňují kritéria panické poruchy, jsou však vzácnější, vyskytují se v populaci ve 3–4 %. Pacient se častěji domnívá, že trpí nějakou somatickou poruchou než psychiatrickým onemocněním. Panická ataka začíná náhle, z plného zdraví. V plné intenzitě trvá většinou několik minut. Dominují zejména neurovegetativní příznaky, jako jsou palpitace, tíseň na hrudi, dechová nedostatečnost. První myšlenka, která postiženého napadne, je vznik akutního infarktu myokardu nebo mozkové příhody. Je však pravdou, že některé somatické diagnózy bývají u pacientů s panickou poruchou častější. Jde zejména o kardiovaskulární onemocnění, choroby štítné žlázy, plicní choroby, vestibulární onemocnění nebo epilepsii, které mohou panickou poruchu buď připomínat, nebo s ní být komorbidní. Pacientům s panickou poruchou se často uleví, když jsou v blízkosti zdravotnického zařízení nebo při pouhém spatření zdravotnického personálu. Na druhé straně velmi obtížně snášejí některé diagnostické procedury, zejména tam, kde se nacházejí v uzavřených prostorách (CT, magnetická rezonance, EEG)

SOCIÁLNÍ FOBIE

Rozlišujeme buď izolované sociální fobie, které jsou centrovány pouze na jednu oblast sociálního fungování, nebo sociální fobie generalizované, kdy pacient nezvládá více zátěžových společenských situací. Jedná se o strach ze situací, které mohou být pro postiženého nepříjemné a potencionálně nebezpečné. Hlavní obavou při sociální fobii je strach ze selhání, zesměšnění a z kritiky druhých. Tato fobie bývá často spojována se strachem ze zčervenání (ereuthofobie). Mezi další úzkostné poruchy zde bývá strach ze zvracení, z pomočení nebo pokálení.

SPECIFICKÉ FOBIE

Jedná se o konkrétní obavy z určitých objektů nebo situací. Do první skupiny specifických fobií patří např. obavy z mužů (androfobie) nebo cizinců (xenofobie). Jako příklad druhé skupiny můžeme uvést strach z pavouků (arachnofobie), hadů (serpentofobie) nebo ze psů (kynofobie). Specifických fobií existuje několik set, svého času se chtěl téměř každý psychiatr proslavit s tím, že pojmenuje svoji „fobii“. Jejich klinický význam je však poměrně malý, neboť tyto fobie často bývají vedlejší psychiatrickou diagnózou. Málokdy vedou postiženého ke specializované léčbě. Tu pacienti vyhledávají pouze tehdy, když fobická porucha závažným způsobem narušuje jejich kvalitu života a sociální fungování. Představíme-li si například ženu trpící arachnofobií, nebude indikací k terapii ani opakovaná úzkostná reakce při spatření pavouka. Pokud však fobické příznaky budou mít vliv na myšlení a chování, (např. pacient nebude schopen vstoupit do místnosti bez předchozího ujištění, že se zde nenachází pavouk), pak je zde na místě terapeutická intervence. Nemocní s těmito fobickými poruchami si jsou velice často vědomi, že jejich obavy jsou zcela nereálné a neopodstatněné. Prosté uklidňování však nepomáhá. Je zde na místě kognitivně behaviorální terapie s expozičními prvky. V průběhu těchto nácviků se pacient postupně vystavuje obávanému objektu nebo situaci a učí se je zvládat. V terapii fobie z létání (aviofobie) se ukázaly být účinné praktické semináře s masovou expozicí úzkost vyvolávajících podnětů z této oblasti. Farmakoterapie nebývá u specifických fobií standardně doporučována. U těžkých forem lze použít antidepresiva ze skupiny SSRI, ačkoliv větší výzkumné studie v této oblasti scházejí. Specifické fobie vznikají často v dětském věku, v dospělosti mají tendenci k chronifikaci. Kognitivně behaviorální terapie vede ke zmírnění symptomů u většiny (77–95 %) pacientů.

GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA

Jedná se o poruchu, která se vyznačuje chronickým pocitem úzkosti a obav, že v blízké budoucnosti by se mělo něco nepřídopravními jemného stát buď samotnému pacientovi, nebo někomu z jeho blízkého okolí. V zahraniční literatuře bývá často používaná zkratka GAD (Generalized Anxiety Disorder). Postižení žijí v neustálé obavě ze špatných věcí, jsou úzkostní, plačtiví, nedokážou se uvolnit a relaxovat. Často trpí poruchami spánku. Ke stanovení diagnózy musí symptomatika onemocnění trvat nejméně 6 měsíců. Symptomatika generalizované úzkosti bývá velice pestrá. Nejčastěji to jsou vegetativní příznaky (bušení srdce, pocení, jemný tremor prstů, sucho v ústech). Dále bývají přítomny psychosomatické příznaky v oblasti hrudníku a břicha, jako jsou pocit dechové nedostatečnosti, tísně na hrudi, bolesti na hrudi nebo pocit nauzey. Na rozdíl od panické poruchy mívají potíže chronický proměnlivý charakter, málokdy vedou k vyhledání akutní medicínské intervence. V případě, že si nemocný stěžuje na bolesti na hrudi, lokalizuje centrum bolesti směrem k srdečnímu hrotu a jen málokdy do oblasti sterna. Ženy jsou postiženy častěji než muži, poměr výskytu poruchy bývá udáván 1 : 2. Onemocnění začíná nejčastěji ve věku 15–20 let a přetrvává až do dospělosti. Důležitá je i osobnostní struktura pacientů, bývá nejčastěji komorbidní anxiózní (neboli vyhýbavá) či závislá porucha osobnosti. Diferenciální diagnostika je zde velmi obtížná. Obecně se dá říci, že zatímco anxiózní či závislostní osobnostní struktura zůstává neměnným rysem, generalizovaná úzkostná porucha může probíhat v epizodách. Dalším problémem u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou je abúzus psychoaktivních látek, zejména alkoholu nebo benzodiazepinů.

SMÍŠENÁ ÚZKOSTNÁ A DEPRESIVNÍ PORUCHA

Patří mezi diagnózy na pomezí jednotlivých skupin psychiatrických diagnóz. Mezi obdobné diagnózy patří například schizoafektivní porucha (porucha na pomezí mezi schizofrenií a bipolární afektivní poruchou) nebo schizotypální porucha (porucha na pomezí mezi poruchou osobnosti a schizofrenií). Tito pacienti vykazují jak úzkostnou, tak depresivní symptomatiku. Mezi úzkostné příznaky patří zejména fobická symptomatika, obavy z maličkostí, intrapsychická tenze, anticipační úzkost, vyhýbavé chování nebo rozličné medicínsky nevysvětlitelné somatické příznaky. Depresivní příznaky se vyznačují zejména apatií, ztrátou zájmu, celkovým zpomalením psychomotoriky, pocity viny a bezmocnosti. Dále se mohou vyskytovat abulie (oslabení vůle k vykonání běžných denních činností), anhedonie (neschopnost prožívat radost) a poruchy koncentrace. Některé příznaky jsou však oběma předchozím diagnózám společné. Zde lze uvést únavu, tenzi, dysforii, přecitlivělost vůči kritice. Přestože se jedná o nejméně zkoumanou poruchu z tohoto diagnostického spektra, zejména pro její nespecifičnost, v klinické praxi je tato diagnóza používána velmi často.(3) Léčebné psychoterapeutické nebo farmakologické postupy se příliš neliší od ostatních úzkostných poruch.

OBSEDANTNĚ KOMPULZÍVNÍ PORUCHA

Tato porucha patří sice mezi vzácnější úzkostná onemocnění, o to je však její symptomatika závažnější a léčba problematičtější. Jako obsedantně kompulzívní poruchy označujeme stav, kdy dominují myšlenky, představy nebo popudy, které jsou pacientovi nepříjemné, přesto na rozdíl od psychotických poruch jsou považovány za vlastní (Tab. 5). Často v mysli postižené osoby vyvolávají pocity úzkosti, deprese a beznaděje nebo mohou být vnímány jako hříšné a amorální. Tyto myšlenky jsou označovány jako obsese. Kompulzívní příznaky spočívají v nelogických rituálech, kdy se postižený snaží obsedantním myšlenkám vyhovět, většinou ve snaze, aby předešel nějaké ohrožující situaci. Na druhou stranu jsou různé rituály a magické myšlení do jisté míry běžnou součástí života. Vyskytují se zcela fyziologicky v raném dětském věku, v menší míře pak přetrvávají i do dospělosti. Je běžné zaklepat na dřevo, abychom nepřivolali některé nepříznivé události, vyhnout se černé kočce nebo si sáhnout na knoflík, potkáme-li kominíka. Podobně jako u ostatních úzkostných poruch platí, že příznaky jsou považovány za patologické tehdy, pokud svojí frekvencí, trváním nebo intenzitou způsobují výrazný psychický dyskomfort nebo narušují běžné sociální fungování. Obsedantně kompulzívní porucha může mít několik podforem. První typ pacientů trpí chronickými úzkostnými obavami ze znečištění (misofobie) nebo z nákazy. Na úrovni chování se tito lidé nadměrně myjí, sprchují, uklízí nebo dezinfikují svůj byt či jiné předměty ve svém okolí. Častou úzkostí je strach ze závažných infekčních onemocnění (např. AIDS), obavy, že může dojít k nakažení pouhým dotykem nebo společně sdílenými předměty. Opakované čistící a mycí rituály tohoto typu mohou vést ke kožním problémům, jako jsou ekzémy nebo macerace kůže. Druhý typ se týká nadměrné kontroly. Takový pacient se obává, zda nezapomněl ve svém bytě zamknout, vypnout vodu nebo různé elektrické spotřebiče. Opakovaně se vrací do svého bytu a kontroluje, zda vše správně zajistil a zda má sebou všechny potřebné věci. Tato kontrola mu zabere často mnoho hodin, takže přichází pozdě do školy nebo do zaměstnání a v krajním případě není schopen pracovat vůbec. Třetí podtyp se týká převážně agresivních impulzů. Již v 15. století byl popsán případ mnicha, který měl při bohoslužbě nutkání vyplazovat jazyk. Středověkými církevními institucemi bylo toto jednání interpretováno jako posedlost ďáblem. Až do 19. století byly obsedantní a kompulzívní příznaky považovány za stavy „posedlosti“. Na přelomu 20. století byly zahrnovány mezi depresivní příznaky, teprve později byla stanovena diagnóza obsedantně kompulzívní poruchy.

OSTATNÍ ÚZKOSTNÉ PORUCHY

Tento článek pojednává pouze o těch úzkostných poruchách, kde je úzkost patologická nebo kde fobická symptomatika není úměrná dané situaci. Nezahrnuje tudíž akutní stresovou reakci, posttraumatickou stresovou poruchu a poruchy přizpůsobení. Další možnost je přesunutí intrapsychického konfliktu nebo úzkostných příznaků do somatické oblasti. Tímto způsobem jednají malé děti, gerontopsychiatričtí pacienti nebo ti pacienti, kteří nejsou schopni verbalizovat své problémy. Jedná se zejména o disociativní neboli konverzní (dříve nesprávně nazývané hysterické) a somatoformní poruchy.

Farmakoterapie úzkostných poruch

Psychofarmakologická léčba je indikována zejména u pacientů s chronickou symptomatikou, u pacientů vyššího věku, dále u těch, kteří si psychoterapii nepřejí, nebo tam, kde se psychoterapeutické postupy neosvědčily. Obecně lze říci, že farmakologicky dosažený léčebný úspěch se dostavuje rychleji, nemívá však tak dlouhodobý efekt a po vysazení medikace dochází k relapsům. Přehled psychofarmak používaných v léčbě úzkostných poruch je uveden v Tab. 6.

ANTIDEPRESIVA

Tricyklická antidepresiva

Tricyklická antidepresiva jsou postupně vytlačována antidepresivy nových generací. Novější antidepresivní preparáty mají oproti tricyklikům výhodu jednoduchého dávkování (podávají se většinou jednou, maximálně dvakrát denně) a menšího spektra nežádoucích účinků. Mezi vedlejší účinky u tricyklických antidepresiv patří zejména jejich kardiotoxicita, diplopie, zvýšení nitroočního tlaku a u mužů retence moči. Dále jsou tato antidepresiva velmi nebezpečná při předávkování, ke kterému může dojít u úzkostných pacientů v rámci „samomedikace“ nebo suicidálního pokusu. Mezi zástupce tricyklik patří amitriptylin, nortriptylin, imipramin,
dosulepin a klomipramin. Na druhé straně zejména klomipramin prokázal účinnost v prvních farmakologických studiích u pacientů s obsedantně kompulzívní poruchou.(4)

SSRI

Antidepresiva ze skupiny SSRI stále zůstávají lékem první volby. Před nasazením antidepresiv je důležitá edukace pacienta. Důležité je zejména uklidnění v oblasti vedlejších účinků, které po nasazení SSRI bývají velmi mírné. Jedná se o nespecifické gastrointestinální příznaky, které se objevují první dva týdny léčby a které v převážné většině případů vymizí. Úzkostní jedinci často obtížně rozlišují mezi svými příznaky a vedlejšími účinky léků. Vzhledem k vysoké sugestibilitě úzkostných lidí dochází často k situacím, kdy se symptomy objevují přesně tak, jak je uvedeno na příbalovém letáku, a léky jsou vysazeny v průběhu prvních dnů léčby. Začínáme vždy s nízkou dávkou s tím, že nástup účinku lze očekávat za 3–6 týdnů. V případě prvního nasazení SSRI by léčba měla trvat alespoň 24 měsíců, při opakovaných epizodách úzkostných příznaků i déle. Rovněž i vysazování by mělo být pozvolné.

SNRI

Z antidepresiv ze skupiny SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) do této skupiny patří zejména venlafaxin. V dávce do 150 mg denně ovlivňuje zejména serotoninový systém, na ostatní receptorové systémy začíná působit ve vyšší dávce. Pro jeho noradrenergní účinek je třeba větší opatrnosti při léčbě hypertoniků. Venlafaxin prokázal účinnost např. v léčbě generalizované úzkostné poruchy.(5)

Benzodiazepinová anxiolytika

Jedná se o všeobecně dobře známá psychofarmaka, která jsou velmi účinná u akutních anxiózních symptomů. Mechanismem jejich účinku je ovlivnění GABA-A receptorů v CNS, vazbou na benzodiazepinová místa, což vede k otevření chloridového kanálu a k následné buněčné depolarizaci. Mezi benzodiazepiny patří např. alprazolam, bromazepam, diazepam, oxazepam nebo klonazepam. Jedná se o léky velmi často používané, rovněž však i nadužívané a zneužívané ze strany pacientů i neracionálně předepisované ze strany lékařů. Přitom benzodiazepiny úzkostné poruchy neléčí, nýbrž pouze krátkodobě ulevují pacientovi od jeho potíží. Absolutními indikacemi podání benzodiazepinové medikace jsou epileptické záchvaty nebo odvykací stavy, např. po alkoholu.

Nebenzodiazepinová anxiolytika

Z nebenzodiazepinových anxiolytik bývají u úzkostných poruch nejčastěji používány hydroxyzin (Atarax®) a buspiron. Hydroxyzin je anxiolytikum, které na rozdíl od benzodiazepinů nevyvolává závislost. Je účinnější než placebo a jeho anxiolytický efekt je srovnatelný s benzodiazepiny.(6) Buspiron je nebenzodiazepinové anxiolytikum, které má i příznivé účinky při léčbě závislosti na alkoholu. Je bezpečný i při podání starším pacientům a jeho anxiolytický účinek je rovněž srovnatelný s benzodiazepiny.(7)

Antipsychotika

Antipsychotika jsou psychofarmaka používaná zejména v léčbě schizofrenie a ostatních psychotických poruch. Jejich účinnost při léčbě úzkostných poruch nebyla potvrzena farmakologickými studiemi. Přestože jejich podávání v této indikaci je „off label“, bývají nižší dávky antipsychotik podávány u pacientů s anamnézou alkoholové nebo lékové závislosti. V těchto případech lze podávat buď typická antipsychotika (např. chloroprothixen v dávce 15–50 mg) nebo atypická antipsychotika (např. risperidon 0,5–1 mg nebo quetiapin 25–100 mg). Další indikací jsou těžké obsedantně kompulzívní poruchy, které se pohybují již často na psychotické hranici.

Antiepileptika

Antiepileptika jsou v psychiatrii používána zejména v oblasti afektivních poruch a některých specifických poruch osobnosti. Z této lékové skupiny je v léčbě úzkostných poruch nejčastěji používán pregabalin (Lyrica®). Jedná se o antiepileptikum odvozené od gabapentinu, kromě epilepsie a úzkostných poruch je indikací jeho podání rovněž i neuropatická bolest. Mechanismem účinku je pravděpodobně redukce excitačně vyplavovaného kalcia. Pregabalin se podává 2–3krát denně v celkové denní dávce 150–600 mg. Je dobře snášen, mezi jeho nejčastější vedlejší účinky patří závratě, ospalost a výskyt periferních edémů.(8)

Agomelatin

Agomelatin (Valdoxan®) je antidepresivum s novým mechanismem účinku. Působí jako agonista melatoninergních receptorů a antagonista serotoninergních receptorů. Podává se v jediné dávce před usnutím. Svým působením upravuje cirkadiánní rytmy, vykazuje antidepresivní a rovněž i anxiolytické účinky. Účinnost a bezpečnost agomelatoninu byla hodnocena v řadě klinických studií.(9)

Psychoterapeutické postupy PSYCHOANALÝZA A OSTATNÍ DYNAMICKÉ TERAPIE

Tyto směry jsou zaměřeny nikoliv na pouhé snížení intenzity úzkostných příznaků, ale spíše na posílení osobnostních mechanismů dobře úzkosti snášet. Psychodynamické teorie vycházejí z předpokladů, že úzkostné symptomy jsou pouze příznakem skrytých nevědomých problémů. Cílem terapie je o svých problémech hovořit, skryté konflikty zvědomit a přejít k jejich řešení. Důležitý je zde přenosový vztah, který se vytváří mezi pacientem a terapeutem. V tomto vztahu se mohou zvědomit vztahy a konflikty s důležitými osobami v dětství. Pacient dochází na terapie zhruba 2–4krát týdně po dobu několika let. V posledních letech jsou však preferovány strukturovanější krátkodobé dynamické terapie.(10)

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Systematická aplikace KBT se začala rozvíjet v polovině 60. let ve Velké Británii. Tato terapie věnuje pozornost poznávacím procesům, zejména myšlení. Úzkostné příznaky jsou zde vnímány zejména jako důsledek patologicky naučeného chování. Základním principem KBT léčby je postupné vystavování pacienta situacím, které u něj vyvolávají úzkost. Terapeut zpočátku bývá velmi direktivní a zaujímá roli experta. Postupně se však stahuje do pozadí a přenáší odpovědnost za průběh terapie na pacienta. Pacient dostává postupně úkoly vystavovat se situacím, které vyvolávají úzkost. Začíná se u pro pacienta snadnějších situací a přechází se k těm nejtěžším.(11, 12)

SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE

Tento druh psychoterapie vychází z předpokladu, že úzkostná symptomatika se vyvíjí zejména v sociálním kontextu. V bezpečné atmosféře skupinové psychoterapie si pacient může lépe ujistit svoji situaci v mezilidských vztazích, a uvědomit si formy chování, které mohou vyvolat následné anxiózní příznaky. Skupinová psychoterapie probíhá většinou v počtu 8–12 osob, ideálně je vedena psychoterapeutickým párem, který tvoří muž a žena. Cílem léčby je rozpoznání souvislostí mezi úzkostnými příznaky a vzorci chování a následná snaha tyto patologické vzorce změnit.(13)

BIOFEEDBACK

Jedná se o terapeutický postup, který zahrnuje měření osobních fyziologických veličin, jako jsou krevní tlak, tep, teplota, pocení, svalové napětí (EMG) v reálném čase a jejich prezentaci vhodnou formou pacientovi. Pacient je do jisté míry schopen tyto hodnoty ovlivnit vůlí, a tím se naučit je alespoň částečně

ovládat.(14)

HYPNOTERAPIE

Patří mezi velmi staré psychoterapeutické metody. Používá techniky, jako jsou sugesce klidu, sugesce úzkosti a následného klidu nebo autostimulační manévry (např. stisk prstů navodí zklidnění).

RELAXAČNÍ METODY

Mezi tyto metody patří autogenní trénink dle Schulze, progresivní myorelaxace dle Jackobsona, Östova aplikovaná relaxace nebo dechová zklidňující cvičení, vycházející většinou z jógy. Někteří pacienti mají se zvládnutím těchto dovedností někdy z počátku terapie problémy, k jejich osvojení jsou potřeba většinou 2–3 měsíce nácviku.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. MILLET, B., DONDAINE, T., REYMAN, JM., et al. Obsessive compulsive disorder networks: positron emission tomography and neuropsychology provide new insights. PLoS One, 2013, 8, e53241. doi: 10.1371/journal.pone.0053241. Epub 2013 Jan 11.
2. KESSLER, RC., CHIU, WT., MERIKANGAS, KR., et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psych, 2005, 62, p. 617–627.
3. LIEB, K., FRAUNKNECHT, SM., BRUNNHUBER, S. Neurotische, Beslastungs und somatoforme Störungen. In. Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie. München : Elservier Urban und Fischer, 2009.
4. Clomipramine Collaborative Study Group. Clomipramine in the treatment of patients with osbsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 1991, 48, p. 730–738. 5. RICKELS, K., ETEMAD, B., RYNN, MA. Remition of generalized anxiety disorder after 6 months of open-label treatment with venlafaxine XR. Psychother Psychosom, 2013, 82, p. 363–371.
6. GUAIANA, G., BARBUI, C., CIPRIANI, A. Hydroxyzine for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 8, CD006815.
7. RACKOVÁ, S., JANŮ, L. Farmakoterapie úzkosti. Máme jiné možnosti než SSRI? Psychiatr praxi, 2012, 13, s. 152–155.
8. BOSCHEN, MJ. A meta-analysis of the efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder. Can J Psych, 2011, 56, p. 203–215.
9. HALE, A., CORRAL, RM., MENCACCI, C., et. al. Superior antidepressants efficacy results of agomelatine versus fluoxetine in severe MDD patients: a randomized double blind study. Int Clin Psychopharmacol, 2010, 25, p. 305–314.
10. PROCHAZKA, JO., NORCROSS, JC. Psychoterapeutické systémy, průřez teoriemi. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 219–285.
11. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H. Obsedantně kompulsivní porucha, a jak ji zvládat. Praha : Galén, 2011.
12. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H., RAZSKA, M. Obsedantně kompulsivní porucha a její léčba. Med Pro Praxi, 2008, 5, s. 33–38.
13. KRATOCHVÍL, S. Skupinová psychoterapie v praxi. 3. doplněné vyd., Praha : Galén, 2005 14. MILLER, RC. Biofeedback and behavioral medicine. Guilford Press, Treating the symptom, the syndrom, or the person? Psychother, 1999, 31, p. 161–169.
e-mail: sekot@post.cz

Tab. 1 Anamnestický rozhovor

• čas vzniku
• místo (doma, v práci, v dopravním prostředku)
• situace, při které došlo k vzniku úzkostných potíží
• trvání
• je úzkost stálá (např. generalizovaná úzkostná porucha),
nebo epizodická (např. panická porucha)
• okolnosti, které anxiózní symptomatiku zlepšují nebo zhoršují
• je úzkost spontánní (generalizovaná úzkostná porucha),
nebo vázaná na nějakou specifickou situaci (specifické fobie)
• zjištění, jaké pacient užil drogy (alkohol nebo ilegální drogy,
eventuálně léky – např. benzodiazepiny nebo betablokátory);
velké množství pacientů se tímto způsobem „samomedikuje“
• trpí pacient nějakým tělesným onemocněním; onemocnění,
na která bychom se měli zejména zaměřit, jsou uvedena v Tab. 2

Tab. 2 Tělesná onemocnění, která mohou vést k úzkostným příznakům

úzkostné poruchy endokrinního původu hypertyreóza, hypotyreóza, hyperparatyreodismus
metabolické úzkostné syndromy hypoglykémie, hypokalémie
kardiální úzkostné syndromy ICHS, kardiální insuficience, arytmie, infarkt myokardu
cerebrální úzkostné syndromy epilepsie, vaskulitidy, demence, morbus Parkinsonova nemoc,
Huntingtonova chorea
pulmonální anxiózní syndromy asthma bronchiale, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální

Tab. 3 Diferenciální diagnóza úzkostných symptomů

• organická onemocnění mozku (ateroskleróza, epilepsie, tumor CNS)
• afektivní poruchy, zejména depresivní epizoda
• schizofrenie – jako prodromy psychotické symptomatiky
• reakce na závažný stres
• poruchy přizpůsobení
• poruchy osobnosti (zejména závislá a vyhýbavá)
• poruchy příjmu potravy
• somatoformní poruchy
• poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek
(intoxikace nebo odvykací stav)

Tab. 4 Rozdělení úzkostných poruch

fobické úzkostné poruchy
• agorafobie bez panické poruchy
• agorafobie s panickou poruchou
• sociální fobie
• ostatní specifické fobie
jiné úzkostné poruchy
• generalizovaná úzkostná porucha (GAD)
• smíšená úzkostná a depresivní porucha
obsedantně kompulzívní porucha
• s převahou nutkavých myšlenek a ruminací
• s převahou nutkavého jednání
• kombinovaná forma s přítomností jak nutkavých myšlenek,
tak jednání

Tab. 6 Přehled psychofarmak používaných v léčbě úzkostných poruch

Léková skupina Název účinné látky Počáteční dávka v mg Terapeutická maximální dávka v mg
tricyklická antidepresiva klomipramin 75 225–300
SSRI fluvoxamin 50 250–300
fluoxetin 20 60–80
escitalopram 5–10 30
sertralin 25–50 150–200
citalopram 20 40–60
SNRI venlafaxin 37,5–75 300
benzodiazepiny alprazolam 0,5 6
bromazepam 3 15
chlordiazepoxid 10 50
diazepam 10 30
oxazepam 30 90
klonazepam 1 8
ostatní pregabalin 75 150–600
buspiron 10 30–60
hydroxyzin 25 100–150
agomelatin 25 50

Summary

Sekot, M. New trends in the treatment of anxiety disorders Anxiety disorders belong among the most common psychiatric diagnosis, especially for their medically unexplainded symptomps. These symptoms are very often reason for contacts wih general practitiones or other medical specialists. Although prevalence of anxiety disorders in general population is almost 30%, the majority of this patients are misdiagnosed or inadequately treated. The benzodiazepines and SSRI ( serotonine re-uptake inhibitors) are the most commonly used drugs in primary care. This article presents a overview of anxiety disorders including their farmacologic treatment. Exept drugs that are listened above, the acticle brings new informations about other antidepressants, antiepileptics(pregabaline) and atypical anxiolytics (hydroxyzine, buspirone). The agomelatonine shows a new possibility in the treatment of anxiety disorders.

Key words

anxiety disorders • panic disorder • social phobia • obssesive compulsive disorder • antidepressants • cognitive behavioral therapy

O autorovi| MUDr. Miroslav Sekot Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

Obr. Prevalence úzkostných poruch zobrazuje prevalenci úzkostných poruch v procentech dle Kesslera. Je zde obsažena i PTSD (posttraumatická stresová porucha). Její 7% prevalence bývá uváděna v průmyslově rozvinutých zemích v mírových podmínkách.
Tab. 5 Typické obsahy obsesí a kompulzí

Ohodnoťte tento článek!