Oběhové selhání a šokové stavy

Oběhové selhání/šok je jedním z nejčastějších důvodů přijetí pacientů na pracoviště intenzívní péče, v popředí klinického stavu mimo symptomatologii základního onemocnění bývá často hypotenze spolu s klinickými a/nebo laboratorními známkami tkáňové hypoperfúze.

Souhrn

Základním principem postupu u šoku musí být vždy paralelní diagnostický a léčebný proces, kdy v průběhu diagnostických postupů jsou prováděny nezbytné léčebné intervence s primárním cílem obnovení/ udržení tkáňové perfúze a minimalizací doby tkáňové hypoxie. Identifikace a definování cílů terapie (především tzv. globálních hemodynamických ukazatelů v rámci konceptu „early goal directed therapy“) představuje dnes obecně přijatou strategii iniciálního postupu. Léčebný postup u šoku jakékoliv etiologie musí zahrnovat zejména: identifikaci a kontrolu příčiny vedoucí k šoku, objemovou resuscitaci s případnou farmakologickou podporou oběhu a podporu/ náhradu ostatních orgánových funkcí při známkách jejich selhávání či selhání.

Summary

Cerny, V. Circulatory collapse and the condition of circulatory shock

Circulatory collapse/shock is one of the most common reasons for admitting patients to an intensive care unit. Apart from the symptomatology of the underlying disease, the clinical condition is often marked by hypotension as well as clinical and/or laboratory signs of tissue hypoperfusion. The basic principle for the course of action in such cases is a parallel diagnostic and therapeutic process, in which necessary therapeutic interventions primarily aimed at restoring/maintaining tissue perfusion and minimizing the duration of tissue hypoxia are performed along with diagnostic procedures. Identifying and defining the goals of the therapy (especially so-called global haemodynamic markers, under the concept of “early goal directed therapy”) is today a generally accepted strategy of initial procedure. The therapeutic procedure for a shock of any aetiology must contain the following, above everything identification and verification of the cause leading to the shock, volume resuscitation, potentially supplemented by pharmacologic circulation support and support/substitution of other organ functions, in the case of their failure or imminent failure.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

… pacientka je přijata na jednotku intenzívní péče. Je bezprostředně zahájen protokol chlazení, během tří hodin je docíleno teploty tělesného jádra 33 °C. I přes podanou trombolytickou léčbu je kanylována pravá radiální tepna ke kontinuálnímu invazívnímu měření krevní tlaku a pod ultrazvukovou kontrolou je zaveden centrální žilní katétr do pravé vnitřní jugulární žíly. Při oběhové podpoře noradrenalinem v dávce 0,5 µg/kg/min je docíleno středního arteriálního tlaku 60 mmHg. Laboratorní vyšetření provedené po 6 h hospitalizace ukazuje hladinu laktátu 4,5 mmol/l, saturace hemoglobinu kyslíkem ve smíšené žilní krvi je 63 %, pH arteriální krve je 7,29 s deficitem bází – 8, hodnota hemoglobinu je 103 g/l.

Úvod

Selhání oběhu různého stupně a různé etiologie představuje z pohledu četnosti výskytu jednu z nejčastějších klinických situací, se kterými se lékař pracující v intenzívní péči setkává, bez ohledu na typ pracoviště a populaci pacientů, o kterou pečuje. Společným jmenovatelem stavů oběhového selhání je vždy neschopnost oběhu jako celku (srdce a cévní systém) zajistit aktuální metabolické požadavky tkání. Absence včasného rozpoznání oběhového selhání a s tím chybějící povaze stavu odpovídajících intervencí je vždy spojena se zvýšením morbidity a mortality, bez ohledu na vyvolávající příčinu. Vyjma specifických subpopulací pacientů dominuje v intenzívní péči oběhové selhání v souvislosti s infekcí (prokázanou nebo i jen předpokládanou); text je zaměřen z těchto důvodů především na problematiku oběhového selhání v kontextu sepse, těžké sepse a septického šoku. Základní principy terapie jsou však společné s určitými odchylkami i pro oběhová selhání jiné etiologie. Oběhové selhání a šokové stavy Definice a klasifikace

Oběhové selhání je nejčastěji definováno jako „…obecné či specifické selhání kardiovaskulárního system, tj. srdce, cévního systému nebo obojího…“ (Wikipedia, 19. 2. 2012). V širším slova smyslu lze za oběhové selhání považovat všechny šokové stavy bez rozdílu, v užším slova smyslu jde o termín označující selhání srdce, cévního systému nebo obojího. V klinické praxi je některými lékaři termín „oběhové selhání“ používán pro popis klinických známek šoku jakékoliv etiologie. Šok je definován jako akutní život ohrožující selhání oběhu charakterizované nedostatečnou systémovou tkáňovou perfúzí, vedoucí k neadekvátní dodávce kyslíku a energetických substrátů tkáním ve vztahu k jejich aktuálním metabolickým potřebám. V důsledku tkáňové hypoperfúze dochází k rozvoji tkáňové hypoxie s funkčním a následně i morfologickým poškozením buněk, které může vést k rozvoji multiorgánového selhání. K základním příčinám rozvoje šokového stavu patří: ztráta intravaskulárního objemu, porucha funkce myokardu jako pumpy, překážka ve výtokové části srdce, nepoměr mezi objemem a náplní krevního řečiště.

Selhání oběhu z jakékoliv příčiny vede v konečném důsledku ke změnám v oblasti mikrocirkulace, kde rozsah poškození je přímo úměrný rozsahu tkáňové hypoxie a orgánového selhání. Dle příčiny a kardiovaskulárních parametrů klasifikovali v roce 1972 Weil a Shubin šokové stavy na šok hypovolemický, kardiogenní, obstrukční a distribuční (distributivní), modi této klasifikace používaná v současné době je uvedena v Tab. 1. Typy šoku mohou mezi sebou navzájem přecházet, resp. jednotlivé typy šoku se mohou kombinovat, např. septický šok může obsahovat komponentu hypovolemickou (relativní nedostatečná náplň objemu ve vztahu ke kapacitě cévního řečiště) a kardiální při septické kardiomyopatii. Hypovolemický šok vzniká v důsledku ztráty intravaskulárníbo objemu (zevní či vnitřní krvácení, ztráta plazmy, sekvestrace tekutiny do gastrointestinálního traktu apod.). Pokles krevního objemu vede ke snížení žilního návratu s následným poklesem tepového objemu a srdečního výdeje. Kardiogenní šok je charakterizován selháváním myokardu jako pumpy (akutní infarkt myokardu, dekompenzace chlopenní vady apod.) s poklesem tepového objemu a srdečního výdeje. Rozdíl mezi kardiálním selháním a kardiogenním šokem je v závažnosti selhávání vyjádřené symptomatologií tkáňové hypoperfúze.

Tab. 1 Typy šoku

Obstrukční šok je způsoben překážkou ve výtokovém traktu srdce či nemožností dostatečného plnění srdce (plicní embolie, tenzní pneumotorax) s poklesem tepového obejmu a srdečního výdeje.
Distribuční šok je charakterizován nadprodukcí mediátorů s vazodilatačním efektem, výrazně zvýšenou kapilární permeabilitou s redistribucí tekutiny extravaskulárně, sekvestrací krve do dilatovaného kapacitního řečiště, arteriovenózními zkraty. Nepoměr mezi náplní a kapacitou cévního řečiště spolu s reálnou hypovolémií při ztrátách tekutin extravaskulárně jsou příčinami hypotenze a ve většině případů se dále rozvíjejí tkáňovou hypoperfúzí a buněčnou hypoxií.

Patofyziologické poznámky

Reakce organismu na inzult je spojena s aktivací rozsáhlého systému biologických dějů, které mají primárně protektivní charakter a jsou zcela nezbytné pro přežití organismu a hojení poškozených tkání. Udržení dostatečného krevního průtoku tkáněmi je podmíněno udržením arteriálního perfúzního tlaku, jehož hlavními determinantami jsou srdeční výdej a systémová cévní rezistence. Organismus reaguje na inzult nespecifickou kompenzační patofyziologickou neuroendokrinní reakcí, jejímž cílem je udržení perfúze životně důležitých orgánů (především myokardu a mozku) pomocí aktivace sympatického nervového systému a humorální odezvy. Současně je iniciována zánětlivá imunologická odpověď, jejímž primárním úkolem je z fylogenetického hlediska ochrana organismu s eliminací příčinné noxy a následná reparace poškozených tkání. Systémová forma zánětlivé reakce je označována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), během které je produkována řada biologicky aktivních látek (mediátorů) s prozánětlivými i protizánětlivými účinky, jejichž vzájemný poměr je udržován řadou regulačních mechanismů s cílem omezení působení reakce pouze v oblasti poškozených tkání.

Fyziologické důsledky neuroendokrinní sympatoadrenální reakce

* vazokonstrikce, centralizace oběhu (cíl je udržení/zvýšení tkáňového perfúzního tlaku)
* tachykardie (s cílem udržení/zvýšení srdečního výdeje)
* zvýšení kontraktility
* přesun tekutin z intersticia intravaskulárně (cíl je zvýšení intravaskulárního objemu) venokonstrikce (cíl zvýšení žilního návratu)
* aktivace renin-angiotenzin-aldosteron (vazokonstrikce, zvýšení intravaskulárního objemu a CO)
* kostní dřeň, játra, slezina (zvýšená tvorba a vyplavení zásob erytrocytů a leukocytů)
* hyperventilace (zvýšený přívod kyslíku)

Hemodynamické změny

Klinické známky a hemodynamické parametry jsou společné jednotlivým typům šoku, v některých případech dochází k jejich kombinaci. Hypovolemický šok je charakterizován snížením venózního návratu (preload) s aktivací neuroendokrinní sympatoadrenální reakce, jejímž důsledkem je tachykardie, zvýšení inotropie s cílem udržení či zvýšení tepového objemu. Tachykardie a hypotenze jsou provázeny vazokonstrikcí (zvýšení periferní cévní rezistence – SVR) a centralizací oběhu s cílem udržení perfúze mozku a myokardu, plnící tlaky srdce jsou nízké. Hypotenze se rozvíjí až při ztrátách 20–25 % krevního objemu.

Kardiogenní šok je charakterizován dle některých zdrojů poklesem srdečního indexu na hodnoty kolem 1,8 l/min/ m2. Klinický obraz je obdobný jako u hypovolemického šoku s vystupňovanou vazokonstrikcí, centralizací oběhu a tachykardií, může docházet ke zvyšování plnících tlaků před selhávajícím srdečním oddílem.

Obstrukční šok má téměř identický hemodynamický profil jako šok kardiogenní, dle příčiny stavu lze rozlišovat především rozdílné plnící tlaky. U plicní embolizace dochází ke snížení srdečního výdeje, může být zvýšen centrální žilní tlak, tlak v zaklínění bývá obvykle nízký, je přítomna prekapilární plicní hypertenze, UZ srdce může prokázat dilataci pravé komory. U pacientů se srdeční tamponádou dochází k vzestupu žilního tlaku, progresi známek tkáňové hypoperfúze a sympatoadrenální odpovědi, dle UZ srdce mimo průkaz tekutiny v perikardu lze vidět zvýšenou kontraktilitu srdečních komor s minimální dilatací v diastole.

Distribuční šok se na rozdíl od předešlých typů šoku vyznačuje převahou vazodilatace s tzv. teplou periferií, v případě korekce hypovolémie a při dobré funkci myokardu je charakteristický vysokým srdečním výdejem. Produkce látek s kardiodepresivním účinkem vede k myokardiální dysfunkci, která je potencována nadměrnou zátěží myokardu a sekundárními inzulty, jako jsou acidóza, hypoxémie, buněčná hypoxie při difúzní ischémii. Hemodynamický a klinický obraz hypodynamické fáze distribučního šoku je podobný obrazu kardiogenního šoku, srdeční výdej většinou klesá do normálních hodnot, tento pokles je při progresi klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfúze jednoznačně nepříznivý. hemodynamická charakteristika jednotlivých typů šoku je uvedena v Tab. 2.

Tab. 2 Hemodynamická charakteristika jednotlivých typů šoku

Změny v mikrocirkulaci

Podkladem šokového stavu je nedostatečná tkáňová perfúze, základní patofyziologické změny vedoucí ke konečnému poškození tkání a orgánů se odehrávají na úrovni mikrocirkulace. Zvýšená aktivita sympatiku a angiotenzinu II vede k prekapilární i postkapilární vazokonstrikci a k udržení systémového krevního tlaku. Současně dochází ke snížení hydrostatického tlaku v kapilárách s tzv. transkapilárním plněním, dochází k přesunu tekutin z extravaskulárního prostoru intravazálně, a tím ke zvýšení cirkulujícího intravaskulárního objemu. V případě progrese stavu dochází v důsledku metabolických změn (kyselé metabolity, vazodilatační mediátory) k prekapilární vazodilataci s přetrvávající konstrikcí venul.

V této fázi dochází k poklesu perfúzního tlaku (snížení periferní cévní rezistence) a zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách s přesunem tekutiny extravaskulárně a rozvoji intersticiálního tkáňového edému. Poškození endotelu (hypoxie, toxiny, adheze leukocytů, mediátory) má za následek zvýšení kapilární permeability s další progresí úniku tekutiny a bílkovin extravaskulárně a navození prokoagulačního stavu. Aktivace koagulace vede k aktivaci a diseminaci mikrotrombózy v mikrocirkulaci s prohloubením ischémie a tkáňové hypoxie. Obnovení průtoku mirkocirkulací je provázeno rozvojem tzv. reperfúzního syndromu, který lze považovat za sekundární inzult vedoucí k dalšímu poškození tkání. Odlišný obraz v oblasti mikrocirkulace lze pozorovat u nemocných s distribuční formou šoku, zvláště septického, kdy dochází k nadprodukci vazodilatačních látek (především oxid dusnatý), patologické distribuci perfúze s nárůstem její heterogenity, jsou prokázány arteriovenózní zkraty, které se významně podílejí na buněčné hypoxii. Oproti ostatním formám šoku je zvýrazněna nadměrná kapilární permeabilita s extravazací tekutin a intersticiálním edémem. Výsledkem výše uvedeného patofyziologického procesu je pokles cirkulující volumu, zhoršení edému tkání, tkáňové hypoperfúze a dodávky kyslíku tkáním.

Kyslíkový (oxidativní) metabolismus

Primární metabolický problém u pacientů v šoku je porucha oxidativního metabolismu, který je způsoben především nedostatečnou dodávkou kyslíku tkáním v důsledku sníženého průtoku krve a maldistribucí tkáňové perfúze. Hlavními determinantami dodávky kyslíku tkáním (DO2) jsou srdeční výdej a obsah kyslíku v arteriální krvi (CaO2). Obsah kyslíku v krvi ovlivňuje především hladina hemoglobinu a jeho saturace kyslíkem, rozpuštěný kyslík v krvi určovaný hodnotou parciálního tlaku (PaO2) má podíl na dodávce kyslíku do tkání zcela minimální. Za fyziologických okolností je dodávka a spotřeba kyslíku (VO2) udržována autoregulačními mechanismy s ohledem na aktuální metabolické požadavky tkání.

Příčiny poklesu DO2 v tkáních: hypoxémie zvýšení spotřeby kyslíku snížení srdečního výdeje snížení hemoglobinu (anémie) Při snížení DO2 či zvýšení metabolických požadavků tkání dochází ke zvýšení extrakce kyslíku (fyziologické rozmezí 22–33 %) s udržením spotřeby kyslíku až do doby dosažení kritické hodnoty DO2, kdy již tkáně nejsou schopny zvýšit extrakci kyslíku a VO2 klesá (tzv. „kritická“ hodnota VO2), za patologických situací může dojít k posunu kritického DO2. Hodnota centrální (ScvO2) nebo smíšené žilní krve (SvO2) je odrazem extrakce kyslíku a spotřeby tkáněmi. Normální hodnota SvO2 je v rozmezí 60–80 %, pokles hodnoty pod 60 % odráží zvýšenou extrakci kyslíku a při hodnotách pod 55 % jsou hodnoty spojeny s nedostatečnou tkáňovou perfúzí, laboratorně potvrzenou i laktátovou acidózou.

Při nedostatku kyslíku pro aerobní metabolismus dochází k zastavení oxidativní fosforylace v mitochondriích, dochází ke kumulaci pyruvátu, který nepřechází do mitochondrií, pyruvát je v cytosolu měněn na laktát za tvorby výrazně menšího množství energie ve formě ATP (2 mol vs. 38 mol). Při poklesu vstupu pyruvátu do Krebsova cyklu v mitochondriích dochází k navýšení anaerobního metabolismu, hromadění laktátu, tvorbě vodíkových iontů při hydrolýze ATP s rozvojem metabolické laktátové acidózy. Všechny tyto pochody vedou k energetickému selhání buňky s jejím funkčním, a následně i organickým poškozením. Oxidativní metabolismus může být v šokových stavech poškozen i v důsledku nadprodukce proinflamatorních mediátorů (NO, endotoxin, kyslíkové radikály, kalcium, TNF-alfa), které vedou k poškození mitochondriálních funkcí.

Buněčné změny, orgánová dysfunkce

V případě progredujícího inzultu se stávají kompenzační mechanismy nedostatečnými, dochází k progresi stavu s rozvojem známek buněčné hypoxie vedoucí k funkčnímu a morfologickému poškození tkání. Dochází ke změně aerobního metabolismu na anaerobní s nadprodukcí laktátu s rozvojem metabolické laktátové acidózy. Deplece adenozintrifosfátu (ATP) vede k funkčnímu poškození buněk, selhávají základní buněčné a přenosové mechanismy včetně natrio-kaliové pumpy, dochází k influxu natria a vody intracelulárně s otokem buňky. Funkční porucha charakterizovaná poklesem transmembránového potenciálu, intracelulární akumulací kalcia, poruchou funkce mitochondrií a intracelulárních organel je následována strukturálním poškozením buňky.

Diagnostika, klinický obraz

Časná diagnostika a včasná razantní léčba šokového stavu jsou zcela zásadní pro klinický výsledek pacienta, diagnostika musí probíhat současně s resuscitací oběhu ve snaze co nejdříve zvrátit klinické a laboratorní známky tkáňové hypoperfúze. Fáze charakterizovaná tachykardií a hypotenzí je celkem snadná pro diagnostiku a terapii, nicméně z patofyziologického hlediska znamená již fázi tkáňové hypoperfúze při selhání výše uvedených kompenzačních mechanismů. Pozdní rozpoznání a oddálená léčba šokovéstavu jsou spojeny se zhoršením klinického výsledku. Klinický obraz se odvíjí od typu šoku, příčiny a případně kombinace šokových stavů. Šok hypovolemický, kardiogenní a obstrukční jsou podle svého klinického podobného obrazu nazývány jako šoky „studené“, naopak distribuční formy šoku ve své hyperdynamické fázi, kdy dominuje vazodilace látek, jako šoky „teplé“. V diagnostice šokového stavu se uplatňuje anamnéza, klinický obraz, fyzikální vyšetření, laboratorní a event. zobrazovací techniky. Současně již od počátku je nutná agresivní terapie zaměřená na dosažení/ udržení adekvátní tkáňové perfúze spolu s léčbou základní příčiny stavu, viz dále u jednotlivých typů šoků.

Typická klinická symptomatologie šoku zahrnuje obvykle následující nálezy:

* Hypotenze – vyskytuje se u naprosté většiny pacientů se šokem, může jít o tzv. hypotenzi absolutní (obvykle definováno jako pokles systolického krevního tlaku pod 90 torr) nebo relativní (pokles tlaku o více než 40 torr výchozí hodnoty). Aktuální hodnota tlaku musí být vždy posuzována v klinickém kontextu a zejména, zda jsou přítomny klinické a/nebo laboratorní známky tkáňové hypoperfúze nebo nikoliv. I tzv. normální hodnota v kontextu klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfúze nesmí být vnímána jako známka, že je vše v pořádku.
* Oligurie – nejčastěji způsobena hypovolémií, snížením renální perfúze nebo kombinací obojího. Počínající deficit cirkulujícího objemu může být detekován tzv. ortostatickou hypotenzí.
* Změna mentálního stavu – obvykle se projevuje buď agitovaností, nebo naopak útlumem vědomí až bezvědomím.
* Chladná vlhká kůže – hlavním mechanismem je vazokonstrikce jako projev centralizace oběhu.
Metabolická acidóza.

Diagnostika

* Anamnéza – je zaměřena na zjištění příčiny šokového stavu (vnitřní krvácení, bolesti břicha, hrudníku, onemocnění v anamnéze – kardiální aj.).
* Klinický obraz
* Fyzikální vyšetření
* Laboratorní vyšetření
– KO, koagulace, mineralogram, biochemické známky zánětu
– parametry tkáňové perfúze (SvO2, laktát, acidobazická rovnováha)
– biochemické ukazatele orgánově specifické
– EKG
* Zobrazovací a jiné metody podle stavu pacienta (UZ břicha a hrudníku, cév dolních končetin, rtg, CT břicha, hrudníku aj.)

Léčba

Rozpoznání/diagnostika šokového syndromu a určení jeho etiologie jsou klíčovými faktory při formulaci léčebného plánu.

Cíle terapie šokového stavu:
* léčba základní příčiny stavu
– hemoragický šok
– zástava krvácení, korekce koagulopatie
– septický šok
– odstranění zdroje infekce, antibiotika
– obstrukční šok
– drenáž tenzního pneumotoraxu, srdeční tamponády, trombolýza u masivní plicní embolie
– kardiogenní
– reperfúze u akutního infarktu myokardu
* zajištění dostatečné tkáňové perfúze (dostatečné dodávky kyslíku tkáním DO2, udržení perfúzního arteriálního tlaku) a optimalizace vztahu DO2/VO2 (zvýšení DO2, snížení spotřeby kyslíku).

U všech šokových syndromů je společná snaha o zachování tkáňové perfúze s optimalizací DO2 a VO2 pomocí objemové resuscitace, případně v kombinaci s vazopresory/inotropiky. Snížení spotřeby kyslíku lze docílit kontrolou tělesné teploty, analgosedací a umělou plicní ventilací, případně hypotermií. Terapie a volba vazoaktivní látky se odvíjejí od hemodynamického modelu šoku. U hypovolemického, obstrukčního a kardiogenního šoku je tkáňová hypoperfúze způsobena nedostatečným srdečním výdejem, u šoku distribučního se jedná o kombinaci snížené periferní cévní rezistence a maldistribuce krevního průtoku. Prvním krokem k terapii hypovolemického obstrukčního a distribučního šoku je tekutinová resuscitace, při neúspěchu tekutinové výzvy je indikováno použití vazoaktivních látek.

Cíle resuscitace

Primární cíle terapie šokových stavů je obnovení a udržení tkáňové perfúze. Při časném rozpoznání šokového stavu a rychlé a adekvátní resuscitaci dochází k normalizaci systémových parametrů hemodynamiky a vitálních funkcí. Přes tyto nálezy může přetrvávat okultní hyoperfúze a trvající tkáňová acidóza ústící do rozvoje multiorgánového selhání. Tento stav bývá někdy nazýván „kompenzovaný šok“. Z toho důvodu jsou hledány nové tzv. endpoints, podle kterých by měla být terapie vedena, resp. ke kterým by měla být směrována.

Mezi systémové markery detekce tkáňové hypoperfúze patří laktát, pH, deficit bází (BD), saturace smíšené žilní krve (SvO2), které korelují s nepříznivým klinickým výsledkem pacientů. Centrální žilní tlak (CVT) patří mezi základní monitorované invazívní parametry relativně lehce dostupné. V současné době nejsou stanoveny cílové hodnoty CVT stejně jako parametrů získaných invazívní monitorací Swan-Ganzovým katétrem, jejichž dosažení by vedlo ke zlepšení klinického výsledku pacienta. Některé studie zaznamenaly zhoršený outcome u pacientů se zavedeným plicnicovým katétrem a stejně jako jiné invazívní postupy jsou zatíženy riziky vlastní metody a současně mylné interpretace získaných hodnot. Stejně tak postup dosažení tzv. supranormálních hodnot dodávky kyslíku tkáním ze 70. a 80. let byl přes počáteční nadšení opuštěn pro průkaz zhoršení klinického výsledku těchto pacientů.
Sledování a urgentní řešení známek tkáňové hypoperfúze jsou důležitou součástí péče o pacienty v šokovém stavu, jejíž efekt potvrzuje Riversova studie, kde získáním cílových hemodynamických parametrů (CVT, MAP, diuréza) včetně hodnoty SvO2 nad 70 % u pacientů v septickém šoku bylo dosaženo zlepšení přežití (viz dále). Dosažením systémových parametrů hemodynamiky není zaručeno dosažení adekvátní dodávky kyslíku tkání na úrovni mikrocirkulace a buněčného metabolismu.

Tekutinová resuscitace

Iniciálním postupem léčby všech typů šoků je tekutinová resuscitace s cílem zvýšení objemu tekutin v cévním řečišti a zlepšení periferní tkáňové perfúze. Etiologie šoku, odpověď na léčbu tekutinami jsou indikátorem pro pokračování v podávání tekutin. Tekutiny i další léky jsou podávány nejlépe cestou periferního žilního katétru (iniciální zajištění pacienta alespoň dvěma periferními žilními katétry), v případě nemožnosti získání adekvátního periferního cévního přístupu je alternativním postupem intraoseální přístup. Centrální žilní katétr je variantou, která je spojena s časovou a vyšším rizikem závažných komplikací. Zavedení centrálního žilního katétru je následně indikováno v případě nutnosti rozšířeného monitorování pacienta (měření centrálního žilního tlaku) či nutnosti permanentního žilního vstupu. Pro masivní volumové náhrady v krátkém čase jsou krátké široké periferní katétry vhodnější než dlouhé katétry centrální s úzkým lumen (dle Poiseuilleova zákona je průtok nepřímo úměrný průsvitu a délce). Časový faktor je jednou z nejdůležitějších proměnných pro přežití pacientů. U hypovolemického šoku je agresivní doplnění intravaskulárního objemu prevencí selhání oběhu a u nemocných s hemoragickým šokem je tekutinová náhrada spolu s kontrolou zdroje krvácení prevencí rozvoje ireverzibilní fáze šoku a rozvoje tzv. letální triády – hypotermie, koagulopatie, acidóza. Čas hraje důležitou roli i u pacientů se septickým šokem, kde výše popsané imunologické změny mohou být zmírněny časným obnovením tkáňové perfúze. O časnosti zahájení terapie není pochyb, nicméně množství podávaných tekutin a jejich složení je nadále součástí diskusí.

Doporučení týkající se objemu volumové nálože se různí mezi 500 ml a 1000 ml, univerzálně kolem 20 ml/kg těl. hm., rychlost podání se odvíjí od stavu pacienta, v případě hypotenze je nutná maximální rychlost, tedy podání bolusu např. 1000 ml krystaloidního roztoku nebo 250–500 ml koloidního roztoku během 10–15 min. Pokračování v tekutinové resuscitaci po úvodním bolusu se odvíjí od stavu oběhu nemocného a především reakce na terapii, není doporučeno podávání arbitrárně určeného množství tekutin. Při indikaci pokračování v tekutinové resuscitaci je vhodnější podávání bolusů tekutin s možností okamžitého sledování efektu léčby a v případě známek dostatečné náplně krevního řečiště volumoterapii ukončit. Nedostatečná resuscitace tekutinami, ale i nadměrný přívod jsou zatíženy komplikacemi a vyšší morbiditou. Objem tekutinové nálože se liší podle velikosti pacienta, stavu oběhu, typu podávaného roztoku, délce podávání a typu šoku. Někteří autoři doporučují dosáhnout cílových hodnot CVT 8–10 mmHg nebo PCWP nad 12 mmHg před nasazením vazopresorů. Současně je prokázáno, že masivní přívod krystaloidních roztoků v rámci tekutinové resuscitace oproti restriktivnímu protokolu vede ke zhoršení hojení ran, otokům, plicním komplikacím (zvláště nekardiální plicní edém obzvláště u pacientů s hypoalbuminémií) s hypoxémií, diluční koagulopatii, abdominálnímu kompartment syndromu. V literatuře lze nalézt různá doporučení ohledně cílových hodnot oběhových parametrů.

Zcela jednoduchá modifikovaná „goal directed therapy“ podle Shu-Min Lin z roku 2006 pro pacienty v šokovém stavu:

* MAP > 65 mmHg (+ CVP 8–12 mmHg, diuréza > 0,5 ml/kg/h) Tato data podporuje studie Riverse, sledující vliv terapie tekutinami, docílení SvO2 a hladiny Hb během prvních šesti hodin od diagnostiky těžké sepse a septického šoku. Výsledky byly natolik přesvědčivé (snížení nemocniční mortality o 16 %), že postupy uváděné ve studii se staly základní součástí doporučení pro terapii septického šoku skupiny expertů Surviving Sepsis

Campaign:

* CVP 8–12 mm Hg, MAP nad 65 mm Hg, diuréza nad 0,5 ml/ kg/h, ScvO2 nad 70 % (Htk nad 30 %, dobutamin) během prvních 6 hodin
Hladina laktátu a především přetrvávání hyperlaktacidémie jsou prognosticky nepříznivou známkou pro nemocné v šoku a korelují s rozvojem MODS a mortalitou. Citlivějším negativním prediktorem klinického výsledku je pokles hladiny bikarbonátu a deficit bází. Recentní (v čase psaní textu zatím nepublikovaná) doporučení pro podání tekutin u septického šoku (aktualizovaná doporučení pro léčbu sepse/těžké sepse a septického šoku, 2012):

* Krystaloidy jsou doporučeny jako iniciální roztok objemové resuscitace u těžké sepse (1C).
* Ke zvážení je použití/přidání albuminu v iniciální tekutinové resuscitaci u těžké sepse a septického šoku (2B).
* Použití HES s molekulární hmotností nad 200 Da a/nebo se substitucí nad 0,4 nejsou doporučeny (1B).
* Iniciální tekutinová výzva by měla být nejméně 1000 ml krystaloidu (s cílem dosáhnout minimálně 30 ml/kg krystaloidního roztoku během prvních 4–6 h) (1B).
* V tekutinové výzvě by mělo být pokračováno, pokud dochází k hemodynamickému zlepšování (hodnoceno na základě buď dynamických, nebo statických ukazatelů (1C).

Jaký typ roztoku zvolit u jednotlivých šokových stavů, je trvalým diskutovaným tématem a jednoznačné doporučení ohledně typu roztoku neexistuje. Podstatnější je včasné podání tekutin a teprve ve druhé řadě typ podaného roztoku.

Farmakoterapie

Udržení arteriálního perfúzního tlaku k zajištění dostatečné dodávky kyslíku a nutrientů buňkám je jedním z hlavních pilířů terapie všech šokových stavů bez ohledu na jejich etiologii. Udržení adekvátní náplně krevního řečiště lze dosáhnout tekutinovou náloží, v mnoha případech je ale nutné i podávní vazopresorů k udržení perfúzního tlaku a snížení objemu tekutinové resuscitace. K hlavním látkám, kterými lze ovlivnit poměr mezi náplní a a objemem krevního řečiště, patří vazopresory, inotropní a další vazoaktivní látky. Přehled nejpoužívanějších farmak ukazuje Tab. 3. Vazopresory jsou obvykle nasazeny po iniciálním bolusu tekutin, kdy nedochází k adekvátnímu zvýšení středního arteriálního tlaku (MAP). Vazopresory vedou zvýšením vazokonstrikce ke zvýšení MAP, perfúze tkání, redistribuci srdečního výdeje a při venokonstrikci ke snížení compliance venózní sítě se zvýšením efektivního krevního objemu. Nadměrná vazokonstrikce může vést k prohloubení hypoperfúze tkání, v klinické praxi je nutné vždy zachovávat rovnováhu mezi objemem a tlakem v kontextu typu a stadia šoku, časový faktor a s tím související pokročilost stavu jsou jedním z rozhodujících faktorů ovlivňujících efekt terapie.

Tab. 3 Přehled nejpoužívanějších farmak

Noradrenalin

Noradrenalin je katecholamin, který je uvolňován na postgangliových adrenergních nervových zakončeních jako odpověď na stres. Jeho predilekční účinek cestou ?-adrenergních receptorů (ß stimulace je výrazně nižší) vede ke zvýšení systoTab. a diastolického tlaku při vazokonstrikci, současně snižuje venózní kapacitu a vede ke zvýšení venózního návratu a plnícího tlaku. Zvýšení diastolického tlaku vede ke zvýšení koronárního perfúzního tlaku. Pozitivní chronotropní efekt je blokován cestou reflexů z baroreceptorů vyvolaných vazokonstrikcí, nicméně při vysokých dávkách dochází k viditelné tachykardii. Pozitivní inotropní efekt se zvýšením srdečního výdeje je limitován zvýšením afterloadu levé komory. Obavy z vystupňované vazokonstrikce a snížené perfúze renálním či splanchnickým řečištěm vedly ke snaze o limitaci jeho použití a doporučení maximálních dávek. Dle nových poznatků naopak noradrenalin může zlepšit renální funkce a je dnes lékem volby v podpoře oběhu u nemocných se septickým šokem. Menší randomizované studie srovnávající účinnost dopaminu a noradrenalinu prokázaly účinnější normalizaci hemodynamických parametrů a kyslíkového transportu při podávání noradrenalinu pacientům se septickým šokem. Recentní randomizovaná studie De Backera kol. neshledala rozdíl ve 28denní mortalitě mezi těmito katecholaminy u pacientů v šokových stavech, při subanalýze byly zjištěny překvapivé výsledky se zlepšením klinického výsledku pacientů v kardiogenním šoku léčených noradrenalinem. Na základě dostupných dat lze v této době doporučit podávat noradrenalin jako katecholamin první volby u nemocných v šokových stavech.

Adrenalin

Adrenalin je hlavním silně potentním endogenním katecholaminem produkovaným dření nadledvin. Adrenalin stimulací ?1-receptorů vede k venózní a arteriální vazokonstrikci s negativním vlivem na regionální průtok především v renální a mezenterické oblasti. ß-efektem dochází ke zvýšení tepové frekvence a pozitivnímu inotropnímu účinku. Stimulací ß2-receptorů dochází ke kompenzaci vazokonstrikčního účinku a vliv adrenalinu na krevní tlak není tak velký jako u noradrenalinu. Účinnost adrenalinu je závislá na podané dávce, kdy v malých dávkách stimuluje preferenčně betareceptory (působí spíše jako inotropikum), ve vysokých dávkách převyšuje efekt vazokonstrikční. Adrenalin zvyšuje srdeční výdej a dodávku kyslíku tkáním, současně vede ke zvýšené spotřebě kyslíku, má silný tachykardizující a arytmogenní účinek. V současné době je adrenalin vzhledem ke svému efektu a vysokým rizikům určen k terapii anafylaktického šoku a k rozšířené kardiopulmonální resuscitaci (viz samostatné kapitoly). Nicméně adrenalin vede ke zvýšení krevního tlaku i u nemocných, kteří nereagují na tradiční vazopresory. U těchto nemocných v šokových stavech je některými autory doporučováno zvážit nasazení adrenalinu jako léku druhé volby.

Dopamin

Dopamin je prekurzorem noradrenalinu a adrenalinu, dříve býval katecholaminem volby téměř u všech šokových stavů, zvláště pak kardiogenního. Účinek dopaminu je závislý na dávce, kdy dávky nižší než 5 µg/kg/min aktivují dopaminergní receptory s vazodilatací v renálním a splanchnickém řečišti. Dávky 5–10 µg/ kg/min aktivují především ß1-adrenergní receptory se zvýšením kontraktility myokardu a tepové frekvence, dávky nad 10 µg/kg/ min přes ?1-receptory vedou k vazokonstrikci. Předpoklad snížení výskytu renální insuficience a zlepšení klinického výsledku podáváním nízkých dávek dopaminu ovlivněním splanchnické cirkulace se nepotvrdil, naopak byl prokázán imunosupresivní efekt dopaminu (snížení prolaktinu, ovlivňování apoptózy lymfocytů). Kontroverzní výsledky studií sledující vliv dopaminu na přežití pacientů v šokových stavech a jeho výrazně tachykardizující a arytmogenní efekt oproti noradrenalinu spolu s imunosupresivními účinky jej prakticky eliminují z používání v intenzívní péči u kriticky nemocných.

Inotropika

Inotropní látky vedou ke zvýšení srdečního výdeje zvýšením kontraktility, nicméně v literatuře není dostatek dat, která by potvrdila pozitivní efekt ve snížení mortality. Inotropní látky by měly být použity co nekratší dobu, jejich prolongované podávání vede ke zvýšení myokardiální práce a k ischémii. Vysoké dávky dobutaminu s cílem supranormální dodávky kyslíku tkáním zvýšením srdečního výdeje vedly ke zvýšení mortality a jen potvrzují rizikovost vysokých a dlouhodobě podávaných dávek inotropních látek.

Dobutamin

Dobutamin je syntetická adrenergní látka odvozená od dopaminu. Jedná se o racemickou směs, kde L-izomer stimuluje ?1a ß1-receptory, D-izomer stimuluje ß1- a ß2-receptory. Dobutamin působí pozitivně chronotropně a inotropně a zvyšuje tak CO, cestou přes ß2-receptory i vazodilatačně, kdy při jeho nasazení může dojít ke snížení krevního tlaku. U pacientů s kardiogenním šokem je dobutamin lékem volby, kdy může nekonstantně zvýšit krevní tlak u pacientů s hypotenzí. Dobutamin může vést ke zvýšení tepové frekvence a spotřebě kyslíku myokardem a tak exacerbovat ischémii. Dobutamin je lékem volby u subpopulace pacientů v septickém šoku s nízkým srdečním výdejem za předpokladu adekvátního plnícího tlaku komor, kde kombinace dobutaminu s noradrenalinem může vést ke zvýšení CO a tkáňové perfúze.

Inhibitory fosfodiesterázy

Inhibitory fosfodiesterázy III zvyšují intracelulární cyklický adenozinmonofosfát (cAMP) a potencují inotropní efekt nezávisle na ß-adrenergním mechanismu, mají nižší chronotropní a arytmogenní efekt. Zvýšením cAMP v hladké svalovině cév vedou k vazodilataci s následnou hypotenzí. Milrinon je užíván k terapii akutního srdečního selhání, kde především u systolického selhání může vést ke zlepšení perfúze tkání. Studie OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) srovnávala milrinon s digoxinem u nemocných bez známek tkáňové hypoperfúze. Výsledky neprokázaly přínos milrinonu ve sledovaných parametrech, ale naopak vyšší výskyt hypotenze a arytmií a zhoršený klinický výsledek pacientů s ischemickou kardiomyopatií. U nemocných s kardiogenním šokem je milrinon zvažován při absenci příznivé reakce na jiná inotropika vzhledem ke svému dlouhodobému účinku a riziku hypotenze, Milrinon je potentní vazodilatátor v plicním řečišti a z toho důvodu je preferován před dobutaminem u nemocných s dominantním pravostranným selháním. Jako syntetický inhibitor fosfodiesterázy III vede snížením tohoto enzymu ke zvýšení cyklického adenozinmonofosfátu (cAMP), modulátoru kontraktility myocytů. Ve vyšších dávkách vede k vazodilataci a tachykardii se zvýšením srdečního výdeje, snížením preloadu a afterloadu ke snížení práce myokardu.

Levosimendan

Levosimendan patří k nové třídě inotropních látek, jejichž primárním mechanismem je zvýšení citlivosti troponinu C kalciové ionty intracelulárně bez vlivu na zvýšený tok kalcia do buněk, současně otevírá ATP-dependentní kaliové kanály – vede tak k inotropnímu a současně vazodilatačnímu účinku. Levosimendan jako jediná inotropní látka vede ke zvýšení srdečního výdeje bez zvýšení spotřeby kyslíku myokardem, není popsán proarytmogenní efekt. Levosimendan je široce studován a podáván u nemocných s akutním srdečním selháním, jeho příznivý hemodynamický efekt srovnatelný s dobutaminem byl pozorován u nemocných s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu. U nemocných v septickém šoku se sepsí indukovanou myokardiální depresí bylo u pacientů s levosimendanem oproti skupině s dobutaminem pozorováno zlepšení ejekční frakce, tepového objemu, srdečního indexu, diurézy a perfúze splanchniku, v jiné studii levosimendan zlepšil funkci pravé komory a SvO2. Vzhledem k absenci dat z velkých randomizovaných studií dosud není levosimendan doporučen do širokého rutinního klinického použití.

Vazopresin

Vazopresin je peptidový hormon syntetizovaný v hypotalamu a následně transportován a ukládán v hypofýze. Je secernován jako odpověď na pokles krevního objemu a zvýšení plazmatické osmolarity, vazopresin cestou V1-receptorů vede ke konstrikci cévní svaloviny a současně zvyšuje citlivost cév na katecholaminy, inhibuje produkci oxidu dusnatého jako hlavní vazodilatační látky a inhibuje K1-ATP kanál. Udržuje systémový krevní tlak v průběhu hypovolémie a reparuje dysfunkční hemodynamické mechanismy, nicméně u septického šoku jsou, na rozdíl od šoku hemoragického, jeho hladiny v počátečních hodinách vyšší, následuje pokles a známky relativního nedostatku vazopresinu u nemocných v septickém šoku.

Podání nízkých dávek vazopresinu (0,01–0,04 U/min) současně s katecholaminy u nemocných s refrakterním septickým šokem vedlo ke zvýšení krevního tlaku a snížení dávek katecholaminů. Podobné výsledky byly zjištěny u syntetického analogu terlipresinu, nicméně vysoké dávky vasopresinu u nemocných v septickém šoku mohou snížit perfúzi splanchniku a vést k nežádoucí redistribuci krevního průtoku. Multicentrická klinická studie (Vasopressin and Septic Shock Trial, VASST) zahrnující pacienty se septickým šokem srovnávala skupinu pacientů léčených noradrenalinem v dávce 15 µg/min se skupinou léčenou vazopresinem v konstantní dávce 0,03 U/min, krevní tlak byl udržován infúzí vazopresoru. Vazopresin v nízké dávce v kombinaci s noradrenalinem se zdá být bezpečný a efektivní u nemocných v septickém šoku, zvláště u nemocných s nižšími dávkami noradrenalinu (do 15 µg/min), než u nemocných s vysokými dávkami noradrenalinu. Vazopresin by měl být zvážen jako hormonální substituce při relativní insuficienci, nikoliv jako vazopresor, dávky by neměly překročit nízké dávkování užívané ve studiích.

Syndrom hypotenze v intenzívní péči – algoritmus postupu

Hypotenze je častým symptomem na standardních odděleních, urgentních příjmech, operačních sálech a odděleních intenzívní péče, jehož příčiny jsou zcela různorodé. Včasná diagnostika, určení příčiny a správně vedená léčba jsou předpokladem prevence tkáňové hypoperfúze. Hypotenzi nelze zaměňovat za oběhové selhání/šok, v některých situacích probíhá šok bez hypotenze a naopak hypotenze nemusí být vždy spojena s nedostatečnou tkáňovou perfúzí. V klinické praxi je nutné vždy zvážit individuální situaci, kdy absolutní hodnota krevního tlaku nevypovídá o stavu orgánové perfúze. Pokles krevního tlaku o 40–50 mmHg oproti výchozí hodnotě, pokles systolického krevního tlaku pod 90 mmHg nebo středního krevního tlaku pod 60 mmHg jsou nejčastěji uváděny jako hodnoty pro definici hypotenze, v individuálních situacích ale tyto hodnoty neplatí, uplatňuje se vliv věku, farmakoterapie a dalších faktorů. U kriticky nemocných pacientů je hypotenze často spojena se snížením dodávky kyslíku tkáním s následnou nedostatečnou tvorbou adenozintrifosfátu.

Etiologie hypotenze je často multifaktoriální (např. těžké krvácení vede k ischémii myokardu, jehož selhání potencuje kritický stav) a při stanovení terapeutického postupu je nutné rozpoznat a léčit příčinu stavu. Hypotenze vzniká v důsledku nízkého srdečního výdeje a/nebo nízké periferní cévní rezistence (MAP = CO x SVR), nízký srdeční výdej je spojen s nedostatečnou dodávkou kyslíku tkáním (DO2 = CO x CaO2). Spotřeba kyslíku tkáněmi je udržována přes snížení DO2 zvýšenou extrakcí kyslíku do určitého bodu (kritický práh DO2), při dalším snižování dodávky kyslíku dochází již ke snížení spotřeby, nedostatečné tvorbě energie aerobní cestou, nadprodukci laktátu se všemi důsledky. Laboratorní odezvou nedostatečné dodávky kyslíku tkáním je snížení hodnoty saturace centrální (ScvO2) nebo smíšené žilní krve (SvO2), hodnota ScvO2 je zpravidla nižší z důvodu zvýšené extrakce kyslíku tkáněmi horní poloviny těla. Stavy s nízkou cévní rezistencí jsou spojeny se zhoršenou extrakcí a utilizací kyslíku při současné poruše mitochondriálních funkcí.

Příčiny hypotenze

* Snížení plnění myokardu krví (hypovolémie, obstrukce krevního průtoku)
– krvácení
– ztráty do třetího prostoru
– ztráty gastrointestinálním traktem (průjmy, zvracení)
– transdermální ztráty (popáleniny, hyperpyrexie)
– polyurie (diabetes insipidus, diuretika)
– nedostatečný příjem tekutin
– vazodilatancia (nitráty, sedativa)
– arytmie
– obstrukce krevního průtoku (plicní embolizace, tenzní pneumotorax, tamponáda srdeční, plicní hyperinflace)

* Snížení kontraktility myokardu (kardiogenní)
– ischémie, infarkt, stunning myokardu
– myokarditida, kardiomyopatie
– systémový zánět
– sepse, anafylaxe, stav po kardiochirurgické operaci
– léky
– betablokátory, blokátory kalciových kanálů
– kontuze myokardu

* Snížení periferní cévní rezistence (vazodilatace)
– systémový zánět
– sepse, anafylaxe, stav po kardiochirurgické operaci
– farmaka (ACE-inhibitory, nitráty, blokátory kalciových kanálů, sedativa)
– endokrinní onemocnění
– nadledvinová insuficience, feochromocytom
– ztráta aktivace periferního sympatiku
– míšní trauma, epidurální anestézie

U nemocného s hypotenzí je nutné odpovědět na dvě základní otázky:
1. Jedná se o syndrom nízkého srdečního výdeje?
2. Je syndrom nízkého srdečního výdeje ovlivnitelný podáním tekutin?

Kardiogenní, obstruktivní a hypovolemická příčina hypotenze jsou zpravidla spojené s nízkým srdečním výdejem, cirkulace pacientů s hypotenzí z důvodu sepse, anafylaxe nebo neurogenní příčiny je zpravidla hyperdynamická. V případě těžké myokardiální deprese, extrémních ztrát při zvýšené kapilární permeabilitě a vazodilataci může stav probíhat pod obrazem nízkého srdečního výdeje a maskovat tak skutečnou příčinu. Terapie hypotenze musí být zahájena neodkladně s cílem zvratu známek periferní hypoperfúze a dosažení kontroly vyvolávající příčiny, pokud to lze.

Základní monitorace u pacientů se syndromem hypotenze
* klinické známky tkáňové perfúze
* tepová frekvence, krevní tlak, EKG
* dechová frekvence, SpO2
* centrální žilní tlak, ScvO2
* krevní plyny arteriální, hladina laktátu
* diuréza

Postup u nemocného s hypotenzí

U nemocného s hypotenzí je základním prvotním postupem oxygenoterapie a podání tekutin (zvýšení intravaskulárního objemu) s výjimkou situace těžkého levostranného srdečního selhání s městnáním tekutiny v plicním řečišti. Rozhodnutí o typologii oběhového selhání je důležité pro stanovení dalšího postupu a léčby příčiny hypotenze.

* Podání objemu 20–40 ml/kg tělesné hmotnosti krystaloidních roztoků je doporučenou první dávkou, podle odezvy oběhu lze tekutiny opakovat.
* Odebrání vzorku krve na vyšetření – krevní obraz a koagulace, biochemická vyšetření včetně hladiny laktátu, arteriální krevní plyny.
* Oxygenoterapie s cílem SpO2 97–99 %.
* U nemocných s krvácením u tupého traumatu je doporučena pečlivá kontrola podaných tekutin z důvodu rizika hemodiluce a zvýšeného krvácení.
* U nemocných s krvácením a penetrujícím traumatem je akceptovaným postupem tzv. „permisivní hypotenze“ s udržením systolického krevního tlaku na 80–90 mmHg a urychleným řešením příčiny krvácení.

V případě přetrvávající hypotenze je nutno zvážit:
* Je nálož tekutin dostatečná – odpovídá ztrátám tekutin při hypovolémii? V případě přetrvávajících známek hypovolémie pokračovat v podávání tekutin (nálož tekutin vede ke zvýšení tepového objemu podle Frank-Starlingovy křivky, v případě absence zvýšení tepového objemu není další podávání tekutin indikováno).
* Při perzistující hypotenzi a obnovení intravaskulárního objemu je nutné použít vazopresory ke zvýšení cévního tonu a/nebo inotropní látky ke zvýšení kontraktility myokardu.
* Vazopresory a inotropika jsou indikovány při absenci či nedostatečné reakci na volumoterapii k udržení perfúzního krevního tlaku. Lékem volby u nemocných v sepsi je noradrenalin, u nemocných s anafylaxí adrenalin, u nemocných s myokardiální dysfunkcí je indikována inotropní podpora dobutaminem, případně dalšími inotropními látkami, ve většině případů je nutná kombinace inotropik s vazopresory. Schéma postupu u pacientů s hypotenzí ukazuje Obr. 1.

Obr. 1 Schéma postupu u pacientů s hypotenzí

Komentář k uvedené kazuistice

Kazuistika je uvedena na titulní straně tohoto článku.

Můj postup ve formátu otázek a následných diagnostických/ léčebných intervencí v případě, že bych byl ošetřujícím lékařem, je následující. V 99 % klinických situací postupuji podle schématu.

1. Jsou u nemocné známky nedostatečnosti oběhu, tj. známky tkáňové hypoperfúze?
Z popisu situace je existence nedostatečné dodávky kyslíku v poměru k aktuálním metabolickým požadavkům tkání vysoce pravděpodobná, přestože je nemocná v hypotermii a spotřeba kyslíku je globálně snížena. Za hlavní nálezy podporující předpoklad aktuální tkáňové hypoperfúze, resp. její neadekvátnosti, považuji:
* elevaci laktátu (přestože se na jeho vzestupu mohou podílet i jiné mechanismy než tkáňová hypoxie, v rutinní praxi bych myslel v uvedeném kontextu zejména na deficit thiaminu u nemocné s předpokladem malnutrice – úbytek váhy, chemoterapie)
* deficit bází (přestože jde o pacientku s renální dysfunkcí v anamnéze, hodnota kreatininu 140 mmol/l nebývá obvykle sama o sobě důvodem metabolické acidózy).

Komentář k hodnotě tlaku – do doby zvratu známek tkáňové hypoperfúze bych ji považoval za „spíše nižší“ a chtěl bych dosáhnout aspoň 65 torr.
Hodnotu Hb bych v daný okamžik považoval za dostatečnou, pouze při nemožnosti dosáhnout zvratu známek hypoperfúze endpoints pak bych uvažoval o vyšší cílové hodnotě Hb, jinak ne.

2. Má nemocná známky možné hypovolémie?
* Na „spíše hypovolémii“ bych myslel při tachykardii, klinických známkách snížené hydratace, snížené diuréze a dalších jiných údajích, které by nasvědčovaly pro možnou hypovolémii.
* Podíval bych se na průběh arteriální křivky, při pochybnostech bych zkusil PRL (passive leg raising) manévr a hodnotil okamžitou změnu tlaku.

3. Jak bych testoval reakci oběhu na tekutiny?

Podal bych 1000 ml krystaloidu během 20–25 min, pokud by nebyl efekt (odezva v tlaku, pulzu, CVT, zlepšení případných předchozích klinických známek hypoperfúze – CRT, cyanóza apod., v dávce noradrenalinu) a předpokládal bych ještě prostor pro tekutiny, podal bych další 500 ml krystaloidu během 10–15 min a hledal bych někoho, „kdo by se mi podíval na UZ srdce nebo na dolní dutou žílu“. Při výskytu nežádoucích účinků během testu s tekutinami bych tekutiny zastavil a předpokládal, že pro další tekutiny v danou chvíli není prostor. U pacientů, kde bych měl obavu z krystaloidů a chtěl podat koloidy, bych se řídil rizikem zhoršení renálních funkcí, tj. u pacienta s preexistujícím renálním poškozením bych použil dnes spíše albumin než umělé koloidy; pokud bych albumin neměl k dispozici, tak bych preferoval želatinu (nižší výskyt renálního poškození než u HES, ale většina studií srovnávala želatinu a tzv. staré roztoky HES, takže tento postup není podložen EBM).

4. Nadále známky tkáňové hypoperfúze a není již prostor pro tekutiny?

U nemocných s nízkým rizikem tachyarytmie bych začal pravděpodobně dobutaminem, u nemocných s rizikem vzniku tachyarytmie nebo při její přítomnosti bych dnes asi použil levosimendan. U většiny pacientů bych přidal thiamin.

5. Kdy bych zvažoval transfúzi?
Když by přes tekutiny a inotropika byly nadále známky hypoperfúze, zjistil bych si hodnotu SvO2. Při její opakované hodnotě pod 60 % bych u hodnot Hb kolem 100 g/l transfúzi asi podal (pokud by nebyl nějaký jiný silný důvod proti).

Protokol „Early Goal Directed Therapy“ (EGDT)

Základní terapií nemocných s hypotenzí je aplikace oxygenoterapie, terapie tekutinami, zvážení vazopresorické a/nebo inotropní podpory a terapie specifické příčiny stavu (zastavení krvácení, drenáž pneumotoraxu apod.). Studie Riverse publikovaná roku 2001 zcela změnila pohled na postupy u nemocných v kritickém stavu. Do studie bylo zařazeno 263 pacientů přijatých s diagnózou těžká sepse/ septický šok, kteří byli randomizováni do kontrolní skupiny (cílové parametry CVT 8–12 mmHg, MAP > 65 mmHg a diuréza > 0,5 ml/kg/h) a EGDT skupiny (navíc parametr ScvO2 > 70 %, hematokrit > 30 % a/nebo podání dobutaminu s maximem do 20 µg/kg/min). Cílenou terapií zaměřenou na parametry tkáňové oxygenace bylo dosaženo snížení mortality v intervenované skupině oproti kontrolní (30,5 vs. 46,5 %, p = 0,009), hemodynamické cíle v EGDT byly dosaženy v prvních šesti hodinách. Jednalo se o první studii, která prokázala, že časná identifikace pacientů se sepsí a iniciace EGDT k dosažení adekvátního stupně tkáňové oxygenace dodávkou kyslíku tkáním (monitorované hodnotou SvO2) signifikantně snižuje mortalitu. Přestože studie probíhala na pacientech s těžkou sepsí/septickým šokem, její výsledky byly natolik přesvědčivé, že protokol hemodynamické resuscitace byl převzat do klinické praxe pro všechny pacienty v kritických stavech (Obr. 2).

Obr. 2 Schéma postupu u pacientů s hypotenzí

Přestože lze jistě diskutovat o jednotlivých bodech – hodnota MAP, hodnota SvO2 – a nejvíce o nutnosti podávání krevních transfúzí s cílovým hematokritem a podáváním dobutaminu, hlavním výstupem zůstává, že časná optimalizace hemodynamiky s předem definovanými cíli vedla ke zlepšení klinického výsledku pacientů v těžké sepsi/septickém šoku. V současné době jsou nadále cíle hemodynamické, tvz. systémové, které lze snadno monitorovat a sledovat. Konečným cílem je ale u všech nemocných dosažení dostatečné tkáňové perfúze na úrovni kapilár a zajištění distribuce kyslíku a jeho metabolismus v cílových buňkách. V šokových stavech je prokázána alterace tkáňové perfúze se sníženou denzitou a průtokem kapilár, a to i přes dosažení cílových, tzv. systémových parametrů hemodynamiky. Alterace mikrocirkulace je potencionální mechanismus tkáňové hypoxie a stává se dnes cílem terapeutických intervencí. Metody sledování mirkocirkulace pomocí fyzikálních optických metod (side stream dark field imaging) prokazují alteraci mikrocirkulace v GIT, ledvinách a sublingválně snížením funkční kapilární denzity a flow v kapilárách ještě desítky hodin po obnovení systémových parametrů hemodynamiky u nemocných v hemoragickém šoku, u nemocných v septickém šoku tato alterace přetrvává ještě déle. Perzistující alterace mikrocirkulace predikuje nepříznivý klinický výsledek nemocných v kardiogenním šoku, u pacientů v sepsi koreluje se stupněm multiorgánového selhání a smrtností. Naopak časný zvrat poruchy mikrocirkulace u nemocných v sepsi (protokolizovaná resuscitace v sepsi) je spojena s menším stupněm MOF a zvýšením přežití, což odpovídá konceptu EGDT, a parametry mikrocirkulace mohou být potencionálním dalším terapeutickým cílem.

Závěr

Pacienti se známkami šoku představují vysoce rizikovou skupinu z pohledu progrese stavu do ireverzibilního orgánového selhání, bez ohledu na etiologii stavu a povahu základního onemocnění. Včasná a intenzívní terapeutická intervence musí být vždy imperativem. Hlavním cílem terapie je kromě identifikace a následné kontroly vyvolávající příčiny šoku především zvrat klinických a laboratorních známek periferní tkáňové hypoperfúze co nejdříve od přijetí jako klíčový předpoklad dosažení co nejlepšího klinického výsledku.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: konzultant – NovoNordisk, MSD, Pfizer, B-Braun.


O autorovi: Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny Dalhousie University, Dept. of Anesthesia, Halifax, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com

Oběhové selhání a šokové stavy
Ohodnoťte tento článek!