Obsedantně-kompulzívní porucha a její léčba

Obsedantně-kompulzívní porucha patří mezi časté psychiatrické problémy. Nové přístupy v léčbě, obzvláště kognitivněbehaviorální terapie a serotonergní látky, mohou výrazně pomoci v její léčbě. Kognitivně-behaviorální terapie ukázala dlouhodobou účinnost u většiny pacientů v řadě studií. Kolem 60 % pacientů reaguje na podávání antidepresiv.

Souhrn

Přesto řada pacientů zůstává léčbou neovlivněna nebo s reziduální symptomatologií. Někteří pacienti, kteří nereagují na samotná antidepresiva, mohou mít užitek z přidání malých dávek antipsychotik. Augmentace dalšími léky, jako jsou lithium, buspiron, pindolol, byla úspěšně použita u některých pacientů. Chronická rezistentní obsedantně-kompulzívní porucha, která vede k vážnému distresu a handicapům, může být také léčena neurochirurgickým zásahem.

Summary

Praško, J. Obsessive compulsive disorder and its treatment Obsessive compulsive disorder is a common psychiatric disorder. Newer treatments, specifically cognitive behavioral therapy and serotonergic agents, have helped significantly in symptom amelioration.
Cognitive-behavioral therapy demonstrated long term efficacy in most of the patients with obsessive compulsive disorders in many research studies. It is estimated that the symptoms of approximately 60 % of patients respond to a trial with antidepressants. Consequently, a significant number of patients are left with residual symptoms and disability. Some patients who do not respond to an SRI trial may respond upon addition of a low dose of antipsychotics.

Augmentation with other several agents such as lithium, buspirone, pindolol has been tried with variable success in some patients. Chronic refractory OCD causing documented persistent, severe disability is sometimes treated palliatively with neurosurgical procedures such as anterior cingulotomy or anterior capsulotomy.

Základním rysem obsedantně-kompulzívní poruchy (dále OCD z anglického obsessive compulsive disorder) jsou opakovaně se vyskytující obsedantní myšlenky, představy nebo impulsy, které se znovu a znovu ve stereotypní formě vtírají do mysli subjektu. Postižený kvůli nim prožívá negativní emoce, které se pokouší různými způsoby neutralizovat kompulzemi.

Obsah obsesí je pro pacienta osobně nepříjemný. Například u hluboce věřícího člověka se objevují rouhavé myšlenky, u milující matky myšlenka, že udusí polštářem nebo bodne nožem své dítě, úzkostně čistotný člověk má myšlenky o kontaminaci chemikáliemi nebo baktériemi apod. Obsahem je obava z katastrofy a potřeba jí zabránit. Protože obsese jsou doprovázeny negativními emocemi, jako jsou strach, pocity hnusu, úzkost nebo psychické napětí, nutí to postiženého k chování, které tyto emoce neutralizuje.

Neutralizace vede k dočasnému snížení úzkosti a obvykle probíhá jako stereotypní kompulzívní chování (například umývání či kontrolování) nebo kompulzívní myšlenky (například počítání nebo motlitba). Pacient si obvykle, i když ne vždy, uvědomuje, že jeho chování je přehnané, neužitečné nebo nesmyslné, a pokouší se mu odolat. To je však spojeno s negativními emocemi. Kompulzívní chování může být nápravné (jako např. umývání) a ujišťující (jako kontrolování, ujišťování u okolí apod.).

Nejčastějším mentálním kompulzívním myšlením je tzv. „napravování“. Úzkost se rituálním jednáním dočasně sníží, ale dlouhodobě tímto kompulzívním myšlením úzkost narůstá. Ruminace je pojem označující neproduktivní řetězec myšlenek na určité téma. Na rozdíl od obsesí se ruminace nevnucuje do pacientova vědomí v předem vymezené formě nebo s jasně určeným obsahem. Další možností neutralizace obsesí je ujišťování. Obsese se často týkají strachu ze zodpovědnosti za škodu, která by mohla vzniknout nějakou činností nebo opomenutím. Opakovaným ujišťováním si pacient může ulevovat tím, že převádí odpovědnost na druhou osobu. Obsedantní myšlenky jako „Neshoří to?“, „A co když to udělám?“ často vedou pacienta k požádání o ujištění.

Když se mu ujištění dostane, pocítí úlevu. Vyžadování ujištění se často opakuje, až k zlosti blízkých nebo terapeuta. Další možností, jak omezit obsese a následné nepříjemné emoční důsledky, je snaha se nedostat do situací, ve kterých obsese vznikají. Mluvíme o vyhýbavém chování. Existuje také skryté vyhýbavé chování, jako je snaha nemyslet na určité věci.

Epidemiologie

Za velmi vzácnou poruchu byla OCD pokládána až do 80. let. Tento názor byl potvrzován klinickými nálezy, kdy jen málo pacientů vyhledalo léčbu psychiatra. Předpokládalo se, že prevalence je jeden případ na 500 tisíc obyvatel. Moderní populační studie ukázaly poněkud jinou situaci. S prevalencí 1,9–3,2 % patří OCD mezi nejčastější psychické poruchy – hned za fobie, zneužívání návykových látek a depresi. U dětí a dospívajících se uvažuje o výskytu ještě vyšším.(1) OCD se objevuje ve všech sociálních vrstvách. Postiženého výrazně omezuje v životě. Pacienti bývají častěji rozvedení, bez sexuálních zkušeností a sociálně izolovaní. U 60 % se porucha objevuje před 25. rokem života, u 30 % dokonce mezi 5 a 15 roky věku.(2) Vyskytuje se o něco častěji u žen v poměru k mužům – 1,5 : 1. Průměrný věk vzniku prvních příznaků je 21,4 roku u žen a 19,6 roku u mužů. Nejvyšší prevalence je u žen mezi 25. a 34. rokem, u mužů mezi 35. a 54. rokem.

Kolem 80 % lidí v běžné populaci někdy zažívá vnucující se myšlenky, které jsou neodlišitelné od obsesí. Na rozdíl od lidí, kteří trpí OCD, jim však nepřikládají žádný velký význam a nepokoušejí se je nijak neutralizovat.

Etiopatogeneze

Biologické nálezy

V etiologii OCD může hrát důležitou roli genetika. V rodinných studiích se opakovaně prokázalo, že se porucha u příbuzných prvního stupně vyskytuje častěji – až u 35 %. U jednovaječných dvojčat byla nalezena významně vyšší konkordance než u dvojvaječných (53–86 % proti 22–47 %).(3) Z neurochemických nálezů jsou významné nálezy zvýšených metabolitů serotoninu v mozkomíšním moku a zvýšená senzitivita serotonergních receptorů na trombocytech. Pro postižení serotonergního systému může také nepřímo svědčit efektivita serotonergně působících antidepresiv. Zobrazovací studie s použitím PET ukazují zvýšenou metabolickou aktivitu a zvýšený průtok v levém orbitofrontálním gyru, předních oblastech gyrus cinguli a bazálních gangliích, zejména v nucleus caudatus. Funkční změny v orbitofrontální kůře, přední kůře cingula a nucleus caudatus se po léčbě upravují a k této normalizaci dochází jak po farmakoterapii inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tak po behaviorální psychoterapii. Kopřivová et al.(4) zjistili volumetrické abnormity v mediálních a dorzálních frontálních oblastech mozku.

Kognitivně-behaviorální model obsedantně-kompulzívní poruchy

Podle kognitivně-behaviorálního modelu OCD (Tab. 1) nejsou automatické intruzívní myšlenky samy o sobě nic patologického.(5) Mohou mít pozitivní, neutrální i negativní emoční náboj. Pokud nejsou udržovány dalšími důsledky, samy od sebe vymizí. Negativní emoce mohou u disponovaných osob kvůli dysfunkčním postojům a přesvědčením (tzv. dysfunkčním kognitivním schématům typu – „musím být ve všem perfektní“) nadměrně růst. Postižený je nedokáže unést a snaží se jich zbavit pomocí neutralizačního chování.

Tab. 1 – Kognitivně-behaviorální model obsedantně-kompulzívní poruchy

Takové chování přinese krátkodobou úlevu a spojení mezi obsesí (mimovolní – automatickou myšlenkou) a kompulzí (volním jednáním nebo myšlenkou určenou ke snížení úzkosti) se posílí a objevuje se stále častěji.

Vyhýbavé chování chrání před vystavením se obávaným myšlenkám a kompulzívní jednání (zjevné či skryté) ukončuje vystavení se těmto myšlenkám; oba typy chování brání pacientovi, aby se střetl s obávanými myšlenkami a situacemi. Kompulze a vyhýbavé chování tak zabraňují možnosti přehodnotit obsese: když pacient toto chování přestane provádět, zjistí, že to, čeho se bojí, se ve skutečnosti nestane.(6) Dysfunkční kognitivní schémata, k jejichž aktivaci dochází u OCD, se týkají především kontroly, odpovědnosti, potřeby jistoty a pevných pravidel. Tato dysfunkční schémata byla pravděpodobně formulována již v dětství, dávno před rozvojem OCD, pod vlivem rodinné výchovy a pravidel u zranitelné osobnosti.

Průběh

Porucha může začít postupně i náhle, asi u 50 % pacientů předchází stresující životní zkušenost. OCD je chronické, omezující a často invalidizující onemocnění. Příznaky se v průběhu času mohou měnit jak svým obsahem, tak svou intenzitou.

V počátečních stadiích nemoci jsou trpící často schopni udržet svoje obsese a kompulze pod částečnou kontrolou. Dlouhodobý průběh, často celoživotní, bývá u některých lidí zhoršen atakami výraznějších příznaků, které se střídají s obdobími, kdy nemoc z velké části ustoupí.(7) Méně než 1/3 nemocných zažije pouze jednu několikaměsíční epizodu OCD, která plně odezní a již se nikdy nevrátí.

Diagnóza

Diagnostická kritéria podle Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize(8) jsou uvedena v Tab. 2.

Diferenciální diagnostika a komorbidita

Občasné obsese a kompulze se objevují u úzkostných poruch. Mezi příznaky však nepřevažují a mají přechodný charakter. Podobné mohou být také nutkavé myšlenky na jídlo, které se objevují u poruchy příjmu potravy, nebo depresivní, nutkavě se vnucující pocity viny. Podobně u bipolární poruchy v depresivní fázi se častěji objeví obsese i kompulze. Hypochondrická porucha má řadu podobných rysů.

Opakované kontroly těla, měření tělesné teploty, prohlížení kůže v zrcadle apod. má charakter podobný rituálům. Proto bývá někdy řazena mezi poruchy OCD spektra. Obsese a kompulze se také mohou objevit u akutních schizofrenních poruch, zde je však nápadná přítomnost psychotických příznaků. Kolem 50 % pacientů s Touretteovým syndromem trpí také obsedantně-kompulzívními příznaky. Většina pacientů však nemá dostatečně závažné projevy pro diagnostiku OCD a proto se hovoří o obsedantně-kompulzívním chování.

Léčba

Farmakoterapie

V léčbě příznaků jsou efektivní psychofarmaka působící hlavně na serotonergní systém. Na léčbu odpovídá alespoň středním poklesem symptomatologie 60–70 % pacientů. Protože při vysazení medikace po roce léčby dochází až u 90 % pacientů k relapsu,(9) je dlouhodobá a někdy i celoživotní léčba nutností.(10) Na druhou stranu u 40–60 % pacientů nedochází k dostatečné redukci či úplnému vymizení příznaků.(11) Současných možností, jak ovlivnit rezistentní symptomatologii, není mnoho. Z možností se nabízí zvýšení dávky na supramaximální, změna antidepresiva, augmentace antidepresiva jinou látkou (nejčastěji antipsychotikem 2. generace), kombinace antidepresiv nebo použití jiné léčebné strategie (kombinace s psychoterapií, hluboká mozková stimulace, neurochirurgický zákrok).

Mezi faktory, které mohou souviset s rezistencí k léčbě, patří řada demografických veličin, jako jsou časný věk počátku poruchy, délka jejího trvání, pohlaví, vzdělání apod., pozitivní rodinná anamnéza, může se zde uplatňovat vliv komorbidních poruch, zejména deprese a poruch osobnosti, a vliv kognitivního deficitu. Z vlastních příznaků je to přítomnost očistných a „hromadících“ rituálů, vyšší skóre v S-Y-BOCS, horší náhled, nízká rezistence proti příznakům, obsese zaměřené na kontrolu/symetrii a obsedantní pomalost/nerozhodnost a vyšší míra disociace.(12) Nejvíce studovanými léky pro léčbu OCD jsou klomipramin a SSRI. Klomipramin je považován za standard pro léčbu OCD. Při průměrné dávce 200–250 mg na den došlo ve velké multicentrické studii k průměrnému poklesu o 40 %. Kolem 60 % pacientů bylo zlepšeno hodně nebo velmi hodně.(13) Pacienti obvykle začínají s dávkou 25 mg klomipraminu na noc a dávka je postupně zvyšována o 25 mg každé 4 dny nebo o 50 mg každý týden, dokud není dosaženo maximální dávky 250 mg. Zlepšení se objevuje pozvolna, mezi 5.–12. týdnem. Celá řada kontrolovaných studii proběhla u SSRI. Dnes jsou pokládány za základní volbu u OCD, protože mají méně nežádoucích účinků než klomipramin. U všech SSRI byly u OCD provedeny multicentrické kontrolované studie proti placebu s vysokým počtem pacientů. Podle recentní metaanalýzy 17 studií s celkem 3097 pacienty jsou SSRI jako skupina účinnější než placebo v době po 6 až 13 týdnech podávání.(14) Neukázal se rozdíl v účinnosti jednotlivých SSRI.

Oproti depresi jsou potřeba vyšší dávky antidepresiv a delší doba podávání (jak do objevení se prvních výsledků, tak do trvání celé léčby). Patrný efekt léčby je možné zaznamenat po 2–3 měsících podávání nejvyšší tolerované dávky antidepresiva. Nízké dávky antidepresiv, které fungují u deprese či úzkostných poruch, zde většinou pomáhají málo. Řada autorů dokonce uvádí jako nejvhodnější „supramaximální dávky“, u SSRI často dvojnásobek doporučené maximální dávky.(15) Protože při vysazení medikace po roce léčby dochází až u 90 % pacientů k relapsu,(9) je dlouhodobá a někdy i celoživotní léčba nutností.(10) O rezistentní OCD hovoříme tehdy, pokud nedojde k významnému zlepšení symptomatologie po adekvátní léčbě farmaky a kognitivně-behaviorální terapií.

Adekvátní léčba by měla představovat minimálně období 10–12 týdnů podávání maximální tolerované dávky klomipraminu nebo SSRI, popřípadě minimálně 20– 30 hodin kognitivně-behaviorální terapie s hlavním programem expozic se zábranou neutralizační odpovědi. Takto dlouhé intervaly jsou pro ověření účinnosti léčby nutné, protože přibližně 20 % pacientů reaguje na antidepresivum až po 8 týdnech podávání a stejný počet dokonce až na druhý zkoušený preparát.(16) Při nedostatečné odpovědi na přiměřený terapeutický pokus má klinik několik možností. Důkazy pro tyto kroky nejsou tak silné jako pro krok první a jsou odvozeny z malých studií. Obvyklým prvním krokem je změna na jiné SSRI, SNRI nebo klomipramin.(17) Následně může být zváženo přidání antipsychotika nebo zvýšení dávky antidepresiva nad doporučované maximum (tzv. supramaximální dávky). Další možností je vyzkoušet novou látku.

Pro augmentaci a kombinaci se ukázaly být užitečné následující strategie:(17)

* Přidání KBT k léčbě antidepresivy. Tondo et al.(18) ukázali, že přidání kognitivněbehaviorální terapie (KBT) může pomoci překonat rezistenci na farmaka. K podobným výsledkům po přidání KBT u farmakorezistentních pacientů dospěli Tolin et al.(19) a Kampman et al.(20) Z dlouhodobého hlediska po vysazení léků jsou pacienti léčení kombinací KBT a antidepresiv stabilnější než pacienti užívající jenom farmaka,(21) ovšem zdá se, že stabilita výsledků je nejvyšší, když je pacient vyléčen samotnou KBT. Simpson et al.(22) publikovali randomizovanou kontrolovanou studii u 108 pacientů, kde ukázali, že přidání KBT s expozicemi a zábranou neutralizace (17 sezení) je účinnější než zvládání stresu (17 sezení) u pacientů, kteří nedostatečně reagovali na léčbu SSRI. Autoři uzavírají, že augmentace SRI pomocí expoziční léčby je účinnou strategií k prolomení rezistence.

* Přidání antipsychotik. Přidání klasických antipsychotik, jako jsou haloperidol a pimozid, ke klomipraminu výrazně podporuje jeho efekt. Přidání antipsychotik druhé generace k SSRI vede ke zvýraznění léčebného efektu (metaanalýza(23)). Léky jako olanzapin (kolem 10 mg/den), quetiapin (200–300 mg/den) a risperidon (2–4 mg/den) jsou průkaznými účinnými přídatnými léky.(24–29) Při augmentaci se doporučuje začít malou dávkou (kolem 0,5 mg risperidonu; 50 mg quetiapinu; 2,5 mg olanzapinu) a pak dávku postupně zvedat a monitorovat nežádoucí účinky.
Není jasné, jak dlouho by měly být tyto přídatné léky podávány, ale jedna studie ukázala, že po jejich vysazení se většina pacientů zhoršila.(30)

* Kombinace mezi SSRI se ukázaly být účinné při překonávání rezistence v některých studiích.(31) kombinace fluvoxaminu s klomipraminem(32) se ukázala být účinná u pacientů s malou odpovědí na klomipramin. SSRI s klomipraminem mají zkříženou reakci na jaterních mikroenzymech a proto je při jejich kombinaci nutné monitorovat plazmatické hladiny a elektrokardiogram.(17) Rovněž se snižuje záchvatový práh a je proto vhodná kontrola EEG. Citalopram, escitalopram a v menší míře i sertralin neinterferují s clearence klomipraminu a měly by proto být při kombinaci s ním preferovány.

* Kombinace s anxiolytikem. V dvojitě slepé studii byl klonazepam přidáván ke klomipraminu s různou úspěšností. Přidání klonazepamu k sertralinu však nepřineslo žádný efekt.(33)

* Intravenózní podávání antidepresiv. Efekt u pacientů s malou odpovědí na klomipramin se objevil při jeho intravenózním podávání v infúzi.(34, 35) V kontrolované studii byl tento výsledek potvrzen.(36) Podobně pomohl prolomit rezistenci u 27 OCD pacientů citalopram v infúzích.(37)

* Zvýšení dávek SSRI na maximální dávky. Několik kazuistických prací ukázalo, že ti pacienti, kteří tolerují maximální dávky SSRI bez nežádoucích účinků, mohou mít benefit z dalšího zvyšování dávek nad doporučenou hranici.(17) Takto byl použit citalopram 160 mg na den,(38) sertralin 400 mg na den(39, 40) a escitalopram 50 mg na den.(41) U klomipraminu byly dávky až do 300 mg systematicky zkoumány a zjistilo se, že jsou akceptovatelné.(42) Překročení dávky zde však není tak bezpečné jako u SSRI.

Je zde tendence k objevení se výrazných anticholinergních účinků, vyšší riziko epileptických záchvatů (2 %) a potenciální kardiotoxicita. Proto je nutné monitorování hladin v krvi, EKG a EEG. K minimu toxicity se hladiny klomipraminu a jeho metabolitu desmetylklomipraminu musí pohybovat pod 450 ng/ml.(32) Přidání lithia, buspironu, pindololu, inositolu nebo gabapentinu může mít mírný účinek přinejmenším u některých pacientů, jak ukazují kazuistická sdělení; nicméně v kontrolovaných studiích se jejich efekt neukázal.(17) Objevily se pozitivní kazuistiky s léky působícími na NMDA receptorech, jako jsou riluzol(43) a memantin.(44) Pro ověření jsou však nutné dvojitě slepé studie.

Kognitivně – behaviorální terapie

Tato terapie se u OCD považuje za léčbu první volby. Hlavní důraz je kladen na expozice a zábrany rituálům. Při expozicích se pacienti postupně vystavují všem zúzkostňujícím situacím a obsedantním myšlenkám a při zábranách rituálům se pokoušejí za přesně definovaných podmínek zvládat své kompulze, pracovat s úzkostí jinak než naučeným nutkavým chováním. V ideálním případě trvá terapie 2–3 měsíce, na počátku je potřeba opakovat sezení (každé v délce 1–2 hodiny) i 5krát v jednom týdnu.

Výzkum výsledků léčení u obsedantně-kompulzívní poruchy prováděly tři hlavní skupiny vedené Rachmanem v Londýně, Emmelkampem v Groningen a Foa v Philadelphii. Londýnská skupina provedla důležitou řadu studií, v nichž prokázala, že expozice v kombinaci se zabráněním rituálům je účinná léčba.(45, 46) Jako nejúčinnější způsob léčení doporučili léčbu v domácím prostředí. Dvě studie porovnávaly účinnost expozice s a bez antidepresiva klomipraminu.(47, 48) Výsledky ukázaly, že účinnost expozice byla vyšší než účinnost relaxace a že vliv léku na rituály byl zprostředkován vlivem na náladu. Marks(46) také uvádí, že četnost relapsů je po vysazení medikace o něco vyšší a že je při medikaci též vyšší výskyt nepříjemných vedlejších účinků.

Výsledky Foa jsou ve shodě s dřívějšími závěry Rachmanovy skupiny. Ta zkoumala relativní podíl expozice a zabránění rituálům a zjistila, že nejúčinnější je kombinace obou postupů. Foa také zkoumala účinnost expozice s 24 hodiny trvajícím zabráněním rituálům a zjistila, že to vede k nebývale vysoké úspěšnosti dosahující 85 %.(49) Emmelkampova skupina zopakovala dobré výsledky dosažené Londýnskou skupinou a zkoumala vliv různých způsobů provádění expozice. Emmelkampovy výsledky naznačují, že názorné předvádění žádoucího chování terapeutem nemění výrazně výsledek léčby, ale zapojení rodiny do léčby může pomoci.

I když dřívější studie naznačila, že nácvik sebeinstruktáže nezvýší účinnost expozice, pozdější práce ukázala, že určitá forma kognitivní terapie byla stejně účinná jako expozice.(50) Studie, zkoumající účinnost kognitivně-behaviorální terapie u OCD, ukazují, že její úspěšnost u těch, kteří ji ukončí, je asi 75 % a že dosažené zlepšení přetrvává několik let po ukončení terapie. Účinnost KBT u OCD je srovnatelná s farmakoterapií a někteří autoři zdůrazňují dlouhodobější efekt a menší počet relapsů po ukončení KBT.(46) Výsledky léčby u obsesí bez zjevných kompulzí jsou výrazně horší a ukazují jen malý rozdíl mezi specifickými a nespecifickými léčebnými postupy. Uplatnění vysoké míry expozice s 24hodinovým zabráněním rituálům ukazuje, že je již jen malá možnost zlepšit výsledky léčby u obsedantně-kompulzívní poruchy zvýšením míry expozice.

Zjevnou alternativou je začlenění kognitivních technik do existujících programů behaviorální terapie.(6, 51) Kvantitativní metaanalýza(52) ukázala, že individuální i rodinné KBT intervence u lehké a středně těžké OCD jsou srovnatelně účinné s farmakoterapií a navíc, na rozdíl od farmakoterapie, i po ukončení léčby jsou dlouhodobě efektivní. Tato účinnost je vyšší než u všech jiných zkoumaných psychoterapií. Na druhé straně, vzhledem ke značné náročnosti této terapie, 30–50 % pacientů tuto terapii buď odmítne, nebo nedokončí. KBT lze u OCD kombinovat s farmakoterapií (viz dále), přičemž se ukazuje, že při tomto postupu více pacientů léčbu dokončí. Nevýhodou však je to, že při vysazování psychofarmak se zvyšuje četnost relapsů, a to i po několika letech trvalého užívání léků.
KBT obsedantně-kompulzívní poruchy je většinou šitá na míru individuálnímu pacientovi.

Nicméně obecně se dá vymezit několik základních kroků, kterými prochází většina pacientů.
Edukace Většině pacientů důkladnější seznámení s vlastní poruchou a její léčbou přináší obrovskou úlevu (viz příručka pro pacienty(53) a monografie pro pacienty(54)). Na konci úvodního rozhovoru (který obvykle trvá 1 až 2 hodiny) by měl terapeut dospět k předběžné formulaci o povaze a rozsahu problému. Tuto formulaci by měl s pacientem prodiskutovat, aby mu pak mohl vysvětlit smysl dalšího léčebného postupu. Například:(55) „Z toho, co jste mi řekl, se mi zdá, že trpíte psychickým problémem, kterému se říká obsedantně-kompulzívní porucha. Pro tento problém je typické, že člověk si více, než je obvyklé, všímá nepříjemných myšlenek a dělá si kvůli nim velké starosti.

Ve vašem případě se tyto myšlenky týkají bacilů a obav, že byste mohl tyto bacily přenést na jiné členy rodiny. Víte sice, že je to nepravděpodobné, ale nechcete to riskovat, pokud existuje způsob, jak tomu zabránit. Proto jste začal věci hodně umývat. Také jste se přestal dotýkat svých dětí a začal jste si umývat ruce celou hodinu. Bohužel každé z těchto opatření vás uspokojilo vždy jen na chvíli, takže během doby se vaše problémy zhoršily a vaše myšlenky a s nimi spojené chování pro vás byly stále větším a větším problémem. To se u tohoto typu problému obvykle stává – čím více se snažíte tento problém zvládnout pomocí nějakého vyhýbavého chování, tím skutečnější se vám tento problém zdá a tím více se vám tyto nepříjemné myšlenky usadí v hlavě. Máte pocit, že to, co jsem řekl, odpovídá vašim zkušenostem?“

Po případných opravách ze strany pacienta vysvětlí terapeut smysl dalšího léčebného postupu. Takže ve výše zmíněném případě pokračuje: „Nejlepší způsob, jak se postavit vůči takovým nepříjemným myšlenkám, je zvyknout si na ně, aniž byste dělal takové věci, jako je umývání rukou, a bez vyhýbání se těmto věcem. Když to budete nacvičovat, vyvolá to ve vás nejdřív úzkost, ale pak zjistíte, že úzkost klesá, a to obvykle rychleji, než byste čekal. Co si o tomto způsobu léčení myslíte?“ V diskusi s pacientem je třeba zdůraznit význam jak sebeovládání, tak spolupráce během terapie. Terapeut upozorní, že nejdůležitější terapeutickou práci bude dělat pacient sám doma, především v situacích, v nichž se tento problém obvykle objevuje.

Tab. 2 – Diagnostická kritéria MKN-10
pro obsedantně-kompulzívní poruchu(8)

Záznam příznaků

Pacient se učí adekvátním způsobem zaznamenávat a měřit své příznaky a pokroky. Vesměs po něm požadujeme, aby si denně zaznamenával obsese a kompulze, jejich spouštěče, intenzitu a frekvenci. Snažíme se však, aby zaznamenávání bylo jednoduché a nestalo se další kompulzí. Kognitivní restrukturalizace V kognitivní restrukturalizaci se pacient snaží o pochopení souvislostí mezi příznaky, o usměrnění náhledu na obsese a na nutnost vykonávání rituálů. Některým lidem nedělá potíže identifikovat své obsese již na samém počátku terapie. Jiní však potřebují určitý nácvik, než dokážou s určitostí nalézt takové myšlenky, které se pojí s pocity úzkosti. Dalším krokem je testování platnosti obsesí. Většina lidí trpících OCD má zpočátku pocit, že vyjadřují naprostou pravdu – jsou pro ně 100% přesvědčivé.

Kognitivní restrukturalizace na úrovni práce s automatickými myšlenkami sama o sobě ještě nestačí na zvládání obsesí a kompulzí, ale je významným doplňkem expoziční léčby a zábrany rituálu. Ještě více než na práci s obsesemi se kognitivní restrukturalizace hodí na zpracování tzv. metakognicí – tj. myšlenek – hodnocení, která si o obsesích říkáme.

Expozice in vivo

Před zahájením provádění expozice je třeba sestavit seznam všech situací a činností, kterým se pacient vyhýbá a které spouštějí obsese, a seřadit je podle míry emocionální nepohody (úzkosti, napětí), které vyvolávají, od nejhorších po jen mírně nepříjemné. Expozici začínáme položkami, které jsou v dolní polovině seznamu a postupně přecházíme k položkám vyšším. Příslušné situaci či podnětu musí být pacient vystaven tak dlouho, dokud jeho úzkost spontánně nepoklesne (což může zpočátku trvat i 3 hodiny). Expozici je třeba zpočátku opakovat několikrát týdně, dokud není zjevné, že daná situace již v pacientovi budí méně nepohody a že tato nepohoda klesá rychleji. Jakmile je pacient schopen zvládnout bez rituálu a jen s mírnou nepohodou expozici vůči určité položce v seznamu, přecházíme k další, vyšší položce. Cílem expozice je, aby byl pacient schopen se vystavit nejvyšší položce seznamu a dosáhl zmírnění nepohody bez provedení rituálu.

Expozice se zábranou rituálům

Expozice se zábranou rituálu je klíčovou složkou terapie. Podle podrobného, společně sestaveného plánu postupujeme od lehčích expozic k těžším, omezujeme kompulze, posilujeme udržení dosavadních pokroků a postupně pacientovi předáváme zpět zodpovědnost za plánování dalších kroků a léčení. Expozice je vystavení se podnětům, které vyvolávají úzkost, zatímco zábrana obranným rituálům je chování, při kterém úzkost navozenou obsedantní myšlenkou nebo přímo spouštěčem se pacient pokusí vyPostgraduální držet, aniž by rituál vykonal. Cílem není úzkost odstranit, ale naučit se ji tolerovat a zvládat bez pomocí rituálů.

Plánování času

Při ústupu obsesí a kompulzí začne být důležité plánování aktivit, protože bývá potřeba vyplnit prostor (ušetřený ze zvládnutých rituálů) smysluplnou činností, která zaměstná pozornost a poskytne uspokojení. Pacient měl často již léta většinu svého denního času vyplněnou obsesemi a kompulzemi. Hledat nový životní styl může být pro něj obtížné a většinou k tomu potřebuje terapeutické vedení.

Řešení problému

Řešení problémů představuje strukturovaný proces, ve kterém se zabýváme aktuálními životními problémy a konflikty pacienta, snažíme se o jeho vlastní pátrání po dostupných aktivních strategiích, vedoucích k eliminaci dané složité situace.(56)

Prevence relapsu

Před ukončením léčby je důležité probrat jednotlivé zvládnuté kroky, rekapitulovat dosažené úspěchy i způsob, jakým jich bylo dosaženo. Dále je potřeba se připravit na budoucí možné stresující situace a probrat možnosti jejich řešení. Pacient je povzbuzován, aby dále pokračoval v expozici všem situacím, souvisejícím se spouštěči obsesí, kterým by měl chuť se vyhnout, a zabránil v nich neutralizační reakci. Upozorňujeme ho na to, že obsese i kompulze se mohou vrátit, v jeho možnostech a tím, co se naučil, je se jim postavit a odstranit je.

Další metody, užívané v léčbě OCD

Vzhledem k tomu, že léčba OCD pomocí expozice a zabránění rituálům je pro pacienta náročná a zpočátku vede obvykle k celkovému zvýšení tenze a nepohody, doporučují někteří autoři(57) naučit pacienta ještě před zahájením vlastní terapie některému relaxačnímu cvičení, které pak může pacient provádět několikrát denně, a tím zmírňovat své celkové tělesné i psychické napětí.
Další pomocnou metodou, používanou u OCD, je zastavení myšlenek. Tuto metodu však musí pacient používat jenom jako nouzové řešení v kritických situacích na počátku terapie. Během další terapie se pacient musí naučit své obsedantní myšlenky snášet, nikoli zahánět.

Neurochirurgická léčba

Pacienti, kteří nereagují na léčbu farmaky a KBT a jejichž chronické symptomy výrazně zasahují do běžného fungování, mohou podstoupit neurochirurgický zákrok. Cingulotomie, přední kapsulotomie či orbitální frontální leukotomie jsou postupy, při kterých se přeruší dráhy vedoucí z frontální kůry do bazálních ganglií. K významnému zlepšení dochází u více než 2/3 pacientů, z nichž asi u 1/3 příznaky zcela vymizí.(58) V jedné prospektivní studii bylo před zákrokem a půl roku po bilaterální cingulotomii vyšetřeno 18 rezistentních pacientů, z nichž 5 (28 %) se výrazně zlepšilo. (59) 25 až 30 % z těchto refrakterních pacientů vykazuje značné zlepšení a nežádoucí účinky zákroků jsou minimální.(59, 60)

Sledovaní pacienti byli po zákroku méně obsedantní, zmírnila se jim úzkost, méně plakali, naopak se více smáli, projevovali větší schopnost prožívání emocí, byli více společenští. Ohledně vedlejších účinků se vedou rozporuplné diskuse. Jsou popsány nežádoucí dočasné změny trvající několik měsíců jako edém, přechodný frontální syndrom.(61) Na téma trvalého postižení pacientů se práce rozcházejí. Starší práce popisují, že pooperačně dochází přibližně u 1/3 pacientů k nepříznivé změně osobnosti. Nápadná je apatie a dysexekutivní syndrom, také výkon v neuropsychologických testech je výrazně podprůměrný.(62, 63) Novější práce však neprokazují žádné následné vedlejší účinky.(64,65) Pravděpodobně to souvisí s lepší technikou zákroků. Autoři sledovali 17 pacientů po bilaterální přední cingulotomii 12 a 24 měsíců. 8 pacientů se výrazně zlepšilo a žádný z pacientů nevykazoval poškození v neuropsychologických testech.

Dougherty et al.(66) sledovali 44 farmakorezistentních OCD pacientů po cingulotomii pro léčebnou rezistenci. V průběhu 32 měsíců po operaci 32 % pacientů bylo výrazně zlepšeno a dalších 14 % zlepšeno. Byly popsány jen mírné nežádoucí účinky. Technika neurochirurgické léčby je však stále dokonalejší. Liu et al.(67) provedli u 35 OCD pacientů, kteří byli rezistentní na léčbu antidepresivy i CBT, MRI řízenou stereotaktickou bilaterální přední kapsulotomii. V šestiměsíční katamnéze se 20 z těchto pacientů úplně zbavilo příznaků, 10 bylo výrazně zlepšených a 5 bylo beze změny.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR NS 9752–3/2008.


O autorovi: Doc. MUDr. Ján Praško, CSc.
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Psychiatrická klinika
e-mail: praskojan@seznam.cz

Obsedantně-kompulzívní porucha a její léčba
Ohodnoťte tento článek!