Pertuse a současnost očkování

Přestože očkování proti pertusi je zavedené v rámci národních vakcinačních programů dětí v řadě zemí, význam pertuse jako závažného onemocnění přetrvává. Naopak v postvakcinační éře narůstá incidence a pertuse se stává vracející se infekcí. Díky epidemiologickým změnám onemocnění se adolescenti a dospělí stávají zdrojem infekce a rezervoárem Bordetella pertussis v populaci.

Souhrn

Příčiny nárůstu pertuse jsou multifaktoriální a díky velké podhlášenosti je skutečná prevalence nemoci ještě vyšší. Svůj podíl na tom má i chybějící standardní diagnostika. S registrací nízkodávkových kombinovaných vakcín určených pro posílení protekce v adolescentním a dospělém věku se objevuje řada nových vakcinačních strategií. Přesto jsou znalosti a zájem odborné veřejnosti, včetně zdravotnických pracovníků, o možnostech vakcinace minimální. Přeočkování v dospělosti ochrání nejenom očkovaného, ale také novorozence a kojence s nedokončeným očkováním a spolu s adolescentním přeočkováním může zastavit negativní trend v incidenci pertuse.

Summary

Chlíbek, R. Pertussis and current status of vaccination

Although vaccination against pertussis is introduced under the national vaccination programs for children in many countries, the importance of pertussis as a serious illness persists. By contrast, its incidence is increasing in the post-vaccination era and pertussis is becoming a recurrent infection. Due to the epidemiological changes of this disease adolescents and adults become a source of infection and a reservoir of Bordetella pertussis in the population. The reasons for an increase of pertussis are multifactorial and, because of great under-reporting, the actual prevalence of the disease is even higher. Missing standard diagnostics is also to blame. A number of new vaccination strategies appear together with the approval of low-dose combination vaccines designed to enhance protection in adolescent and adult age. Nevertheless, the knowledge and interest of the professional public, including health care professionals, about vaccination options is minimal. Booster in adulthood not only protects vaccinated, but also newborns and infants with incomplete vaccination and together with the adolescent booster can stop this negative trend in the incidence of pertussis.

Přestože očkování proti pertusi bylo zahájeno před více než 50 lety, je v posledních dvou desetiletích zaznamenáván nárůst výskytu pertuse v rozvinutých zemích s vysokou proočkovaností a přesun výskytu do adolescentní a dospělé populace. Pertusi lze proto nazvat jako znovu se objevující (vracející se) onemocnění. Důvody stoupající incidence jsou jistě multifaktoriální a zahrnují stoupající patogenitu původce, výskyt nových genetických variant původce, oslabení postvakcinační imunity z dětství a stoupající vnímavost dospívající a dospělé populace, ale důvodem mohou být také zlepšující se diagnostika, lepší aktivní surveillance nebo nižší účinnost stávajících acelulárních subjednotkových vakcín na měnícího se původce. Kontrola pertuse je v současnosti celosvětově nedostatečná a řada zemí hlásí endemický výskyt. V USA je pertuse jediné vakcinací ovlivnitelné onemocnění, které má vzrůstající trend incidence.(1) Významnou měrou se na vzrůstající incidenci pertuse podílí oslabení imunity po očkování z dětství a absence přeočkování v dospělosti.

Ani jednou prodělaná pertuse není zárukou celoživotní protekce a jsou možné opakované infekce v průběhu života. Délka postvakcinační protekce se pohybuje od 4–12 let a postinfekční ochrana přetrvává v rozmezí 4–20 let.(2) Pertuse je akutní infekční onemocnění respiračního traktu vyvolané gramnegativní baktérií Bordetella pertussis, která postihuje sliznici dýchacích cest. Nejzávažnější průběh onemocnění je u dětí, zejména u kojenců. Před zahájením očkování byla pertuse hlavní příčinou úmrtí dětí. Patogeneze onemocnění je dána lokálním a celkovým účinkem toxinů, produkovaných původcem onemocnění. Více než 95 % případů onemocnění pertusí v průběhu epidemií nebo v endemických oblastech je vyvoláno B. pertussis. Zbývajících 5 % případů je vyvoláno B. parapertussis.(3) Hlavním faktorem virulence B. pertussis je pertusový toxin (PT), dalším významným antigenem umožňujícím uchycení původce a vstup do epiteliálních buněk je filamentózní hemaglutinin (FHA), dále fimbriální aglutinogeny (FIM2 a FIM3) a nefimbriální povrchový protein – pertaktin (PRN). Tyto antigeny jsou součástí acelulárních pertusových vakcín. B. parapertussis žádný toxin neprodukuje, proto klinický průběh bývá méně závažný.

Epidemiologie

Přes zavedení očkování proti pertusi a zahájení univerzálních národních programů plošné vakcinace význam pertuse jako závažného onemocnění přetrvává. Každoročně je na světě zaznamenáno přibližně 50–60 miliónů nových případů onemocnění a 300 000 úmrtí.(4) Na globální celkové mortalitě dětí do 5 let věku se pertuse podílí ve 14 % a patří tak stále mezi významné příčiny dětských úmrtí. Většina úmrtí je hlášena u neočkovaných dětí z rozvojových zemí. V retrospektivní analýze 100 úmrtí dětí ve věku 10 dnů až 18 let v souvislosti s výskytem komunitní bakteriální infekce bylo 13 % všech úmrtí vyvoláno B. pertussis. Ke všem těmto úmrtím došlo u dětí mladších 2 měsíců věku.(5) Výskyt pertuse začal od 90. let minulého století prudce stoupat také v rozvinutých zemích s vysokou proočkovaností (v ČR je 97,0–98,7% proočkovanost) a výskyt se postupně přesouvá do adolescentní a dále pak do dospělé populace.(6) Již dávno neplatí, že pertuse je dětské onemocnění. Zavedením očkování v dětské populaci došlo k poklesu výskytu pertuse u malých dětí, ale ke vzestupu výskytu u adolescentů a dospělých v řadě vyspělých zemí, nejenom v Evropě. Pertuse se tak stala významným respiračním onemocněním adolescentů a dospělých, kteří se stávají rezervoárem infekce pro novorozence a kojence s nedokončeným očkováním.

Rodinní příslušníci kojenců mohou být zdrojem onemocnění v 76–83 % případů kojenecké pertuse.(7) Pertuse je vysoce nakažlivé onemocnění a velice snadno se v populaci šíří. Zdrojem je nemocný člověk, který vylučuje baktérie horními dýchacími cestami již 4 dny před klinickými příznaky až do doby rekonvalescence. Nejvyšší kontagiozity je dosahováno v průběhu prvních týdnů onemocnění. K přenosu dochází inhalační cestou, nejčastěji kapénkovým přenosem, a nakažlivost je až 80%. Jeden nemocný může nakazit dalších 11–17 osob a vyvolat tak řadu sekundárních případů v imunitně naivní populaci.(8) Vzhledem k atypické a někdy nevýrazné symptomatologii onemocnění u dospívajících a dospělých je onemocnění často nerozpoznáno, což usnadňuje jeho přenos v populaci a hrozí riziko vzniku epidemií. Epidemie se mohou objevovat v 2–5letých intervalech v závislosti na vnímavosti populace. Nejvyšší incidence pertuse se v ČR vyskytovala v 50.–60. letech minulého století (520,5/100 000 obyvatel) s poklesem v 80. letech na 0,1–0,3/100 000 obyvatel. V roce 2005 byl zaznamenán první případ úmrtí po 35 letech (další v roce 2007 a 2009) a v roce 2009 bylo dosaženo dosud nejvyšší incidence v novodobé historii pertuse (8,5/100 000). V současné době se incidence v ČR pohybuje nad průměrnou incidencí v Evropě, která je 4,9/100 000.(9) Nejvíce postižené věkové kategorie v ČR jsou adolescenti ve věku 10–14 let, dále děti ve věku 0–5 měsíců a dospělí ve věku 20–44 let.

Diagnostika

Diagnostika pertuse je v současné postvakcinační éře negativně ovlivněna řadou faktorů, jako je změna klinických projevů pertuse u adolescentů a dospělých, předchozí vakcinace proti pertusi, postinfekční imunita nebo antibiotická léčba a možné koinfekce. Proto klinická diagnostika pertuse pouze na základě příznaků je v současné epidemiologické situaci obtížná, zejména u dospělých, kde je výskyt atypických příznaků. Často je jediným projevem pouze dlouhotrvající, záchvatovitý kašel. Klasické příznaky pertuse se vyskytují u velmi malých dětí, které nebyly kompletně očkovány. Patří mezi ně paroxyzmální kašel bez výrazné horečky, celková únava, bolesti v krku. V rámci diferenciální diagnostiky mohou být podobné projevy u adenovirových infekcí, infekcí vyvolaných Chlamydia trachomatis a u mykoplazmových a chlamydiových pneumonií. Proto diagnostika pouze na základě klinického obrazu není snadná. Přestože z laboratorních nálezů je pro pertusi typická leukocytóza, bývá pozorována nejčastěji u neočkovaných dětí. U adolescentů a dospělých nebo u dětí očkovaných alespoň jednou dávkou vakcíny není leukocytóza typickým nálezem.(10) V řadě případů je normální rtg nález.

Zlatý standard konfirmace pertuse je stále kultivace, ale záchyt B. pertussiss nebývá častý. Limitující je správné provedení nazofaryngeálního výtěru, které vyžaduje určitou míru zácviku. Kultivace je metoda s vysokou specificitou, ale nízkou senzitivitou, která klesá s časem provedení kultivace od prvních příznaků nemoci. Nevýhodou kultivace je získání výsledku až za několik dní. Daleko senzitivnější a rychlejší je metoda průkazu původce v nazofaryngeálním výtěru pomocí PCR. Také senzitivita PCR klesá s časem od objevení se příznaků nemoci. Další možností konfirmace onemocnění je sérologické vyšetření specifických protilátek. Všechny tyto laboratorní metody mají své limitace jak v senzitivitě, specificitě, tak v praktickém provedení v ordinacích lékařů primární péče. U dospělých nemocných bývá díky pozdě či špatně provedeným výtěrům pozitivní výsledek kultivace nebo PCR u < 10 % případů pertuse potvrzené sérologicky.(11) Sérologická diagnostika je založena na průkazu specifických IgG protilátek metodou ELISA za použití komerčních testů nebo „domácích“ testů. V současné době je jako jediné signifikantně průkazné vyšetření anti-PT protilátek. Sérologická detekce protilátek patří mezi nejcitlivější metodu průkazu u déletrvajícího kašle. U nemocných do 5 let od posledního očkování proti pertusi je obtížné odlišit postvakcinační protilátky od postinfekčních. Proto má svůj význam vyšetření tzv. párových sér s 4–6týdenním odstupem, kdy minimálně 4násobný vzestup je dostatečně potvrzujícím výsledkem. Při vyšetření pouze jednoho vzorku séra je doporučovanou diagnosticky hraniční hodnotou množství protilátek anti-PT IgG > 94–110 EU/ml, která značí nedávnou nebo aktivně probíhající infekci.(12)

Klinická manifestace, komplikace

Klasická pertuse má 3 stadia klinických příznaků: katarální, paroxyzmální a rekonvalescentní. Všechna tato stadia se většinou vyskytují pouze u neimunizovaných jedinců. Po inkubační době 5–21 dnů začíná onemocnění necharakteristickým katarem horních dýchacích cest trvajícím několik dnů (přibližně 14 dnů, u kojenců do 3 měsíců věku méně) v podobě pokašlávání, rýmy a mírné horečky. Po odeznění teplot se objevuje paroxyzmální stadium s typicky dráždivým záchvatovitým kašlem s kokrhavým inspiriem, hlavně v noci, event. s následným zvracením. Takovýchto záchvatů může být 30–40 za den. U kojenců nemusí být záchvat typický a může končit apnoí. U očkovaných dětí a u dospělých bývají všechna stadia nemoci kratší a mohou se vzájemně prolínat bez možnosti odlišení. Dominujícím klinickým příznakem bývá chronický paroxyzmální kašel trvající déle než 2 týdny. Až 50 % v minulosti očkovaných jedinců může mít asymptomatický průběh a stávají se významným zdrojem infekce pro své okolí.(13) Jediným příznakem u dospělých může být dlouhotrvající záchvatovitý kašel. Ukázalo se, že u dospělých, kteří vyhledali vyšetření u svého praktického lékaře pro dlouhotrvající kašel bez zjevné příčiny, se potvrdila infekce pertusí u 32 % z nich.(14) Mezi komplikace patří apnoe, bronchopneumonie, otitida, mastoiditida, pneumotorax, respirační selhání. Těžkou komplikací je encefalopatie nebo krvácení do mozku s následnou změnou intelektu a epilepsií. Nejvíce komplikací se vyskytuje u novorozenců a kojenců do 2 měsíců věku – hospitalizace ( > 90 %), pneumonie (15–25 %), křeče (2–4 %), encefalopatie (0,5–1 %) a úmrtí (0,5–1 %). U dospělých se objevují další komplikace v podobě močové inkontinence, hubnutí, zlomeniny žeber, synkopy.(15) Infekce B. pertussis může vést také ke zhoršení průběhu nebo exacerbaci některých chronických onemocnění. Až jedna třetina pacientů (31 %) s akutní exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) byla zároveň infikována B. pertusis.(16)

Léčba

Léčba probíhá často za hospitalizace (u novorozenců a kojenců) z důvodů zajištění hydratace, nutrice a monitoringu případných komplikací. V těžkých případech je nutná umělá plicní ventilace. Až 80 % dětí do 1 roku věku s pertusí musí být hospitalizováno (průměrný věk 2,8 měsíce) a průměrná délka hospitalizace je 12,9 dne.(17) Lékem volby je erytromycin v dávkách 40–50 mg/kg po dobu 10–14 dnů. V případě zkrácení doby léčby hrozí riziko relapsu. Nověji se také užívají makrolidy (klaritromycin, azitromycin).(18) Účinné jsou i tetracykliny a kotrimoxazol. V případě pozdě zahájené léčby jsou antimikrobní látky již neúčinné a neovlivní paroxyzmální průběh onemocnění vzhledem k přítomnosti toxinů v dýchacích cestách. Přesto je pacient léčen z důvodu minimalizace přenosu na zdravé jedince. Podané kortikosteroidy snižují závažnost kašle a zkracují jeho trvání.(19)

Očkování

První celobuněčné vakcíny proti pertusi byly připraveny v USA v roce 1914. Od roku 1949 se začal původce kombinovat s difterickým a tetanickým toxoidem za vzniku kombinované vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi (DTwP). V roce 1981 byla připravena první acelulární vakcína, obsahující pouze jednotlivé toxiny B. pertussis (DTaP), a v roce 1999 byla zaregistrována první kombinovaná vakcína s nižší dávkou antigenů (v porovnání s dětskými DTaP vakcínami) k přeočkování proti diftérii, tetanu a pertusi (dTap), dominantně pro dospívající a dospělou populaci. V ČR byly doposud zaregistrovány dvě vakcíny dTap, v roce 2007 vakcína BOOSTRIX (GlaxoSmithKline) a v roce 2010 vakcína ADACEL (Sanofi Pasteur). Obě vakcíny jsou také k dispozici v kombinaci s polio složkou, která má uplatnění i v dospělé populaci, např. u dospělých cestovatelů do oblastí s endemickým výskytem poliomyelitidy, kde je nezbytné zároveň posílit ochranu proti pertusi a poliomyelitidě. Přeočkování se provádí vždy pouze 1 dávkou vakcíny aplikovanou do deltového svalu. Přesná délka protekce po očkování proti pertusi není zcela jasně známa a předpokládá se maximálně 15 let.(2) Délka může být i podstatně kratší, již od pouhých 5 let, až do maxima 15 let. (20, 21) Se změnou epidemiologie nemoci a původce dochází také ke změně délky postvakcinační protekce a průměrný interval mezi vakcinací a onemocněním pertusí se postupně zkracuje.(22) není rozdílu v délce protekce po očkování celobuněčnou nebo acelulární vakcínou.(2) Proto toto zkracování není způsobeno přechodem z wP na aP.(22) V ČR se přešlo z wP na používání aP vakcíny v roce 2007. Hlavním důvodem byla nižší reaktogenita aP vakcíny, méně kontraindikací v porovnání s wP vakcínou a přechod na kombinovanou hexavakcínu v rámci očkovacího kalendáře povinného očkování. Ukazuje se, že vakcinace proti pertusi nechrání proti infekci vyvolané B. parapertussis. Nejvyšší výskyt B. parapertussis byl paradoxně zaznamenán u věkových kategorií s nejvyšší imunitní odpovědí na vakcinaci proti pertusi (děti ve věku 3–15 let).(22)

Přeočkování proti pertusi

Většina zemí Evropy zahajuje očkování proti pertusi již v kojeneckém věku (od 2. měsíce života), kdy se v rámci primovakcinace aplikují celkem 3 dávky vakcíny. První přeočkování se pak aplikuje v druhém roce života (v ČR v 11.–18. měsíci života) a další v předškolním věku (v ČR v 5.–6. roce života). Pouze několik států Evropy v posledních několika letech zavedlo další přeočkování v adolescentním věku (např. Rakousko, Belgie, Finsko, Francie, Německo a Itálie). V ČR bylo zahájeno přeočkování všech adolescentů ve věku 10–11 let v roce 2009. Několik států již také zavedlo plošné přeočkování proti pertusi v dospělém věku (Francie, Německo),(23) další státy již mají nebo připravují národní doporučení k přeočkování dospělých proti pertusi. K přeočkování jsou k dispozici dvě kombinované vakcíny (dTap) s obsahem antigenů nižším, než je obsah ve vakcínách pro primovakcinaci, a jsou registrovány pro přeočkování osob od 4 let věku.

Po aplikaci posilujících dávek vakcíny proti pertusi dochází k dlouhodobému přetrvávání dostatečně vysokých hladin protilátek proti všem vakcinálním antigenům po dobu minimálně 5 let od očkování u dospívajících (11–17 let) i dospělých (18–60 let). Matematickým modelováním dat získaných 5letým sledováním hladin protilátek u očkovaných adolescentů dTap vakcínami je možné se domnívat, že protektivní protilátky budou přetrvávat 9,5–15,0 roku po aplikaci posilujících dávek,(24) což plně podporuje doporučení pro pravidelné přeočkování v 10–15letých intervalech.(25) Přestože kombinované vakcíny určené k přeočkování proti pertusi nejsou určeny k základnímu očkování, aplikace jedné dávky vakcíny adolescentům, kteří v minulosti nebyli očkováni proti pertusi a neprodělali pertusi, vyvolá specifickou protilátkovou odpověď proti pertusovému toxinu u 88,6 % očkovaných, proti filamentóznímu hemaglutininu u 91,9 % a proti pertaktinu u 96,7 % očkovaných.(26) Na základě těchto výsledků se lze domnívat, že aplikace jedné dávky dTap booster vakcíny v minulosti neočkovaným adolescentům nebo dospělým může zajistit dostatečnou protekci proti pertusi i u těchto osob.(23) V ČR, vzhledem k tomu, že se zahájilo očkování kojenců v roce 1958, se to týká dospělých ročníku narození 1957 a starších. Úroveň protekce u adolescentů a dospělých je díky oslabení imunity z dětství velmi nízká. 84 % případů pertuse v roce 2009 se vyskytlo u osob očkovaných v dětství,(9) proto je vhodné zahájit očkování proti pertusi také v dospělé populaci.

Doporučené očkování dospělých proti pertusi

Vzhledem k současné situaci výskytu pertuse se minimálně jednou v dospělosti doporučuje aplikace jedné posilující dávky proti pertusi jako součást kombinované vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi, obsahující nízkou dávku antigenu (dTap) všem obyvatelům do 65 let věku. Pokud od posledního očkování proti pertusi uplynulo více než 10 let, je vhodné aplikovat co nejdříve jednu dávku vakcíny zejména:(27)

• ženám plánujícím těhotenství (v případě, že posilující dávka vakcíny nebyla aplikována před početím, je vhodné očkovat v průběhu prvních dnů po porodu), • blízkým rodinným kontaktům (rodiče, sourozenci, prarodiče) novorozence, optimálně nejpozději 4 týdny před narozením dítěte, • osobám pečujícím o děti mladší 12 měsíců věku (chůvy, personál kojeneckých ústavů), • zdravotnickému personálu ošetřujícímu novorozence, nedonošené děti (novorozenecká, neonatologická, dětská oddělení, ambulance praktických lékařů pro děti), • zdravotně handicapovaným jedincům (osoby v imunosupresi, po transplantacích, onkologičtí pacienti, asthma bronchiale, CHOPN).

Při očkování dospělé populace je možné nahradit přeočkování proti tetanu aplikací jedné posilující dávky vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi (dTap vakcíny). Očkování je dostatečně účinné také u osob starších 65 let a je jim doporučeno, pokud jsou v úzkém kontaktu s dětmi mladšími 12 měsíců věku. Délka postinfekční protekce po onemocnění pertusí není dlouhodobá a prodělaná pertuse není kontraindikací očkování. Očkování v dospělosti je možné provést nejdříve 1 rok od poslední dávky vakcíny proti tetanu a/nebo diftérii. Při zkracování intervalu stoupá riziko zejména lokálních postvakcinačních reakcí. Tato doporučení jsou součástí národní strategie očkování proti pertusi stanovené Národní imunizační komisí Ministerstva zdravotnictví ČR. Významnou skupinou osob, které jsou v riziku pertuse a zároveň mají podíl na ovlivnění proočkovanosti, jsou zdravotničtí pracovníci. Bohužel právě oni nevnímají pertusi jako závažné onemocnění, pouze 43 % lékařů považuje očkování proti pertusi v dospělosti za důležité a jen 17 % lékařů očkuje své pacienty proti pertusi. Až 56 % praktických lékařů dosud nikdy nepředepsalo nebo nedoporučilo vakcinaci proti pertusi dospělým osobám. Nicméně 43 % z nich je připraveno toto očkování svým dospělým pacientům do budoucna nabízet. V případě, že by měli k dispozici jasná a srozumitelná národní doporučení, je ochotno vakcinovat až 70 % oslovených lékařů. Praktičtí lékaři považují za nejvýznamnější očkování ve svých ordinacích vakcinaci proti virové hepatitidě B, tetanu a meningokokovým onemocněním. Jako nejčastější očkování ve svých ordinacích uvádějí lékaři primární péče očkování proti tetanu (81 % lékařů).(28)

Závěr

Pertuse patří mezi významná onemocnění podílející se na vysoké mortalitě dětí v předvakcinační éře, které se i dnes podílí na vysoké morbiditě již nejenom dětí, ale i dospívajících a dospělých. Ani přirozená infekce, ani očkování neposkytují celoživotní ochranu proti pertusi. Přestože očkovací programy dětí proti pertusi jsou zavedeny, B. pertussis stále cirkuluje v populaci ve všech rozvinutých zemích. Od 90. let minulého století dochází k postupnému nárůstu incidence onemocnění v těchto zemích, a to i navzdory vysoké, v průměru 95% proočkovanosti. V postvakcinační éře se mění nejenom pertuse, ale i klinická manifestace u očkovaných jedinců. Ztrácí se typická symptomatologie, proto také diagnostika v primární péči je obtížná a musíme počítat s vysokou podhlášeností. Na možné onemocnění pertusí je nutné v rámci diferenciální diagnostiky myslet u každého kašle s délkou trvání delší než 1–2 týdny. Vzhledem k tomu, že v ČR nebyla již řadu let provedena žádná sérologická studie pertuse a onemocnění není často diagnostikováno, přesné počety nových případů pertuse a prevalence jsou neznámé. Data z jiných evropských zemí ukazují, že došlo k minimálně dvojnásobnému vzestupu prevalence protilátek proti pertusi (anti-PT IgG) v populaci při srovnání dvou posledních desetiletí, což signalizuje zvýšenou cirkulaci původce ve vyšších věkových kategoriích.(29) Provedení sérologického přehledu, zvýšení podvědomí o výskytu pertuse v dospělé populaci a častější cílená diagnostika s větším uplatňováním PCR metod nám může upřesnit skutečnou situaci v závažnosti pertuse v české populaci.

Nejvýznamnějším nástrojem zlepšení kontroly nemoci je realizace více strategických přístupů v očkování nejenom dětí, ale zejména dospělé populace. K tomuto kroku máme k dispozici nízkodávkové kombinované vakcíny pro aplikaci posilující dávky dospělým osobám očkovaným v dětství. Aplikace těchto vakcín není vyloučena ani u osob s nekompletní nebo chybějící základní vakcinací proti pertusi. Znalost reálné incidence pertuse ve všech věkových kategoriích populace je nezbytnou součástí posouzení nákladové účelnosti případného zavedení plošného přeočkování v dospělosti. Ukazuje se, že rutinní vakcinace dospělých ve věku 20–64 let kombinovanou vakcínou proti tetanu, diftérii a pertusi je nákladově efektivní při incidenci > 120–165/100 tisíc obyvatel.(30, 31) Vzhledem k podhlášenosti pertuse lze očekávat, že skutečná incidence bude 3–7krát vyšší,(32, 33) ale v některých zemích odhadují až 71krát vyšší(34) nebo dokonce až 160krát vyšší.(35) Pokud by v ČR byla skutečná incidence ? 15krát vyšší, pak by byla nákladově efektivní plošná rutinní vakcinace všech dospělých. Nákladově efektivní je také vakcinace obou rodičů nemocného dítěte, kdy cena za léčbu dítěte do 1 roku života převýší cenu za aplikaci vakcín dvou dospělým osobám.(17) Další možností, jak zastavit narůstající incidenci pertuse v éře očkování, je vývoj nové, efektivnější a účinnější vakcíny. Současné acelulární vakcíny obsahují chemicky detoxifikovaný pertusový toxin (PTd), proto postvakcinační protilátky proti PTd jsou u očkovaných vysoké.

Tyto protilátky nemusí být dostatečně účinné proti klinicky významným epitopům pertusového toxinu. Přirozená infekce na rozdíl od očkování vyvolává tvorbu většího množství monoklonálních protilátek 1B7 a 11E6 inhibujících katalytickou a buněčnou aktivitu. K tvorbě těchto protilátek po očkování by mohlo dojít po zařazení geneticky detoxifikované varianty pertusového toxinu (PTg) do nové vakcíny.(36) Ke zlepšení kontroly pertuse v populaci je nezbytné přijmout jednotný přístup k definici případu (např. WHO definice případu), zavést optimální diagnostickou metodu reflektující věk, stav imunizace a délku kašle. Zejména zavedení standardní diagnostické metody v Evropě je velice urgentní. I přes existenci moderních, dostatečně imunogenních a bezpečných vakcín k posílení protekce v dospělosti je zájem ze strany veřejnosti i praktických lékařů minimální. Edukace veřejnosti a zdravotnických pracovníků v problematice pertuse je nezbytným krokem ke zlepšení této situace. Nedostatek kvalitních národních doporučení k očkování proti pertusi v dospělosti je jeden z dalších důvodů nižšího zájmu o očkování mezi praktickými lékaři a zcela jistě má podíl na nízké proočkovanosti v dospělosti. Chceme-li zastavit negativní trend v incidenci pertuse, je nezbytné vytvoření a zavedení jasných standardů a komplexní přístup k diagnostice a vakcinaci v dospělosti.


*O autorovi: Doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph. D.
Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Katedra epidemiologie, Hradec Králové

email: chlibek@pmfhk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!