Plicní embolie

Plicní embolie je relativně časté akutní kardiovaskulární onemocnění s vysokou časnou mortalitou. Obstrukcí plicního řečiště může způsobit život ohrožující stav akutního selhání pravé komory. Nejvíce nemocných umírá v prvních hodinách nemoci.

Souhrn

Výběr správné léčby umožní riziková stratifikace stavu posuzující především hemodynamický dopad jako nejsilnější marker prognózy, morfologický rozsah plicní embolie, stav kardiovaskulárního aparátu konkrétního pacienta a potenciální rizika podané léčby. Neodkladná léčba bývá vysoce účinná a selhání pravé komory je potenciálně dobře reverzibilní. Iniciální léčba je v závislosti na prezentaci cílena především na obnovení dostatečného průtoku plicním řečištěm a na prevenci recidivy plicní embolie.

Summary

Belohlavek, J. Pulmonary embolism

Pulmonary embolism (PE) is a relatively common acute cardiovascular disorder with high early mortality rates. By the means of pulmonary bed obstruction, it can result in acute right ventricle (RV) failure, which is a life-threatening condition. Death often occurs within the first couple of hours from the onset, thus early diagnosis is of critical importance. Appropriate therapy is best selected using risk stratification by assessing primarily the haemodynamic impact as the strongest marker of short-term prognosis, morphological extent of PE, the patient's cardiovascular and pulmonary system status, degree of neurohumoral adaptation, and potential risks of the therapy under consideration. Emergency treatment is usually highly effective and RV failure is potentially reversible. Depending on PE presentation, initial treatment is primarily focused on restoring adequate blood flow through the pulmonary bed and preventing PE recurrence.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

Po 6 minutách kardiopulmonální resuscitace došlo k obnovení spontánní cirkulace. Echokardiografické vyšetření, provedené během resuscitace, ukazuje významnou dilataci a hypokinezi pravé komory srdeční. Není přítomen perikardiální výpotek, ložiskové poruchy kinetiky levé komory srdeční či známky disekce aorty. Pacientka je napojena na umělou plicní ventilaci, oběh je pro hypotenzi podporován kontinuálním podáváním noradrenalinu v dávce 1 µg/kg/min.

Výskyt a mortalita plicní embolie

Existuje bohužel málo relevantních dat o výskytu plicní embolie (PE), ale incidence PE se v obecné populaci odhaduje na cca 60–70/100 000 a žilní trombózy na 124/100 000.(1, 2) Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu PE uvádějí roční výskyt žilní trombózy a plicní embolie cca 0,5–1,0 na 1000 obyvatel.(3) S ohledem na výskyt němé PE až u 40–50 % nemocných s hlubokou žilní trombózou bude nejspíše skutečný výskyt PE pravděpodobně podstatně vyšší.(4) V autoptických studiích je rovněž výskyt PE vyšší.(5) PE se nejčastěji vyskytuje ve věku 60–80 let. Mortalita neléčené akutní PE dosahuje až 30 %, zatímco rozpoznaná a léčená plicní embolie má mortalitu kolem 8 %. Zhruba 11 % akutních plicních embolií končí náhlou smrtí. Mortalitu u různých forem plicní embolie uvádí Tab. 1.

Tab. 1 Mortalita různých forem akutní plicní embolie
(upraveno z více zdrojů)

Rizikové faktory

Výskyt žilního tromboembolismu je důsledkem interakce rizikových faktorů pacienta a prostředí nebo okolností, ve kterých se nachází. Rizikové faktory pacienta jsou většinou trvalé, zatímco ostatní spíše dočasné. Rizikové faktory pacienta zahrnují věk, předchozího výskytu žilního tromboembolismu, aktivní nádorové nebo jiné imobilizující onemocnění, jako jsou srdeční nebo respirační selhání, vrozenou či získanou poruchu krevního srážení, hormonální substituční léčbu a perorální antikoncepci. Kriticky nemocní pacienti na intenzívní péči jsou rozhodně považováni z hlediska žilního tromboembolismu za rizikovou populaci. Maligní onemocnění je častou příčinou rozvoje jak hluboké žilní trombózy, tak plicní embolie. Přítomný prokoagulační stav provází maligní onemocnění po celou dobu aktivní nemoci a pacienta léčeného jak chemoterapií, tak radioterapií je vždy nutné považovat za rizikového pro rozvoj tromboembolických komplikací. Maligní onemocnění patří mezi větší rizikové faktory tromboembolické nemoci s relativním rizikem 5–20 podle British Thoracic Society 2003.(6)

Klinický obraz a anamnestické údaje

Samotná prezentace onemocnění u naší pacientky patří do skupiny těch nejrizikovějších. Obtíže začínají náhle vzniklou dušností a krátkodobou ztrátou vědomí (tento údaj, pokud neznáme přesnou časovou souvislost, tedy budeme považovat za synkopu). Při převzetí stav progreduje do srdeční zástavy typu bezpulzové elektrické aktivity (PEA). Při takovémto iniciálním průběhu je pacientka bezprostředně ohrožena na životě, z pacientů umírajících na plicní embolii zemřou dvě třetiny do dvou hodin od začátku obtíží. Z různých zdrojů je zjevné, že mortalita pacientů s PE s nutností resuscitace přesahuje 60 %, projeví-li se „jen“ kardiogenním šokem, pak je mortalita kolem 25–30 % a i při správně vedené léčbě zůstává kolem 20 %. Všechny tyto typy iniciální prezentace patří mezi nejrizikovější a jak podle českých Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie 2007,(2) tak podle evropských Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutní PE(3) je řadíme do skupiny akutní masivní PE, resp. skupiny „high-risk“ PE. Prezentace synkopou je z hlediska stratifikace rizika lehce kontroverzní, není totiž zcela definitivně určen význam synkopy jako známky masivní plicní embolie, zvláště pokud není synkopa následována trvající hemodynamickou nestabilitou. Česká guidelines synkopu považují za příznak automaticky řadící pacienta do skupiny masivní plicní embolie, zatímco evropská tento příznak pro zařazení do „high-risk“ skupiny za diagnostický nepovažují. V každém případě se ale jedná o závažný klinický příznak.(7, 8)

Jak srdeční zástava jako nejzávažnější projev PE, tak šokový stav, případně setrvalá hypotenze, eventuálně rychle progredující dušnost většinou znamenají centrální velkou plicní embolii s odpovídajícím hemodynamickým dopadem, více než malé embolie obturující periferní větve plicnice a projevující se spíše syndromem plicního infarktu. Bolest na hrudi, která většinu těchto stavů provází, může být i odrazem ischémie pravé komory při pravostranném přetížení. U pacientů s chronickým srdečním nebo plicním onemocněním může být zhoršení dušnosti jediným symptomem probíhající PE. Důležité je poznamenat, že až 30 % plicních embolií probíhá zcela idiopaticky, tedy bez identifikovatelného rizikového faktoru.(3) U 85 % nemocných začíná PE náhle vzniklou nebo zhoršenou klidovou dušností, synkopa se vyskytuje u cca 14 % nemocných. Často udávaná trias dušnost + bolest na hrudi + hemoptýza až tak častá není (5–7 %). V každém případě platí, že více než 90 % nemocných s PE se prezentuje dušností, tachypnoí nebo bolestí na hrudi. Náhlý kolaps s bezpulzovou elektrickou aktivitou (dříve elektromechanickou disociací) je pak pro masivní embolii zcela typický a nutí na ni pomyslet jako na první možnost. Hovoříme o obrazu akutního cor pulmonale – dochází k akutní dilataci pravé komory, tachykardii, jsou přítomny známky zvýšení centrálního žilního tlaku (široce naplněné krční žíly až syndrom „modré masky“, zvětšená játra) a není-li přítomna přímo srdeční zástava, pak je krevní oběh nestabilní s nutností inotropní nebo vazopresorické podpory.

Časná diagnostika PE u hemodynamicky nestabilního pacienta

V uvedeném klinickém případě je jedinou a suverénní vyšetřovací metodou, která potvrdí nebo vyloučí známky akutního pravostranného přetížení, urgentně provedené echokardiografické vyšetření. V naprosté většině případů postačuje transtorakální přístup. Jiná vyšetření jsou prakticky nepřínosná, za dané situace je transport k provedení CT angiografie nemožný, laboratorní vyšetření a skiagram hrudníku jsou z časových důvodů nedostupné, zbývá tedy jen EKG, které v případě přechodného obnovení hemodynamicky účinné akce s možností EKG záznamu také napoví ve smyslu přítomnosti EKG známek akutního pravostranného přetížení (Tab. 2).

Tab. 2 Nejčastější změny na EKG při akutním pravostranném
srdečním přetížení/selhání (upraveno z více zdrojů)

Zlatým standardem v případě masivní plicní embolie zůstává zmíněná urgentní echokardiografie. Ta by měla být dostupná na odděleních urgentního příjmu a interních JIP 24 hodin denně/ 7 dní v týdnu. Umožňuje totiž nejen urgentní rizikovou stratifikaci zhodnocením funkce pravostranných srdečních oddílů, ale zároveň umožňuje i komplexní neinvazívní zhodnocení hemodynamického stavu nemocného. Urgentní echokardioanamnézu je v případě masivní/high-risk PE v obou dostupných doporučeních léčby základním vyšetřením diagnostického algoritmu, které rozhodne u hemodynamicky nestabilního nemocného o indikaci agresivnějšího terapeutického přístupu, tj. trombolytické léčby, a to i bez přímého morfologického potvrzení diagnózy PE. Samozřejmě platí, že musí být přítomny známky akutního pravostranného přetížení (Tab. 3).

Tab. 3 Echokardiografické známky akutního pravostranného
srdečního přetížení/selhání (upraveno z více zdrojů)

V případě průkazu akutního pravostranného přetížení je diferenciální diagnostika relativně jednoduchá. Víme-li, že pacient v předchorobí neměl žádné známky chronického pravostranného přetížení, je diagnóza akutní PE nasnadě. V diferenciální diagnostice je vhodné ještě uvažovat např. o náhlém rozvoji akutního (tenzního) pneumotoraxu, pro který ale nově vzniklé známky akutního pravostranného přetížení nesvědčí. Můžeme uvažovat i o akutním koronárním syndromu ve smyslu akutního infarktu myokardu pravé komory, ale u těchto nemocných dominuje bolest na hrudi, ne dušnost, většinou se prezentují spíše kardiogenním šokem než přímo srdeční zástavou a typicky nemívají přítomen významný gradient na trikuspidální chlopni, tedy významnou plicní hypertenzi – na rozdíl od PE.

Ostatní diagnostické metody Obecné stanovení diagnózy plicní embolie se opírá o stanovení klinické pravděpodobnosti, vyšetření EKG, skiagramu hrudníku, některých laboratorních markerů (především D-dimerů a markerů kardiálního poškození a přetížení), zobrazovací metody (nejčastěji CT angiografii nebo ventilačně-perfúzní scintigrafii) a již zmíněné echokardiografické vyšetření.
Skiagram hrudníku u plicní embolie Skiagram hrudníku nehraje u PE zásadní úlohu. Je vhodný k vyloučení jiné příčiny akutních obtíží (především dušnosti a bolesti na hrudi). Samotný skiagram není pro nízkou senzitivitu a specificitu k potvrzení či vyloučení PE použitelný. Mezi možné rtg známky akutní plicní embolie patří např. atelektáza, elevace bránice na postižené straně, oligémie, prominence hilu a plicnice, pleurální výpotek, je možné nalézt i oligémii v určité oblasti plic. Plicní infarkt lze identifikovat u malého počtu nemocných s PE, max. 10–20 %.

Laboratorní vyšetření používaná u PE D-dimery

Plazmatické D-dimery jsou konečným výsledkem degradace fibrinu plazminem. Jejich hladina je v plazmě zvýšena za přítomnosti akutní krevní sraženiny, protože při aktivaci koagulačního systému zároveň dochází k simultánní aktivaci fibrinolýzy. Normální hladina D-dimerů znamená, že jsou PE nebo hluboká žilní trombóza nepravděpodobné, tedy negativní prediktivní hodnota D-dimerů je dobrá. Na druhou stranu, přestože jsou D-dimery specifické pro fibrin, specificita fibrinu pro žilní tromboembolii není vysoká, protože fibrin je produkován i za řady dalších okolností, např. při nádorech, zánětu, infekci, nekróze, disekci aorty. Tedy, pozitivní prediktivní hodnota D-dimerů je nízká a D-dimery nejsou vhodné pro potvrzení PE.

Markery myokardiálního poškození a přetížení

Mezi markery myokardiálního poškození počítáme srdeční troponiny (troponin T a I), jako markery přetížení natriuretické peptidy (BNP a NT-proBNP). Tyto markery odrážejí biochemickou reakci na PE, mechanismus jejich uvolnění není zcela jasný. V případě srdečních troponinů se jedná o „nezvýšení hodnoty, tedy příčinou není obliterace či preobliterace koronární tepny. Elevace srdečních troponinů je u PE považována za možný odraz závažnosti a je využívána především ke stratifikaci rizika hemodynamicky stabilních normotenzních pacientů. S elevací troponinů stoupá podle některých studií mortalita těchto nemocných a platí to jak pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a PE, tak pro pacienty s PE, kteří ICHS nemají. Velká metaanalýza téměř 2000 nemocných s různými formami PE se stanovenými hodnotami troponinů ukázala, že jakékoli zvýšení jejich hodnoty je spojeno s až pětinásobně vyšším rizikem úmrtí,(9) jiné metaanalýzy toto potvrdily i u hemodynamicky stabilních nemocných se čtyř- až osminásobným zvýšením rizika časného úmrtí.(10, 11)

Nicméně situace je komplikována faktem, že není definována cut-off hodnota zvýšení troponinů, která by odlišovala pacienty s vysokým rizikem a ty s nižším. Samotný fakt zvýšení hladin troponinů tedy potvrzuje jen rizikovost nemocného, ale neumožňuje rozhodnout o terapeutickém postupu (ve smyslu podání či nepodání trombolytické léčby, nebo naopak o časné dimisi a případné ambulantní léčbě PE). Navíc není definována ani dynamika jejich uvolnění. Prognostický význam natriuretických peptidů je podobný jako u troponinů, jedna metaanalýza zahrnující BNP i NT-proBNP ukázala při jejich zvýšení devíti-, resp. šestinásobné zvýšení rizika mortality u normotenzních nemocných s PE.(10) Prognosticky velmi dobře využitelné je i monitorování elevace kardiomarkerů srdečního přetížení (mají krátký poločas), kdy časně (do 24 h) neklesající hladiny dobře identifikují pacienty ve zvláště vysokém riziku(12) a opravňují rychlou agresívní intervenci. V každém případě je účelné kardiomarkery u plicní embolie určovat a monitorovat jako pomocné faktory v rozhodování o agresivitě léčby.

Krevní plyny

Odběr arteriální či žilní krve k vyšetření krevních plynů je v intenzívní péči časté vyšetření. U nemocného s plicní embolií může být velmi přínosné a umožní bližší stanovení rizika konkrétního pacienta především ve smyslu rozvoje orgánových dysfunkcí. Sledujeme především výskyt a rozvoj respirační a renální insuficience, který odpovídá jednak rozsahu embolie (stupeň ventilačně perfúzního nepoměru), jednak vlivu na dopředný srdeční výdej a potenciální rozvoj syndromu sníženého minutového výdeje, tzv. LCO (low cardiac output). Ale vlastní odběr krve k vyšetření krevních plynů či jakoukoli kanylaci za účelem pravidelných odběrů je nezbytné velmi zvažovat, protože neuvážená punkce nebo kanylace před podáním trombolytické léčby může následně způsobit velmi nepříjemné, až fatální krvácení.

CT angiografie

Spirální CT angiografie (CTA) se stala v posledních letech zlatým standardem vyšetření pacientů s podezřením na plicní embolii,(2, 3) a to především ve smyslu potvrzení či vyloučení přítomnosti trombů v plicním řečišti. Moderní multidetektorové přístroje umožňují jen krátkou expozici po dobu cca 10 s, na kterou je potřeba, aby pacient zadržel dech. U klidově dušných nemocných je proto CTA technicky obtížná. Stejně tak je nutné použít dobrý žilní přístup pro dostatečně rychlé a plynulé podání kontrastní látky. Společně s CTA lze provést v jednom sezení i nepřímou CT venografii hlubokého žilního systému dolních končetin, pánve a retroperitonea. Je využito zobrazení žilního systému v pozdní fázi po podání bolusu kongrafie trastní látky použité pro vyšetření plicního řešiště. Po 3–4 min se tak snímá další expozicí oblast od bránice po bérce.

Vlastní CTA zobrazuje řečiště plicnice a v případě plicní embolie buď částečně obtékaný hypodenzní defekt v kontrastní náplni tepny, nebo její úplnou obturaci. CTA rovněž dobře zobrazí plicní infarkty. Spirální CT angiografie je diagnosticky velmi přesná především v centrálních částech plicnice až do úrovně segmentárních tepen, zde přesahují senzitivita a specificita vyšetření 95 %. Při hodnocení perifernějších úseků tepen závisí do značné míry na typu přístroje a technické kvalitě záznamu. Metaanalýzy prokázaly, že negativní CTA je spojena s velmi nízkým rizikem (± 0,6–1,7 %) následné plicní embolie, což odpovídá srovnání s plicní angiografií. Informace získaná z provedené CTA se ale netýká jen potvrzení přítomnosti či nepřítomnosti trombů v plicním řešišti. Toto vyšetření může zásadním způsobem přispět i ke stratifikaci rizika nemocných s PE. Evropská doporučení již uvádí dilataci pravé komory srdeční patrnou na CT angiografii jako pomocný marker zhodnocení rizika nemocného, neboť některé práce prokázaly, že zvýšení poměru rozměru pravé vs. levé komory na CTA koreluje s prognózou (pětinásobné zvýšení rizika). Zásadním přínosem provedení CT vyšetření u pacienta s podezřením na PE je ale i zobrazení celé hrudní dutiny, a tedy vyloučení i jiných potenciálních patologií v rámci diferenciální diagnostiky stavu.

Plicní scintigrafie

Detekuje distribuci intravenózně podané, radioizotopem označené látky. Jedná se o vysoce senzitivní, ale ne příliš specifickou metodu. Lze ji dobře použít k rychlému vyloučení PE u pacientů s nízkým a středním rizikem. Negativní prediktivní hodnota dosahuje téměř 100 %. V optimálním případě se provádí jako kombinace ventilačně-perfúzního vyšetření, tj. plicní perfúze doplněná o inhalaci značeného radioaerosolu, což vyloučí výpadek perfúze u jiných plicních onemocnění, např. atelektázy, pneumonie, CHOPN, bulózního emfyzému apod. Plicní scintigrafii lze hodnotit společně i se skiagramem hrudníku, který může výše uvedené plicní patologie také odhalit. Nevýhodou plicní scintigrafie jsou jednak časté intermediární nálezy, ale především fakt nedostupnosti 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, což je pravidlem na většině pracovišť nukleární medicíny.

Plicní angiografie

Plicní angiografie byla dlouho považována za zlatý diagnostický standard plicní embolie. Nicméně kvalita CTA je v současnosti tak vysoká, že ji v zásadě nahradila. V ojedinělých případech se však plicní angiografie nadále provádí. Její výhodou je jednak možnost současného zhodnocení tlakových poměrů v pravostranných oddílech a plicnici (lze využít i k monitorování efektu léčby), jednak lze rovnou po diagnostické části pokračovat katetrizační léčbou fragmentací trombu, případně selektivním podáním trombolytika do místa trombózy. Použití klasické plicní angiografie se rovněž nabízí v urgentních případech diagnostické nejistoty, např. u nemocného prezentujícího se obrazem akutního koronárního syndromu a v rámci diferenciální diagnostiky k nutnému vyloučení plicní embolie.

Léčba masivní plicní embolie

Rozhodnutí o léčbě je již v uvedeném případě jednoduché: jedná se o těžce hemodynamicky nestabilní pacientku s nutností vazopresorické podpory, po srdeční zástavě typu PEA, v úvodu s náhle vzniklou dušností a synkopou. podpůrné léčby (tj. umělá plicní ventilace, tekutiny a vazopresory) je plně indikována trombolytická léčba. Zvažme ještě několik aspektů podpůrné léčby: tekutinová politika je u akutní plicní embolie komplikovaná, příliš masivní volumexpanze zhoršuje funkci pravé komory, na druhou stranu může dobře vedená volumexpanze zlepšit minutový výdej u pacientů s normotenzní plicní embolií. Identifikace „volum responzibilního pacienta“ také není jednoduchá, protože obstrukce plicního řečiště ovlivňuje plnění levé komory, která reaguje zvýšením kontraktility; navíc není jasné, jakou tekutinu je nejlepší použít. V každém případě je nezbytné obecně obezřetné používání tekutin za pravidelné kontroly funkce pravé komory (např. opakovaným měřením hodnoty TAPSE – Tricuspid Anular Plane Systolic Excursions).

Farmakologická podpora oběhu a pravé komory zahrnuje jak pozitivně inotropní léky, tak vazopresory. Věrohodných studií, které by prokazovaly příznivý vliv inotropik u PE, je v literatuře málo. Nicméně pozitivně inotropní dobutamin u akutního selhání pravé komory používán rutinně je, zlepšuje minutový výdej (až o 35 %), dodávku kyslíku a tkáňovou oxygenaci, neovlivňuje ale ani systémový, ani plicnicový tlak a při nevhodném podání a dávkování (supranormální srdeční výdej) může zvýšenou perfúzí neventilovaných oblastí plic dojít ke zhoršení respirační insuficience kvůli zvýšení ventilačně perfúzního nepoměru. Podobně nejistá jsou data i pro vazopresorickou podporu noradrenalinem. Zdá se, že zlepšuje funkci PK přímým inotropním efektem, zlepšuje perfúzi koronárních tepen zvýšením systémového tlaku, ale zvyšuje plicní vaskulární rezistenci a na jeho použití u PE v zásadě nejsou žádná jednoznačná data. Měl by být tedy použit jen u pacientů se symptomatickou hypotenzí provázenou orgánovou hypoperfúzí, rozhodně jen tehdy, jedná-li se o více než 30 minut trvající pokles systémového tlaku pod 90 mmHg systoly nebo o více než 40 mmHg.

Pro adrenalin platí podobné závěry jako pro dobutamin a noradrenalin, resp. kombinuje jejich příznivé efekty bez vazodilatačního účinku dobutaminu a jeho užití by mělo být omezeno na stavy oběhové zástavy nebo těžkého šoku. Pro použití inotropika/kalciového senzitizéru levosimendanu máme v případě PE rovněž málo klinických údajů, v experimentu příznivě ovlivňuje funkci pravé komory bez nepříznivého vlivu na plicní hypertenzi. Ojediněle se uvádí i údaje o příznivém vlivu inhalačně podaného epoprostenolu a oxidu dusnatého u pacientů s akutní plicní hypertenzí/PE, tyto postupy ale nebývají běžně dostupné. Umělá plicní ventilace, ať již neinvazívní nebo invazívní, není u většiny plicních embolií nutná, hypoxémie je většinou dobře léčitelná inhalací kyslíku. V případě nutnosti umělé plicní ventilace jsou vhodné „malé objemy a inspirační tlaky“, tedy všeobecně platné zásady protektivní ventilace. Vhodný je i nízký PEEP (pozitivní tlak na konci exspiria) pro negativní vliv na funkci PK.

Základem léčby PE je léčba antikoagulační, která by měla být podána při prvním pomyšlení na PE. Typicky volíme intravenózní nefrakcionovaný heparin, zahajujeme podáním bolusu např. 5000 j. intravenózně (tj. dávka cca 80 j./kg) a navazujeme kontinuální infúzí v dávce 18 j./kg/h, tedy např. 1000–1300 j./h, tj. cca 20–30 tis. jednotek heparinu na 24 h. U nemocných s masivní plicní embolií, zvláště pak s poruchou periferní perfúze s nepredikovatelně ovlivněným subkutánním vstřebáváním, je s. c. podání nízkomolekulárních heparinů (LMWH) nevhodné. V případech stabilních plicních embolií je pak podání LMWH metodou volby. U LMWH existují průkazy účinnosti pro dalteparin, nadroparin, enoxaparin, tinzaparin a reviparin, nízkomolekulární hepariny se dávkují podle váhy, např. tedy v případě enoxaparinu 100 j. (= 1 mg)/kg s. c. á 12 h. U pacientů s PE je vhodné kontrolovat i účinnost LMWH, a to stanovením aktivity anti-Xa, která by měla být vyšetřena 4 h po aplikaci LMWH a dosahovat 0,6–1,0 U/ml při dávkování 2krát denně.

Toto monitorování je nezbytné u pacientů s renální insuficiencí, u dětí, u těhotných a obézních. Iniciálně lze i LMWH podat intravenózně. Moderním antikoagulanciem je pentasacharid fondaparinux, u kterého byla prokázána stejná účinnost i bezpečnost jako pro enoxaparin ve studii MATISSE.(13) Zajímavé je doporučené dávkování fondaparinuxu, které vychází z uvedené studie, protože dávkování se lišilo podle váhy pacientů v rozsahu 5 až 10 mg jednou denně. To je v protikladu s dávkováním fondaparinuxu ve studii OASIS-5 (pacienti s akutním koronárním syndromem bez ST elevací), kdy naopak všem pacientům byla podávána fixní dávka 2,5 mg denně bez ohledu na váhu.(14) Systémová trombolýza (TL) je pilířem terapie nemocných s masivní PE. Co nejčasnější uvolnění obstrukce plicního řečiště vede k hemodynamické a ventilační stabilizaci a snižuje riziko rozvoje systémové zánětové odpovědi a multiorgánové dysfunkce/selhání.

Podle analýzy většiny publikovaných kazuistik a souborů pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici v letech 1966–2000 je až ve dvou třetinách příčinou srdeční zástavy akutní infarkt myokardu nebo akutní PE.(15) V této analýze bylo popsáno 150 nemocných s fulminantní PE, u kterých vedla přednemocniční aplikace TL k téměř zázračnému zlepšení a autoři považovali TL v tomto případě za účinnou a relativně bezpečnou. Výsledky této analýzy potvrdila i prospektivní randomizovaná studie u 90 nemocných se srdeční zástavou vzniklou mimo nemocnici s nutností protrahované kardiopulmonální resuscitace (KPR). Atypické bolusové podání alteplázy (50 mg alteplázy po 15 min neúspěšné KPCR a eventuální opakování této dávky po dalších 15 min) bylo spojeno se signifikantně častějším návratem spontánní cirkulace. Vyšší byl i počet nemocných následně přijatých do nemocnice i počet z nemocnice propuštěných. Navíc ve skupině léčených trombolýzou nebyl pozorován častější výskyt vážných krvácivých komplikací v souvislosti s KPR. Krátkodobá mortalita v této studii ale byla vysoká.(16, 17) Problém prospěšnosti systémové TL u všech resuscitovaných nemocných pro srdeční zástavu vzniklou mimo nemocnici kromě případů s velkým podezřením na stavy, kde je tato léčba kontraindikována, měla zodpovědět studie TROICA (The Thrombolysis in Cardiac Arrest) s bolusovým podáním tenekteplázy vs. placeba.(18)

Studie byla předčasně ukončena po zařazení 1050 nemocných, kdy nebyl shledán signifikantní rozdíl v žádném z primárních cílů (návrat spontánní cirkulace, 24hodinová a 30denní mortalita, výskyt velkého krvácení). V této studii ale byli pacienti, u kterých bylo podezření na akutní PE jako příčinu srdeční zástavy, vyřazováni a byla jim automaticky aplikována TL. Na základě současných poznatků lze tedy říci, že u nemocných se srdeční zástavou vzniklou mimo nemocnici by TL měla být aplikována v případě velkého podezření na akutní PE jako příčinu zástavy, a to i v případě relativních kontraindikací této léčby, což nepochybně platí i pro časnou nemocniční prezentaci jako u naší pacientky. TL lze též zvažovat u protrahované KPR, pokud se nedaří standardní léčbou obnovit spontánní cirkulaci a současně nemáme podezření na příčinu, u které je TL kontraindikována. je u nás jediným registrovaným trombolytikem, které lze takto použít, altepláza.

V každém případě, podle současných doporučení České i Evropské kardiologické společnosti z roku 2007 a 2008, je TL u masivní/high-risk PE jednoznačně indikována, pokud nejsou přítomny její absolutní kontraindikace. Redukci mortality při podání TL u masivní PE prokázala jediná prospektivní randomizovaná studie. Pacienti byli randomizováni k podání 1,5 miliónu jednotek streptokinázy během 1 h s heparinem nebo k podání samotného heparinu. Poté co z osmi prvních nemocných čtyři léčení TL přežili a čtyři léčení heparinem zemřeli, studie byla předčasně ukončena. Metanalýza pěti studií s TL u PE, do kterých byli zařazení i pacienti s masivní formou, prokázala 55% redukci smrti nebo recidivy u této formy PE. V analýze zaměřené na 4,5 % (n = 108) pacientů z nerandomizovaného registru plicních embolií ICOPER, kteří měli masivní PE, byla zjištěna výrazně vyšší 90denní mortalita u masivní PE ve srovnání s nemasivními formami. Klíčová je časnost podání TL – je-li podána v době rozvíjejícího se multiorgánového selhání, tak nejen, že se progresivně zhoršuje prognóza, ale i výrazně stoupá riziko krvácivých komplikací. V podobných případech pacientů s kardiogenním šokem a již rozvíjejícím se multiorgánovaným selháváním (tedy vysoce rizikových z hlediska krvácivých komplikací) je opodstatněné zvážit i katetrizační nebo chirurgickou léčbu, zejména pokud ji lze provést bez výraznějšího zpoždění oproti TL.

V současné době je trombolytikem volby altepláza neboli rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-PA). Podává se v tzv. „infarktovém“ režimu, tj. 10 mg i. v. bolus během 1–2 min následovaný kontinuální infúzí zbylých 90 mg na 2 h. Podání alteplázy nebývá provázeno nežádoucími příznaky ani alergickou reakcí. Navíc, ve studii porovnávající časný efekt alteplázy a streptokinázy vedlo podání alteplázy k rychlejší hemodynamické stabilizaci, což je u pacientů s masivní/high-risk plicní embolií žádoucí. U pacientů s relativní kontraindikací TL lze použít redukovanou dávku podanou jako bolus 0,6 mg/kg po dobu 15 min. Tento přístup, zvláště pak u pacientů s menší tělesnou hmotností, může vést ke stejné účinnosti za nižšího výskytu komplikací. K trombolýze akutní PE lze stále využít i streptokinázu, opět v klasickém dvouhodinovém režimu 1,5 mil. IU v infúzi na 2 h. Je nutné respektovat kontraindikaci podání především u nemocných již jednou streptokinázou léčených. Trombolýza alteplázou je prováděna za kontinuálního podání heparinu, u streptokinázy se pokračuje heparinem po dokončení TL. V léčbě heparinem po TL se pokračuje minimálně 72 h do přechodu na jiný antikoagulační režim.

Přehledně jsou indikace a kontraindikace k podání TL uvedeny v Tab. 4, 5. V některých případech může být zvážena i implantace dočasného kaválního filtru s ohledem na závažnost stavu a přítomnost rizikových faktorů pro recidivu PE, tj. imobilizaci a anamnézu onkologického onemocnění. K rozhodnutí o jeho zavedení přispěje i provedení duplexní sonografie dolních končetin, kdy průkaz rozsáhlé reziduální trombozy v pánevních nebo femorálních žilách implantaci podporuje. Při neúspěchu TL, definovaném jako přetrvávající hemodynamická nestabilita, pravostranná dysfunkce a rozsáhlá obstrukce plicnicového řečiště, přichází v úvahu další podání TL nebo katetrizační/chirurgické řešení. Tato klinicky kritická situace byla řešena jen v jediné větší publikované studii na toto téma,(19) nastává v cca 8 % případů a zdá se, že nejlepším postupem je následná chirurgická embolektomie. Retrombolýza je zatížena vysokým rizikem komplikací a role případné katetrizační léčby v této klinické situaci není ještě jednoznačně určena, přestože se nabízí, zvláště na pracovištích s dobře dostupným katetrizačním sálem.

Tab. 4 Indikace trombolytické léčby podle Českých doporučení
pro diagnostiku a léčbu akutní PE(2)

Tab. 5 Absolutní a relativní kontraindikace trombolytické léčby

Jako poslední možnost v případech těžkého akutního selhání pravé komory bylo opakovaně popsáno použití mimotělní membránové oxygenace (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO), a to dokonce i za resuscitace. V případech obstrukční (tedy právě u akutní PE) je tento přístup výhodný, protože „bypass“ pomocí veno-arteriálního ECMO (krev je odsávána z pravé síně a vracena oxygenovaná zpět do aorty) obejde obturovanou plicnici a umožní dostatečnou oxygenaci vitálních orgánů. Pravostranná podpora typu RVAD (right ventricle assist device) naopak vhodná není, může způsobit další zvýšení pravostranných tlaků a krvácení do plicního parenchymu nebo rupturu plicnice.(20) Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: přednášející – MAQUET Medizintechnik Vertrieb und Service GmbH; zkoušející – Novartis, GlaxoSmithKline.


O autorovi: MUDr. Jan Bělohlávek, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, II. interní klinika kardiologie a angiologie

e-mail: jan.belohlavek@vfn.cz

Plicní embolie
Ohodnoťte tento článek!