Psychofarmaka v těhotenství a laktaci

Rozhodování o farmakoterapii duševních poruch v těhotenství a v době kojení bývá v klinické praxi zdrojem nejistoty. Na jedné straně zvažujeme potenciální následky léků pro plod či kojence a na straně druhé negativní důsledky neléčené duševní poruchy. Vysazení udržovací terapie v době těhotenství vede často k relapsu schizofrenie, deprese, bipolární poruchy i úzkostných poruch.

Souhrn

Znalosti o působení psychofarmak na plod a kojence, o jejich teratogenních účincích, neonatální toxicitě, abstinenčních příznacích a dlouhodobých neurobehaviorálních účincích pocházejí především z kazuistik, údajů z registrů gravidních a z epidemiologických studií. V přehledném článku shrnujeme aktuální poznatky o působení duševních poruch na těhotenství a o bezpečnosti antipsychotik, antidepresiv, stabilizátorů nálady a anxiolytik na plod a kojence. Současně uvádíme základní principy farmakoterapie duševních poruch v graviditě a laktaci.

Summary

Mohr, P., Hnídek, D., Hanka, J., Čermák, J., Bravermanová, A., Melicher, T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation

The decision-making regarding pharmacotherapy of mental disorders during pregnancy and the lactation period is often a source of uncertainty in clinical practice. On one hand, potential impacts of the drugs on the foetus or the infant have to be considered, on the other hand, negative effects of untreated mental disorder have to be taken into account. Discontinuing long-term therapy during pregnancy can lead to a relapse of schizophrenia, depression, bipolar disorder and anxiety disorders. The knowledge about the effects of psychopharmaceuticals on the foetus and the infant, their teratogenic effects, neonatal toxicity, withdrawal symptoms and long-term neurobehavioural effects is based mostly on case history and data from registers of studies about pregnancy and epidemiology. In this review article, we summarise contemporary findings regarding effects that mental disorders have on pregnancy and safety of antipsychotics, antidepressants, mood stabilisers and anxiolytics for the foetus and the infant. At the same time, we state the elementary principles of pharmacotherapy of mental disorders over the course pregnancy and lactation.

Podávání léků v těhotenství a laktaci představuje terapeutické dilema. Lékař nemá ke svému rozhodování dostatek informací, zpravidla neexistují žádné doporučené postupy a přitom obvykle nevystačí s obligátním varováním výrobce nepodávat příslušný lék po dobu těhotenství a kojení nebo doporučením gynekologů nepodávat farmaka alespoň po dobu prvního trimestru. Ženy jsou nedostatečně zastoupeny v časných fázích klinických testování nových léků, podmínkou účasti žen v kontrolovaných studiích ve fázích IIb a III je užívání spolehlivé antikoncepce a případná gravidita je důvodem k vyřazení ze studie.(1) Znalosti o účincích léků na plod tak nejčastěji pocházejí z animálních studií, kazuistik, hlášení o nežádoucích účincích, z registrů žen vystavených konkrétnímu léku během těhotenství, epidemiologických studií a především v posledních letech i z velkých souborů národních registrů gravidních.(2) Nedostatek informací může být kritický v případě léčby duševních poruch, kdy klademe zásadní důraz na dlouhodobou udržovací terapii. Obavy z možných následků mohou vést k paušálním doporučením neotěhotnět anebo graviditu uměle přerušit.

Alternativou k podávání medikace při léčbě duševních poruch mohou být nefarmakologické intervence, především psychoterapie anebo elektrokonvulzívní léčba či repetitivní transkraniální magnetická stimulace.(3) K léčbě psychofarmaky gravidních nebo kojících žen přistupujeme v situaci, kdy ostatní, zejména psychoterapeutické, postupy nelze použít samotné anebo pokud je jejich účinnost limitována závažností psychiatrických symptomů. V takovém případě je třeba vzít do úvahy všechna potenciální rizika. Lékař na jedné straně zvažuje následky, které může podání léků přinést pro plod či kojence a na straně druhé negativní důsledky neléčené duševní poruchy pro ženu anebo dítě. Vysazení dlouhodobé medikace znamená pro matku zvýšené riziko relapsu nebo zhoršení průběhu a celkového výsledného stavu onemocnění. Navíc v případě neléčené duševní poruchy jsou plod a dítě ohroženi nedostatečnou prenatální péčí v důsledku onemocnění matky, jejím nevhodným stravováním, užíváním dalších léků včetně rostlinných preparátů a potravinových doplňků, abúzem alkoholu a kouřením, případně suicidálním jednáním matky či dokonce infanticidou. Duševní nemoc může vést k absenci vytvoření mateřské vazby k dítěti a k narušení rodinných vztahů.(4)

Problematikou farmakoterapie v těhotenství a v době kojení se teoreticky i prakticky, v rámci specializované ambulance pro těhotné a kojící, dlouhodobě zabývá Psychiatrické centrum Praha. V registru je v současnosti 148 gravidit se všemi psychiatrickými diagnózami, z nichž pouze 20 % žen neužívalo po dobu těhotenství žádná psychofarmaka. Ačkoliv údaje nejsou kompletní, prozatímní výsledky ukazují, že komplikace byly zaznamenány u přibližně 13 % těhotenství. Jedním z výstupů práce ambulance byla i kapitola o terapii duševních poruch v graviditě a laktaci v monografii „Doporučené postupy v léčbě duševních poruch“.(1) V tomto textu přinášíme aktualizovaný souhrn poznatků týkajících se farmakoterapie nejzávažnějších a nejčastějších duševních poruch (psychotické, afektivní a úzkostné poruchy) v době těhotenství a při kojení.

Duševní nemoc a těhotenství

Význam otázky psychiatrické léčby během těhotenství a kojení podtrhuje vyšší prevalence afektivních a úzkostných poruch u žen, zejména u žen ve fertilním věku; rovněž schizofrenie nastupuje typicky v období nejpříhodnějším pro reprodukci. Též zvýšená vulnerabilita vůči psychiatrickým onemocněním v období 3 měsíců po porodu zvyšuje pravděpodobnost terapie psychofarmaky. Mnoho žen onemocní během těhotenství, které jsou léčeny, chtějí otěhotnět anebo otěhotní neplánovaně v době, kdy již užívají psychofarmaka: až polovina všech těhotenství je neplánovaných.(1) Zatím relativně málo je diskutována možnost přímých negativních účinků duševních poruch na dítě, jež jsou pravděpodobně zprostředkované neuroendokrinními změnami (Tab. 1).(1, 4)

Tab. 1 Důsledky psychiatrických onemocnění na plod a novorozence (upraveno podle ACOG, 2008)

Psychózy

U žen se schizofrenií byla popsána celá řada negativních vlivů choroby na výsledek těhotenství, včetně předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozenců, relativně nízké hmotnosti plodu vzhledem k věku, abnormit placenty a předporodního krvácení, zvýšeného výskytu vrozených malformací, zejména kardiovaskulárního systému, a vyšší incidence postnatálního úmrtí.(1, 4) Jedna ze studií ukázala, že ženy se schizofrenií nemají vyšší riziko specifických porodních komplikací, ale vyžadují více zásahů při porodu, včetně jeho indukce a asistovaného porodu nebo porodu sekcí.(5) Existují také údaje svědčící o tom, že fertilita žen se schizofrenií je oproti běžné populaci významně snížena, rovněž hyperprolaktinémie v důsledku antidopaminergní blokády antipsychotiky snižuje šance otěhotnět. Pokud je schizofrenie matky v těhotenství neléčena, může mít zničující dopad jak na matku, tak i na dítě, včetně vzácných zpráv o sebepoškození matky, popření těhotenství s odmítáním prenatální péče a infanticidy. Samotná gravidita je spojena se zvýšeným rizikem relapsu již dříve diagnostikované psychotické poruchy, přičemž nejrizikovější období nastupuje bezprostředně po porodu. V období 2–4 týdnů po porodu začínají jak nově vzniklé psychózy, tak dochází k relapsu již diagnostikované schizofrenie; rekurence poporodní psychózy je až 70 %.(1, 4)

Deprese

Až 70 % těhotných žen udává příznaky deprese a přibližně 10–16 % gravidních splňuje diagnostická kritéria pro depresi. Mnoho z depresivních příznaků se překrývá s příznaky těhotenství a mohou být snadno přehlédnuty. Vysazení antidepresiv vede většinou k relapsu (v 68 % případů). Poporodní deprese je definována jako epizoda deprese, která se vyskytne v průběhu prvních 4–6 týdnů po porodu; někdy bývá obtížně odlišitelná od normální poporodní adaptace.( Neléčená deprese matky má za následek zpravidla horší výsledek těhotenství včetně předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozenců, omezení růstu plodu a poporodních komplikací. Komplikace jsou častější, pokud se deprese vyskytne v pozdním druhém nebo na počátku třetího trimestru gravidity.(4) Novorozenci žen s neléčenou depresí více pláčí a jsou hůře utišitelní. Poporodní deprese se objevuje u 12–16 % matek, u žen s již dříve diagnostikovanou depresí to je až ve 25 % případů.(4) Deprese u matky je rovněž doprovázena větším stresem, nižší sociální podporou, nedostatečným váhovým přírůstkem, kouřením a užíváním alkoholu a drog, což vše může mít negativní vliv na novorozence. V pozdějším životě jsou děti depresivních matek ohroženy častějšími suicidii, problémy s chováním, emoční nestabilitou a častěji vyhledávají psychiatrickou péči.(1, 4)

Bipolární porucha

Depresivní fáze bipolární poruchy je spojena se stejnými riziky jako unipolární deprese, popsána jsou výše. Manická fáze pak může vést k zanedbávání péče o sebe sama, nedostatečné prenatální péči a k ohrožení novorozence. Vysazení thymoprofylaktik v těhotenství zvyšuje šance na relaps více než dvojnásobně oproti pokračující udržovací léčbě.(6) Někteří autoři popisují i bipolární afektivní „puerperální psychózu“, vyskytující se až u jedné třetiny žen s bipolární poruchou. Nastupuje v prvních dnech po porodu, zejména pokud byly přítomny porodní komplikace, a mívá vysokou rekurenci.(1)

Úzkostné poruchy

Samotná gravidita se může stát významným zdrojem úzkosti, popisován je strach z porodu a porodních bolestí, mateřská separační úzkost, fobické vyhýbání se novorozenci apod. Jako následek porodu (komplikovaného i bez komplikací), spontánního abortu či porodu mrtvého plodu se může vyskytnout posttraumatická stresová porucha.(1) V průběhu těhotenství bezprostředně po porodu dochází jak k relapsu již dříve diagnostikovaných poruch (panická porucha, obsedantně-kompulzívní porucha), tak tyto poruchy nastupují i de novo. Většina žen trpí poruchami spánku, které dále pokračují i v puerperiu. Poslední fáze gravidity mohou být doprovázeny spánkovou apnoe, která může ohrozit život plodu. Vysoká míra úzkosti matky je spojována se zvýšeným rizikem klešťového porodu, protrahovaným porodem, tísní plodu, předčasným porodem a spontánním abortem.(1, 4)

Psychofarmaka v těhotenství

Problém podávání psychofarmak v graviditě se netýká jen psychiatrických pacientek, podle reprezentativních údajů psychofarmaka (především benzodiazepiny) užívá více než třetina žen, které nejsou jinak psychiatricky léčeny, narůstá také konzumace antidepresiv v graviditě.(1) Všechna psychofarmaka přecházejí přes placentu a jsou detekovatelná v plodové tekutině. K následkům pro plod a kojence, kterých se v souvislosti s podáním léků matce v době těhotenství obáváme, patří především úmrtí plodu, kongenitální malformace (Tab. 2), neonatální toxicita, intoxikace a abstinenční symptomy novorozenců a dlouhodobé neurobehaviorální následky, jako jsou defekty a opožděný vývoj CNS, kognitivní poruchy, poruchy vývoje, sedace, váhový úbytek, dechový útlum kojenců.(1) Míra rizika závisí také na době expozice.

Tab. 2 Kategorie teratogenity psychofarmak podle FDA

Zatímco teratogenní potenciál je nejvyšší v prvním trimestru (období embryogeneze mezi třetím a osmým týdnem gravidity), neurobehaviorální následky při expozici farmakům v posledním trimestru a abstinenční příznaky a intoxikace při podávání v době před porodem.(1, 4) Vzhledem k tomu, že prakticky všechna psychofarmaka přestupují do mateřského mléka, musíme také věnovat pozornost jejich farmakokinetice, relativním koncentracím v mléce a možnostem jejich negativního vlivu na kojence.(7) Toxicita psychofarmak může být dále potencována pomalejším vyprazdňováním žaludku kojence, nezralými jaterními enzymy, nižší koncentrací albuminů a ne zcela funkční hematoencefalitickou bariérou.(1) Obdobou klasifikace farmak podle míry teratogenního rizika, které vydává americká Food and Drug Administration (Tab. 2), jsou i každoročně aktualizované kategorie rizika farmak v době kojení (Tab. 3).(4)

Tab. 3 Psychofarmaka v laktaci (upraveno podle ACOG, 2008)

Antipsychotika

Vzhledem k dlouholetým zkušenostem máme k dispozici nejvíce poznatků o bezpečnosti klasických antipsychotik. Jejich využití v léčbě psychóz je však na ústupu na úkor nových atypických antipsychotik.(1, 4, 8) Typická antipsychotika bývají v graviditě podávaná spíše v nepsychiatrických indikacích, např. jako antiemetika (chlorpromazin). Pokud jde o teratogenitu, jsou klasická antipsychotika (haloperidol, perfenazin) považována za relativně bezpečná, pouze některé fenothiaziny s alifatickým postranním řetězcem vedly k mírně zvýšenému riziku nespecifických vrozených malformací. Údaje o atypických antipsychotikách jsou zatím omezené, nicméně lékové registry i publikované kazuistiky rovněž nesvědčí o zvýšeném riziku vrozených vad.(1, 4, 8) Tato data potvrzuje i např. velká studie vycházející z národního registru porodů ve Švédsku (za roky 1995–2005, 973 767 porodů).(9) Autoři prokázali, že antipsychotika zvyšují riziko malformací jen minimálně a nespecificky vůči jednotlivým preparátům.

Tak zatímco pro některá z nich (dixyrazin, prochlorperazin) je riziko dokonce nižší (pravděpodobnost, odds ratio OR = 0,80; CI = 0,64–1,00), pro ostatní je zvýšené jen nesignifikantně (OR = 1,31; CI = 0,93–1,86). Užívání antipsyKategorie je však spojováno s častějšími porody sekcí a zvyšují až na dvojnásobek incidenci poporodního diabetu. Metabolické komplikace novorozenců (hyperglykémie, diabetes) jsou nově popisovány zejména při expozici atypickým antipsychotikům (klozapin, olanzapin), údaje o porodní hmotnosti po atypických antipsychotikách jsou nekonzistentní, popisována je jak zvýšená, tak i snížená. (10,11,12) V souvislosti s podáváním klasických antipsychotik byly dříve pozorovány neonatální toxické účinky, jako jsou extrapyramidový syndrom, dyskineze, novorozenecká žloutenka, střevní obstrukce nebo neuroleptický maligní syndrom.(4) Zatímco po expozici typickým antipsychotikům nebyly popisovány žádné dlouhodobé negativní neurobehaviorální následky, zkušenosti s atypickými antipsychotiky jsou stále dosud limitované.(4) Hladiny antipsychotik v mateřském mléce a plazmě kojenců dosahují podstatně nižších hodnot než u matky (např. v případě olanzapinu to je 1 %).(1) Sledování dětí exponovaných antipsychotikům v době kojení neobjevila významnější bezprostřední ani dlouhodobé negativní následky.(4) Existuje však kazuistické sdělení čtyř kojenců, jejichž matky byly léčeny klozapinem, u jednoho se rozvinula agranulocytóza a u jednoho sedace.(1)

Antidepresiva

Antidepresiva, tricyklická i novější (SSRI, SNRI), jsou z hlediska rizika vrozených vývojových vad považována za bezpečná, což potvrdila řada nedávných přehledů publikovaných studií.(13, 14, 15) Přesto se však v roce 2008 objevily zprávy o zvýšené teratogenitě které vedly k jeho přeřazení do vyšší kategorie teratogenního rizika. Mírně zvýšené riziko potvrdila i následná metaanalýza publikovaných epidemiologických sledování, nicméně je třeba uvést, že se jedná o riziko relativní: podání paroxetinu v 1. trimestru zvyšuje riziko všech vrozených vad z 3 % v populaci na 4 % a srdečních malformací (defekty septa) z 1 % na 2 %.(16) Novější prospektivní sledování velkých kohort dále ukázala, že expozice paroxetinu a venlafaxinu v 1. trimestru zvyšuje riziko spontánního abortu.(17, 18) Při podání v pozdním těhotenství mají SSRI za následek nižší porodní hmotnost, ostatní antidepresiva (non-SSRI) jsou spojena s častějšími předčasnými porody a nižší porodní hmotnosti.(19, 20) Potvrzují se také zprávy o abstinenčních příznacích u novorozenců exponovaných antidepresivům (respirační tíseň, podrážděnost, neutišitelný pláč, problémy s krmením a se spánkem)(21) a za prokázaný se považuje vyšší výskyt perzistentní plicní hypertenze u novorozenců vystavených SSRI.(22) Nutno však dodat, že se opět jedná o relativně vyšší riziko, neboť 99 % novorozenců vystavených in utero SSRI hypertenzí netrpí.

Dosud nebyly popisovány dlouhodobé neurobehaviorální následky expozice antidepresivům.(1, 4) Podle nedávno publikovaných údajů z dánského registru gravidních (z let 1996–2002, přičemž 415 žen užívalo antidepresiva ve 2. a 3. trimestru, 489 žen s depresí v graviditě bylo bez antidepresiv a kontrolní soubor čítal 81 042 žen bez deprese a bez psychofarmak) se ukázalo mírné opoždění vývojových milníků (posazování, chůze) u dětí vystavených antidepresivům, nicméně stále v rámci normy.(23) Novinkou jsou údaje o vyšší incidenci poruch pozornosti (ADHD) u dětí, jejichž matky užívaly ve druhém trimestru bupropion.(24) V souboru 38 074 rodin nebyl po podávání SSRI zaznamenán žádný nárůst, zatímco po bupropionu došlo celkově k 3,6 zvýšení rizika vzniku poruchy pozornosti a při podání v 2. trimestru vzrostlo riziko dokonce až 14,6krát.
Expozice antidepresivům v mateřském mléce je významně nižší než při přechodu přes placentární bariéru. Hladiny všech antidepresiv jsou relativně nízké, izolované negativní účinky jsou popisovány jen v ojedinělých kazuistických sděleních.(1, 4, 7)

Stabilizátory nálady

Podání lithia v těhotenství je tradičně spojováno se vznikem srdečních malformací, zejména Ebsteinovou anomálií (hypoplazie pravé komory, chybné umístění trojcípé chlopně do pravé komory).(1) Původně udávané údaje hovořící až o 400násobně zvýšeném riziku byly revidovány v následné metaanalýze, která hovoří o tom, že po lithiu je pravděpodobnost srdečních malformací 1,2–7,7krát vyšší a všech vrozených vad je 1,5–3krát vyšší než v populaci.(4) U plodů a u novorozenců vystavených lithiu v pozdějších stadiích těhotenství byly zaznamenány srdeční arytmie, hypoglykémie, diabetes insipidus, polyhydramnion, makrosomie, poruchy funkce štítné žlázy, předčasný porod a floppy infant syndrom (hypotermie, letargie, dechový útlum, problémy s krmením, cyanóza).(1, 4) Mezi příznaky neonatální toxicity po lithiu byla popsána svalová ochablost, letargie, nedostatečné sací reflexy. Dlouhodobé negativní neurobehaviorální následky nejsou prokázány. Podání lithia při kojení není doporučováno, hladiny v mléce a plazmě kojence jsou v širokém rozmezí a jsou nepredikovatelné (popsány byly letargie, hypotonus, cyanóza, hypotermie, změny na EKG), důležité je také hlídat hydrataci kojence.(1, 4) Údaje o bezpečnosti antiepileptik pocházejí převážně od pacientek s epilepsií, nicméně původní předpoklady o zvýšeném teraparoxetinu, togenním potenciálu epilepsie se nověji nepotvrdily. Expozice valproátu je spojena se zvýšenou incidencí vrozených vad neuronální trubice, především spina bifida (1,8–3 %, v závislosti na dávce).(4, 25) Mezi další teratogenní následky valproátu patří kraniofaciální abnormity (hypertelorismus), vrozené vady končetin a kardiovaskulárního systému.(1, 4)

Jako „fetální valproátový syndrom“ se popisuje omezení růstu plodu, faciální dysmorfismus a vady končetin a srdce. Doprovázen bývá také různým stupněm kognitivních poruch, včetně opožděného mentálního vývoje, autismu a Aspergerova syndromu.(4) Neonatální toxicita valproátu zahrnuje hepatotoxicitu, poruchy koagulace, neonatální hypoglykémii a abstinenční syndromy.(1, 4) Oproti ostatním antiepileptikům valproát vede k nižšímu intelektu u dětí.(26) „Karbamazepinový fetální syndrom“ je charakterizován faciálním dysmorfismem a hypoplazií nehtů.(4) Teratogenita karbamazepinu (defekty neuronální trubice) a opoždění vývoje nejsou jednoznačně potvrzeny. Zdá se, že dávky karbamazepinu nižší než 400 mg/d mají nižší teratogenní potenciál.(4, 27) Některé údaje z registru gravidních exponovaných lamotriginu naznačily zvýšené riziko obličejových rozštěpů při vyšších dávkách, nad 200–300 mg/d, opět se ale jedná o data, která další sledování zpochybňují.(28) Lamotrigin také nevede k neurovývojovým poruchám u dětí.(4) U kojenců vystavených valproátu prostřednictvím mateřského mléka byla ojediněle popsána trombocytopenie a anémie, po karbamazepinu vzácně cholestatická hepatitida a hyperbilirubinémie.(1, 4)

Anxiolytika

Původní zprávy o zvýšeném riziku vrozených malformací, zejména rozštěpů patra, po expozici benzodiazepinům následná metaanalýza ani novější pozorování jednoznačně neprokázaly – absolutní riziko je zvýšené jen o 0,01 %.(1, 4) Vyšší počet malformací dětí matek užívajících v těhotenství benzodiazepiny bývá také přičítán na vrub současné konzumaci alkoholu a drog.(1) Těhotenství matek požívajících benzodiazepiny častěji končí předčasným porodem, novorozenci mají nižší porodní hmotnost. Prokázaná je i novorozenecká toxicita benzodiazepinů a abstinenční příznaky.(1) Typicky je popisován floppy infant syndrom, především u novorozenců, jejichž matky užívaly benzodiazepiny bezprostředně před porodem. Jako abstinenční příznaky po benzodiazepinech lze pozorovat neklid, hypertonus, hyperreflexii, třes, apnoi, průjem, zvracení. Tyto symptomy mohou přetrvávat až 3 měsíce po porodu.(1, 4) Dlouhodobé nežádoucí neurobehaviorální účinky nejsou zcela jednoznačně prokázané, existence původně popisovaného „syndromu expozice benzodiazepinům“ (omezený růst, dysmorfismus, mentální a psychomotorická retardace) je v současnosti zpochybňována.(4) Benzodiazepiny mají oproti ostatním psychofarmakům nižší poměr hladin v mléce vůči hladinám v plazmě, jsou proto obecně považovány za relativně bezpečné při kojení. Pozor je nicméně třeba dát u kojenců s narušenou schopností metabolizovat benzodiazepiny, u nich se může objevit sedace a poruchy krmení i při nízkých dávkách.(1, 4)

Doporučené postupy ve farmakoterapii v těhotenství a laktaci

Rozhodování o léčbě v době těhotenství a v laktaci je vždy individuální, vychází z pečlivého zvážení konkrétních rizik, předchozí anamnézy, terapeutické odpovědi, dosavadního průběhu dalších faktorů. V ideálním případě by mělo být těhotenství plánované, v době dlouhodobé stabilizované remise, tak aby bylo možné upravit terapii již před koncepcí. V každém případě je nezbytná spolupráce psychiatra a gynekologa. Vždy je potřeba zvážit možnost nefarmakologických intervencí (psychoterapie, elektrokonvulze, repetitivní transkraniální magnetická stimulace). Nověji jsou k dispozici i první publikovaná terapeutická vodítka jak postupovat v léčbě duševních poruch v těhotenství a laktaci, a to jak domácí provenience („Postupy v léčbě psychických poruch ČNPS“ (1)), tak i zahraniční (National Institute for Health and Clinical Excellence (29), American College of Obstetricians and Gynecologists (4, 30)), které nám pomáhají při rozhodování o terapii v graviditě a laktaci.
Pokud jde o psychofarmaka, při jejich podání preferujeme monoterapii oproti kombinaci, rovněž změny medikace zvyšují rizika expozice různým lékům. Výběr konkrétního preparátu pak vychází z anamnézy účinnosti, předchozích zkušeností s podáváním v graviditě a z dostupných informací o jeho bezpečnosti (Tab. 4). Přednost mají léky, které mají méně metabolitů, vyšší vazbu na proteiny (snižuje přestup přes placentu) a méně interakcí s ostatními farmaky.

Tab. 4 Rizika podávání psychofarmak v graviditě a laktaci a možnosti jejich zvládání (upraveno podle ACOG, 2008)

Zde jsou stručně uvedeny jen základní zásady farmakoterapie v těhotenství a laktaci, založené na dostupných důkazech:

Antipsychotika

* Klasická i atypická antipsychotika (AP) mají nízký teratogenní potenciál.
* Vyvarovat se podávání přídatné medikace (anticholinergika).
* Zatím není k dispozici dostatek dat o dlouhodobé bezpečnosti atypických AP; pokud však otěhotní žena, která je již stabilizovaná na atypickém AP, změna na klasické AP se nedoporučuje.
* Klasická i atypická AP jsou relativně bezpečná při kojení, doporučuje se vyhnout klozapinu.

Antidepresiva

* SSRI, SNRI a tricyklická antidepresiva (AD) mají nízký teratogenní potenciál.
* Pokud lze, nepodávat v těhotenství paroxetin; v případě expozice paroxetinu v počátku těhotenství provést echokardiografické vyšetření plodu.
* Pokud lze, snížit dávku SSRI před porodem (riziko abstinenčního syndromu).
* Většina AD je relativně bezpečná při kojení.

Stabilizátory nálady

* Lithium mírně zvyšuje riziko vrozených srdečních vad; v případě expozice lithiu v počátku těhotenství provést echokardiografické vyšetření plodu.
* Pokud lze (nízké riziko relapsu), vyhnout se lithiu zcela po dobu prvního trimestru, případně podávat nejnižší účinné dávky, rozložit do více denních dávek.
* Vzhledem ke změnám farmakokinetiky lithia v těhotenství monitorovat pravidelně hladiny lithémie; upravit dávkování bezprostředně před a po porodu.
* Pokud lze, vyhnout se valproátu (riziko vrozených vad, později kognitivní poruchy) a karbamazepinu (fetální karbamazepinový syndrom) zcela po dobu prvního trimestru.
* Alternativou může být lamotrigin (prevence relapsu deprese) anebo atypická AP v indikaci stabilizátorů nálady.
* V případě podávání valproátu provést v počátku těhotenství orgánový ultrazvuk plodu; podávat jako suplement kyselinu listovou (4 mg/den).
* V případě podávání karbamazepinu podávat jako suplement vitamín K (prevence novorozeneckého krvácení).
* Při kojení nepodávat lithium (v případě nutnosti doporučit zástavu laktace).

Anxiolytika

* Benzodiazepiny mohou relativně zvyšovat riziko vrozených vad.
* Preferovat krátkodobě působící benzodiazepiny (lorazepam, oxazepam, klonazepam, alprazolam).
* Snížit nebo postupně vysadit benzodiazepiny před porodem (riziko floppy infant syndromu, abstinenčních příznaků).
* Alternativou ve farmakoterapii jsou SSRI.
* Nízké dávky benzodiazepinů při kojení jsou bezpečné, třeba monitorovat pro ospalost; pozor na kojence, kteří nedostatečně metabolizují benzodiazepiny.
* Pro nespavost lze podat v graviditě zopiklon, při kojení zolpidem.

Podpořeno výzkumnými projekty CNS 1M0517, MZ0PCP2005, a GAČR 309/09/ H072.


O autorovi: 1, 2, 3Doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph. D., 1MUDr. David Hnídek, 1, 2MUDr. Jan Hanka, 2, 4MUDr. Jan Čermák, 1, 5, 6MUDr. Anna Bravermanová, 2, 7MUDr. Tomáš Melicher
1 Psychiatrické centrum Praha

2 Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta

3 Centrum neuropsychiatrických studií, Praha

4 Psychiatrická ambulance Říčany

5 Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

6 Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta

7 Psychiatrická léčebna Praha – Bohnice

e-mail: mohr@pcp.lf3.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!