Sekundární bolesti hlavy v dětském věku

Sekundární bolesti hlavy jsou příznakem onemocnění intrakraniálních nebo extrakraniálních struktur, případně i celého organismu; jsou tedy, na rozdíl od primárních bolestí hlavy, vyvolány známou příčinou.

Souhrn

Jedná se o jednotky značně rozdílné, co se týče charakteristik bolesti hlavy a zejména její závažnosti, která může být od zcela benigní až po velmi vážný, život ohrožující stav. Jejich diferenciální diagnostika se týká prakticky všech odborností. Článek předkládá přehled jednotlivých skupin sekundárních bolestí hlavy a jejich charakteristik se zaměřením na dětský věk a rovněž přehled varovných příznaků možné závažné příčiny bolesti hlavy upravený pro dětské pacienty.

Summary

Muchová, M. Secondary headaches in children

Secondary headaches are a symptom of intracranial or extracranial structures disease, eventually a disease of the whole organism. They are therefore, unlike primary headaches, caused by a known cause. Secondary headaches are units that vary considerably in terms of the characteristics of headache and especially its seriousness, which can range from completely benign to very serious, life-threatening conditions. Their differential diagnosis covers virtually all medical specialties. This article presents an overview of the various classes of secondary headaches and their characteristics, with a focus on childhood as well as an overview of the warning signs of possible severe headache causes modified for pediatric patients.

Sekundární bolesti hlavy jsou příznakem onemocnění intrakraniálních nebo extrakraniálních struktur, případně i celého organismu; jsou tedy, na rozdíl od primárních bolestí hlavy, vyvolány známou příčinou. Jedná se o jednotky značně rozdílné, co se týče charakteristik bolesti hlavy a zejména co do závažnosti, která může být od zcela benigní až po velmi vážné, život ohrožující stavy. Současná revidovaná Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z r. 2004 (ICHD-II) dělí bolesti hlavy na 3 základní skupiny (1. primární bolesti hlavy, 2. sekundární bolesti hlavy a 3. kraniální neuralgie, centrální a primární bolesti v obličeji a další bolesti hlavy) a 14 podskupin. Mezi sekundární bolesti hlavy řadíme podskupinu 5-12.(1) Přehled jednotlivých podskupin sekundárních bolestí hlavy uvádí Tab. 1.

Tab. 1 – Sekundární bolesti hlavy

Stejně jako primární mají i sekundární bolesti hlavy svá diagnostická kritéria. Aby byla bolest hlavy označena jako sekundární, je třeba, aby se rozvinula v těsném časovém vztahu k jinému základnímu onemocnění (nebo aby byl důkaz o příčinné souvislosti), a to takovému, které může způsobit bolest hlavy. Bolest hlavy by měla být významně zmírněná nebo zcela odeznělá během 3 měsíců (u některých jednotek i méně) po úspěšné léčbě nebo spontánní remisi tohoto základního onemocnění. Definitivní souvislost tedy můžeme někdy přesně určit až po odeznění bolesti hlavy. Pokud se jedná o bolest hlavy, která je poprvé v životě, nebo o nový typ bolesti hlavy a tato bolest splňuje dané podmínky, je diagnostikována jako sekundární i tehdy, pokud má charakteristiky některé z primárních bolestí hlavy (migréna, tenzní cefalea nebo cluster headache).

Sekundární bolesti hlavy se vyskytují buď samostatně, nebo může sekundární složka zhoršovat stávající, už diagnostikovanou primární bolest hlavy, jak je tomu např. u vertebrogenní bolesti hlavy. Ta působí buď jako spouštěcí podnět, nebo tvoří samostatnou diagnostickou jednotku; pak může pacient mít i dvě diagnózy bolesti hlavy – primární i sekundární. Ze sekundárních bolestí hlavy se nejčastěji u dětí vyskytují poúrazové bolesti hlavy, sinogenní a cervikogenní bolesti hlavy, bolesti hlavy v rámci poruchy homeostatických mechanismů a bolesti hlavy v souvislosti s infekcí nebo tumorem mozku.

Varovné příznaky

U bolestí hlavy jsou tradičně uváděny varovné příznaky (tzv. red flags), které vedou k pomyšlení na závažnou sekundární příčinu (intrakraniální patologii). Jejich přehled upravený pro dětský věk uvádí Tab. 2.(2) U dětí, na rozdíl od dospělých, je velmi důležité, že projevy vážné intrakraniální patologie záleží nejen na lokalizaci a typu léze, ale také na věku dítěte a s věkem souvisejících okolnostech (otevřená fontanela a švy, způsobilost dítěte popsat svoje potíže či jejich horšení). Intrakraniální hypertenze se u dětí do 2 let věku projeví zejména rychlým růstem hlavičky, u starších dětí pak nejčastěji bolestí hlavy a diplopií. Ranní zvracení a zvýšená únavnost je pak symptomem společným pro obě kategorie.(3) U dětí do 2 let věku, kde není pevné neurokranium a existuje možnost určitého rozšíření intrakraniálního prostoru rozestupem švů, mohou být další příznaky vážné nitrolební patologie maskovány, takže bolesti hlavy i městnavá papila se vyvíjejí opožděně a nitrolební hypertenze se zpočátku projevuje jen zvracením.

Tab. 2 – Red flags u bolestí hlavy v dětském věku

Nejzávažnější příznaky svědčící pro možnou vážnou sekundární příčinu jsou u akutní nově vzniklé bolesti hlavy především náhlý začátek a silná intenzita bolesti hlavy, začátek bolesti hlavy po traumatu nebo fyzické zátěži, přítomnost febrilií s meningeální iritací. U chronické bolesti hlavy (a to i u pacienta s již dříve diagnostikovanou primární bolestí hlavy) je varovný výskyt nového typu bolesti hlavy, změna předchozího vzorce (frekvence, intenzity nebo charakteru) a malá reakce na analgetickou medikaci. Pro obě skupiny pak přítomnost fokálních neurologických příznaků, edém papily zrakového nervu, doprovodné zvracení, ranní maxima nebo noční bolesti hlavy budící ze spánku a věk pod 6 let.
U nepřítomnosti městnavé papily je třeba opatrnosti. Jednak k jejímu rozvoji dochází s časovou latencí (a to až několika dnů) od akutní intrakraniální příhody a ani v případě chronických procesů se nemusí vyvinout (otevřené švy, děti s atrofií optického nervu různé etiologie, např. děti s perinatální encefalopatií, nebo velmi pomalu progredující léze, např. infiltrativně rostoucí tumory).

Bolest hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku

Do této skupiny náleží poúrazová bolest hlavy, bolest hlavy v souvislosti s whiplash injury (akceleračně-decelerační poranění krčního úseku páteře), s traumatickým intrakraniálním hematomem, s jiným úrazem hlavy nebo krčního úseku páteře a rovněž bolest hlavy po kraniotomii.
Úrazy hlavy jsou u dětí velmi častou diagnózou. Postihují častěji chlapce než dívky. Nejčastější příčiny kraniotraumat u dětí jsou dopravní nehody a pády, zejména u dětí do 4 let věku. Převládajícím typem poranění jsou u dětí do 2 let věku prosté fisury kalvy bez jiných intrakraniálních komplikací, u dětí školního věku je pak nejčastějším typem úrazu hlavy komoce mozku.(4)

Bolesti hlavy po úrazu mohou být buď akutní, nebo chronické. Akutní bolest hlavy se rozvíjí do 7 dnů od úrazu (nebo po nabytí vědomí u těžkých úrazů) a odeznívá do 3 měsíců od úrazu. Chronická bolest hlavy se rozvíjí také do 7 dnů od úrazu, ale přetrvává déle než 3 měsíce. Poúrazová cefalea nemá typické charakteristiky, nejčastějším typem je tenzní bolest hlavy. Akutní bolest hlavy provází téměř každý úraz hlavy nezávisle na jeho tíži, vyskytuje se i u lehčích úrazů, které nejsou spojeny s komocí mozku. Bolesti hlavy jsou difúzní mírné až střední intenzity, dětmi je často udávaná akcentace v místě úrazu. U komoce mozku je bolest hlavy pravidelnou součástí klinického obrazu. U pacientů je doporučeno několikadenní sledování pacienta, zda se nerozvine vážnější postraumatická komplikace a klid na lůžku jako prevence postkomočního syndromu.

Podle potřeby je možno podat běžná analgetika vhodná pro dětský věk. Poúrazové komplikace (subdurální a epidurální hematom) se rozvíjí častěji akutně v návaznosti na úraz hlavy. Bolest hlavy je difúzní, postupně progredující, vyskytuje se s dalšími symptomy intrakraniální hypertenze, ložiskovými projevy a poruchou vědomí, které často překrývají vlastní bolest hlavy. Nutná je rychlá diagnostika a urgentní neurochirurgické řešení. Subdurální hematom se však může projevit i později po úraze, i za několik týdnů či měsíců – tzv. chronický subdurální hematom. V anamnéze již nemusí být údaj o úrazu hlavy udáván, protože se již na úraz hlavy zapomnělo, navíc předcházející úraz hlavy nemusí být ani závažný, tedy mu není přičítána důležitost. Na rozdíl od akutních komplikací je u chronického subdurálního hematomu bolest hlavy většinou vedoucí příznak, i když nebývá tak intenzívní, ložiskové příznaky (hemiparéza) nemusejí být příliš vyjádřeny.

Chronická poúrazová cefalea může mít různý charakter. Nejčastěji se vyskytuje chronická denní bolest hlavy tenzního typu. Náraz může být spouštěcím mechanismem rozvoje migrény s aurou nebo bez aury. Dalším typem jsou okcipitální, supra- či infraorbitální neuralgie, cervikogenní bolesti hlavy, dysfunkce temporomandibulárního kloubu a různé kombinované bolesti.(5) Chronická posttraumatická bolest hlavy je často součástí posttraumatického syndromu, který zahrnuje další symptomy jako závratě, nevolnost, poruchy koncentrace, poruchy sluchu a vizu, sníženou výkonnost, zvýšenou únavnost, podrážděnost, poruchy spánku, poruchy osobnosti a depresivní ladění. Vztah mezi tíží poranění a posttraumatickým syndromem nebyl stanoven. Léčba je farmakologická (u dospělých jsou doporučována tricyklická antidepresiva a valproát, pro děti nejsou jasná doporučení), kombinovaná s nefarmakologickými přístupy (fyzikální terapie, rehabilitace, relaxační techniky). Vždy je nutno vyloučit chronické posttraumatické komplikace (chronický subdurální hematom, likvorová píštěl, poruchy dynamiky krční páteře).

Kirk et al.(6) zpracovali soubor 117 dětí s úrazem hlavy – 81 dívek a 36 chlapců, s věkovým průměrem 8 let a 5 měsíců. 93 % dětí mělo nezávažný úraz hlavy (zavřené poranění, bez poruchy vědomí, GCS 13-15), zbylá část měla těžší úraz hlavy (porucha vědomí déle než 30 minut, GCS pod 13 nebo posttraumatická amnézie déle než 48 hodin). Děti byly sledovány ve 4měsíčních intervalech v období od 2 měsíců po úrazu do 3 let. U 8 dětí (5 dívek, 3 chlapci) se rozvinula chronická posttraumatická bolest hlavy. U 5 dětí byla epizodická tenzní cefalea, u 3 dětí migréna s nebo bez aury. Bolest hlavy odezněla v průběhu 3-27 měsíců u 7 dětí (1 dítě nedokončilo sledování). Mimo tyto pacienty měly další 3 děti s premorbidní cefaleou bolest hlavy změněnou v četnosti a typu po úraze.

Podle autorů se bolest hlavy vyskytuje jak po malém, tak po těžším úrazu hlavy, má charakter tenzní bolesti hlavy nebo migrény a má dobrou prognózu. Lanzi et al.(7) hodnotili výskyt bolestí hlavy 12-18 měsíců po úrazu hlavy u 138 pacientů – 86 chlapců a 52 dívek, s průměrným věkem 9,2 roku. 29 % trpělo bolestí hlavy, 6,5 % mělo bolesti hlavy charakteru migrény. Skupinu dětí po úrazu hlavy porovnali s kontrolním populačním vzorkem dětí stejného věku. Vyšší výskyt bolestí hlavy zaznamenali u pacientů po těžkém úrazu hlavy. Podle jejich závěru není trauma hlavy následováno cefaleou, jestliže není provázeno poruchou vědomí a/nebo ložiskovými neurologickými příznaky.

Bolest hlavy v souvislosti s cévním postižením v kraniální nebo cervikální oblasti

U všech typů cévního onemocnění mozku se mohou vyskytovat bolesti hlavy. Některé bolesti hlavy jsou charakteristické (např. u subarachnoidálního krvácení), jiné jsou nespecifické. Řadíme sem bolest hlavy v souvislosti s ischemickou nebo hemoragickou cévní mozkovou příhodou, s mozkovou žilní trombózou, dále bolesti hlavy v souvislosti s cévní malformací bez ruptury, s arteriitidou nebo jiným intrakraniálním cévním postižením. Do této skupiny patří i bolest při postižení krkavice nebo vertebrální artérie. Nově jsou do této skupiny přiřazeny i bolesti hlavy po angiografii, karotické angioplastice, endarterektomii, intrakraniálním endovaskulárním výkonu, které se týkají spíše dospělých pacientů.
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou u dětí na rozdíl od dospělých vzácnou diagnózou, rovněž s odlišnou proporcionalitou a etiologií.

Incidence je 2-3/100 000 dětí a jsou přibližně stejně zastoupeny ischemické i hemoragické příhody.(8) Bolesti hlavy se vyskytují u obou typů, častěji jsou udávány u hemoragických příhod, kde jsou i silnější intenzity. U ischemických CMP jsou bolesti hlavy častější u příhod ve vertebrobazilárním povodí. Vedoucím příznakem je většinou ložiskový neurologický deficit, může být provázený epileptickými záchvaty nebo poruchami vědomí. U dětí je nutno odlišit první ataku komplikované migrény, u které může být ložisková symptomatika výraznější než bolest hlavy (zejména u hemiplegické migrény) a má typický začátek v dětském věku.

U subarachnoidálního krvácení (SAK) je bolest hlavy náhlá, prudce se rozvíjející až do velmi velké intenzity (často popisovaná jako nejsilnější bolest, jakou kdy pacient zažil). Rozvoj je v několik vteřinách až minutách, v úvodu je cefalea často unilaterální (může mít i lokalizační hodnotu). Bolest hlavy se vyskytuje až ve 100 %, nejčastěji je lokalizovaná okcipitálně nebo frontálně a je trvalá. Je provázena nauzeou, zvracením, parézou mozkových nervů či jinými ložiskovými příznaky (častěji však bývá normální topický nález), kvantitativní, případně i kvalitativní poruchou vědomí, zvýšenou teplotou a meningeální iritací, která se však rozvíjí až v průběhu několik hodin (6-24 h).

Úvodní prudká bolest dosahuje rychle své maximální intenzity a pak většinou postupně klesá v průběhu dalších hodin, je následována mírnější tupější cefaleou, která nastupuje s rozvojem meningeálního dráždění. Průběh může být i velmi dramatický. Při podezření na subarachnoidální krvácení je vždy nutné provést CT mozku a případně i vyšetření likvoru (včetně spektrofotometrie). Bolest hlavy při SAK může napodobovat tzv. prudce nastupující („blesková“) bolest hlavy, která je řazena mezi primární bolesti hlavy a je benigního charakteru, ale svým průběhem (rozvoj prudké cefaley během několika sekund) nejvíce napodobuje bolest při subarachnoidálním krvácení.(9)

U trombóz žilních splavů se bolesti hlavy vyskytují až v 80-90 %, jsou difúzní, intenzívní, postupně progredující. Jsou provázeny ložiskovými příznaky, epileptickými záchvaty, příznaky narůstající nitrolební hypertenze. Na možnost trombózy žilních splavů je nutné myslet u dívek užívajících hormonální antikoncepci, u dětí s dehydratací, se záněty v oblasti hlavy, se známými trombofilními riziky, hematoonkologickou diagnózou či nefrotickým syndromem. Cévní malformace (vakovité aneuryzma, arteriovenózní malformace, durální arteriovenózní píštěl, kavernózní hemangiom, leptomeningeální angiomatóza) se mohou projevovat bolestí hlavy i bez ruptury a manifestace intracerebrální hemoragií. Bolest hlavy může být varovným symptomem hrozící ruptury malformace, kdy dochází k atakám cefaley, nevolnosti, poruchám vizu a ztuhlosti šíjového svalstva v důsledku opakovaného drobného krvácení z aneuryzmatu – tzv. „plačící anueryzma“.

Větší arteriovenózní malformace se mohou projevovat přechodnými ložiskovými příznaky v důsledku stealfenoménu, průvodní mohou být i různé typy bolestí hlavy. Aneuryzma v oblasti intrakraniálního úseku arteria carotis interna může imitovat oftalmoplegickou migrénu. Mimo prudkou bolest hlavy se vyskytuje ptóza a hypestézie tváře. Ústup klinických obtíží je pozvolný. U aneuryzmatu je však výskyt symptomů vždy na jedné straně. Krvácení do hypofýzy (pituitární apoplexie) je způsobeno krvácením do hypofyzárního makroadenomu. Dochází k expanzívnímu chování a útlaku okolních struktur, což vede k náhlé prudké bolesti hlavy, výpadkům zorného pole (útlak optického chiasmatu), okohybným poruchám, nevolnosti a zvracení. Podle rozsahu krvácení dochází k rozvoji nitrolební hypertenze, poruchám vědomí, v případě průniku krve do subarachnoidálního prostoru jsou i příznaky SAK.

Arteriální disekce mohou být spontánní nebo traumatické (rotace a prudké hyperextenze krční páteře při úrazu, míčových hrách, gymnastice atd.). Jsou častou příčinou cévních mozkových příhod u mladých pacientů. Disekce se projeví bolestí v oblasti krku (disekce karotická) nebo šíje (disekce vertebrální) a může být spojena i s náhlou nebo postupně se rozvíjející bolestí hlavy (zejména u vertebrálních disekcí nebo pokud je současné subarachnoidální krvácení). Objevuje se i bolest v oblasti obličeje. Bolesti bývají unilaterální, intenzívní a setrvalé. Jsou provázeny ložiskovými příznaky ze zásobené oblasti mozku (v případě disekce karotidy mohou být opožděny až o několik dní), u karotické disekce bývá Hornerův syndrom v důsledku postižení sympatické pleteně a typický pulsující tinnitus.(10)

Bolest hlavy v souvislosti s nitrolebním postižením jiné než cévní etiologie

Hlavní jednotky této skupiny jsou bolesti hlavy způsobené likvorovou hypotenzí, likvorovou hypertenzí a intrakraniálními nádory. Do této skupiny dále patří také bolesti hlavy v souvislosti s epileptickým záchvatem (hemicrania epileptica, pozáchvatová bolest hlavy), s intratékální injekcí, s Arnold-Chiariho malformací typu I, s neinfekčním zánětlivým onemocněním (neurosarkoidóza, aseptická meningitida, lymfocytární zánět podvěsku mozkového) a s jiným intrakraniálním postižením.
Bolest hlavy v souvislosti se zvýšením tlaku likvoru (idiopatická nitrolební hypertenze, nitrolební hypertenze z metabolických, toxických nebo hormonálních příčin, hydrocefalus).

Bolest hlavy je jedním z nejčastějších příznaků nitrolební hypertenze. Cefalea je různé intenzity a charakteru, většinou difúzní se střední intenzitou. Nemusí být setrvalá. Je horšena manévry zvyšujícími intrakraniální tlak (tlak na jugulární žíly, Valsalvův manévr, tlak na stolici, kašel, kýchnutí, předklon). Cefalea se zhoršuje v horizontální poloze a naopak ve vertikální se mírní (tzv. obrácený Tinelův příznak). Bývá ranní maximum potíží a bolest špatně reaguje na analgetika. Mohou být i bolestivé výstupy trigeminu a okcipitálních nervů. Bolest hlavy je doprovázena některým z dalších příznaků nitrolební hypertenze, jako jsou zvracení, závratě, poruchy zraku, diplopie, městnavá papila, poruchy vědomí, epileptické záchvaty, u těžké nitrolební hypertenze pak i zvýšeným krevním tlakem a bradykardií.

Hydrocefalus je charakterizován zvětšením intrakraniálního objemu mozkomíšního moku v komorách nebo i subarachnoidálních prostorech mozku zpravidla na úkor jeho parenchymu. Vzniká v důsledku poruchy tvorby, cirkulace nebo resorpce mozkomíšního moku z různých příčin. Klinické projevy hydrocefalu závisí na věku dítěte a rychlosti rozvoje hydrocefalu.(11) Akutně vzniklý hydrocefalus se manifestuje pod obrazem intrakraniální hypertenze s rychlou progresí. U chronického hydrocefalu se klinický obraz rozvíjí plíživě, s ranními bolestmi hlavy, bolestmi břicha, zvracením, postupnou změnou chování a zhoršováním školního prospěchu, diagnóza bývá často opožděná. U malých dětí, kde nejsou ještě lebeční švy srostlé, je obraz nitrolební hypertenze zastřen v důsledku možnosti určitého rozšíření intrakraniálního prostoru rozestupem švů, což se projeví rychlým růstem obvodu hlavičky (převažuje růst mozkové části nad obličejovou), bolesti hlavy i městnavá papila se vyvíjejí opožděně a nitrolební hypertenze se zpočátku projevuje jen zvracením.

Dále se mohou objevit poruchy chování (předrážděnost nebo apatie), dítě špatně drží hlavičku, při postupující nitrolební hypertenzi se objevují paréza VI. hlavového nervu, vyklenutá fontanela, diastáza lebečních švů. Pozdním příznakem rozvinuté intrakraniální hypertenze u malých dětí je pak příznak zapadajícího slunce (deviace očních bulbů dolů v důsledku parézy pohledu vzhůru při tlaku na čtverohrbolí). Bolest hlavy při hydrocefalu je difúzní, s ranním maximem, je horšena při manévrech vedoucích ke zvýšení intrakraniálního tlaku a je doprovázená zvracením a dalšími příznaky nitrolební hypertenze. V případě obstrukčního hydrocefalu s překážkou v oblasti 4. komory (tumory, cysty) se může vyskytnout zvláštní druh bolesti hlavy, tzv. ventilová bolest. Bolest zde postupně narůstá až do velmi prudké, silné až nesnesitelné bolesti. Maximální bolest je provázená i zpomalením pulsu a dechu, zvracením, hypertonií šíjového svalstva, v extrémních případech i poruchou vědomí nebo epileptickým paroxyzmem.

Následně dochází k velmi rychlému ústupu bolesti hlavy i ostatních symptomů. Tento typ bolesti hlavy je vysvětlován tak, že v případě expanze v oblasti 4. komory mozkové s blízkým vztahem k výtoku z mokovodu dochází v podstatě k ventilovému mechanismu, kdy expanze zabraňuje toku likvoru, který před překážkou městná za stálého zvětšování svého tlaku. Při dosažení vyšší úrovně dojde k odsunutí tumoru a odtoku likvoru, čímž dochází k úlevě od symptomů. Idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH) (tzv. pseudotumor cerebri) je klinická jednotka charakterizovaná zvýšeným intrakraniálním tlakem bez zjistitelné příčiny. Pacienti mají normální nález na zobrazovacích metodách mozku a v mozkomíšním moku. Tato jednotka se typicky popisuje u obézních žen v reprodukčním věku, u nichž jsou hlavními klinickými příznaky chronické denní bolestí hlavy, poruchy vizu, pulsační tinnitus a edém papil.

Onemocnění se vyskytuje i v dětském věku, má však jiné charakteristiky u prepubertálních dětí, kde není predominance pohlaví, není větší výskyt obezity, hlavním příznakem bývá paréza VI. hlavového nervu, ztuhlost šíje, edém papil, cefalea, poruchy vizu, nebývá typický pulsující tinnitus. U postpubertálních dětí jsou charakteristiky IIH shodné s dospělými.(12, 13) Nutná je včasná diagnostika a terapie, aby nedošlo k poškození zraku. Doporučují se acetazolamid, diuretika, topiramát, kortikoidy, redukce váhy u obézních, v případě nutnosti opakované lumbální punkce a chirurgické řešení (dekomprese obalů zrakového nervu, ventrikulo-peritoneální shunt).

Bolest hlavy v souvislosti se snížením tlaku likvoru (postpunkční bolest hlavy, likvorová píštěl, idiopatické snížení tlaku likvoru). Nejčastějším zástupcem je postpunkční bolest hlavy, která je komplikací u 15-30 % pacientů po lumbální punkci s nejčastějším rozmezím trvání bolesti od 4 do 8 dní.(5) Bolest hlavy je u nitrolební hypotenze v popředí klinických obtíží. Bolest je silné intenzity, má tupý nebo pulsující charakter. Bolest je difúzní nebo s maximem v oblasti frontální či okcipitální. Bolest hlavy má typickou závislost na poloze těla – mizí, nebo je zmírněna vleže a naopak při postavení se zvýrazňuje (tzv. Tinelův příznak). Cefalea je provázena nauzeou, zvracením, závratěmi, tinitem, hypakuzí, fotofobií, ztuhlostí šíje i vyjádřeným meningeálním syndromem, může být i zvýšená teplota, nižší krevní tlak a mírná tachykardie. V závažných případech nitrolební hypotenze může dojít i k poruchám vědomí nebo epileptickým paroxyzmům, poklesům krevního tlaku a tachykardii. Cefalea špatně reaguje na běžná analgetika.

Bolest hlavy v souvislosti s nitrolebním nádorem (bolest hlavy přímo v souvislosti s nádorem, v souvislosti se zvýšením nitrolebního tlaku nebo hydrocefalem způsobeným tumorem, s karcinomatózou plen). Mozkové tumory patří mezi nejzávažnější intrakraniální patologie. Na rozdíl od dospělých mají u dětí převážnou lokalizaci infratentoriální (u dětí nad 1 rok je až 85 % tumorů mozku lokalizováno v zadní jámě lební) i odlišné histologické zastoupení, a tedy i biologické chování (nejčastěji meduloblastom, pilocytární astrocytom a ependymom), což jsou faktory dále modifikující klinický obraz. U infratentoriálních tumorů je bolest hlavy daleko častějším symptomem než u supratentoriálních. U dětí pod 2 roky věku s tumorem mozku je ale iniciální cefalea naopak málo častá. Bolest hlavy bývá málo vyjádřena u pomalu rostoucích nádorů (meningeomy, difúzně rostoucí astrocytomy) a v počátečním stadiu. Jako iniciální příznak se vyskytuje u nádorů v oblasti selární krajiny, nádorů mostomozečkového koutu a zadní jámy lební.

U nádorů selární krajiny (kraniofaryngeom a tumory hypofýzy) je bolest hlavy častá, zpočátku může být silná vyzařující do kořene nosu, v důsledku tlaku na diaphragma sellae, která někdy velmi náhle ustane, když dojde k perforaci diafragmy, a dochází tak ke zdánlivému ústupu obtíží. Může také dojít k akutní manifestaci při pituitární apoplexii. Bolest hlavy u tumorů mozku může mít různé charakteristiky, může se manifestovat i jako tenzní typ bolesti hlavy nebo migréna.(14) Nejčastěji je bolest bifrontální, blízká tenzní bolesti hlavy. Bolest hlavy je provázená dalšími příznaky: ranní zvracení (u tumorů v zadní jámě lební se vyskytuje až v 75 %), ranní maxima nebo noční bolesti hlavy budící ze spánku, městnavá papila, abnormální držení hlavy (zejména u lézí zadní jámy lební), změny v chování nebo zhoršování školního prospěchu (u pomalu rostoucích meningeomů nebo infiltrativních tumorů frontálního laloku mohou být dlouhou dobu jediným příznakem; u malých dětí se objevuje jako jeden z příznaků nitrolební hypertenze zvýšená dráždivost nebo letargie a spavost), přítomnost fokálních neurologických příznaků. Děti mají častěji než dospělí cefaleu s nočním nebo ranním maximem, nauzeu a zvracení.

Typ ložiskových příznaků je závislý na místu lokalizace mozkové léze. U infratentoriálních tumorů jsou uváděny zejména ataxie, poruchy chůze a rovnováhy, léze mozkových nervů, u supratentoriálních tumorů epileptické paroxyzmy, parézy, endokrinní poruchy a poruchy vizu. Vzhledem k blízkému vztahu ke IV. mozkové komoře a akvaduktu vedou infratentoriální léze k rychlejšímu rozvoji nitrolební hypertenze (rozvoj hydrocefalu). Mezi fokální neurologické příznaky patří i epileptické paroxyzmy. Často se mohou vyskytnout jako první příznak tumoru (či jiné ložiskové léze) mozku a ostatní neurologický nález může být v normě. Nejčastěji se objevují parciální epileptické paroxyzmy. Epileptické paroxyzmy jsou častější u benigních tumorů než u maligních. Vyskytují se především u supratentoriálních lézí, nejčastější lokalizace u tumorů manifestujících se epileptickými paroxyzmy je udávána temporální a dále pak frontální.(15, 16) Reulecke et al.(3) zpracovali soubor 245 dětských pacientů s tumorem mozku s cílem určit iniciální symptomy, nejčastější symptomy byly bolest hlavy (59,6 %) a ranní zvracení (58,8 %), 42 % dětí trpělo oběma příznaky.

Ranní zvracení se vyskytovalo signifikantně častěji u pacientů s infatentoriálním tumorem. Dalšími častými příznaky byly ataxie/poruchy chůze (26,1 %), poruchy okulomotoriky (22,9 %), únava/spavost (20,0 %), poruchy vizu (17,1 %), poruchy motoriky (12,3 %), změny v růstu/váze (11,9 %), další ložiskové příznaky (10,6 %), závratě (9,8 %), epileptické záchvaty (8,6 %) a další. Z toho souboru mělo 151 dětí provedeno iniciální EEG, u 58 dětí (38,4 %) byl normální nález, u 29 (19,2 %) byly nespecifické abnormity a u 64 (42,4 %) byl fokální nález v EEG (zpomalení a/nebo specifický epileptický vzorec). EEG nález koreloval s lokalizací tumoru. Fokální nález v EEG byl častější u tumorů supratentoriálních (zejména při lokalizaci v hemisférách) než infratentoriálních, kde v případě, že byl přítomen, tak byl pouze nespecifický.

Wilne et al.(17) zpracovali 74 prací zabývajících se symptomy u dětí s tumory CNS, identifikovali celkem 56 symptomů. Nejčastější příznaky v celém souboru byly bolest hlavy (33 %), nauzea a zvracení (32 %), poruchy chůze a koordinace (27 %) a edém papily (13 %). U dětí do 4 let věku byly nejčastější makrocefalie (41 %), nauzea a zvracení (30 %), dráždivost (24 %) a letargie (21 %). Symptomy zvýšeného nitrolebního tlaku chyběly u více než poloviny pacientů s tumorem mozku.
Bolesti hlavy v souvislosti s epileptickým záchvatem. Bolesti hlavy se vyskytují často po proběhlém epileptickém záchvatu (pozáchvatová bolest hlavy), vzácně se mohou objevit v jeho průběhu (hemicrania epileptica).

Bolest hlavy se však může vyskytovat i jako součást klinického obrazu epileptických záchvatů u symptomatické nebo idiopatické okcipitální epilepsie, kde se mohou objevovat i vizuální halucinace, a napodobovat tak migrénu se zrakovou aurou. Hemicrania epileptica je vzácná. Jedná se o bolest hlavy trvající sekundy až minuty, která se rozvíjí v průběhu parciálního epileptického záchvatu. Cefaela má rysy migrény. Bolest je ipsilaterální k iktálnímu ložisku a odeznívá ihned po skončení epileptického záchvatu. Pro přesnou diagnózu je nutná EEG korelace. Postiktální bolest hlavy se rozvíjí během 3 hodin po skončení parciálního nebo generalizovaného epileptického záchvatu a trvá maximálně 72 hodin. Bolesti hlavy jsou tenzního nebo častěji migrenózního charakteru, mohou být provázeny nauzeou, zvracením, fotofobií a fonofobií.

Bolest hlavy v souvislosti s užitím farmakologicky účinné látky nebo s jejím vysazením

Do této skupiny náleží bolesti hlavy, způsobené jednorázovou expozicí chemickým látkám nebo lékům, jejich chronickým užíváním, ale také jejich vysazením. Přehled látek, které jsou přijaty za vyvolávajícího činitele bolesti hlavy, je shrnut v ICHD-II. Bolesti hlavy vyvolané akutním podáním látek nebo vystavením jejich účinku (donory oxidu dusnatého, inhibitory fosfodiesterázy, oxid uhelnatý, alkohol, složky potravy a potravinové přísady, kokain, kanabinoidy, histamin, CGRP – calcitonin gene-related peptide, jiné látky). U dětí se nejčastěji uplatňují složky potravy, zejména nitrity a nitráty obsažené v uzeninách (tzv. „hot dog headache“) a glutamát sodný (tzv.„syndrom čínské restaurace“). U kokainu a kanabinoidů se může objevit bolest hlavy jako nežádoucí účinek užití, je u nich však i riziko vzniku cévní mozkové příhody a bolesti hlavy sekundárně při ní. Bolest hlavy se může vyskytnout i jako nežádoucí účinek po řadě léčiv – i takových, která užíváme v léčbě bolesti hlavy, zejména u indometacinu.

Bolest hlavy z abúzu (nadužívání) léčiv (ergotamin, triptany, analgetika-antipyretika, nesteroidní antiflogistika, kombinovaná analgetika, opioidy nebo kombinace léčiv, jiná léčiva). Nadužívání těchto léků vede k tzv. medikací indukované bolesti hlavy (medication-overuse headache, MOH). Nadužívání je definováno jako stav, kdy pacient užívá akutní medikaci často a pravidelně, tzn. 2 nebo více dnů v týdnu (10 a více dní v měsíci) po dobu alespoň 3 měsíců. Tento typ bolesti hlavy se vyskytuje zejména u dospělých pacientů, ale byl popsán i u dětí a adolescentů.(18) Cefalea má charakter tupé, tlakové bolesti v celé hlavě nebo v čele a nad očima. Bolest není pulsující, není jednostranná, je většinou střední intenzity.

V průběhu dne nekolísá v intenzitě, ale během dne může měnit charakteristiky. Při nadužívání triptanů má charakteristiky migrény. Cefalea se vyskytuje denně nebo téměř každý den, je spojena s nesoustředěností, poruchami spánku, únavou, podrážděností a poruchami paměti. Po přerušení abúzu léčiv se bolest hlavy upravuje nebo alespoň zlepšuje do 2 měsíců. V léčbě je nutné vysadit nadužívané analgetikum, nasadit profylaktickou terapii podle původního typu bolesti hlavy, v případě potřeby akutní medikace podat lék z jiné skupiny, než na který byla vytvořena závislost. Bolest hlavy jako nežádoucí účinek chronického užívání léčiv – patří sem bolesti hlavy v důsledku dlouhodobého užívání hormonálně účinných přípravků. U dětí se mohou vyskytnout bolesti hlavy i např. při léčbě metylfenidátem (terapie ADHD).

Bolesti hlavy vyvolané vysazením (odnětím) farmakologicky účinných látek – objevují se typicky po vysazení kofeinu, opioidů, estrogenů, ale také se mohou objevit po vysazení kortikosteroidů, tricyklických antidepresiv, SSRI a nesteroidních antirevmatik, které jsou užívány dlouhodobě (déle než 3 měsíce). I u dětských pacientů se můžeme setkat s abúzem kofeinu zejména v podobě nápojů kolového typu. Bolesti hlavy se mohou vyskytovat jak při samotném abúzu kofeinu, tak při jeho odnětí. Kofein má jednak samotný negativní vliv na bolesti hlavy a jednak působí nepřímo v důsledku narušení spánku a horšení nálady, které pak mohou dále provokovat bolest hlavy. Bolesti hlavy při odnětí kofeinu (při užívání 200 mg a více kofeinu denně po dobu delší než 2 týdny) začínají během 24 hodin po skončení pravidelného příjmu a mohou přetrvávat i týden.

Bolesti jsou velmi intenzívní, bilaterální, tupé nebo pulsující, ustupují do 1 hodiny po podání 100 mg kofeinu. Hering-Hanitová a Gadoth(19) popsali soubor pacientů s chronickou denní – nebo téměř denní bolestí – hlavy a nadměrnou konzumací kofeinu v podobě kolových nápojů. V souboru bylo zařazeno celkem 36 dětí a adolescentů (17 dívek a 19 chlapců) s průměrným věkem 9,2 roku a průměrným trváním bolestí hlavy 1,8 roku. Jejich příjem byl nejméně 1,5 litru kolových nápojů denně (192,88 mg kofeinu denně), s průměrem 11 litrů kolových nápojů týdně (1414,5 mg kofeinu). Po postupném vysazení kolových nápojů došlo ke kompletnímu odeznění bolestí hlavy u 33 dětí.

Bolest hlavy v souvislosti s infekcí

Do této skupiny patří bolesti hlavy způsobené jak intrakraniální infekcí (meningitida, encefalitida, mozkový absces, subdurální empyém), tak rovněž v souvislosti s celkovou (systémovou) infekcí (bakteriální, virovou, jinou), také jsou sem zařazeny bolesti hlavy v souvislosti s infekcí HIV a chronické postinfekční bolesti hlavy. Neuroinfekce jsou provázeny difúzními bolestmi hlavy, které jsou různě intenzívní podle příčiny a etiologického agens (nejvýraznější u bakteriálních meningitid a abscesu mozku). Jsou provázeny dalšími příznaky – meningeální iritací, zvýšenou tělesnou teplotou, nevolností, poruchami vědomí (nejčastěji kvantitativními, u encefalitid, zejména herpetických, i kvalitativními), případně epileptickými paroxyzmy. U abscesu mozku a empyému se přidružují í ložiskové neurologické příznaky.

Bolest hlavy u pacientů s neuroformou boreliózy může být recentním příznakem. Cefalea je typicky oboustranná, s postupným rozvojem, tepavým charakterem a nauzeou, může imitovat migrénu. V chronickém stadiu má spíše chronický tenzní charakter. Bývá spojená s jinými příznaky postižení nervového systému (nemusí být však vyjádřeny meningeální příznaky) nebo alespoň se systémovými příznaky. Bolest hlavy, napodobující migrénu nebo tenzní cefaleu, se může objevit i u pacientů bez neuroformy boreliózy, ale měly by být přítomny další systémové příznaky.(20) Anamnestický údaj o expozici klíštěti není asi u poloviny postižených uváděn.(21) Systémové infekce a febrilní stavy mívají jako nespecifický příznak rovněž bolesti hlavy. Vysvětlují se cirkulací bakteriálních a virových toxinů v oběhovém systému a vyvoláním dilatace mozkových cév. Většinou jsou mírnější intenzity a nacházíme ještě další celkové zánětlivé projevy.(5)

Bolest hlavy v souvislosti s poruchami homeostatických mechanismů

Nejrůznější metabolické poruchy vedoucí k poruchám vnitřního prostředí bývají provázeny bolestí hlavy, jejichž příčinou je zásah do metabolismu mozku. Bolesti hlavy nemají specifický charakter, jsou projevem definovaného základního onemocnění a reagují tedy dobře na opětovnou úpravu vnitřního prostředí. V případě potřeby je léčba bolesti symptomatická. Do této skupiny patří bolesti hlavy při hypoxii/hyperkapnii (bolest hlavy při syndromu spánkové apnoe, při potápění nebo pobytu ve vysoké nadmořské výšce), dialyzační bolesti hlavy, bolesti hlavy v souvislosti s hladověním (vznikají u pacientů, kteří hladoví více než 16 hodin) a s ischemickou chorobou srdeční. Nejčastější jsou bolesti hlavy v souvislosti s hypertenzí a hypotyreózou. Náhlý vzestup krevního tlaku může způsobit i velmi silnou bolest hlavy, u dětí a adolescentů se může vyskytnout v souvislosti s onemocněním ledvin, feochromocytomem nebo abúzem sympatomimeticky působících drog (kokain, pervitin, extáze).

Bolesti hlavy se vyskytují asi u 30 % pacientů s hypotyreózou. Cefalea se rozvíjí během 2 měsíců po nástupu dalších symptomů hypotyreózy. Je oboustranná, kontinuální, není pulsující a není provázená nauzeou a zvracením. Ustupuje během 2 měsíců po úspěšné hormonální substituci.

Bolest hlavy nebo v obličeji v souvislosti s (neúrazovým) postižením lebky, krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů nebo dutiny ústní

Jedná se o velmi širokou skupinu. Různé afekce mohou postihovat rozličné struktury hlavy a krku a vést i k velmi silným bolestem hlavy. Ne všechna onemocnění jsou však akceptována v příčinné souvislosti, což vymezují diagnostická kritéria této skupiny. Bolest hlavy s souvislosti s postižením lebečních kostí. Většina onemocnění lebky (vrozené vady, fraktury, tumory, metastázy) není obvykle provázena bolestí hlavy. Výjimkou jsou osteomyelitida, mnohočetný myelom a Pagetova choroPostgraduální ba, také zánět v oblasti mastoideů nebo pyramidy skalní kosti.
Bolest hlavy v souvislosti s postižením krku. Do této skupiny náleží cervikogenní bolesti hlavy a také bolesti hlavy v souvislosti se zánětem v retrofaryngeální oblasti a bolesti hlavy v souvislosti s dystonií v kraniocervikální oblasti.

Nejčastější jsou cervikogenní bolesti hlavy, které jsou vyvolány onemocněním nebo dysfunkcí struktur šíje. Tumory, fraktury, infekce a revmatoidní artritida horní krční páteře nebyly potvrzeny jednoznačně jako příčiny bolestí hlavy, ale mohou být individuálně zvažovány. Degenerativní změny (spondylóza a osteochondróza) nejsou považovány za příčinu, protože tyto změny se vyskytují prakticky u všech lidí nad 40 let a i u těch, kteří netrpí na bolesti hlavy. U dětí je základní příčinou funkční porucha hybné soustavy. Dysfunkce v kraniocervikální oblasti mohou způsobit buď vlastní cervikogenní bolesti hlavy, nebo mohou horšit stávající primární bolesti hlavy. Cervikogenní bolesti hlavy se často kombinují s jiným typem, zejména primárních bolestí, nejčastěji s migrénou nebo tenzní cefaleou, dále je pak častá kombinace s posttraumatickou bolestí hlavy.

Termín a diagnostická kritéria poprvé zavedl Sjaastad v roce 1983. V naší literatuře se užívá termín cervikokraniální syndrom. Bolest je epizodická, unilaterální, začíná typicky v šíjní nebo okcipitální krajině a vyzařuje do čela, očnice, temene nebo uší na stejné straně. Bolest je většinou střední intenzity, nejintenzívněji bývá vnímána v oblasti čela a očnice. Bolesti jsou unilaterální, mohou přecházet v difúzní, ale během ataky nedochází ke střídání stran. Ataka trvá od několika hodin do několika dnů, vyskytuje se v různých časových intervalech, může být provokována pohybem v oblasti šíje nebo tlakem na spoušťové body v oblasti kořenové zóny C2 a C3. Další doprovodné symptomy jsou zhoršená hybnost krční páteře a horšení bolesti při jejím pohybu, zvýšení tonu šíjového, trapézového svalstva a jejich pohmatová citlivost (vyskytuje se ale i u migrény nebo tenzní bolesti hlavy), nauzea, případně i zvracení, fotofobie, pocit rozmazaného vidění, zvýšené slzení na straně bolesti, pocity závratí nebo nejistoty v prostoru.

Léčba cervikogenních bolestí hlavy u dětí je zejména rehabilitační, spojená s edukací o příčině bolestí hlavy, její prevenci (úprava pohybové aktivity a životního stylu, u dětí zejména omezení počítače, poloha ve spánku, kdy u bolestí hlavy od krční páteře nedoporučujeme spánek vleže na břiše) a nácviku domácího cvičení. Rehabilitace by měla být zaměřená na odstranění spazmů měkkých tkání, mobilizaci funkčně omezené pohyblivosti kloubní a také na nápravy vadného držení těla (u pacientů často nacházíme předsunuté držení hlavy, které vede k přetěžování cervikokraniálního přechodu, spazmům krátkých extenzorů, což dále zhoršuje cefaelu) a pohybových stereotypů včetně dýchání. V případě výraznějších obtíží je v akutním stadiu vhodná i farmakoterapie – nesteroidní antirevmatika a po krátkou dobu několika dní i myorelaxans. Adekvátně léčený cervikokraniální syndrom by měl odeznít nebo se alespoň výrazně zmírnit do 1 měsíce, jinak je nutno zvažovat jiné příčiny bolestí hlavy.

I když se funkční změny krční páteře vyskytují u čím dál mladších dětských pacientů, nejsou výjimkou ani pacienti kolem 10. roku věku, je v diferenciální diagnostice vždy nutno opatrnosti a nepřeceňovat vertebrogenní obtíže, protože bolesti hlavy imitující cervikokraniální syndrom včetně reflexních změn měkkých tkání šíje mohou být i u strukturálních lézí zadní jámy lební nebo neuroboreliózy.
Bolest hlavy v souvislosti s onemocněním očí. Do této skupiny náleží bolesti hlavy spojené s akutním glaukomem, s refrakčními očními vadami, s šilháním, se zánětlivým očním postižením (iritida, cyklitida, choroiditida). Pro bolesti hlavy z očních příčin platí, že by měla odeznít během 7 dní po správné korekci nebo po odeznění zánětlivého onemocnění. Refrakční vady (např. nekorigovaná nebo špatně korigovaná hypermetropie, astigmatismus, nošení nesprávných brýlí) působí mírnou rekurentní bolest hlavy v oblasti čela a očí. Cefalea typicky chybí při probuzení a je zhoršována dlouhým namáháním očí při nazírání ve vzdálenosti nebo úhlu, kde je vizus zhoršený.

Opomíjenou příčinou bolestí hlavy je heteroforie (tzv. latentní, skryté šilhání). Jedná se o poruchu binokulární fixace. Příčinou vzniku heteroforie může být vrozená nebo získaná slabost jednoho z okohybných svalů, poruchy akomodace, konvergence a poruchy inervace. Heteroforie je běžná, pokud je malá, nepůsobí potíže. Při její nedostatečné kompenzaci působí symptomy, které se označují jako astenopické. Bolesti hlavy vznikají během namáhání očí a jsou typicky zmírněny při zavření jednoho oka. Mohou být provázeny dalšími symptomy, jako jsou rozmazané vidění, diplopie, pálení, slzení očí, případně i poruchami prostorového vnímání, závratěmi a nauzeou. Potíže se zhoršují únavou. Heteroforii lze odkrýt speciálním očním vyšetřením.

Bolest hlavy v souvislosti s postižením (onemocněním) ušních struktur. Afekce boltce, zevního zvukovodu, bubínku a středního ucha může způsobit primární bolesti ucha a s ní přidružené bolesti hlavy. Bolest ucha je vždy přítomna. Bolest hlavy v souvislosti se zánětem nosu a/nebo paranazálních dutin. Bolesti hlavy jsou s maximem v oblasti čela, provázené bolestí v oblasti tváře, uší nebo zubů. Je nutný průkaz akutní sinusitidy nebo exacerbace chronické sinusitidy, s kterým časově koreluje vznik bolesti hlavy (samotná chronická sinusitida není potvrzena jako příčina tohoto typu bolesti hlavy). Cefalea je sdružená s dalšími symptomy sinusitidy (rýma, nosní obstrukce, hyposmie, horečka). Polevuje během 7 dní po úspěšné léčbě. Je nutná pečlivá diferenciální diagnostika vzhledem k primárním bolestem hlavy. Vzhledem k lokalizaci je sinogenní cefalea často zaměňována za migrénu bez aury nebo tenzní cefaleu. A naopak chronické nebo rekurentní bolesti hlavy u dětí jsou často špatně diagnostikovány jako sinogenní bolesti hlavy a děti podstupují zbytečné rtg vyšetření a léčbu, která je neúčinná.(22)

Bolest hlavy s postižením (onemocněním) zubů, čelistí a dalších struktur dutiny ústní. Bolesti zubů mohou způsobit difúzní bolest hlavy, nejčastější příčinou je periodontitida v oblasti částečně prořezaného zubu moudrosti. Bolest hlavy nebo v obličeji v souvislosti s postižením čelistního kloubu. Dysfunkce kloubu je častá, může být způsobena diskopatií, zánětem, hypermobilitou, revmatickým zánětem. Bolest hlavy a bolest v kloubu je provokována pohybem čelistí nebo žvýkáním tuhého jídla, další doprovodné příznaky jsou menší rozsah otevření úst, lupání v kloubu během pohybu a citlivost kloubního pouzdra.

Bolest hlavy v souvislosti s duševní (psychiatrickou) poruchou

V revidované Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy (ICHD-II) z roku 2004 je tato skupina nově zařazena mezi sekundární bolesti hlavy. Původně zde byly přiřazeny 2 klinické jednotky – bolesti hlavy v souvislosti se somatizační a psychotickou poruchou, podle Appendixu k ICHD-II z r. 2006 pak byla tato skupina rozšířena o další klinické jednotky (bolest hlavy v souvislosti s velkou depresivní fází, s panickou poruchou, s generalizovanou úzkostnou poruchou, s nediferencovanou somatizační poruchou, se sociální fobií, se separační úzkostnou poruchou, s posttraumatickou stresovou poruchou). Bolest hlavy nemá typické charakteristiky.

Pro diagnózu je nutné, aby byla splněna kritéria pro dané psychiatrické onemocnění a aby byl výskyt bolesti hlavy v krátké časové souvislosti s daným psychiatrickým onemocněním (např. u deprese při jejím začátku, u panické ataky bolest hlavy začíná a končí v jejím průběhu, u dětí se separačně-úzkostnou poruchou jsou bolesti hlavy výhradně v kontextu skutečného nebo hrozícího odloučení). Bolest hlavy se vyskytuje vždy souběžně se symptomy psychiatrického onemocnění. Na tuto jednotku je dobré pomýšlet i tehdy, pokud nemá běžná léčba bolesti hlavy efekt a jsou vyloučeny jiné příčiny. V léčbě je nutná adekvátní terapie základního psychiatrického onemocnění.

V diferenciální diagnostice je nutné rozvážit, zda se jedná o primární psychiatrické onemocnění nebo o primární bolest hlavy spojenou s psychiatrickou komorbiditou. U dětí a adolescentů jsou primární bolesti hlavy (migréna, tenzní cefalea, zvláště chronická) provázeny často psychiatrickými komorbiditami jako poruchy spánku, separačně-úzkostná porucha, školní fobie, poruchy přizpůsobení, ADHD, specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie, dysortografie), enuréza, enkopréza, tiky. Na komorbidity by měl být brán zřetel jak v diagnostice (cíleně se ptát na symptomy v anamnéze), tak v léčbě, protože negativně ovlivňují průběh a prognózu vlastní bolesti hlavy. U pacientů se specifickými poruchami učení je častá tenzní cefalea, jako následek zvýšené zátěže při plnění školních povinností. Bolesti hlavy u pacientů s ADHD se mohou objevit i jako nežádoucí efekt terapie metylfenidátem.

Závěr

Diferenciální diagnostika sekundárních bolestí hlavy je široká a týká se v podstatě všech odborností. Neurologické vyšetření je v řadě případů nezbytné, protože pouze klinické vyšetření odhalí případné změny v neurologickém nálezu a někdy i na první pohled nezávažný průběh skrývá závažnou strukturální patologii mozku. Základem diferenciální diagnostiky bolestí hlavy je odlišit primární a sekundární bolesti hlavy. Proto je v diagnostice bolestí hlavy vždy zdůrazňován význam důkladné anamnézy a podrobného klinického vyšetření, které mohou pomoci odhalit i diskrétní známky závažné, ale zatím incipientní intrakraniální patologie, umožnit tak její včasnou diagnostiku, léčbu a zlepšit výrazně prognózu pacienta.


Použité zkratky

ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder, porucha pozornosti s hyperaktivitou
CMP – cévní mozková příhoda
GCS – Glasgow Coma Scale
ICHD-II – The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, revidovaná Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (2. vydání)
IHS – The International Headache Society, Mezinárodní společnost pro bolesti hlavy
IIH – idiopatická intrakraniální hypertenzeSAK – subarachnoidální krvácení


O autorovi: MUDr. Miroslava Muchová
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské neurologie

e-mail: muchova.m@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!