Sepse – téma nadmíru závažné


Těžká sepse a septický šok představují nejzávažnější vyvrcholení infekčních procesů nejrůznějšího původu. Patří mezi jedny z nejčastějších příčin úmrtí na jednotkách intenzívní péče. Infekce je nezávislým prediktorem zvýšené pravděpodobnosti nemocničních úmrtí.

Summary

Ševčík, P. Sepsis – an extremely serious topic Severe sepsis and septic shock represent the most serious culmination of various infectious processes. They belong to the most common causes of death in intensive care units. Infection is an independent predictor for increased risk of hospital death.

V prosinci minulého roku zveřejnil JL. Vincent s mezinárodním kolektivem spoluautorů v časopisu JAMA výsledky studie EPIC II (The Extended Prevalence of Infection in Intensive Care).(1) Po 15 letech se tak vrátili v podobném designu k projektu EPIC (The European Prevalence of Infection in Intensive Care), jehož výsledky byly zveřejněny v témže časopisu v r. 1995.(2) Počet pacientů a záběr pracovišť byl tentokrát podstatně větší – data byla nasbírána v průběhu jednoho květnového dne roku 2007 od 14 414 pacientů z 1265 pracovišť intenzívní medicíny (ICU – intensive care unit) v 75 zemích, analýza dat byla provedena od 13 796 nemocných starších 18 let. Souhrnné výsledky hovoří o tom, že 51 % pacientů mělo v den studie infekci a 71 % ze všech nemocných dostávalo antibiotika. 64 % infekcí bylo původem z respiračního ústrojí. U 70 % nemocných byly pozitivní kultivace, u 62 % z nich se jednalo o gramnegativní mikroorganismy, ve 47 % o grampozitivní a v 19 % o mykotické mikroorganismy.

Mortalita infikovaných pacientů na pracovištích intenzívní medicíny (25 %) byla více než dvojnásobná oproti mortalitě neinfikovaných (11 %), podobně tomu bylo u celkové nemocniční mortality těchto nemocných (33 % vs. 15 %). Autoři mj. uzavírají, že infekce jsou v současnosti velmi obvyklým problémem, že riziko infekce se zvyšuje s prodlužující se hospitalizací na ICU a že infekce je nezávislým prediktorem zvýšené pravděpodobnosti nemocničních úmrtí. Těžká sepse a septický šok (SS/SSh – severe sepsis/septic shock) představují nejzávažnější vyvrcholení infekčních procesů nejrůznějšího původu. Patří mezi jedny z nejčastějších příčin úmrtí na ICU. V souvislosti s její agresivitou a multifaktoriálním charakterem je sepse rychlým zabijákem. Průměrná čísla hovoří o přibližně 30% úmrtnosti na sepsi v prvním měsíci a 50 % úmrtnosti po 6 měsících od vzniku sepse. 28denní mortalita na sepsi je srovnatelná s nemocniční mortalitou na akutní infarkt myokardu (AIM) v 60. letech. Zatímco podstatné zlepšení obecného povědomí i léčebných postupů vedlo v posledních letech k významnému snížení úmrtnosti na AIM, absolutní počty zemřelých na sepsi stoupají.

Tento vzestup souvisí především s každoročním nárůstem počtu případů sepse – např. v USA o 1,5 % případů za rok. Nárůst případů sepsí, přes veškeré snahy o opačný trend, je způsoben zejména povšechným navyšováním počtu invazívních procedur v medicíně, přírůstkem starších a více rizikových pacientů včetně onkologických nemocných a pacientů s HIV. Starší nemocní jsou infekcemi obecně zranitelnější vzhledem k fyziologickým změnám souvisejícím se stářím, ke komorbiditám i problémům vyplývajícím z institucionalizace.(3–5)

Obecně přijaté definice SS/SSh by měly být prvním a nezbytným krokem pro kvalitní zvládání léčebných problémů se sepsí souvisejících. Např. více než 80 % oslovených lékařů v 5 evropských zemích a v USA uvedlo, že chybění obecných definic může potenciálně vést k odkladům v zahájení léčby sepse s následnými komplikacemi a zvýšenou úmrtností.(5) Nedomnívám se však, že by odborné veřejnosti kritéria chyběla, a to již dlouhou dobu. Tzv. Boneho kritéria z r. 1992(6) sice mohla na některé lékaře působit dojmem přílišné obecnosti (v podstatě řada nemocných s chřipkou naplňovala kritéria sepse), při patřičné pozornosti k celkovým souvislostem onemocnění daného pacienta však bylo a je možné sepsi považovat za pravděpodobnou ve většině případů již velmi brzy po jejím propuknutí. Na začátku nového tisíciletí pak byla kritéria sepse, těžké sepse a septického šoku konsenzuálně upřesněna významnými mezinárodními odbornými společnostmi.(7) Těžká sepse je definována jako akutní orgánová dysfunkce související s infekcí, septický šok jako těžká sepse spojená s hypotenzí, kterou se nedaří zvládnout tekutinovou resuscitací (Tab. 1, 2). I v této definici nejsou některé parametry kvantifikovány přesně (tachypnoe, alterované vědomí, výrazné otoky…), upozorňují však na symptomy, které do obrazu sepse neodmyslitelně patří.

Tab. 1 – Diagnostická kritéria sepse (podle(7))

Tab. 2 – Těžká sepse (= sepsí vyvolaná tkáňová hypoperfúze nebo orgánová dysfunkce) (podle(8))


O autorovi: Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny

e-mail: psevcik@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!