Specifika sepse v dětském věku

Text uvádí základní diagnostická kritéria sepse a septického šoku u dětí. Zdůrazňuje význam včasné agresivní tekutinové resuscitace a dalších léčebných postupů v prvních šesti hodinách od určení diagnózy.

Summary

Fedora, M. Specifics of sepsis in children

The text presents basic diagnostic criteria for sepsis and septic shock in children. It emphasizes the importance of early aggressive fluid resuscitation and other medical procedures during the first six hours after diagnosis.

Výsledky léčby dětí s těžkou sepsí a septickým šokem se v posledním desetiletí výrazně zlepšily. Je popisován markantní pokles mortality na současných 9 %(1) a také srovnání s mortalitou dospělých pacientů nevyznívá špatně (9 % vs. 28 %).(2) Důležitým datem byl rok 2002, kdy byly publikovány American College of Critical Care Medicine (ACCM) Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Shock.(3) Data z pracoviště, které používá tato doporučení v klinické praxi, uvádějí 1–3% mortalitu septického šoku u dětí bez přidruženého onemocnění a 7–10% u chronicky nemocných dětí.(4) Ve srovnání s těmito výbornými výsledky léčby je zajímavou skutečností, že první konsenzuální konference, která definovala systémovou zánětlivou odpověď organismu (SIRS), sepsi, těžkou sepsi a septický šok u dětí, byla publikována až v roce 2005.(5) Můžeme konstatovat, že do té doby neexistovala shoda v definici septických stavů, což samozřejmě činí hodnocení klinických studií obtížným.

Definice

Sepse u dětí je definována jako systémová odpověď na infekci a její klinické projevy zahrnují tachypnoi, tachykardii, horečku nebo hypotermii a abnormální počet leukocytů. Pokud není správně diagnostikována a/nebo léčena, progreduje do těžké sepse definované jako sepse s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí nebo hypotenzí a/nebo vyústí do septického šoku, který je definován jako sepse s kardiovaskulární dysfunkcí.(5)

Běžným nálezem u dětí s infekcí je zvýšená teplota a tachykardie. Na těžkou sepsi, event. septický šok však musíme myslet v těch případech, u kterých se objeví dráždivost, spavost, zmatenost nebo letargie. Klinická diagnóza těžké sepse a/ nebo septického šoku u dětí je tedy založena na těchto základních kritériích: zvýšené nebo snížené tělesné teplotě při předpokládané infekci a klinických známkách nedostatečné tkáňové perfúze – porucha vědomí; prodloužený kapilární návrat (nad 3 s), špatně hmatný puls a chladná akra končetin u studeného šoku nebo periferní vazodilatace u teplého šoku a oligurie pod 1 ml/kg/h.(6) Důležitým rozdílem mezi dospělými a dětmi, který je nutné zmínit, je odlišná definice kardiovaskulární dysfunkce – hypotenze není pro diagnózu septického šoku nezbytná. Dítě s hypotenzí a nutností použít inotropika pochopitelně je v septickém šoku.

Nicméně dítě s normálním krevním tlakem, bez inotropik, které však splňuje 2 z následujících kritérií – nevysvětlitelná metabolická acidóza, zvýšená hladina laktátu, oligurie, prodloužený kapilární návrat nebo rozdíl centrální a periferní teploty nad 3 oC – je považováno za pacienta v septickém šoku také.(7) U dětí vede sepse spíše k srdečnímu selhání než k vazoparalýze, jak je tomu u dospělých. Tuto skutečnost prokázala práce autorů z Pittsburghu,(8) kteří demonstrovali 50 dětí se septickým šokem, refrakterním k podání 60 ml/kg/h tekutin a následné inotropní podpoře. 80 % dětí mělo nízký srdeční index, což ukazuje, že děti se septickým šokem mají hypodynamický oběh a potřebují inotropní podporu.

Úvodní terapeutický postup v první hodině

Sepse a septický šok jsou vyústěním čtyř z pěti největších zabíječů dětí na celém světě: těžké pneumonie, závažných průjmových onemocnění, malárie a těžké bakteriální sepse.(9) Je však velmi povzbuzující zprávou, že použitím současných terapeutických doporučení(10) je možné účinně zvrátit progresi sepse a snížit mortalitu septických stavů u dětí.(4) Doporučovaným postupem léčby sepse u dětí je poměrně přesně definovaný protokol,(7) ve kterém má každý krok své jasné místo. Hlavním rizikovým faktorem pro mortalitu je samozřejmě rozvoj šoku, proto základním a nesmírně důležitým úvodním opatřením je časné podání dostatečného množství i. v. tekutin. Terapeutickým cílem je normální krevní tlak v dané věkové kategorii a kapilární návrat pod 3 s (Tab.).(7)

Tab. – Cílové hodnoty srdeční frekvence a perfúzního tlaku(7)

Každá hodina, o kterou se prodlužuje dosažení těchto cílů, zvyšuje pravděpodobnost úmrtí na multiorgánové selhání dvojnásobně.(11) Vzhledem k tomu, že zajištění i. v. vstupu u dětí může být obtížné, je na místě včas použít intraoseální přístup. Následuje rychlé podání izotonického roztoku v dávce 20 ml/ kg během 15 minut, které opakujeme až k dosažení normálního krevního tlaku a kapilárního návratu. Výjimkou není celkové množství podaných tekutin 60 ml/kg a někdy dokonce až 200 ml/kg. Pozornost je potřeba věnovat známkám hyperhydratace, spolehlivou známkou u dětí je hepatomegalie. V této situaci je potřeba ukončit podávání bolusů tekutin a je indikováno podání inotropika. Při podezření na dysfunkci nadledvin je indikováno i. v. podání hydrokortizonu. Tyto 3 intervence – tekutiny, inotropika, hydrokortizon – spolu s první dávkou antibiotika musí být zvládnuty během první hodiny léčby.(7) Včasná a agresivní léčba sepse, těžké sepse a septického šoku u dětí je prokazatelně nejlepším způsobem léčby těchto stavů. Terapeutický protokol(12) je široce akceptován, Society of Critical Care Medicine a American Heart Association jej zařadily mezi doporučení, jejichž nedodržení podléhá sankcím.

Četné studie potvrdily účinnost doporučené léčby bez jakýchkoliv nežádoucích účinků. Například velmi výrazného snížení mortality dosáhli autoři použitím úvodní agresivní tekutinové resuscitace u dětí s dengue shock syndrome – z 16,3 % na 6 %,(13) v další studii byla mortalita pouhých 0,2 %.(14) Podobně přísným dodržením doporučení v regionálních nemocnicích před transportem pacientů do specializovaných pediatrických center poklesla mortalita novorozenců a dětí z 38 % na 8 %.(11) Angličtí autoři ukázali souvislost mezi prodlevou v podání inotropik a 23násobným pravděpodobnosti úmrtí u dětí s meningokokovým septickým šokem.(15) Studie ze St. Mary Hospital v Londýně(16) a Sophia Hospital v Rotterdamu(17) u dětí s meningokokovou sepsí ukazují, že se podařilo snížit mortalitu z 22 % na 2 %, resp. z 20 % na 1 %. Těchto výjimečných výsledků nebylo dosaženo nijak složitými metodami, autoři použili 3 základní postupy: vzdělávací programy pro rodiče, které je naučily rozpoznat časné známky sepse; agresivní tekutinová resuscitace s následným inotropikem a adekvátní zajištění dýchacích cest; poskytnutí pediatrického transportního týmu k převozu na pediatrickou jednotku intenzívní péče.

Terapeutický postup do 6 hodin

Děti, které zůstávají v šokovém stavu po úvodních léčebných intervencích, většinou budou vyžadovat intubaci, umělou plicní ventilaci a zajištění centrálního venózního přístupu k monitorování centrálního žilního tlaku a saturace krve kyslíkem. Nízký srdeční výdej, který je u dětí častým jevem, je spojen s vyšší extrakcí kyslíku, a proto může být saturace centrální žilní krve kyslíkem považována za nepřímý ukazatel srdečního výdeje.(7) Randomizovaná studie z Brazílie(18) prokázala, že pokud byla cílem léčby saturace centrální žilní krve nad 70 %, mortalita klesla z 39 % na 12 %. Ty děti, u kterých se stále nedaří šok zvládnout, by měly dále být léčeny podle parametrů kyslíku, k čemuž je pochopitelně potřebná adekvátní monitorace. Je dokázáno, že léčba vedená k dosažení srdečního indexu mezi 3,3–6 l/min/m2 a spotřeby kyslíku nad 200 ml/min/m2 je u dětí spojena s nižší mortalitou.(8) Terapeutické cíle, které mají být dosaženy do 6 hodin od diagnózy, zahrnují normální střední arteriální tlak, normální centrální žilní tlak a saturaci centrální žilní krve kyslíkem nad 70 %.(7)

Závěr

Lze konstatovat, že sepse a septický šok jsou i přes značné pokroky v terapii stále příčinou úmrtí velkého množství dětí v rozvojovém i rozvinutém světě. World Federation of Pediatric, Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) podporuje výzkum a zavedení terapeutického protokolu ve všech částech světa a navrhla 4 kategorie péče podle dětské úmrtnosti a ekonomické úrovně regionu. Prakticky to znamená – čím rozvinutější region, tím sofistikovanější postupy. Úvodní agresivní tekutinová resuscitace patří do doporučení pro rozvojové země s mortalitou pod 30/1000 dětí. Česká republika je v tomto hodnocení řazena do nejvyšší kategorie rozvinutých, průmyslově vyspělých zemí, což podle WFPICCS pro klinickou praxi znamená: dostupnost měření srdečního výdeje, kontinuálních eliminačních metod, plazmaferézy a vysokofrekvenční oscilační ventilace pro všechny děti, inhalovaného oxidu dusnatého pro perzistující plicní hypertenzi a extrakorporální membránové oxygenace pro refrakterní oběhové a plicní selhání.


O autorovi: Doc. MUDr. Michal Fedora, Ph. D.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské anesteziologie a resuscitace

e-mail: mfedor@med.muni.cz

Ohodnoťte tento článek!