Imunitní mechanismy jsou často spouštěny předchozí infekcí, hlavně dýchacích cest, nebo gastroenteritidou (vyvolanou zejména cytomegalovirem, Campylobacter jejuni nebo Mycoplasma pneumoniae).
Začátek je charakterizován rozvojem symetrické slabosti, nejčastěji dolních končetin, s ascendentní progresí a šířením příznaků na horní končetiny i hlavové nervy. V diagnostice má významnou roli proteinocytologická disociace v likvoru a EMG – především kondukční studie. Základem terapie jsou vysoké dávky intravenózního imunoglobulinu nebo plazmaferéza, nezbytná je dokonalá ošetřovatelská péče i symptomatická terapie.
Klíčová slova
akutní polyneuropatie * zánětlivé polyneuropatie * syndrom Guillainův-Barrého * molekulární mimikry * Campylobacter jejuni * gangliosidy * imunoglobulin * plazmaferéza
Summary
Ambler, Z. Guillain-Barre syndrome The Guillain-Barre syndrome is the most frequent acute inflammatory autoimmune polyneuropathy, where motor disorder dominates. Acute onset with fast progression, most often during 1–2 weeks, monophasic development and proteincytologic dissociation in the cerebrospinal fluid belong among the basic characteristics. The immune mechanisms are often been triggered by previous infection, mainly in the respiratory tract, or gastroenteritis (caused especially by cytomegalovirus, Campylobacter jejuni or Mycoplasma pneumoniae).
The beginning is characterized by the development of symmetric weakness, most often of the lower extremities, with ascendent progression and spreading of the symptoms to the upper extremities and the cranial nerves. Proteincytologic dissociation in the cerebrospinal fluid and EMG – especially nerve conduction studies have a significant role. The basis of the therapy are high doses of intravenous immunoglobulin or plasmapheresis; perfect nursing care and symptomatic therapy are essential.
Key words
acute polyneuropathy * inflammatory polyneuropathy * Guillain-Barre syndrome * molecular mimicries * Campylobacter jejuni * gangliosides * immunoglobulin * plasmapheresis
Syndrom Guillainův-Barrého (GBS) je v současné době nejčastější akutní, zánětlivá, imunitně zprostředkovaná polyneuropatie. Jde o poruchu, kde infekce, T-buňky, aktivované makrofágy, cytokiny, kostimulační molekuly a anti-gangliosidové protilátky mohou vyvolat nebo alespoň významně přispívat k rozvoji onemocnění. GBS je heterogenní onemocnění jak z hlediska klinické manifestace, tak i elektrofyziologických nálezů. Incidence je udávána 1,5–3/100 000, GBS se může vyskytovat v kterémkoli věku, ale častější je v dospělosti – včetně starších nemocných – než u dětí.
Maximum výskytu bývá mezi 50–70 lety a lehce převažuje postižení mužů v poměru 1,25 : 1.(1, 2) Mezi základní obecnou charakteristiku patří akutní začátek s rychlou progresí, nejčastěji během 1–2 týdnů, monofázický průběh, proteinocytologická disociace v likvoru a spontánní úprava u většiny nemocných.(3–7) Imunitní mechanismy jsou někdy spouštěny předchozí infekcí nebo jinými vlivy (Tab. 1) a GBS jako postinfekční onemocnění se vyskytuje asi u 2/3 pacientů. Předpokládá se patogenetická souvislost mezi předchozí infekcí a imunitním mechanismem neuropatie. Etiopatogeneze
Jedním z mechanismů, kterým infekční agens může spustit imunitní odpověď, jsou molekulární mimikry. Antigeny, které imunitní systém rozpoznává na povrchu buněk, jsou části bílkovin. Ty mají jen 20 stavebních kamenů – aminokyselin. Různé proteiny a glykoproteiny (baktérií, virů i vlastních buněk) vytvářejí různé antigeny a každý antigen obsahuje řadu epitopů (Obr. 1). Jako epitop se označuje část antigenní molekuly, ke které se váže molekula protilátky.
Může se proto stát, že na povrchu buněk najde imunitní systém podobnou nebo dokonce zcela stejnou strukturu. Specifický peptidový, karbohydrátový nebo lipidový epitop infekčního virového nebo bakteriálního agens má sekvence jako antigenní epitop myelinu a lipopolysacharidy těchto organismů sdílí epitopy podobné gangliosidům periferních nervů. Molekulární mimikry představují strukturální podobnost mezi vlastními proteiny a proteiny mikroorganismů a mohou vyvolat autoimunitní odpověď.
Gramnegativní baktérie, Campylobacter jejuni, častá příčina akutní gastroenteritidy, může na svém buněčném povrchu exprimovat lipo-oligosacharid s identickou strukturou terminálních sacharidů, jako mají gangliosidy periferních nervů – GM1, GD1 a event. GalNAc-GD1a – a indukovat tvorbu protilátek.(8, 9) GM1 a GD1a jsou exprimovány na motorických nervech, proto se protilátky proti nim podílejí na rozvoji GBS, GQ1b na okohybných nervech a některých senzitivních nervech, a proto dochází k rozvoji varianty GBS, Millerova-Fisherova syndromu (Obr. 2). Gramnegativní Haemophilus infuenzae, patogen, který může vyvolávat respirační infekce, je rovněž možnou příčinou GBS. Z dalších uváděných asociací jde o cytomegalovirus, Epsteina-Barrové virus a Mycoplasma pneumoniae.
Základní princip imunitní reakce (Obr. 3)
Autoreaktivní T-buňky rozpoznají specifický antigen prezentovaný molekulami hlavního histokompatibilního komplexu třídy II (MHC – u lidí se nazývá HLA komplex) a současně působí kostimulační signály na povrchu antigen prezentujících buněk (APCs) v systémovém imunitním kompartmentu. Tuto událost může spustit infekce a indukovat molekulární mimikry. Aktivované T-lymfocyty mohou přestoupit hematoneurální bariéru (BNB, blood-nerve barrier) a vstoupit do periferního nervového systému.
Tento proces je zprostředkovaný částečně chemokiny, buněčnými adhezními molekulami a matrixovými metaloproteinázami. Uvnitř periferního nervového systému T-buňky aktivují makrofágy, zvyšuje se fagocytární aktivita, produkce cytokinů, uvolňování toxických mediátorů jako oxidu dusnatého, matrixové metaloproteinázy a prozánětlivých cytokinů např. tumor necrosis fac-tor alfa (TNF-?) nebo interferonu gama (IFN-?). Autoprotilátky přestupují hematonervovou bariéru nebo lokálně produkují B-lymfocyty a přispívají k procesu demyelinizace a axonální lézi. Autoprotilátky mohou zprostředkovat demyelinizaci buněčnou cytotoxicitou závislou na protilátkách, mohou potenciálně blokovat epitopy, které zodpovídají za vedení vzruchu nervem a aktivovat systém komplementu klasickou cestou, poskytující prozánětlivé mediátory a lytický C5b-9 terminální komplex.
Zakončení zánětlivé odpovědi je zprostředkováno částečně makrofágy prostřednictvím indukce apoptózy T-buněk a uvolněním protizánětlivých cytokinů jako interleukin 10 (IL-10) a transforming growth factor beta (TGF-ß). Depozita IgG a komplementu předcházejí vlastní demyelinizaci.(10–12) Léze může být primárně demyelinizační při působení na Schwannovy buňky, i axonální, pokud dojde k atakování axonu v místě Ranvierova zářezu (Obr. 4). Histologicky lze prokázat endoneurální perivaskulární mononukleární infiltráty s multifokální demyelinizací.
Klinická symptomatika a typy
Nejběžnějším typem GBS je akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP). Jde o multifokální zánětlivé demyelinizační postižení periferních nervů a míšních kořenů, které je histologicky charakterizováno kromě segmentální demyelinizace různým stupněm lymfocytární infiltrace periferních nervů, především v proximálních a terminálních úsecích. U těžších forem dochází k sekundární axonální degeneraci. Je přítomna také porucha hematolikvorové bariéry, především v oblasti terminálního větvení a kořenů, která je zřejmě příčinou průniku bílkovin do likvoru.
Rozvoji neurologických symptomů předchází (průměrně 14 dnů) často infekt dýchacích cest (58 %) nebo gastroenteritida (22 %), někdy i jiné infekční choroby nebo operace – Tab. 1.(8–10) Vlastní začátek je charakterizován poměrně rychlým rozvojem (během dnů) nejčastěji symetrické slabosti dolních končetin (DK), časté jsou současně myalgie (bolesti bývají u 15–50 % pacientů), parestézie nebo i dysestézie. Obvykle dochází k pomalé ascendentní progresi (50–60 %) a šíření příznaků proximálně, na horní končetiny (HK) a hlavové nervy. N. facialis bývá postižen až v 50 %.
Onemocnění může ale začít i bulbárním syndromem s descendentním šířením. Progrese trvá obvykle dva, maximálně 4 týdny. K maximu postižení dojde během 7 dnů u 35 % nemocných, během 14 dnů u 70 % a během 21 dnů u 84 %. Formy onemocnění jsou velmi variabilní. Lehká forma se projeví jen lehkou slabostí v DK, kde převažuje oslabená dorzální flexe nohou nebo slabost stehenního svalstva, u těžké formy může při ascendentní progresi vzniknout až kvadruplegie, mohou být postiženy i kaudální hlavové nervy, což se projeví bulbárním syndromem, oboustrannou lézí n. VII (diplegia facialis) i dalších hlavových nervů.
Nebezpečná je hlavně dechová insuficience ze slabosti dýchacích svalů. Podle velkých souborů slabost končetin byla přítomna v 98 %, postižení DK převažovalo u 54 %, HK 14 %, proximální převaha motorického deficitu byla u 49 %, distální u 27 % (ve zbývajících % nebyla převaha postižení vyjádřena), n. facialis byl postižen u 53 %. Parestézie se vyskytovaly u 75 %, hypestézie iniciálně u 40 %, u rozvinutých forem u 85 %. Postižení sfinkterů bylo u 5–10 % (řadí se mezi zpochybňující, ale nikoli vylučující kritéria) a postižení okohybných nervů u 13 % (kompletní oftalmoplegie může být ve 3–5 %). Procento nemocných, u kterých se vyvine respirační insuficience s potřebou asistované ventilace, stoupá s věkem a pohybuje se mezi 10–20 %.
Projevy autonomní dysfunkce různého stupně jsou přítomny až u 65 % nemocných, zejména u forem s těžkým motorickým deficitem. Může jít o snížení aktivity sympatiku (ortostatická hypotenze, anhidróza) nebo parasympatiku (močová retence, gastrointestinální atonie, iridoplegie). Jindy je naopak zvýšená až excesivní aktivita sympatiku (epizodická i déletrvající hypertenze, sinusová tachykardie, tachyarytmie, epizodické pocení) nebo parasympatiku (epizody bradykardie, atrioventrikulární bloky i asystolie). Antihypertenzíva je třeba podávat s vysokou opatrností.
Nemocní jsou na ně zvýšeně senzitivní a náhlá iatrogenní hypotenze může být příčinou i náhlé smrti! EKG změny se popisují až v 50 % (abnormity T vln, deprese ST segmentu, prodloužení QT intervalu, rozšíření QRS komplexu a různé formy blokád). Průběh je afebrilní. V objektivním nálezu zjistíme kromě areflexie různě vyjádřený motorický deficit s proximální nebo distální převahou a nepříliš těžké poruchy čití. U těžších forem mohou být i psychické poruchy, klinické projevy léze CNS (mozečkové nebo lehké spastické příznaky) nebo známky demyelinizace na MR mozku.
Postižení se kvantifikuje podle Hughese do 7 základních stupňů:
0 – normální1 – malé projevy2 – schopen chůze > 5 m bez pomoci 3 – schopen chůze