Terapie sexuálních dysfunkcí

Přehled terapeutických možností u sexuálních dysfunkcí mužů a žen. Protože sexuální dysfunkce jsou psychosomatickým problémem, uplatňuje se u nich vždy psychoterapie. Bez dobrého psychoterapeutického vztahu je zvládání těchto stavů sotva možné. Podán přehled nejčastěji užívaných farmak v této indikaci.

Summary

Zvěřina, J. Therapy of sexual dysfunctions

This article gives an overview of therapeutic options for sexual dysfunctions in both men and women. With sexual dysfunctions being psychosomatic in nature, psychotherapy is always utilised during treatment. Without a good and functional relationship between the therapist and the patient, it is not really possible to successfully treat such conditions. The article also provides an overview of the most commonly prescribed drugs in these conditions.

Sexuální dysfunkce jsou kvantitativními poruchami sexuální výkonnosti. Většinou samozřejmě ve smyslu záporném. Nicméně k sexuálním dysfunkcím patří i odchylky s plusovým znaménkem, například hypersexualita nebo prodloužení latence orgasmu. Klasifikace sexuálních dysfunkcí se přidržuje klasické koncepce „sexuálního cyklu“, která rozlišuje sexuální vzrušení, plató, vyvrcholení (orgasmus) a uspokojení (satisfakci). Mezi oblasti, které se týkají sexuálních dysfunkcí, patří zejména: sexuální vzrušivost, chuť do sexu (apetence, libido), jakož i periferní reakce genitálu, které doprovázejí sexuální emoce. Málo sledovanou, avšak jistě důležitou složkou sexuální motivace je sexuální uspokojení (satisfakce). Tato výsostně psychická kvalita v konečné instanci rozhoduje o tom, jak subjekt svoji sexualitu hodnotí, jak je s ní spokojen. Podle uvedených komponent „sexuálního cyklu“ jsou jednotlivé dysfunkce často popisovány. Vždy je však při hodnocení těchto poruch nezbytné přihlížet též k „centrálnímu motivačnímu stavu“, tedy k celé struktuře sexuální motivace subjektu. Tato zahrnuje především: 1. sexuální identifikaci a sexuální roli, 2. sexuální orientaci, 3. sexuální emoce (sexuální cyklus, erotická fascinace, romantická zamilovanost, láska), 4. sexuální chování, behaviorální preference.

Každá sexuální dysfunkce by měla být v diagnostickém závěru definována zejména v těchto kategoriích:
a) Sexuální dysfunkce primární – sekundární. O primární dysfunkci hovoříme, vyskytuje-li se u pacienta od počátku jeho pohlavního života. Sekundární jsou dysfunkce, vyskytující se po určitém delším období bezporuchového pohlavního života.
b) Sexuální dysfunkce úplná – částečná. Úplná sexuální dysfunkce znamená praktické chybění některé fyziologické sexuální kvality. Tedy chybění lubrikace, chybění pevné erekce, chybění orgasmu apod. Částečné jsou ty dysfunkce, kde příslušná sexuální funkce je narušena jen do jisté míry (například nespolehlivá erekce, sporá lubrikace, občasné chybění orgasmu apod.).
c) Sexuální dysfunkce generalizovaná – selektivní. Generalizovaná dysfunkce není vázaná na aktuální partnerský vztah a je vzhledem ke konkrétnímu partnerovi autonomní. Selektivní dysfunkce je vázaná na určitý partnerský vztah a jeho kvalitu.
d) Sexuální dysfunkce převážně funkční (psychogenní) – převážně organicky podmíněná.(1)

Prevalence sexuálních dysfunkcí v populaci není přesně známa. Nesporné je, že některé tyto poruchy se v nějaké podobě vyskytnou někdy v životě u většiny lidí. Patologické úrovně dosahují tehdy, když se porucha manifestuje často a opakovaně. V průzkumu sexuálního chování reprezentativního vzorku české populace uvedlo 20 % žen i mužů, že někdy v životě trpěli sexuální poruchou Ve stejném průzkumu 13 % žen a mužů uvedlo, že mají sexuální problémy aktuálně.(2) Věk při začátku sexuální dysfunkce: prvým vrcholem výskytu jsou debutantní nezdary při prvních pohlavních stycích. Tedy potíže u lidí ve věku do dvaceti roků. Následují potíže s průběhem partnerského sexuálního života. Často nejde o pravé sexuální dysfunkce, nýbrž o partnerský nesoulad. Důležitým obdobím z hlediska snižující se sexuální výkonnosti je involuce, a to u mužů i u žen. Výskyt sexuálních dysfunkcí v populaci se výrazněji zvyšuje po 50. roce věku. Průběh sexuálních dysfunkcí je kvalita, o které víme jen málo.

Známe dysfunkce s celoživotní osudovou povahou. Nejčastěji však pozorujeme nepravidelné kolísání intenzity příznaků s kratšími i delšími remisemi. Nebylo by tedy přesné, považovat poruchy v pohlavním životě za celoživotní problém. Velká část těchto poruch má povahu přechodnou, průběhovou.
Příčiny sexuálních dysfunkcí jsou pestré. Uplatňují se zde faktory konstituční, biologické, psychické i sociální. Jen u malé části těchto poruch lze jednoznačně stanovit jedinou rozhodující příčinu, například při těžké poruše erekce cévní nebo neuronální defekt. U většiny dysfunkcí je třeba předpokládat multifaktoriální etiologii. Různé autorské týmy uvádějí rozdílný podíl organických a psychogenních příčin. Zejména u poruch erekce se v posledních letech často uvádí, že většina těchto dysfunkcí má organickou příčinu. Jiní autoři soudí, že je tomu právě naopak, že tedy většina poruch erekce jsou stavy podmíněné psychogenními faktory. Záleží pravděpodobně především na zaměření terapeuta a na jeho selekci pacientů.

V terapii sexuálních dysfunkcí se již desítky let uplatňuje důsledně psychosomatický přístup s důrazem na celostní analýzu každého případu. Dominantní roli v terapii má specifická psychoterapie, orientovaná behaviorálně (sexoterapie). Důležité je, že sexoterapie se uplatní dobře též u těch sexuálních dysfunkcí, které mají jednoznačně organickou povahu.(3) Stále významnější roli v léčení sexuálních dysfunkcí má farmakoterapie. Používají se medikamenty s účinky centrálními (dopaminergní léky, antidepresiva, anxiolytika) i periferními (vazodilatancia, spazmolytika). Své místo v léčbě sexuálních dysfunkcí mají též hormony, především androgeny (u mužů i žen) a estrogeny (při jejich deficitu u žen).(3)

Sexuální dysfunkce u mužů

Nejčastější sexuální dysfunkcí mužů je nepochybně porucha erekce (54 % dysfunkčních mužů). Na druhém místě se v našem průzkumu sexuálního chování umístila předčasná ejakulace (38 % dysfunkční populace), dále pak nedostatek sexuální potřeby (32 %), nadměrná sexuální potřeba (24 %), problémy s dosažením ejakulace (18 %) a bolesti při souloži (8 %).(1)

Poruchy erekce

S potížemi s dosažením plné erekce se alespoň někdy v životě setká naprostá většina mužů. Jako klinicky relevantní sexuální dysfunkci hodnotíme, když erekce opakovaně nedosahuje té úrovně, která by byla dostatečná k uspokojivému spojení pohlavních orgánů, nebo erekce ochabuje ještě před vyvrcholením. Je-li problém s erekcí setrvalý nebo postupně se zhoršující, hovoříme o pravé sexuální poruše. Řada dysfunkčních mužů si však stěžuje spíše na občasná selhání, která narušují jejich sexuální sebevědomí a jejich partnerské vztahy. V těchto případech hovoříme o „nespolehlivé erekci“.
Erekce je nejzřetelnějším projevem intenzívní vazomotorické reakce, související s pohlavním vzrušením. Primárním messengerem vazodilatační reakce v topořivých tkáních je kysličník dusnatý (NO), který aktivuje sekundární messenger, kterým je cyklický guanosin monofosfát (cGMP). Tvrdé erekce se za suprasystolického intrakavernózního tlaku dosahuje kombinací vysokého tepenného přítoku a uzavřením venózního odtoku z topořivých těles penisu. Významně se zde podílí také svalstvo pánevního dna, které stiskem kořenů penisu podmiňuje typické „postavení“ pohlavního údu.(3, 4) Výskyt poruch erekce se zvyšuje s věkem, zejména u mužů po čtyřicítce. V řadě průzkumů sexuálních poruch v populaci je zjišťováno, že celoživotní prevalence poruch erekce u mužů starších 50 let je vyšší než 50 %.

Porucha erekce může být izolovaná. Pak jde jen a jen o problém tuhosti (či spíše „tvrdosti“) pohlavního údu. Všechny ostatní sexuální funkce probíhají spolehlivě. Ve většině případů konstatujeme kombinaci poruch ztopoření s dalšími sexuálními dysfunkcemi, především se sníženou sexuální apetencí, sníženou vzrušivostí nebo s předčasnou ejakulací. Velký význam má rozlišení poruch erekce primárních a sekundárních. Primární porucha se vyskytuje od samého začátku pohlavního života. Pokud nejde o prosté debutantní selhávání přechodného charakteru, má prognózu horší než poruchy sekundární povahy. Jako psychogenní příčiny se u poruch erekce nejvíce uplatňují partnerské konflikty, neurotické potíže a depresivní nálada. U mladých mužů se jako významný faktor uplatňuje debutantní tréma a nedostatek elementárního zácviku v intimní komunikaci.

Z organických faktorů jde zejména o systémová kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, arterioskleróza), diabetes mellitus, metabolický syndrom, systémová neurologická onemocnění a onemocnění pohlavních orgánů. Některé organické poruchy erekce mohou být iatrogenní povahy. Za zmínku stojí poruchy erekce, vyvolané medikamenty (psychofarmaka, hypotenzíva, některé hormonální přípravky), nebo stavy po urologických operacích, zejména na prostatě. Pro stanovení adekvátní terapie je nezbytná důkladná sexuální anamnéza, jakož i tělesné vyšetření. V prvé fázi je třeba především důkladně popsat povahu poruchy. Také osamocený muž může dokonale prozkoumat své schopnosti erekce. Důležitým vodítkem jsou zde erekce noční, ranní a zejména erekce při masturbaci.

Psychoterapie u poruch erekce

V léčení všech sexuálních dysfunkcí, tedy i poruch erekce, má psychoterapie významné místo. Úroveň komunikace mezi terapeutem a pacientem má být co nejlepší. Zejména u inkompletních a kombinovaných poruch je důležitá. Ne vždy je nutná klasická párová sexoterapie. Někdy stačí racionální a explikativní přístup a dobrý terapeutický vztah s pacientem. Zásadní význam má udržení nebo obnovení pravidelného sexu s absolvováním celého sexuálního cyklu, tedy včetně orgasmu. Muži bez sexuální partnerky mají být vedeni k pravidelnosti masturbačních aktivit. Pacienti se mají vystříhat dlouhých přestávek v sexuálním životě. Existuje-li fungující partnerský vztah, jsou partneři vedeni k nekoitálním stykům, nezávislým na kvalitě ztopoření. Je důležité, že nesporný pozitivní efekt sexoterapie je popisován nejen u psychogenních poruch, ale též u poruch s evidentní organickou příčinou.(5, 6)

Farmakoterapie u poruch erekce

Specifickou terapii poruch erekce představují inhibitory fosfodiesterázy 5 (iPDE-5), sildenafil, vardenafil, tadalafil, a to svým účinkem v topořivých tělesech penisu. Působí v ose: L-arginin/NO/guanylát cykláza/cGMP. Inhibují fosfodiesterázu 5, enzym, který degraduje cGMP. Zvyšují tak přítomnost cGMP na receptorech hladké svaloviny topořivých těles. Jde o medikamenty, které zlepšují poruchy erekce až v 80 % případů. Jejich zavedení do klinické praxe v 90. letech znamenalo významný pokrok v medikamentózní terapii poruch erekce. Dokonce tak významný, že zvýšilo frekvenci výskytu diagnóz poruchy erekce v ordinacích lékařů všech odborností.(3, 7) Sildenafil je klasickým a referenčním medikamentem podporujícím erekci. Je k dispozici v tabletách po 25, 50 a 100 mg. Podává se jednorázově alespoň hodinu před pohlavním stykem. Jeho erekci podporující účinek trvá až 10 hodin. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou pocity horka v obličeji a pocit ucpaného nosu. Medikament snižuje krevní tlak a tak se u vnímavějších jedinců mohou objevit závratě či bolesti hlavy.

Tyto příznaky jsou však velmi vzácné. Hlavními kontraindikacemi léčby sildenafilem jsou degenerativní retinopatie, jakož i závažná patologie kardiovaskulární. Nesmí se podávat současně s vazoaktivními nitráty. Účinná dávka preparátu je vysoce individuální. Někteří muži chválí i polovinu nejslabší dávky, jiní vyžadují dávku nejsilnější. Podle našich klinických zkušeností nemá smysl podávat vyšší dávku, než je 100 mg. Vyšší dávky nemají vyšší účinnost, mohou však vést k větší intenzitě vedlejších příznaků.
Tadalafil je k dispozici v tabletách po 5, 10 a 20 mg. Indikace i kontraindikace jsou shodné se sildenafilem. Účinek tadalafilu je pacienty často hodnocen jako razantnější. Nesporně však trvá delší dobu, a to až 72 hodin. Rostoucí popularitě se těší každodenní užívání 5, nebo 2,5 mg tadalafilu. Hlavní předností tohoto kontinuálního dávkování je absence přípravy na konkrétní pohlavní styk. Profitovat z tohoto způsobu užívání mohou pacienti s hypertenzí. Zajímavá je zpráva, že kontinuální užívání tadalafilu zvyšuje hladiny testosteronu a dokonce i kvalitu spermiogramu léčených mužů.(8) Vardenafil je k dispozici v tabletách po 5, 10 a 20 mg. Dávkování podobně individuální jako u předchozích preparátů. Také kontraindikace se neliší. Účinkuje srovnatelně se sildenafilem. Preparáty z rodiny inhibitorů PDE-5 nepochybně zlepšují erektilní funkci u naprosté většiny mužů s těmito poruchami. Nicméně existuje až pětina dysfunkčních mužů, kteří na podání těchto léků nereagují pozitivně. Buď patří mezi nonreaktory nebo (vzácně) tyto léky pro masivní vedlejší účinky užívat nemohou.

Nespecifická farmakoterapie

Sem řadíme medikamenty, které nemají specifický vztah k erektilnímu ději, avšak jsou schopny svým účinkem na sexuální funkce pozitivně ovlivnit také poruchy erekce. Dopaminergní preparáty (ergolinové preparáty, bromokriptin, apomorfin, yohimbin) zvyšují sexuální aktivitu centrálním účinkem. Nedávno byl u poruch erekce také u nás doporučován sublingvální apomorfin. Tento preparát nepochybně působil centrálně dopaminergně. Zvýšením sexuální vzrušivosti pak příznivě ovlivnil také erekci. Přípravek byl stažen pro vyšší výskyt nepříjemných vedlejších účinků. Nicméně některé dopaminergní medikamenty jsou v této indikaci se střídavými úspěchy používány. Patří k nim ergolinové deriváty (dihydroergotoxin, dihydroergokristin) nebo selegilin.

Do této skupiny medikamentů je třeba počítat i klasické afrodiziakum yohimbin. Tento alkaloid je dnes již mnohými považován za obsoletní. Nicméně svým noradrenergním a dopaminergním centrálním účinkem zvyšuje sexuální vzrušivost a aktivitu. Není tedy medikamentem erektogenním. Zlepšuje ty poruchy erekce, které jsou spojeny se sníženou apetencí a vzrušivostí. Podává se 5–10 mg jednou až dvakrát denně. Někteří pacienti chválí také jednorázové podání yohimbinu v uvedených dávkách hodinu před pohlavním stykem. Yohimbin je v současné době dostupný jen magistraliter.(7) Vazodilatační farmaka (papaverin, pentoxyfylin) lze zkusit všude tam, kde předpokládáme tepennou lézi.

Stimulancia nemají periferně příznivý vliv na erekci, spíše naopak. Mohou však zlepšovat náladu a zvýšením úrovně bdělosti zvýšit i sexuální podnikavost pacientů. Tradičně se u mužů s poruchami erekce podávají androgeny. O aktivačním vlivu exogenního testosteronu na sexuální aktivitu hypogonadálních mužů není pochyb. Erekce jako taková však není funkcí přísně androgen dependentní. Zejména u starších mužů, u kterých nezabírají inhibitory PDE-5, se někdy uspěje s doplněním těchto přípravků exogenním testosteronem. Dostupný je aktuálně u nás jediný orální přípravek, testosteron undekanoát (tbl. 40 mg). Podává se 1–3 tbl. denně. Z injekčních preparátů lze v této indikaci uvažovat o testosteron izobutyrátu (inj. 25 mg), který se aplikuje ve dvou- až třítýdenních intervalech, testosteron undekanoátu (inj. 250 mg) s aplikací jednou za tři měsíce nebo směsi testosteronových derivátů, které se aplikují v měsíčních intervalech. Při delším podávání exogenního testosteronu je třeba dbát obvyklých kontraindikací (hyperplazie a tumory prostaty, hepatopatie), sledovat krevní obraz, jaterní testy a prostatický antigen (PSA).

Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek

Po aplikaci účinné dávky vazodilatačních farmak, zejména pak papaverinu, fentolaminu (aktuálně u nás nedostupný), prostaglandinu E1 (alprostadil) nebo jejich směsi do dutého topořivého tělesa penisu dojde u zdravého muže k erekci. Takto navozená erekce nastupuje během několika minut po podání a odeznívá za 1–2 hodiny. Hlavním rizikem této procedury je prolongovaná erekce. Erekce, která trvá déle než 4 hodiny, vyžaduje odborné urologické ošetření, aby se předešlo hypoxickému poškození tkáně topořivých těles. Metoda vyžaduje zacvičeného lékaře a dostupnost odborné urologické péče.(3, 4) U mužů s poruchami erekce lze někdy uvažovat o autoinjekční terapii. Při té si pacient doma před stykem aplikuje do kavernózních těles penisu předem otestovanou dávku vazoaktivní substance.(3, 4)

Podtlakové erektory

Možnost navodit erekci podtlakovým přístrojem jistě existuje. Takto navozená erekce se u dysfunkčních mužů jen s potížemi udrží. K tomu je nezbytné pevné škrtidlo na kořeni penisu, jehož přiložení není právě příjemné. Nicméně tato technika může fungovat jako pozitivní fyzikální terapie při frekventním procvičování.

Chirurgické léčebné metody

Kdysi oblíbené vaskularizační operace na tepnách penisu jsou dnes již opuštěny. Jinak neovlivnitelné poruchy erekce je možné řešit implantací penilních endoprotéz. Jde o silikonové výplně, které se implantují do kavernózních těles penisu. Existují semirigidní jednoduché systémy. Byly též zkonstruovány endoprotézy inflantabilní, vybavené komplikovaným hydraulickým systémem, který umožňuje zevními manipulacemi navodit rigiditu a podle potřeby ji prodlužovat.(3, 4)

Nízká sexuální apetence

Nízká sexuální apetence je u mužů (na rozdíl od žen) porucha méně častá. Jako primární porucha se vyskytuje u hypogonadismů s chybějící či oslabenou produkcí androgenů. Tito pacienti jsou zpravidla postiženi též typickými poruchami sexuálního tělesného vývoje. Terapie musí odpovídat základní poruše. Nejvíce stavů nízké sexuální apetence má povahu sekundární. Jejich hlavní charakteristikou bývá depresivní nálada různé etiologie. Nízká aktivita dopaminergních regulací a vysoká hladina prolaktinu patří k častým příčinám snížené sexuální apetence. Pokles sexuální apetence patří k častým vedlejším účinkům serotoninergních antidepresiv. Z medikamentů, užívaných v léčbě kardiovaskulárních onemocnění snižují sexuální aktivitu zejména betablokátory a diuretika.

Zvláštní pozornost zasluhují muži se specifickým poklesem hladiny androgenů do podprůměrných hodnot v souvislosti s rozvojem „metabolického syndromu“. Tento stav „částečného nedostatku androgenů“ se někdy označuje anglickou zkratkou PADAM: Partial Androgen Deficiency in Men, tedy „částečná androgenní deficience u mužů”. Exogenní testosteron u těchto mužů zvyšuje jejich sexuální aktivitu, ale také celkový tonus organismu, redukuje obezitu a zlepšuje stav kostní tkáně. Označovat tento stav jako „mužské klimakterium“ není přesné.

Psychoterapie: v průběhu psychoterapeutického procesu je třeba zejména věnovat pozornost celému spektru sexuální aktivit a zájmů vyšetřovaného muže. Tedy kromě partnerského sexuálního života též jeho sexuálním fantaziím, představám a snům. Pacienty je třeba vést k minimální pravidelnosti sexuálních aktivit, nedopustit příliš dlouhé přestávky v pohlavním životě.(5, 6) Farmakoterapie: sexuální apetenci muže lze zvýšit podáváním yohimbinu, některých zmíněných dopaminergních medikamentů. U mužů s prokázanou nižší hladinou testosteronu mohou pomoci exogenní androgeny.
Překotná (předčasná) ejakulace Kategorie „ejaculatio praecox“ zahrnuje širokou škálu krátkého trvání pohlavních styků, kterou nelze vždy a bez výhrad chápat jako sexuální dysfunkci. Nepochybným defektem sexuální fyziologie je překotná ejakulace. Při tomto stavu dochází k výronu semene někdy již před imisí (ejaculatio ante portas), jindy při zavádění pohlavního údu do pochvy anebo po několika kopulačních pohybech. U různých autorů nalezneme různá kritéria této diagnózy. Mezinárodně dnes nejčastější je časový limit 1 minuty jako minimálního ještě „normálního“ trvání pohlavního spojení.
Aby tato dysfunkce byla plně vyjádřena, musí k překotné ejakulaci docházet při častých stycích (alespoň několikrát týdně nebo denně) a při pohlavních stycích opakovaných. Nejvíce těchto mužů přichází k sexuologickému vyšetření ve věku mladém, do 30 roků.

Psychoterapie

Většinou jde o primární záležitost, která je s největší pravděpodobností podmíněna konstitučně. Stav kolísá podle toho, jak se daří realizovat pohlavní styky. Mnoho záleží na partnerských poměrech. Jsou ženy tolerantní, kterým krátké spojení nevadí. Spokojí se s nekoitálními styky jako hlavním zdrojem svého sexuálního uspokojení. Jsou však ženy s vysokou úrovní očekávání, které dovedou muže s předčasnou ejakulací stresovat. Typická je situace, při které muž má překotnou ejakulaci hlavně proto, že nesouloží pravidelně. Žena pak nesvolí k častějšímu styku, protože ten je tak krátký, že „to nestojí za to“. Tento klasický „circulus vitiosus“ je obtížné přerušit, nejlépe zapojením partnerky do systematického sexoterapeutického nácviku.(5, 6) Základním terapeutickým opatřením je zde úprava partnerských sexuálních poměrů. Neexistuje zlepšení předčasné ejakulace bez pravidelných pohlavních styků s frekvencí, která spontánním potřebám pacienta. Nepodaří-li se partnerský sex učinit pravidelnější, musí nastoupit frekventní autoerotika, která může být kombinována s nácvikem delší latence ejakulace. V posledních letech se v rámci sexoterapie dysfunkčních partnerů často doporučuje k nácviku delší tolerance ejakulačního reflexu „stiskací technika“. Spočívá v tom, že silný stisk žaludu (až bolestivý) zastaví při stimulaci rozvoj ejakulačního reflexu. Nespornou výhodou párové nácvikové léčby je důraz na nekoitální sexuální aktivity. Někdy právě nacvičení sexuálního uspokojení ženy nekoitálními technikami pomáhá snížit emoční tenzi páru.

Farmakoterapie

Jako podpůrnou terapii lze u překotné ejakulace využít lokální anestetika. K dispozici jsou lidokain, trimekain, cinchokain, mesokain. Některá psychofarmaka poměrně spolehlivě prodlužují ejakulační latenci. Z tricyklických antidepresiv je v této indikaci oblíbený klomipramin v dávce 25–75 mg denně dlouhodobě. Z antidepresiv SSRI se největší oblibě v této „off label“ indikaci těší paroxetin, sertralin a fluoxetin. V některých zemích je pro terapii předčasné ejakulace zaveden dapoxetin. Jedná se o serotoninergní antidepresivum s rychlým nástupem účinku a krátkým, několik hodin trvajícím efektem. Podává se v dávce 30 nebo 60 mg půl hodiny před pohlavním stykem.(4) Pozitivní efekt u předčasné ejakulace mohou mít inhibitory PDE-5. Tyto léky zlepšením erekce a její vyšší spolehlivostí zlepšují sebevědomí pacienta a redukují strach ze selhání. Usnadní také opakování styku, což je zejména pro mladé překotné ejakulátory podstatná pomoc.(7, 9, 10,11)

Poruchy orgasmu

Anorgasmie

Termín znamená neschopnost dospět při sexu k orgasmu. Ve zcela vyjádřených případech pacient není schopen docílit orgasmu ani pohlavním stykem, ani masturbací nebo nekoitální stimulací ze strany partnerky. I těmto mužům odchází více či méně pravidelně semeno. Dochází k tomu však jen při nočních polucích. Většina pravých anorgasmií u mužů má povahu primární. Jen zcela vzácně se vyskytne anorgasmie sekundární. Suverénní léčbou anorgasmie je nácviková terapie, případně s použitím vibrátoru nebo jiné masturbační pomůcky. Diferenciálnědiagnosticky je nutno pravou anorgasmii odlišit od koitální anorgasmie (kdy je muž schopen orgasmu jen nekoitálně nebo masturbací).

Orgasmus retardatus

Při této sexuální dysfunkci vykazuje muž abnormálně dlouho orgastickou latenci. K vyvolání orgasmu je nutná dlouhá a intenzívní stimulace. Takoví muži se vyznačují neobvykle dlouhým trváním pohlavního spojení. K orgasmu se dostávají někdy až po desítkách minut nebo více než hodině kopulace. Někdy si na retardovaný orgasmus stěžují senioři, když jim tělesný stav ztěžuje dokončení pohlavního styku.
Vyskytují se však také sekundární poruchy tohoto typu. Příčiny mohou být různé. Například pokles sexuální vzrušivosti při sekundárním hypogonadismu, porucha inervace genitálu při periferní neuropatii nebo při systémovém neurologickém onemocnění. Retardovaný orgasmus může být také způsoben medikamenty (antipsychotika, antidepresiva, tramadol, opiáty). retardovaného orgasmu je obtížná, pokud jde o primární konstituční dysfunkci. Suverénním prostředkem k dosažení orgasmu je zde intenzívní dráždění nekoitální, posílené případně použitím intenzívně pracujícího vibrátoru. Z farmak zde působí příznivě zejména dopaminergní medikamenty (ergotoxin, kabergolin, bromokriptin, yohimbin) a některá atypická antidepresiva (bupropion).

Anejakulace při orgasmu („suchý orgasmus“)

Suchý orgasmus je sexuální dysfunkce, která je v posledním desetiletí stále častější. Na zvýšeném výskytu se podílejí především stavy po úrazech a chirurgických zákrocích, rostoucí výskyt diabetu a také častější podávání hypotenzív a psychofarmak. Suchý orgasmus má dvě možné základní formy. Prvou je retrográdní ejakulace. Při expulzi se ejakulát nevypudí z uretry ven, nýbrž odchází do močového měchýře. Dochází k tomu při vegetativních neuropatiích (diabetes a jiné příčiny) nebo po transuretrální prostatektomii. Druhou možnou formou je pravá anejakulace. Při této poruše k orgasmu sice dojde, avšak semeno není vypuzeno do močové trubice. Jde o blokádu sympatické inervace první fáze ejakulačního procesu (emise). Příčinou může být farmakologická blokáda inervace vlivem sympatikolyticky působících medikamentů.

Nejčastější příčinou je podávání hypotenzív (např. guanetidinu) a psychofarmak (antipsychotika, některá antidepresiva). Ztráta ejakulace nastává logicky po radikálních i transuretrálních prostatektomiích, kde je příčinou anatomická destrukce hlavního zdroje semenné tekutiny, tedy semenných váčků a prostaty, jakož i ztráta komunikace mezi chámovody a uretrou. Anejakulace při orgasmu není v žádném případě důvodem k většímu znepokojení. Pohlavní život probíhá obvyklým způsobem. Problémy nastávají u mladších mužů s reprodukčními ambicemi. Zde ovšem moderní reprodukční medicína nabízí poměrně spolehlivá řešení. Farmakologicky ovlivnit pravou anejakulaci samozřejmě nelze. U retrográdní ejakulace se zkouší zejména stimulační medikamenty nebo yohimbin. Efektivita těchto terapeutických pokusů je nepatrná.(11)

Hypersexualita muže („satyriáza“)

Muži jsou od začátku sexuálního zrání v pubertě fyziologicky „hypersexuální“, což se projevuje vysokou naléhavostí sexuálních motivů, které i za fyziologického stavu mohou mít výrazně kompulzívní povahu. Proto o hypersexualitě lze u muže hovořit jen v případě opravdu extrémního vystupňování sexuální aktivity, která subjekt obtěžuje, nutí jej k frekventní masturbaci a navazování hodně povrchních partnerských vztahů. Výrazné zvýšení sexuální aktivity se někdy popisuje u mužů, kteří užívají vysoké dávky androgenně působících anabolik. Kdysi bývaly tyto případy popisovány u dopujících sportovců, dnes spíše u rekreačních kulturistů. Daleko častější jsou případy, kdy „satyriáza“ je projevem nějakého základního duševního onemocnění. Zvýšeně sexuálně aktivní mohou být muži v patologické manické náladě a muži s organickou poruchou mozku. Terapie spočívá v podávání sedativ či antidepresiv SSRI, v některých případech je možné hodně rušivé projevy hypersexuality mužů tlumit aplikací antiandrogenů, jako jsou cyproteronacetát nebo medroxyprogesteronacetát, nebo analog gonadoliberinu, jako jsou triptorelin, goserelin, leuporelin.(7)

Sexuální dysfunkce u žen

V našem průzkumu sexuality obyvatel Česka z roku 2008 uvedly dysfunkční ženy tento výskyt sexuálních problémů: nedostatečná lubrikace (54 %), bolesti při souloži (47 %), nedostatek sexuální potřeby (42 %), neschopnost orgasmu (42 %), nedostatek sexuálního vzrušení (28 %), nadměrná sexuální potřeba (18 %) a vaginismus (11 %).(2) Nízký zájem o sex (nízká apetence) Nízká sexuální apetence patří k nejčastějším sexuálním problémům u žen. Velmi vzácně jde o poruchu primární. Nejčastěji se vyskytuje v souvislosti s různými duševními a tělesnými potížemi, jakož i s partnerskými a psychosociálními problémy. Často se setkáváme se sekundárními a selektivními poklesy sexuální apetence. V těchto případech ženy zdůrazňují naprostý nezájem o sex s konkrétním partnerem. Častou příčinou poklesu a ztráty sexuální apetence je depresivní stav, který může probíhat larvovaně.

Hormonální poruchy: s nízkou sexuální apetencí je spojena hyperprolaktinémie (stresogenní, ale též při adenomu hypofýzy). Nedostatek estrogenů po menopauze vede téměř u poloviny ženské populace k poklesu sexuálního zájmu. Snížená sexuální apetence je uváděna u různých typů hypotyreózy a při poruchách činnosti nadledvin. Mnohá vleklá onemocnění a gynekologické operace vedou svým přímým i nepřímým vlivem k poklesu zájmu o sexuální život. Snížení sexuálního zájmu může být u žen vyvoláno též podáváním léků. Největší význam zde mají psychofarmaka a antihypertenzíva.
Terapie: léčba se musí řídit předpokládanou etiologií. Protože jen vzácně jde o stav primární, pátráme vždy po příčině a snažíme se její vliv oslabit. Ne vždy je ovšem možné podstatně zlepšit partnerské vztahy a sociální poměry pacientky.

Psychoterapie

Psychoterapeutické vedení žen s nízkým zájmem o sex není jednoduché. Terapeut by měl usilovat především o získání důvěry a spolehlivý terapeutický vztah. Jen tak lze získat opravdu spolehlivé informace o skutečných sexuálních zájmech pacientky. Kromě partnerského sexu je vždy třeba podrobně se zabývat sexuálními sny a fantaziemi. Tedy též autoerotickými aktivitami, jsou-li jaké. Podobně jako u ostatních dysfunkcí je zde třeba bojovat oproti odmítání sexu a extrémně dlouhým přestávkám v pohlavním životě.(5, 6)

Farmakoterapie

Také u žen někdy yohimbin v obvyklých dávkách zvyšuje sexuální zájem. Stejně tak dopaminergní medikamenty, zejména selegilin (5–10 mg denně) nebo kabergolin (obvykle 1 tbl. 0,5 mg 1–2krát týdně). Účinky jsou podstatně méně spolehlivé, než je tomu ve stejné indikaci u mužů. Opakovaně jsou hlášeny jisté pozitivní účinky kontinuálního podávání androgenů v malých dávkách.

Nízká sexuální vzrušivost (frigidita)

Nízká vzrušivost, tedy pomalý nástup sexuálního vzrušení, může mít povahu primární nebo sekundární (a selektivní). Často se velice zjednodušeně popisy této dysfunkce omezují jen na periferní komponentu sexuálního vzrušení, tedy na nedostatek poševní lubrikace, který znesnadňuje koitus.
Terapie spočívá především v psychoterapii a ve snaze po odstranění všech rušivých faktorů. Největším problémem seTerapie lektivních frigidit bývá otevřeně nebo skrytě konfliktní vztah k partnerovi (manželovi). Cílená psychoterapie spočívá ve vedení k bezkonfliktnímu prožívání sexuality jako pozitivní partnerské hodnoty. Významnou roli zde může sehrát autoerotika, rozvíjející ženiny sexuální fantazie.
Z ostatních vlivů je důležité včas rozpoznat depresivní náladu a neurotické příznaky. U různých psychopatologických stavů je někdy obtížné odlišit vliv základního onemocnění od vlivu psychofarmak.
Farmakoterapie: medikamentózně je možné pokusit se sexuální vzrušivost ovlivnit dopaminergními preparáty, yohimbinem nebo některými antidepresivy. Ne zcela konzistentní jsou výsledky terapie inhibitory PDE-5. Někteří autoři zde hlásí pozitivní efekty.

Již od 80. let dvacátého století se objevují zprávy o tom, že exogenní androgeny zvyšují zájem žen o sex a jejich sexuální vzrušivost. Zejména to platí o ženách v menopauze. Protože ženský mozek je na androgeny podstatně citlivější než mozek mužský, jsou v této indikaci dostačující i velmi nízké dávky androgenů.(12) Při běžných dávkách, používaných u mužů hrozí samozřejmě při delším podávání androgenů nežádoucí virilizační účinky. U nás zatím nejsou k dispozici testosteronové náplasti, nezbývá tedy než zkoušet v této indikaci perorální testosteron v nízkých dávkách. Poruchy orgasmu u žen Je známou skutečností, že orgasmus žen je podstatně méně samozřejmý než stejná emoce mužů. Je také mnohem zranitelnější různými situačními a zevními vlivy. Žena je ve své sexualitě náročnější na partnera, je selektivnější. Pomaleji se také s věkem erotizuje. Není výjimkou, když žena první pocitové vyvrcholení dožije až po 30. roce života, a to orgasmus koitální, nekoitální, ale též masturbační. Také po dosažení prvého orgasmu má asi třetina žen problémy s touto emocí. Nejméně 8 % žen, tedy téměř každá desátá, zůstává bez prožitého orgasmu po celý život. Asi třetina žen má orgasmus jen někdy, za určitých podmínek. Potíže s dosažením orgasmu není – stejně jako anorgasmii – proto možné vždy označit za sexuální dysfunkci.(13, 14)

Psychoterapie

Orgasmus je především emoce, tedy centrální funkce. O jeho prožitkové kvalitě však do značné míry rozhodují periferní projevy, především tonické a klonické stahy svalů pánevního dna. Zatímco centrální emoční prožitky lze těžko trénovat, stahy pánevního svalstva mohou být vhodným nácvikem posilovány (tzv. „Kegelovy cviky“).(1, 5, 6) Hlavní místo zde má psychoterapie. Zásadně horší prognózu má anorgasmie úplná. Lepší prognózu mají anorgasmie neúplné, kdy žena připustí vyvolání orgasmu alespoň někdy masturbací, nekoitálním drážděním nebo když zažila orgasmus ve svých snech.
V populaci je velmi zakořeněna představa obvyklosti, ba samozřejmosti koitálního orgasmu, dokonce simultánního koitálního orgasmu. Je třeba realisticky konstatovat, že takový simultánní koitální orgasmus není pravidlem. Proto jej nemůžeme klást jako normu k řešení sexuálních problémů lidí. Velká část partnerských dvojic dosahuje orgasmu ženy prakticky jen nekoitální stimulací a nevidí v tom nic nepřirozeného.

Farmakoterapie

Běžná afrodiziaka nemají zpravidla na prožívání orgasmu u žen veliký vliv. Je-li porucha orgasmu průvodním symptomem depresivní nálady, mohou pomoci noradrenalina dopaminergní antidepresiva.
Orgastickou kapacitu mohou u žen také zvýšit nízké dávky exogenního testosteronu.(12, 13)

Dyspareunie a algopareunie

Jde o stavy koitálního dyskomfortu, při kterých frikční koitální pohyby penisu v pochvě vyvolávají nepříjemné pocity (dyspareunie) až bolest (algopareunie). Tyto dysfunkce mohou být čistě funkční povahy, odvozené od nízké sexuální vzrušivosti nebo vaginismu. Známe dvě základní podoby dyspareunie a algopareunie. Ta první je lokalizovaná do poševního vchodu („vulvodynie“), druhá se vyznačuje bolestmi v hloubce pochvy. Jsou pak velmi vděčným objektem pro psychoterapii a párovou nácvikovou léčbu. Algopareunie je ovšem častým příznakem pánevní patologie. Zejména zánětů, tumorů, nebo endometriózy.

Farmakoterapie

Pánevní bolesti při negativním gynekologickém nálezu lze někdy příznivě ovlivnit také farmakoterapií. Postupujeme podobně jako u jiných neuropatických algických syndromů. Zkoušíme některá antiepileptika jako klonazepam v malých dávkách, nebo antidepresiva, zejména paroxetin nebo duloxetin.

Vaginismus

Vaginismus je sexuální dysfunkce, charakterizovaná silnými a mimovolnými stahy svalstva poševního vchodu a poševní stěny při pokusu o penetraci. Každá dilatace pochvy je výrazně bolestivá. Může být přítomna také neurotická nadstavba. K typickým stahům pochvy se někdy přidávají též odmítavé reakce na pokus o imisi až neochota a odpor ke každému doteku na genitálu. V naprosté většině případů, které jsme pozorovali, šlo o poruchu primární. Vaginismus je častou příčinou nekonzumovaného manželství. Na takových dvojicích je zajímavé, jak dlouho, často řadu roků, dokáží žít ve spokojeném manželství, s pravidelnými sice, ale jen nekoitálními sexuálními styky.(1, 5, 6)

Psychoterapie

Kognitivně behaviorální psychoterapie vaginismu spočívá v postupné a trpělivé dilataci zmíněných spazmů svalů pánevního dna a pochvy. V ideálním případě si s problémem poradí sám správně vedený pár. Po počáteční dilataci prsty zpravidla nasazujeme menší vaginální vibrátor. Symptomaticky lze podávat anxiolytika a antidepresiva. Sama farmaka však u těchto stavů zpravidla výrazné zlepšení neznamenají. Postorgastický syndrom Ani dosažení orgasmu a uspokojivý průběh sexuálního vzrušení nemusí ještě znamenat úplnou spokojenost s průběhem sexuálního života. Samotný orgasmus může být zdrojem velice negativních pocitů. Takové stavy jsou sice vzácné, nicméně musíme na ně upozornit. Patří sem například silné koitální a orgastické bolesti hlavy migrenózního typu. V průběhu sexuálního vzrušení a orgasmu se mohou manifestovat různé vegetativní potíže. Například škytavka, zvracení, průjem. U žen se stresogenní inkontinencí moče může při orgastických stazích docházet k pomočení. Negativně mohou ženy pociťovat i vydatné orgastické expulze moče při tzv. „ženské ejakulaci“. Také poševní lubrikace může být tak hojná, že její vypuzení z pochvy pacientku zneklidní.
Do oblasti psychopatologie patří různé popisované stavy depresí, vyčerpání a oslabení po pohlavním styku s vydatným orgasmem. Léčebná opatření u takových stavů musí být přísně individuální. Při koitálních migrénách působí dobře ergolinové deriváty, podané preventivně, při ostatních vegetativních symptomech vegetativní sedativa a moderní antidepresiva.

Hypersexualita („nymfomanie“)

U žen se jen velmi vzácně vyskytuje vysoce nadprůměrná sexuální aktivita s kompulzívní naléhavostí sexuálního vzrušení. Daleko častěji jde o projev nějaké duševní poruchy či psychózy. Občas se setkáváme s vysokou sexuální aktivitou u žen s manickou náladou a u žen s organickým postižením centrální nervové soustavy. Může se projevovat jak nevhodným sexuálním chováním ve vztahu k potencionálním partnerům či partnerkám, tak frekventní masturbací. Protože sexuální aktivita ženy je podstatně méně odvislá od hormonálních poměrů, než je tomu u mužů, můžeme tlumit její sexuální aktivitu zejména podáváním psychofarmak, např. serotoninergních antidepresiv, nebo sedativně působících medikamentů.

Premenstruační tenze

Je dobře známo, že téměř polovina žen prodělává několik dní před termínem menstruace výrazné zhoršení duševního stavu. Tato tenze má většinou podobu prostého neurastenického syndromu, může však nabývat i závažných psychopatologických forem. S pohlavním životem tento stav interferuje zejména tehdy, kdy zhoršená nálada sníží sexuální apetenci a vzrušivost. Často bývají tyto poruchy kombinovány s partnerskými konflikty, které do období menstruální tenze zákonitě patří. V premenstruačním období je u žen zvýšené riziko nehod, úrazů, hospitalizací a počátků pracovních neschopností. Terapeuticky se u syndromu premenstruační tenze nejvíce uplatňují psychofarmaka. Příznivé zkušenosti jsou hlášeny s antidepresivy řady SSRI. Často úspěšným opatřením je podávání antikoncepčních tablet k potlačení ovulace a navození arteficiálních hormonálních poměrů. Je klinickou zkušeností, že ženy s anovulačními cykly stavy premenstruální tenze téměř netrpí.

„Potravinové doplňky“ u sexuálních poruch

Veřejnosti jsou u nás setrvale nabízeny různé „přírodní prostředky“ a „potravinové doplňky“, které slibují rychlé a spolehlivé odstranění potíží v pohlavním životě. Tyto prostředky jsou často prezentovány velmi agresivními reklamními kampaněmi. Nejen v Česku, ale také v jiných zemích lidé vydávají za tyto „potravinové doplňky“ stále více peněz. V našem klinickém materiálu užívá nebo zkoušela užívat nějaký takový přípravek asi třetina mužů, kteří přicházejí k sexuologům pro sexuální dysfunkce. Ženy jsou v tomto ohledu podstatně zdrženlivější. Nalezl jsem potravinový doplněk, který tvrdí, že jeho užívání „vyvolává silné a dlouhotrvající erekce a zlepšuje sexuální prožitek“. Jiný takový přípravek je nabízen s tvrzením, že pro jeho blahodárné účinky na sex svědčí řada klinických studií.

Pokud takové studie vůbec existují, pak jde jen o účelové a nekontrolované klinické testy. V poslední době mne zaujaly přípravky s obsahem „kotvičníku zemního“ (Tribulus terrestris). o sobě, že jsou „přírodními stimulanty testosteronu“, že zvyšují hladiny testosteronu „až o 25 %“, že tak zajistí „rychlý nárůst svalové hmoty“, a to skrze „steroidní saponiny“, které prý „stimulují testosteron a luteiniza
ční hormon“ u mužů a „zvyšují libido a ovulaci“ u žen. Jinde se o stejné rostlinné droze dočteme, že „zvyšuje hladiny hormonů štítné žlázy“. Také že jde o „přírodní Viagru“, že „zvyšuje produkci spermií“. Nic takového nikdy nebylo vědecky prokázáno. Kotvičník se pro své podpůrné účinky na sexualitu užívá dlouho. Nicméně účinky, které reklama uvádí, nebyly nikdy vědecky potvrzeny. V těchto přípravcích se nabízejí také jiné produkty „zelené medicíny“. Tyto prostředky obsahují často velmi rozdílné množství bylinných drog s nějakým účinkem na fyziologické funkce organismu. Většinou ovšem rostlinné přípravky bez ověřeného a srozumitelného účinku na lidskou sexualitu.

Poté, kdy se ve farmakoterapii poruch erekce objevily vysoce účinné inhibitory PDE-5, začali výrobci „přírodních afrodiziak“ inzerovat své produkty připodobňováním k těmto léčivům. Dokonce stalo, že jistou účinnost „přírodních afrodiziak“ zachraňovaly ilegální příměsi sildenafilu nebo tadalafilu. Jindy byla nalezena příměs anabolik. Snad jedinými účinnými prostředky v těchto potravinových doplňcích jsou látky působící stimulačně. Tedy zejména kofein, výtažek z žen-šenu či některé výtažky, obsahující yohimbinu podobné alkaloidy (quebracho, miura puama, vstavač). Některé potravinové doplňky více či méně úspěšně předstírají mechanismus účinku podobný sildenafilu. Činí tak zejména ty, které obsahují jako účinnou látku l-arginin, který je prekurzorem kysličníku dusnatého (NO) ve tkáních. Nicméně l-arginin nikdy v klinických testech neprokázal spolehlivý účinek na erekci srovnatelný se sildenafilem. Nevýrazný účinek na podporu erekce prokázal jen v enormních dávkách, které obvyklé přípravky zdaleka neobsahují. Jde tedy jen o látku podpůrnou, která nemá klinicky ověřenou terapeutickou potenci.


O autorovi: Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Sexuologický ústav

e-mail: jaroslav.zverina@lf1.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Terapie sexuálních dysfunkcí
Ohodnoťte tento článek!