Klíčová slova
glomerulární filtrace • cystatin C • frakční exkrece • mikroalbuminurie • proteinurie
Posouzení glomerulární filtrace
Stanovení hodnoty glomerulární filtrace (GF) patří mezi základní diagnostické postupy a vychází z ní nová klasifikace K-DOQI(1) (Tab. 1). GF je také důležitým podkladem pro správnou redukci léků u pacientů s omezením renálních funkcí, což bývá často opomíjeno. Metod pro odhad GF je velké množství a postupem času došlo k přehodnocení významu jednotlivých testů.
Zjišťování GF na základě clearance inulinu (a další standardní postupy)
Zlatým standardem je měření GF na podkladě renální clearance inulinu (polyfruktosanu), event. dalších exogenně podaných látek, které se přednostně vylučují glomerulární filtrací.(2) Jedná se o vyšetření s vysokým stupněm přesnosti. Jsou uznávaným standardem v klinických studiích, jsou však finančně nákladné a velmi náročné na čas vyšetřované osoby i vyšetřujícího personálu. V běžné praxi obvykle nejsou dostupné.
Stanovení hodnoty GF pomocí clearance kreatininu na základě 24hodinového sběru moče
Toto vyšetření patří stále mezi nejčastěji používané metody odhadu GF. Kreatinin je endogenně produkovaná látka, u které se předpokládá konstantní produkce v čase a výhradní eliminace glomeruly.
GF = Ukrea . V/(Skrea . 0,001)
kde Ukrea je koncentrace kreatininu v moči v mmol/l, V diuréza v ml/s a Skrea je sérový kreatinin v *mol/l. Ve skutečnosti je ale kreatinin vylučován nejen glomerulární filtrací(2), ale také tubulární sekrecí v proximálním tubulu. Clearance kreatininu (Ckr) je tedy o 10-20 % nadhodnocena nad skutečnou hodnotu GF. Toto platí u jedinců s normální funkcí ledvin.
U pacientů s chronickou renální insuficiencí (CHRI) dochází v reziduálních nefronech ke zvyšování tubulární sekrece kreatininu a poměr Ckr/GF může dosáhnout až 2,0. Nadhodnocení GF je tedy v případech CHRI ještě výraznější a je nutné s ním při hodnocení clearance kreatininu počítat.
Dalším problémem jsou analytické interference při stanovení kreatininu. Běžnými metodami se nestanovuje kreatinin, ale tzv. Jaffé pozitivní látky. Ty interferují zejména v krevním séru, v moči je jejich vliv podstatně menší. Specifičtější stanovení kreatininu enzymovými metodami používá u nás v současné době minimum pracovišť, hodnoty sérového kreatininu dosažené těmito metodami jsou nižší, a tudíž vedou k vyšším výsledkům při stanovení clearance kreatininu.
Při použití metody odhadu GF 24hodinovým sběrem moči je nutné poučit pacienta o správném sběru moče. Je nutné doporučit absenci větší fyzické námahy a omezení konzumace většího množství masa. Velký zdroj chyb tvoří neúplné vyprázdnění močového měchýře na začátku a na konci sběru. Pacienta je nutno instruovat o tom, že na počátku sběrného období se musí dokonale vymočit mimo sběrnou nádobu, a naopak na konci sběrného období patří veškerá moč do sběrné nádoby.
Čas sběru a objem je nutné zaznamenat zcela přesně, tak jako pacientovu hmotnost a výšku pro korekci výpočtu clearance kreatininu na velikost tělesného povrchu. I přes důkladnou edukaci pacienta bývá toto vyšetření zatížené chybou ve sběru zvláště u starších pacientů. To je možné částečně odstranit, pokud je pacient hospitalizován, kdy je zajištěn dozor ošetřujícího personálu, nebo sběrem za menší časové období.
Výsledná hodnota filtrace se udává v souladu s SI jednotkami v ml/s, v zahraniční literatuře se často uvádí ml/min. Obvyklé referenční rozmezí clearance kreatininu je 1,50-2,35 ml/s (tj. 90-140 ml/ min), s věkovou závislostí. Pokud udáváme výsledek s korekcí na tělesný povrch, pak je správnou jednotkou ml . s-1 . (1,73 m2)-1. Vzhledem k tomu, že kreatinin by měl být eliminován v konstantním množství podle velikosti svalové hmoty vyšetřovaných pacientů, lze kontrolovat správnost sběru moče výpočtem odpadu kreatininu na 1 kg tělesné hmotnosti.
Průměrná hodnota je kolem 0,15 až 0,20 mmol/kg a den. Tento přístup sice odstraní hrubé chyby, ale není vhodný u astenických jedinců nebo u nemocných s retencí tekutin. Další možností kontroly správnosti sběru moče je porovnání odpadu kreatininu v jednotlivých porcích při děleném vyšetření (různá pracoviště používají různá schémata, 2x 12 hodin, 4x 6 hodin a podobně). Kolísání odpadu v jednotlivých porcích nemá činit více než 30 %.
Oba způsoby kontroly správnosti sběru moče lze samozřejmě použít při libovolném jiném stanovení eliminace látek močí (určení kalciurie, fosfaturie, exkrece kyseliny močové, proteinů a podobně). Hodnocení močového vylučování dalších solutů je nad rámec tohoto sdělení. Připomínáme však, že řada onemocnění se projevuje změněnou močovou exkrecí různých látek. Z odpadů Na+ a urey navíc pomocí jednoduchých výpočtů získáme přehled o příjmu soli a proteinů, tedy i o nutrici pacienta, compliance s dietou apod.
Posouzení GF na podkladě sérové koncentrace kreatininu
Sérové koncentrace kreatininu jsou závislé na pohlaví a společně se sérovými koncentracemi urey tvoří základní orientaci o funkci ledvin (Tab. 2). Data jsou převzata z uznávané a kontrolované studie.(3) Pro odhad GF vycházející ze sérového kreatininu existuje celá řada vzorců pro dospělé i děti, obvykle nesoucí jméno svých autorů (Cockcroft a Gault, Schwartz, Jellife a Jellife, Wright, Counahan a Barrat a další).
Všechny jsou založeny na předpokladu, že je možné z antropometrických ukazatelů, věku nebo pohlaví predikovat odpad kreatininu ze svalové hmoty vyšetřované osoby. Odpadá nutnost sběru moče a s tím spojené chyby, ale zůstává problém analytické interference stanovení kreatininu, může se uplatnit individuální změna intenzity střevního vylučování kreatininu, příjem potravin obsahujících kreatinin, změněný objem svalové hmoty a tedy intenzita svalové produkce kreatininu a také velikost distribučního prostoru pro kreatinin.
Je nutné si také uvědomit, že obzvláště u starších nebo astenických jedinců při redukci glomerulární filtrace na polovinu může být ještě hodnota sérového kreatininu v mezích. V tomto případě je nutné současně hodnotit hladinu urey. Sérovou koncentraci urey však mimo renální vylučování ovlivňuje řada dalších faktorů, na prvním místě intenzita proteinového metabolismu.
Nízké koncentrace jsou u nedostatečného příjmu bílkovin či hladovění, stoupají naopak při katabolických stavech, nadměrném příjmu bílkovin a prerenální azotémii i bez významnější alterace ledvinných funkcí. Pro odhad GF ze sérové koncentrace kreatininu se u nás pro dospělou populaci nejvíce používá vzorec podle Cockcrofta a Gaulta(2):
GF = (140-věk) . hmotnost . F/(48,9 . Skrea)
kde věk je v rocích, hmotnost v kg, F je faktor 0,85 pro ženy a 1,00 pro muže a Skrea je sérový kreatinin v *mol/l. Kriticky je nutné poznamenat, že význam tohoto vzorce v poslední době upadá, protože jsou spolehlivější metody odhadu GF z vyšetření krve, kterým je zejména odhad GF pomocí rovnice MDRD a ze sérové hladiny cystatinu C.
Stanovení hodnoty GF na podkladě sérové hladiny cystatinu C
Cystain C je neglykosylovaný protein, složený z jednoduchého polypeptidového řetězce, který obsahuje 120 aminokyselin.(4) Syntéza cystatinu C byla prokázána ve všech dosud studovaných tkáních, byť s různou úrovní. Cystatin C je jedním z nejvýznamnějších extracelulárních inhibitorů cysteinových proteáz. Jeho syntéza není významně ovlivněna zánětem, katabolismem ani dietou, nechová se jako reaktant akutní fáze.
Vyskytuje se v řadě biologických tekutin, například v likvoru, synoviální tekutině, plazmě, mateřském mléku, amniové tekutině a moči. Vzhledem k relativně nízké molekulové hmotnosti (cca 13 000 g/mol) je volně filtrován glomeruly, dále je resorbován a kompletně degradován v proximálních tubulech. Koncentrace v plazmě je tedy mírou glomerulární filtrace a koncentrace v moči mírou poruchy funkce proximálních tubulů.
Hlavní roli hraje cystatin C v renální diagnostice. Plazmatická koncentrace cystatinu C se zvyšuje při poruchách glomerulární filtrace. Protože standardní metody stanovení glomerulární filtrace relativně uspokojivě korelují s plazmatickou (sérovou) koncentrací cystatinu C (a rovněž kreatininu), existuje řada vzorců, pomocí nichž se různí autoři snaží odhadnout hodnotu glomerulární filtrace.(5)
K dispozici jsou dva vyšetřovací postupy pro stanovení sérové koncentrace cystatinu C. Je to jednak metoda PETIA (Particle Enhanced Turbidimetric Immunoassay, Dako) a metoda PENIA (Particle Enhanced Nephelometric Immunoassay, Dade-Behring).
Do doby jednotné kalibrace těchto metod je nutné počítat s tím, že metoda PENIA poskytuje výsledky cca o 20 % nižší.(6) Vlastní výpočet odhadu GF ze sérového cystatinu C má mnoho modifikací, takže se přikláníme k rovnici z recentní práce Grubba(7):
Tato rovnice se v současné době považuje za optimální. Hlavní výhody stanovení cystatinu C:a) časnější detekce iniciálních forem glomerulárního poškození, b) pro pacienty odpadá nutnost 24hodinového sběru moče, a tím se také eliminují nepřesnosti, které vyplývají ze špatného sběru, c) hodnoty cystatinu C nevykazují rozdíly mezi pohlavími, d) nejsou analytické interference jako u kreatininu, e) u akutního selhání ledvin se dříve objeví vzestup sérové koncentrace cystatinu C, který o 1-2 dny předchází vzestupu koncentrace sérového kreatininu.
Přesto naráží v praxi na některá úskalí: a) relativně vysoká cena stanovení, b) stanovení je vhodné pouze pro pacienty s hodnotou GF > 0,3 ml/s. Pro nižší hodnoty GF již Grubbův vzorec neplatí. Nedá se tedy použít pro pacienty s pokročilejší formou renální insuficience.
Stanovení MDRD
Levey se spolupracovníky navrhl v roce 1999 vzorec pro predikci glomerulární filtrace na základě mnohorozměrné regresní analýzy.(8) Data byla získána z rozsáhlé multicentrické studie, která se zabývala vlivem nízkoproteinové diety na rychlost progrese chronických renálních onemocnění (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD). Rovnice, v literatuře označovaná jako MDRD, vychází pouze ze sérových koncentrací kreatininu (Skrea v *mol/l), močoviny (Surea v mmol/l), albuminu (Salb v g/l) a základních demografických veličin (věk pohlaví, rasa).
Rovnice byla validována zejména u pacientů s CHRI, ale považuje se za obecně přesnější než dosud používané odhady GF. Základní rovnice MDRD pro odhad GF je následující(8):
GF je vyjádřena v ml/s a na 1,73 m2. U žen je třeba takto vypočítanou hodnotu násobit faktorem 0,762, faktor pro černošskou populaci u nás odpadá. Do doby, než bude výsledek výpočtu zaveden do laboratorních informačních systémů automaticky při dostupnosti vstupních údajů, navrhli Schück a spol.(9) tabulku s exponenciálními hodnotami jednotlivých počítaných veličin, takže výsledná hodnota MDRD se pouze vypočítá násobením těchto exponenciálních výsledků.
Poměrně složitá rovnice byla samotnými autory předložena i v jednodušších variantách. Rovnice používající k výpočtu pouze věk, sérový kreatinin (Skrea) a ureu (Surea) je následující(10):
Výsledek je v ml/s na 1,73 m2 a pro ženy se násobí faktorem 0,762.
Další zjednodušení již využívá pouze věk a sérový kreatinin(10):
Výsledek je opět v ml/s na 1,73 m2 a pro ženy se násobí faktorem 0,742. Jak rovnice MDRD, tak odhad GF z koncentrace cystatinu C dobře korelují se standardními metodami stanovení glomerulární filtrace. Je však nutné mít na paměti, že veškeré problémy stanovení kreatininu v séru (nespecifičnost reakce) a relativně pozdní informace o poklesu GF se do rovnice MDRD promítají samozřejmě také. V porovnání s metodami odhadu GF ze sérového cystatinu C také rovnice MDRD výsledky GF nadhodnocuje a vykazuje rozdíly mezi pohlavími.
Rovnice byla odvozena z dat pacientů s CHRI, takže její použití v oblasti fyziologických nebo mírně snížených hodnot filtrace nelze jednoznačně doporučit. Rozšířená verze rovnice MDRD jako jediný z odhadů GF zohledňuje hypoalbuminémii, která snižuje tubulární reabsorpci kreatininu a způsobuje tak nadhodnocení GF.(11) Výhodou je, že ani k tomuto výpočtu není zapotřebí sbírat moč nebo používat nákladné laboratorní soupravy.
Na internetu jsou dostupné kalkulátory, které provedou výpočet MDRD z dosazených hodnot konkrétního pacienta (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm).
K hodnocení glomerulární filtrace je nutno přistupovat se znalostí problematiky a uvědomit si, že řada stavů výše uvedené odhady GF významně ovlivňuje. Jako příklad uvádíme chronický abúzus alkoholu, jaterní cirhózu a hypertyreózu, které GF nadhodnocují.(12, 13, 14) To má velký praktický dopad, zejména v redukci léků.
Posouzení ostatních ledvinových funkcí
Ostatní metody uvedeme velmi stručně a odkazujeme na specializovanou literaturu. Zmíníme vyšetření tubulárních funkcí a okrajově rovněž vyšetření proteinurie.
Frakční exkrece
Tubulární funkce je možné hodnotit pomocí vypočtených ukazatelů (frakční exkrece, tubulární resorpce), parametrů acidobazické rovnováhy a pomocí stanovení vybraných proteinů. Frakční exkrece (FE) jsou ukazatele charakterizující podíl látky, která se z profiltrovaného množství dostává do definitivní moče. Běžně se počítají na základě znalosti koncentrací dané látky (X) a kreatininu v séru a moči a udávají se v procentech.
FEx = (Ux . Skrea . 0,001)/(Ukrea . Sx) . 100
kde pro látku X se frakční exkrece stanovuje, Ukrea a Ux jsou močové koncentrace v mmol/l, Skrea je sérová koncentrace kreatininu v *mol/l a Sx je sérová koncentrace v mmol/l. Zvýšená frakční exkrece nad normu znamená, že ledviny danou látku usilovně vylučují.
Snížená frakční exkrece naopak znamená, že ledviny danou látku šetří. Význam má stanovení frakční exkrece sodného a draselného kationtu, případně frakční exkrece osmolální a další. Zvýšená FE Na+ (norma 0,4-1,2 %) může upozornit na poruchu koncentrační schopnosti v časných fázích ledvinných onemocnění, snížená FE Na+ bývá u natriumretenčních (edematózních) stavů a u prerenálního selhání.
Pomocí FE Na+ lze monitorovat a vést diuretickou léčbu, FE Na+ spolu s FE urey slouží k posouzení etiologie akutního selhání ledvin (prerenální vs. renální). V diferenciální diagnostice hyperči hypokalémií má velký význam stanovení FE K+ (norma 4-19 %). V klinické praxi se využívá ještě například FE kalcia, fosfátů a urátů, např. při vyšetřování metabolického podkladu urolitiázy, dny apod.
Mikroalbuminurie
Mikroalbuminurie je ne zcela vhodný název pro přítomnost albuminu v moči v nízkých koncentracích. Její přítomnost je velmi citlivým indikátorem poruchy filtrace a resorpce albuminu, resp. plazmatických proteinů v ledvinách. Předpokládá se, že rozhodujícím momentem vzniku mikroalbuminurie je ztráta elektrostatické repulze glomerulární stěny. Přesný mechanismus vzniku mikroalbuminurie však není dosud objasněn. Kritéria jsou uvedena v Tab. 3.
Je však nutné poznamenat, že vylučování albuminu a tím i stanovení a interpretace mikroalbuminurie je ovlivněno řadou faktorů. Jde například o denní kolísání v exkreci albuminu, velikost diurézy, polohu těla a tělesnou aktivitu, kouření, body mass index, přítomnost zánětu. Proto se za pozitivní považuje dosažení pásma mikroalbuminurie ve dvou ze tří vzorků moče analyzovaných v průběhu 3 až 6 měsíců, nejlépe z „overnight“ vzorku.
Hodnoty přesahující horní uvedené meze se označují jako proteinurie. Je-li orientačně (detekčním papírkem) prokázána pozitivita proteinurie, je stanovení mikroalbuminurie zbytečné. O mikroalbuminurii se hovoří jako o indikátoru generalizované endoteliální dysfunkce a chronického zánětlivého stavu s porušenou kapilární permeabilitou, a tím pádem také jako o nezávislém rizikovém faktoru rozvoje kardiovaskulárního onemocnění.(15)
Největší význam má stanovení mikroalbuminurie u diabetu, kde funguje jako spolehlivý prediktor pozdějšího rozvoje proteinurie a diabetické nefropatie. Podobně je tomu u hypertenze a vaskulární nefropatie. Jedině v mikroalbuminurické fázi jsou tato onemocnění ještě plně reverzibilní a mikroalbuminurie tak indikuje cílený a velmi důsledný terapeutický zásah.
Relativně novým problémem je skutečnost, že běžně používané metody nezachycují všechny fragmenty albuminu, a výsledky jsou proto často falešně negativní. To ovšem nijak nesnižuje důležitost tohoto stanovení, které se stále provádí zcela nedostatečně.
Proteinurie
Kvalitativní průkaz zvýšené koncentrace bílkovin v moči je integrální součástí základního vyšetření na všech úrovních zdravotní péče; stanovení denních ztrát bílkovin do moči, typu proteinurie a změn exkrece některých plazmatických bílkovin do moči je součástí diagnostiky, sledování průběhu a hodnocení úspěšnosti léčby u většiny renálních onemocnění. V ambulantní praxi - ale i v laboratořích na bázi automatizované analýzy - jsou metodou volby kvalitativního průkazu, resp. semikvantitativního hodnocení proteinurie testačními proužky.
Výsledek vyšetření může být ovlivněn řadou faktorů: pokud se na proteinurii podílí ve větší míře jiné plazmatické bílkoviny než albumin, je výsledek podhodnocován. Při vysoké diuréze s poklesem hmotnostní hustoty moči pod 1005 kg/m3 je tomu stejně, protože koncentrace bílkovin v moči může klesnout pod mez detekce (analytickou citlivost) testačních proužků.
Opačně je tomu při dehydrataci a zvýšení hmotnostní hustoty nad 1015 kg/m3, kdy fyziologická koncentrace bílkovin v moči může zahuštěním přesáhnout mez detekce a podmínit falešně pozitivní výsledek. Souhrnně je třeba zdůraznit, že procento falešně negativních a nižších výsledků je při stanovení proteinurií testačními proužky vysoké a prediktivní hodnota negativního výsledku nízká. Procento falešně pozitivních výsledků je naopak zřetelně nižší a prediktivní hodnota pozitivního výsledku je vysoká.
Při zjištění (zvláště prvním) patologické proteinurie je třeba vždy vyloučit hemodynamické vlivy, které mohou u osob bez onemocnění ledvin vyvolat - někdy i velmi zřetelnou - proteinurii; jsou to především vliv polohy těla před odběrem moči k vyšetření a vliv předcházející fyzické námahy. Pro posouzení ortostatického charakteru proteinurie je rozhodující průkaz proteinurie v první ranní mikci, dříve než se může uplatnit vliv vzpřímené polohy.
Pozitivní nález v tomto případě vliv ortostázy vylučuje; ortostatická proteinurie se u některých jedinců v tomto případě objeví již po několika minutách nebo desítkách minut a může být velmi intenzívní a v dalších mikčních vzorcích její intenzita zpravidla klesá nebo i vymizí. Hraniční nebo mírná proteinurie se někdy objeví - zvláště u dětí - v pozdních odpoledních hodinách, pokud dítě v průběhu dne více stálo a bylo vystaveno chladu.
Tato proteinurie je zřejmě rovněž ortostatického původu. Námahová proteinurie se vyskytuje nekonstantně asi u 15 % exponovaných osob, objevuje se již při námaze, stupňuje se obvykle po jejím ukončení a během 12 dnů vymizí. Jak ortostatická, tak námahová proteinurie mají dobrou prognózu. U onemocnění ledvin má značný význam sledování denních ztrát bílkovin do moči. Je důležité, aby u nemocného byly ztráty sledovány stále stejnou metodou, nebo aby při změně metod byla zajištěna jejich analytická návaznost.
Stanovení koncentrace proteinurie z jednoho vzorku není dostatečně informativní. Metodou volby je sledování ztrát za 24 hodin, správnost výsledku však bývá často ovlivněna neúplným sběrem moči; v praxi se proto úplnost sběru moči hodnotí podle exkrece kreatininu. Pokud je u téhož nemocného při opakovaných sběrech hodnota denní exkrece kreatininu málo rozdílná, lze předpokládat, že sběr byl úplný.
Při jednorázovém sběru za 24 hodin lze použít referenčních rozmezí exkrece kreatininu s přihlédnutím k věku a pohlaví. Hodnocení denních ztrát bílkovin v jednorázovém mikčním vzorku, nejlépe z druhého ranního vzorku, podle indexu U-protein/U-kreatinin není pro sledování proteinurie příliš vhodné.
Denní ztráta bílkovin močí je velmi významným prognostickým ukazatelem: čím jsou ztráty větší, tím je progrese onemocnění rychlejší; čím vyšší je na proteinurii podíl bílkovin s vyšší relativní molekulovou hmotností, než je albumin, a podíl tzv. volně filtrovatelných bílkovin, tím je nepříznivá predikční hodnota proteinurie významnější.
Při hodnocení kvalitativního složení proteinurie jsou metodou volby elektroforetické metody s dobrou rozlišovací schopností jednotlivých skupin plazmatických bílkovin (elektroforéza v agarozovém gelu, elektroforéza v polyakrylamidových gelech) a kvantitativní stanovení relací exkrece vybraných plazmatických bílkovin v séru a moči.
Chemické a morfologické vyšetření moče
Zcela mimo tento rámec ponecháváme základní chemické a morfologické vyšetření moče a vyšetření bakteriologické. Pouze upozorňujeme, že zejména pro tato vyšetření platí pokyny pro správné získání a transport vzorku.(16) Hlavními faktory, které negativně ovlivňují kvalitu vyšetření, jsou hygienická očista, způsob odběru (obvykle první ranní moč, střední proud) a vyšetření moče zcela čerstvé nebo vyšetření nejdéle do 2 hodin od získání vzorku.
V praxi se tyto základní požadavky často opomíjejí a výsledkem vyšetření jsou pak naprosto zbytečné a zavádějící informace. Morfologické vyšetření je v laboratořích dostupné pomocí tří zcela odlišných postupů. Prvním je klasické morfologické vyšetření pomocí mikroskopu, které lze -byť s obtížemi - standardizovat. Laboratoř udávající výsledky v elementech na zorné pole ovšem sama sebe klasifikuje jako laboratoř standardizací nedotčenou.
Další dva postupy jsou automatizované, buď s využitím průtokové cytometrie, nebo s počítačovou analýzou mikroskopického obrazu. Postupy nelze označit za zcela srovnatelné a lékař by měl znát princip používané technologie, její možnosti a zejména referenční meze. Vyšetření Addisova sedimentu z 12hodinového sběru se nedoporučuje desítky let. Tříhodinový sběr moče podle Hamburgera lze považovat za uspokojivý způsob stanovení kvantity vylučovaných elementů.
Závěry
Stanovení hodnoty GF je nezbytné pro posouzení míry postižení renálního parenchymu a má také význam s ohledem na zařazení podle nové klasifikace(17), jak uvádí Tab. 4. Data o prevalenci jsou převzata ze studie NKF (National Kidney Foundation, 2005) a lze předpokládat, že data v ČR budou podobná.
Přesný odhad glomerulární filtrace, ať již založený na rovnici MDRD(18) nebo na měření cystatinu C(7), je základní podmínkou péče o nemocné s rizikem poškození ledvin nebo s již existující lézí. Je nutné přehodnotit význam stanovení clearance kreatininu na podkladě sběru moči, je potřebné opustit starší postupy odhadu glomerulární filtrace, zejména vzorec podle Cockcrofta a Gaulta.
Zvýšenou pozornost je nutné věnovat vyšetření mikroalbuminurie a u všech vyšetření - a zejména všude tam, kde se analyzuje moč pacienta - je nepostradatelná péče o zajištění podmínek odběru a transportu materiálu. Na postižení ledvinových funkcí však mohou upozornit další - často bohužel opomíjená - laboratorní vyšetření. Náš přehled nemůže být dokonalou pomůckou, ale snažili jsme se upozornit na některé kritické body v posuzování funkce ledvin.
1,2Doc. MUDr. Antonín Jabor, CSc.
e-mail: jabor@nextra.cz
3MUDr. Lucie Hornová
4,5MUDr. Lucie Fantová
1prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc.
1IPVZ, Praha, Katedra klinické biochemie
2Oblastní nemocnice Kladno, a. s., Oddělení klinické biochemie a hematologie
3Oblastní nemocnice Kladno, a. s., Hemodialyzační oddělení
4Centromed, a. s., Praha, Nefrologická ambulance
5EuroCare, s. r. o., HDS Táborská, Praha
*
Literatura
1. K/DOQI guidelines 2002: http://www.kidney.org /professionals/kdoqi/index.cfm 2. SCHÜCK, O.,TESAŘ, V.,TEPLAN, V., et al. Klinická nefrologie. Praha : Medprint, 1995, s. 8-11.
3. RUSTAD, P., FELDING, P., FRANZSON, L., et al. The Nordic Reference Interval Project 2000: recommended reference intervals for 25 common biochemical properties. Scand J Clin Lab Invest, 2004, 64, no. 4, p. 271-284.
4. JABOR, A., FRIEDECKÝ, B., HORNOVÁ, L., et al. Cystatin C. Část 1: evoluční souvislosti, vlastnosti a vztah k funkci ledvin. Klin Biochem Metab, 2002, 10(31), č. 3, s. 169-175.
5. GRUBB, A. Cystatin C - Properties and use as diagnostic marker. Adv Clin Chem, 2000, 35, p. 63-99.
6. FRIEDECKÝ, B., JABOR, A., BŘEŠŤAN, D., et al. Cystatin C. Část 3: metody, analytické znaky měření, preanalytické a biologické vlivy, referenční intervaly. Klin Biochem Metab, 2002, 10(31), č. 4, s. 243-248.
7. GRUBB, A., NYMAN, U., BJÖRK, J., et al. Simple cystatin C - based prediction equations for glomerular filtration rate compared with the Modification of Diet in Renal Disease prediction equation for adults and the Schwartz and the Counahan-Barrat prediction equations for children. Clin Chem, 2005, 51, no. 8, p. 1420-1431.
8. LEVEY, AS., BOSCH, JP., LEWIS, JB., et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Am Intern Med, 1999, 130, p. 461-470.
9. SCHÜCK, O., TEPLAN, V., SMRČKOVÁ, I., et al. Tabulka umožňující predikci glomerulární filtrace na podkladě MDRD vzorce (bez nutnosti použití počítačového programu). Prakt Lék, 2004, 84, č. 5, s. 271273.
10. GONWA, TA., JENNINGS, L., MAI, ML., et al. Estimation of glomerular filtration rates before and after orthotopic liver transplantation: evaluation of current equations. Liver Transpl, 2004, 10, č. 2, p. 301-309.
11. BRANTEN, AJW., VERVOORT, G., WETZELS, JFM. Serum creatinine is a poor marker of GFR in nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, p. 707-711.
12. CHUNG, FM., YANG, YH., SHIEH, TY., et al. Effect of alcohol consumption on estimated glomerular filtration rate and creatinine clearence rate. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, p. 1610-1616.
13. PROULX, NL., AKBARI, A., GARG, AX., et al. Measured creatinine clearence from timed urine collections substantially overestimates glomerular filtration rate in patients with liver cirrhosis: a systematic review and individual patient meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, p. 1617-1622.
14. CLAUS, T., ELITOK, S., SCHMITT, R., et al. Thyroid function and glomerular filtration - a potential for Grave errors. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, p. 1002-1003.
15. LYDAKIS, C., LIP, GYH. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Quarterly Journal of Medicine, 1998, 91, p. 381-391.
16. KOLEKTIV AUTORŮ. Preanalytická fáze 2005. Pardubice, SEKK, 2005.
17. LAMB, EJ., STEVENS, PE. Challenging times in renal medicine: an opportunity for clinical biochemistry. Ann Clin Biochem, 2005, 42, č. 5, p. 318-320.
18. LAMB, EJ., TOMSON, CR., RODERICK, PJ. Estimating kidney function in adults using formulae. Ann Clin Biochem, 2005, 42, č. 5, p. 321-345.
**