Nekrektomie a autotransplantace jako sou část léčby popálenin

Nekrektomie je operační výkon, kdy dochází k odstranění devitalizované tkáně. Autotransplantace je přiložení vlastní kůže odebrané ze zdravé části těla na postiženou plochu, kde došlo k hlubokému popálení.

V současné době se používá mezinárodní klasifikace rozdělení hloubky postižení na povrchové a hluboké popálení. U povrchového popálení se jedná o částečné postižení kůže, kde jsou ještě zachována kožní adnexa. Hluboké popálení představuje ztrátu v celé síle kůže, případně postižení i hlubších vrstev. Takovéto popálení vždy vyžaduje chirurgické řešení, tedy provedení nekrektomie a následné kožní transplantace.

Odstranění nekrotické kůže

Dříve než je možné začít s náhradou ztraceného kožního krytu, je potřeba odumřelé tkáně odstranit v celém rozsahu až do linie zdravé tkáně. Zdravou tkáň poznáme podle kapilárního krvácení. Přítomnost nekróz na spodině rány prodlužuje katabolickou fázi a oddaluje rozvoj fáze anabolické. Nekrózy zpomalují hojení a představují živnou půdu pro mikrobiální kolonizaci. Provádějí se dva základní druhy nekrektomie:

Tangenciální nekrektomie je postupné povrchové seřezávání odumřelé kůže až do vitální, prokrvené spodiny. Používá se k ní speciální nástroj – tzv. Watsonův nůž, který je konstruován tak, aby nedošlo k hlubokému zaříznutí do tkání. Snahou je zachovat co nejvíce vitálních tkání, a proto se seřezává jen kůže evidentně odumřelá, okrsky nejisté vitality se ponechávají k řešení v další době.

Fasciální nekrektomie je odstranění kůže včetně podkožního tuku v jednom bloku až na úroveň svalové fascie. Výhodou takového postupu je získání dobře prokrvené spodiny vhodné k přijetí kožních transplantátů, velkou nevýhodou je ovšem trvalá ztráta podkožní tkáně. Pokud není možné provést radikální excizi nekrotické tkáně (kontraindikací je nepříznivý celkový stav postiženého, který brání jakémukoli chirurgickému zákroku), je možno provést chemickou nebo enzymatickou nekrolýzu.

Náhrada kůže

Po zvládnutí nekrektomie kteroukoli metodou je nezbytné splnit další princip péče o popálené plochy, tedy co nejdříve zajistit definitivní kryt. Nejsme-li si však jisti adekvátností excize, je vhodnější přiložit nejprve provizorní kryt a po 2 až 4 dnech teprve autotransplantovat. Kožní transplantace je přenos kůže z jedné oblasti těla na jiné místo téhož jedince. K terminologickému odlišení přenosu kůže od jiného dárce se používá přesnější název kožní autotransplantace. Přenášená část kůže se nazývá kožní štěp (transplantát, graft). Podle tloušťky štěpu rozdělujeme transplantáty na dva základní druhy:

Štěpy dermoepidermální jsou nejméně náročné na kvalitu spodiny.Obvykle se odebírají z nejsnáze přístupné tělesné krajiny – z přední či zevní strany stehen v tloušťce zhruba 0,2 až 0,6 mm pomocí Watsonova nebo Humbyho nože. Při nutnosti odebrání většího rozsahu štěpů se využívá dermatom. Pokud je krajina esteticky důležitá (např. u žen), odebírá se kůže z hýždí. Variantním řešením je odběr štěpu z kalvy. Tato lokalizace se vyznačuje dobrou schopností regenerace. Odebrané, ale nepřiložené autotransplantáty lze uskladnit při teplotě +4 oC.

Štěpy v plné tloušťce se odebírají převážně žiletkovým skalpelem. Nejčastěji se tento typ transplantátů používá při rekonstrukčních operacích. Využívá se tříselná krajina vně ochlupené části, vnitřní plocha stehen a vnitřní plocha paže. Před přiložením štěpů na dané místo je síťujeme (meshování kůže). Síťování pomocí dermatomu má několikerý význam: – podle velikosti okének a míry jejich roztažení lze získat transplantát až 5krát větší než původní plát,- okénka zajišťují dobrou drenáž (prevence hematomu, drenáž při infekci),- prevence vzniku kontraktur.

Odkud kůži odebíráme

Jako odběrová plocha může sloužit jakákoli partie lidského těla (kromě obličeje). Před každým odběrem musí být odběrová plocha řádně oholena, pacient předem poučen o dodržování klidu na lůžku, polohování. Po odběru kůže je plocha kryta mastným tylem a vrstvou suchého mulu v několika vrstvách a jako kompresi používáme na 24 hodin elastické obinadlo. V poslední době se osvědčilo na našem pracovišti použití i nových syntetických krytů.

Polohování pacientů po autotransplantaci

Je-li pacient ošetřován na vzdušném lůžku, jsou transplantované partie na dorzálních plochách podkládány (např. složeným prostěradlem), aby makrosférami proudící vzduch nedehydratoval přiložené štěpy, které by mohly přischnout k tylu a odumřít. Vlhké prostředí, které vzniká na běžném lůžku, leží-li pacient na transplantovaných plochách, vede k proliferaci gramnegativní infekce, která hojným sekretem štěpy odplaví. V tomto případě je nutné, aby pacient na plochách neležel, nedotýkal se jimi podložky, používají se závěsy, elevace končetin a trupu podle místa transplantovaných, ale i odběrových ploch.

Literatura
Chirurgické řešení rozsáhlých popálenin. Brož, L. Lékařské listy č. 24/2001, s. 7-10.
Komplexní léčba popálenin. Königová, R. a kol: Praha, Grada Publishing 1999.
Zkušenosti z Popáleninového centra Fakultní nemocnice Ostrava. Tymolová, J. a kol. Lékařské listy č. 31/2002, s. 21-26.

Bc. Jana Lehečková, Kateřina Kolaříková, Klinika popáleninové medicíny, FNKV Praha (jana.leheckova@centrum.cz, katakolarik@seznam.cz)

Nekrektomie a autotransplantace jako sou část léčby popálenin
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů