Principy lokální hemostázy v chirurgii

Lokální hemostáza má u urgentních i u plánovaných operačních výkonů zásadní význam: zpřehledňuje operační pole, a tím zkracuje celkovou operační dobu, redukuje riziko pooperačních ranných komplikací typu hematomu, abscesu či dehiscence rány, ale především snižuje krevní ztráty a minimalizuje tak nutnost podávání krevních převodů.

U elektivních výkonů je samozřejmostí dobrá předoperační příprava a stabilizace operantů po stránce hematologické. S patřičným předstihem před operací pacienti vysazují léky s antikoagulačními a antiagregačními účinky, speciální přístup vyžadují nemocní s hematologickými chorobami. U akutních výkonů jsme nuceni operovat i pacienty, u nichž není na zmíněnou přípravu dost času, a riziko krvácivých komplikací je proto u nich mnohem vyšší.

VYPALOVÁNÍ I PODVAZOVÁNÍ

Další prevencí peroperačního krvácení je normalizace hodnot krevního tlaku u hypertoniků, vhodné polohování pacienta s cílem snížit hydrostatický tlak v cévách operované oblasti a přikládání turniketů u operací na končetinách. Vedle dočasné komprese či tamponády krvácející rány užívá současná chirurgie tři základní metody definitivního ošetření tkáňového krvácení: uzávěr cévy místním působením vysoké teploty (koagulace), podvaz cévy (ligace), lokální aplikace látek podporujících krevní srážení (tzv. hemostatik). Všechny zmíněné metody mají své historické kořeny.

VYPALOVÁNÍ KRVÁCEJÍCÍCH RAN bylo popsáno již v egyptských papyrech z třetího tisíciletí před naším letopočtem, provádělo se rozžhavenými kovovými nástroji, kterým se česky říká žehadla. Tato tzv. kauterizace byla řadu století užívána i jako jedna ze základních terapeutických metod – například Hippokrates (okolo roku 400 př. n. l.) žehadlem léčil hemoroidy.

PODVAZOVÁNÍ KRVÁCEJÍCÍCH CÉV bylo naproti tomu technikou téměř neznámou. Jeho výhody demonstroval až Ambroise Paré v polovině 16. století a ligace poté kauterizaci téměř zcela nahradila. Renesance kauterizace nastala až v první polovině 19. století, kdy Henry a Faraday začínali experimentovat s elektricky generovanými zdroji tepla. Do klinické praxe byla poté elektrokauterizace zavedena o padesát let později. Vedle těchto dvou metod byly k zástavě krvácení odedávna používány i ROZLIČNÉ PŘÍRODNÍ MATERIÁLY, které měly podle empirických pozorování větší či menší hemostatický účinek (syrové maso, vaječný bílek, pavučiny, rostliny…). Dnes je ve všeobecné chirurgii základní metodou lokální hemostázy LIGACE krvácející cévy. V praxi se provádí tak, že se céva po zachycení peánem podvlékne šicím materiálem nebo se opichuje vláknem navlečeným do jehly. Obdobou klasické ligace je uzávěr cévy naložením kovového klipu, který se používá zejména v miniinvazivní chirurgii (laparoskopie, torakoskopie). Analogií dřívější kauterizace je ELEKTROKOAGULACE, což je fyzikální metoda uzávěru menších krvácejících cév využívající místního působení tepla generovaného vysokofrekvenčním elektrickým proudem (tzv. diatermie). U bipolární koagulace prochází proud mezi dvěma aktivními elektrodami, kterými nejčastěji bývají branže bipolárních nůžek či pinzety. Mezi branžemi vzniká elektrický oblouk, jehož teplo koaguluje tkáně. Při monopolární koagulaci se teplo vytváří pouze na aktivní elektrodě v elektrickém noži (elektrokauteru).

Druhá elektroda, neutrální, bývá zhotovena z kovu či vodivé gumy, má tvar ploché desky a nejčastěji je umístěna na dolní končetině pacienta. Proud při monopolární koagulaci prochází tělem pacienta a může rušit kardiostimulátory. U pacientů s pacemakerem je proto výhodnější používat koagulaci bipolární. Kvalitní koagulační přístroj je velkým přínosem pro rychlé, přesné a bezpečné operování. V současnosti se tyto přístroje vyskytují v mnoha modifikacích (např. elektrokoagulace v argonové atmosféře) a principiálně sem můžeme řadit i další zařízení používaná pro řez nebo koagulaci tkání, která transformují elektrickou energii na optickou (laserové skalpely) nebo akustickou (ultrazvukový, tzv. harmonický skalpel).

ŽELATINA, CELULÓZA I LEPIDLA

Někdy je ligace nebo koagulace cév technicky nemožná, nepraktická nebo nevhodná s ohledem na charakter krvácející tkáně (mozek, játra, ledviny, slezina, plíce). V těchto případech mohou k zástavě krvácení napomoci lokální hemostatika. Jedná se o látky vyrobené synteticky nebo z přírodního základu, které na různých úrovních zasahují do procesu krevního srážení a napomáhají tvorbě krevního koagula. Patří sem preparáty obsahující fibrin, trombin a kolagen (např. krytí TachoSil či dvousložkové tkáňové lepidlo Tissucol KIT), želatinové houby (Spongostan), oxidovaná celulóza (Surgicel, Traumacel), kostní vosk a dále kyanoakrylátová tkáňová lepidla, která jsou chemicky velmi podobná běžně používaným „vteřinovým lepidlům“ (Histoacryl, Glubran). Příslibem nových účinných hemostatik je vývoj syntetických hydrogelů na bázi polymerů polyetylenglykolu. Pro úplnost dodáváme, že ke snížení peroperačního kapilárního krvácení lze lokálně aplikovat i léčiva s vazokonstrikčním účinkem (adrenalin, Remestyp) či s podporou tvorby primární trombocytární zátky (Dicynone). Z uvedeného výčtu je zřejmé, že současná chirurgie disponuje propracovanými metodami lokální hemostázy, které se nepochybně budou dále zdokonalovat v souladu s vývojem celé medicíny.


SOUHRN

Snahou operatéra by měla být minimalizace peroperačních krevních ztrát. Autoři popisují základní postupy, které se používají v současné chirurgii k zastavení lokalizovaného tkáňového krvácení.

SUMMARY

The surgeon should strive for minimal blood losses during operation. The authors describe basic procedures that are used today to stop localized bleeding from tissues.


O autorovi: MUDr. Libor Němec, doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc. Masarykův onkologický ústav, Brno (lnemec@mou.cz)

Ohodnoťte tento článek!