Bronchopneumonie

Pneumonie je nejčastější plicní onemocnění, jehož výskyt neklesá ani v době stále účinnějších antibiotik. V poslední době se v péči o nemocné upřednostňují praktické aspekty hodnotící závažnost pneumonie ve vztahu k celkovému stavu pacienta a jeho rizikovým faktorům. Tyto aspekty spolu s typem vyvolávajícího agens pak určují způsob léčby.


SOUHRN: V ČR je postiženo asi 5 % populace bronchiálním astmatem, 14–16 % chronickou bronchitidou, 7,7 % CHOPN, 1 % ročně prodělá pneumonii. Bronchopneumonie jsou vždy bakteriální. Vyskytují se více v dětském věku a ve stáří, mohou vzniknout také z aspirační pneumonie, při atelektáze, po operaci nebo za stenózou bronchu. Většinou se zcela vyhojí.
Klíčová slova: bronchopneumonie, klinický obraz, terapie, prognóza, ošetřovatelská péče

SUMMARY: Approximately 5% of population in CZ has been affected by bronchial asthma. 14% of the patients have chronic form, 7, 7% COPD, 1% has pneumonia every year. Bronchial pneumonia is always bacterial. Pneumonia occurs more in childhood and old age, the cause may also by aspiration, athelectasis, surgery or bronchial sthenosis. They usually heal completely.
Key words: bronchial pneumonia, clinical picture, therapy, prognosis, nursing care


Bronchopneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchů, alveolárních struktur a plicního intersticia (2).
Pro klinickou praxi má význam epidemiologicky zaměřené dělení na pneumonie komunitně získané, nozokomiální a pneumonie u imunokompromitovaných jedinců. Pro průběh onemocnění a volbu typu léčby je žádoucí také vycházet z vyvolávajících příčin, typických, nebo atypických, radiologických projevů a přihlížet k věku nemocných.

Komunitně získané jsou záněty vzniklé v běžném denním kontaktu, jsou způsobené nejčastějšími patogeny zpravidla dobře citlivými na běžná antibiotika (např. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae). U dětí jsou poměrně časté pneumonie virové. U starších osob je možné se setkat i se záněty vyvolanými gramnegativními bakteriemi, stafylokoky nebo i anaeroby. Infekce vyvolané Legionellami jsou u nás zatím poměrně vzácné.

Nozokomiální infekce (získané v nemocničním prostředí) jsou často rezistentní vůči antimikrobiální léčbě. Ve srovnání s komunitně získanou pneumonií jde častěji o gramnegativní mikroorganismy, Staphylococcus aureus a anaeroby. Zvláštními typy tohoto zánětu jsou aspirační pneumonie, často vzniklé u ležících pacientů s poruchou vědomí, nebo pneumonie u mechanicky ventilovaných pacientů.

Infekce u imunokompromitovaných jedinců jsou typické pro nemocné s imunodeficientem. Infekci vyvolávají Klebsiella subspecies, jiné enterobakterie, Pseudomonas subspecies, Legionella subspecies, Acinetobacter subspecies a anaeroby. Dochází i k infekcím vzácnějšími oportunními patogeny jako Pneumocystis carinii, atypické mykobakterie, houby, cytomegalovirus (CMV), respiračně syncytiální virus (RSV) apod. (2).

Tabulka

Další dělení je uvedeno v tabulce.
Patofyziologie: Patogen se dostává na úroveň terminálních a respiračních bronchiolů, kde vyvolává zánětlivý proces. Ten pak postihuje i přilehlé alveoly a šíří se dále Kohnovými póry. Konečným stadiem je infiltrace lobulů, které leží vedle nepostižených, ventilovaných plic (1).

Klinický obraz: Většina etiologických agens vytváří podobný klinický obraz. Typickými příznaky jsou febrilie, spojené někdy s třesavkou a zimnicí, kašel s expektorací různé kvality a kvantity, pleurální bolest a dušnost různého stupně v závislosti na rozsahu infiltrace. Jako průvodní jev se vyskytuje herpes labialis. V rámci celkových projevů se objevují bolesti hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a pocit slabosti (3). Z orgánových příznaků jsou to bolesti pleurálního charakteru (1).

Příčiny: Ochrana plic před infekcí spočívá v komplexu interakcí mezi anatomickými bariérami v horních dýchacích cestách a buněčnými reakcemi na úrovni alveolů. Pokud je některý z těchto mechanismů narušen, nebo dokonce chybí, pak se vyvíjí infekce. Funkční porucha z toho vyplývající se vysvětluje jako přímý účinek mikrobiálního agens na plicní tkáň a nepřímý účinek mikrobiálního agens na plicní tkáň a nepřímý účinek mikrobiálního agens na plicní surfaktant při mikroaspiraci z horních dýchacích cest (1).

Možné komplikace: Mezi nejčastější komplikace patří pleuritida, empyém, plicní absces, plicní gangréna a bronchiektazie. Mohou se vyskytnout také septické komplikace, jako např. artritida, otitida, nefritida, endokarditida, meningitida, peritonitida a septický šok. Po pneumonii mohou přetrvávat trvalé funkční poruchy (2).

Prognóza: Mezi závažná prognostická kritéria patří tachypnoe nad 30/min, diastolický tlak pod 60 mmHg, SaO2 pod 80 %, kombinace patogenů, věk nad 60 let a přidružené jiné choroby, mechanická ventilace trvající déle než 5 dnů s rizikem vzniku nozokomiální pneumonie (1).

Diagnostika, vyšetřovací metody

Anamnéza: Zjišťujeme příznaky svědčící pro infekci respiračního traktu, febrilní onemocnění v rodině a nejbližším okolí, cestování v inkubační době infekce a epidemiologickou situaci v dané oblasti, údaje o přidružených nemocích, profesní zaměření, koníčky a sociální anamnézu (2).
Fyzikální vyšetření: poklep – může být jasný, při větší infiltraci zkrácený, poslech – dýchání bývá sklípkové, v místě zkráceného poklepu oslabené s vlhkými vedlejšími fenomény, nepřízvučnými chrůpky (1).

Radiologické vyšetření: Má charakteristický obraz nehomogenní infiltrace tvořené mnohočetnými splývajícími neostře ohraničenými ložisky (2).

Základní laboratorní vyšetření: FW, CRP, KO, moč a sediment, biochemie – pH krve, natrium, urea, kreatinin, glykemie, albumin, LDH aj. (3).

Doplňující vyšetření: Bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, CT a funkční vyšetření plic včetně sledování krevních plynů.

Mikrobiologické vyšetření: Zahrnuje mikroskopické a kultivační vyšetření sputa, sérologické vyšetření, hemokulturu, laryngeální výtěr (u dětí), detekci antigenů pneumokoků v krvi a moči, PCR metody (polymerázová řetězová reakce), pleurální punkci (pokud je přítomen výpotek) a vyšetření bronchoalveolární tekutiny nebo plicní tkáně. Odběr sputa by se měl provést před podáním antimikrobiální léčby. Speciální barvení (podle Ziehl-Neelsena) je nezbytné k průkazu mykobakterií, imunofluorescenční techniky se používají k průkazu virů nebo Legionell. Hemokultura se provádí při podezření na bakteriemii, nejlépe při vzestupu teploty. Sérologicky se v krvi mohou prokazovat specifické IgM, IgA a IgG protilátky proti respiračním virům, Klebsiella pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Legionella subspecies. Protilátky typu IgM jsou prokazatelné koncem druhého týdne od nákazy. K vzestupu IgG protilátek dochází asi za 6 týdnů od nákazy. Pleurální výpotek se získává punkcí pohrudniční dutiny. Jeho kultivační vyšetření má význam především před podáním antibiotik. Cytologicky je parapneumonický výpotek charakterizován výskytem neutrofilních leukocytů. Hustý, zapáchající výpotek hnisavého vzhledu se nachází u empyému. Cílené odběry se u závažných stavů získávají pomocí kartáčové biopsie, bronchoalveolární laváže, tracheální punkce nebo transparietální punkce hrudníku. Při diferenciálně diagnostických potížích je třeba provést plicní biopsii (2).

Léčba

Ambulantní: V rámci protiinfekční léčby se podávají antimikrobakteriální léky většinou empiricky, přestože se vždy doporučuje provést odběr na mikrobiologické vyšetření a usměrnit léčbu cíleně podle nalezeného agens. Protiinfekční léčba trvá 7–10 dní u typické, 10–14 dní u atypické, až 21 dní u infekce Legionellami a někdy i déle u některých nákaz stafylokoky a gramnegativními mikroby.
Doplňkově se podávají antitusika nebo mukolytika podle charakteru kašle, bronchodilatancia a analgetika při pleurální bolesti. Důležitý je dostatečný přísun tekutin, kalorií a vitaminů.

Léčba hospitalizovaných nemocných: U závažných infekcí je nutné učinit maximum pro určení patogenu a provádění cílené antimikrobiální léčby. Antibiotika se podávají zpočátku intravenózně, později perorálně. Zvláště u nozokomiálně získaných pneumonií je potřebný individuální přístup s mnoha opakovanými cílenými odběry. Změna antibiotika je nutná do 3 dnů v případě, že nedochází k poklesu teplot a leukocytózy. Poslechový nález přetrvává déle, radiologický nález se může v počáteční fázi i zhoršit a přetrvává až měsíc. V rámci léčby je nutná nebulizace, doplňování tekutin a kalorií infuzemi a sledování životních funkcí. Hodnota krevních plynů může upozornit na nutnost podávání kyslíku.

Léčba na JIP a ARO: Komplexní léčba spočívá v zajištění podpůrného dýchání, je nutné počítat také s možností intubace, tracheostomie nebo kardiopulmonální resuscitace, monitorují se životní funkce. Antimikrobiální medikamenty se aplikují i. v., podávají se kortikoidy a jiné nezbytné léky, nebulizace, nemocného je nutné bronchoskopicky odsávat. Bronchoskopie s bronchoalveolární laváží se provádí k posouzení aktuální infekce (2).

Léčba komplikací: Zánětlivé komplikace je nutno řešit intenzivní antimikrobiální léčbou. Plicní absces nebo empyém vyžadují drenáž dutiny pohrudniční a výplachy antibiotiky. Při neúspěchu této terapie je nutná pleurektomie, eventuálně spojená s resekcí postiženého laloku (3).

Doplňková léčba: Nemocný může užívat také přírodní a doplňkovou léčby, která může celkovou terapii urychlit, vždy je však třeba dohled lékaře. Bylinky jako lobelka, mateřídouška a tymián usnadňují uvolňování hlenu a odkašlávání, zázvor má antimikrobiální účinky a tlumí horečku, květ černého bezu a řebříček pomáhají snížit dlouhotrvající horečku. Inhalace eukalyptového nebo borovicového oleje usnadňuje dýchání. Vhodné je také natírání hrudníku tymiánovým, čajovníkovým nebo myrhovým éterickým olejem, případně masáže zad směsí několika kapek kafrového, eukalyptového, borovicového, levandulového, citronového a čajovníkového oleje spolu se základním masážním olejem.
Homeopatická léčba se doporučuje v průběhu a po skončení rekonvalescence, protože obnovuje obranný systém a chrání před dalšími infekcemi. V průběhu onemocnění nenahrazuje homeopatie klasickou léčbu (4).

Ošetřovatelská péče

V domácím ošetření mohou zůstat nemocní mladších věkových skupin a s lehčí formou zánětu. Nemocní vyššího věku, s přidruženými chronickými chorobami a osoby zesláblé je nutno hospitalizovat. Nemocné přijímáme na standardní jednotku interního oddělení. Majíli akutní dechovou nedostatečnost, je nutná hospitalizace na JIP nebo ARO.

Poloha a pohybový režim: Nejvhodnější je pro nemocného Fowlerova poloha, k usnadnění vykašlávání lze krátkodobě tuto polohu měnit, udržovat optimální vlhkost vzduchu, klid na lůžku (je předpoklad ústupu nemoci, i pacient v uspokojivém stavu má opouštět lůžko jen v naléhavých případech).

Monitorování: Fyziologické funkce kontrolujeme minimálně 3krát denně, nebo podle požadavků lékaře, sledujeme příznaky onemocnění, sputum, cyanózu, bolest, hemoptýzu, dále příznaky dehydratace, jako jsou oschlé rty, suchý jazyk, suchá sliznice úst, tělesná ochablost, snížený kožní turgor a také si všímáme psychických změn.

Hygienická péče: Je třeba zhodnotit, zda je nemocný schopen zajistit si hygienickou péči sám, pacientovi s dušností nebo méně soběstačnému je potřeba s hygienou pomoci, zajistit suché a čisté prádlo (potí se), pečovat o pokožku a předcházet vzniku dekubitů.
Péče o dýchací cesty: Pacient by měl aktivně odkašlávat, v případě potřeby je nutné sekret z dýchacích cest odsát, důležitý je přívod čistého vzduchu, oxygenoterapie, inhalace.
Hydratace: Zajištění přiměřené hydratace je důležitým prvkem v léčebném režimu, pravidlem je sledování příjmu a výdeje tekutin.

Výživa: V prvním období nemoci pacient nemívá chuť k jídlu, s obnovením chuti je vhodná lehká, dobře stravitelná a nenadýmavá strava.
Vyprazdňování: Kontrolujeme četnost a pravidelnost stolice, úpravou stravování lze podpořit bezproblémové vyprazdňování stolice.
Spánek a odpočinek: Vytváříme podmínky pro dostatečný spánek a pohodlí pacienta.
Bolest: Sledujeme bolesti na hrudi, v krku, podle ordinace lékaře lze podat analgetika.
Rehabilitace: Fyzioterapie pomůže uvolnit hlen a usnadní jeho vykašlávání, dechová rehabilitace pomáhá zajistit co nejefektivnější ventilaci při nejmenší možné námaze dýchacích svalů, pacient nacvičuje rytmiku dýchání (krátký intenzivní nádech, pomalý nenásilný a malou silou prováděný výdech), cvičit se má 2–3krát za den po dobu 5–15 minut.

Psychosociální potřeby: Důležité je také pečovat o psychickou pohodu, sledovat míru pohody, kterou pacient prožívá, poskytnout dostatek informací, poučit o prevenci šíření nákazy, některé psychické problémy může vyřešit psychoterapeuticky vedený rozhovor, důležité je zapojit rodinu klienta.
Domácí péče: Informovat a zapojit rodinu do péče, sledovat zapojení a zvládání péče o pacienta rodinou, kontrolovat hydrataci, čistotu (5).


O autorovi: Bc. Zuzana Karnetová, DiS. III. interní klinika, VFN, Praha (zuzanakarnetova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!