Demence – vývojová stadia a doporučení

Syndrom demence (méně správně dementní syndrom) se skládá z poruch paměti, úsudku, schopnosti učení, počítání, řeči, orientace a myšlení. Zhoršení kognitivních funkcí bývá provázeno nebo i předcházeno zhoršením sebekontroly, emoční labilitou, poruchami sociálního myšlení.


SOUHRN: Autorka článku se pomocí diagnostického souhrnu podle druhů onemocnění s demencí soustředila na možné poskytnutí návodu, jak v ošetřovatelské péči jednat s klienty, jak s nimi hovořit, jak diagnostikovat jednotlivá stadia druhu demence. Návod je použitelný jak pro pečovatele v přímé péči, tak pro rodinné příslušníky pečující o nemocné s demencí. Rovněž může být návodem i pro zcela laickou veřejnost, pro kterou je toto téma stále ne zcela jasné. V závěru článku je nastíněna ožehavá otázka sexuálních pudů.
Klíčová slova: demence, syndrom, diagnostika, ošetřování, rady

SUMMARY: The author offers advices on the care of patients with various types of dementia, including communication and diagnostics of the stages of dementia. The guideline can be used by healthcare personnel as well as family members providing care to the patients with dementia. It can also help the lay population. The sensitive issue of sexual drive is also mentioned.
Key words: dementia, syndrome, diagnostics, nursing care, advices


 

Demence způsobuje snížení intelektu a obvykle i poruchu dalších funkcí. Zhoršení paměti a úsudku je takové, že narušuje běžný život. Postižena je zejména novopaměť, ale i uchování a vybavování nových informací. Nemocný stále obtížněji vnímá více věcí najednou, nezvládne např. konverzaci s více osobami a má potíže s přesunem pozornosti z jednoho tématu na druhé. Tyto příznaky by měly trvat nejméně 6 měsíců, aby mohla být stanovena diagnóza syndromu demence.

Druhy demencí

Demence u Alzheimerovy choroby: Poprvé popsána německým psychiatrem Aloisem Alzheimerem v roce 1906, pozoroval ji na své služebné Dorotě, jež ve věku necelých 60 let jevila známky syndromu demence. Dříve se odlišovala jen senilní demence. Hraničním mezi senilní a presenilní formou je věk 65 let.

Demence Alzheimerova typu je primární demence a je způsobena primárním onemocněním (atrofií) mozkové tkáně, v popředí je komorová atrofie.
Diagnostická vodítka = příznaky: přítomnost demence; plíživý začátek s pomalou deteriorací (úpadkem osobnosti); vyloučení jiné příčiny demence (hypotyreóza, hyperkalcemie, nedostatek vitaminu B12, nedostatek niacinu, neurosyfilis, normotonický hydrocefalus, subdurální hematom); v raném stadiu onemocnění není přítomen paroxysmus ani ložiskové změny neurologické.
Pokud se ovšem objeví příznaky vaskulární demence, je nutno stanovit obě diagnózy.

Demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem:

Demence počínající před 65. rokem (dnes častější výskyt), má čtyři stadia:
I. – poměrně plíživý průběh trvá 1–2 roky, někdy déle (až 5 let), v některých případech hůře diagnostikováno – klient konfabuluje příznaky,
II. – zpravidla 1 rok, někdy až 3 roky, příznaky demence již jasné,
III. – do půlroku po II., přidávají se další diagnózy (vaskulární, ICHS, plicní), IV. – většinou se přidá jiná diagnóza, která je vůdčí při úmrtí, stadium trvá podle zvládnutí základního onemocnění.
U mladších jedinců rychle se zhoršující průběh, poměrně brzy se objeví afaticko-apraktickoagnostický syndrom. Dalším rizikovým faktorem je výskyt onemocnění v rodinné anamnéze.

Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním začátkem:

* začíná až po 80. roce věku,
* progrese onemocnění je pomalejší (až 10 let a více),
* nejčastější příznak – zhoršující se paměť.

Demence u Alzheimerovy choroby – atypický nebo smíšený typ:

* průběh plíživý, dlouhodobý, u presenilní formy rychlejší,
* vede k deterioraci (úpadku) celé osobnosti (nejen intelektu a paměti),
* psychotické příznaky – bludná vztahovačnost, paranoidní percepce, bludy, zmatenost,
* prognóza značně infaustní, léčebně lze průběh zpomalit – nutná intenzivní komplexní a dlouhodobá léčba.

Farmakoterapie stanoví lékař, v kompetenci sestry není zasahovat, je však možno ovlivnit podávání vitaminu B komplex Generica – zpomalí vývoj onemocnění, zlepší chuť k jídlu, celkově posílí organismus.
Pracovní terapie – nutný ID (invalidní důchod) – zpočátku bývají nemocní v pracovní neschopnosti, postupně přecházejí na plný invalidní důchod (nejsou schopni pochopit a uvědomit si pracovní úkoly), klienti bývají totiž ostatními spolupracovníky (zejména mladší generací) na pracovišti často znevažováni, zesměšňováni, občas zneužíváni pro méně hodnotné práce, je žádoucí předejít občanskoprávním deliktům (krádeže, podvody, pedofilní jednání apod.), nutno je řešit vše prostřednictvím odborné pomoci, tzn. psychiatra. Heredita: často postiženi přímí rodinní příslušníci.

Vaskulární demence:

* multiinfarktová, aterosklerotická, vzniká po CMP, při hypertenzi, cerebrovaskulární arterioskleróze,
* časté TIA (tranzitorní ischemické ataky) – náhlé kolapsy s krátce narušeným vědomím, přechodné parézy s narušeným viděním, nápadné zhoršení paměti a myšlení, počátek může být pomalý nebo postupný.

Diagnostická vodítka = příznaky: přítomnost demence; zhoršení kognitivních funkcí; náhled na nemoc zachován; občas egocentrismus, podezřívavost, podrážděnost, emoční labilita; vyšetření očního pozadí potvrdí domněnku diagnózy, EEG, hypertenze, karotický šelest.
Průběh: počátek vaskulární demence bývá v nižším věku než u demence Alzheimerova typu, velmi proměnlivý, nutno léčit hypertenzi a TIA a nemusí se rozvinout syndrom demence vaskulárního typu.
Terapii stanoví opět lékař specialista – psychiatr nebo geriatr –, zde je možnost ovlivnit podávání vitaminu C a E ve vysokých dávkách. Pracovní omezení jako u Alzheimerova typu. Heredita: není zde přesně stanovena.
Diagnózu vaskulární demence přesně stanoví psychiatr, je však méně častá než demence u Alzheimerovy choroby.

Demence u Creutzfeldtovy-Jakobsovy choroby: Představuje progresivní demenci s rozsáhlými neurologickými příznaky na podkladě encefalopatie, onemocnění ve středním a vyšším věku. Průběh smrtící, subakutní, 1–2 roky trvání. Etiologie na podkladě infekčního agens.
Diagnostická vodítka = příznaky: rychlý průběh, četné neurologické příznaky; demence; pyramidové a extrapyramidové poruchy; charakteristické EEG.
Terapie a pracovní posouzení jako u ostatních demencí. Heredita není prokázána, prevalence minimální.

Demence u Parkinsonovy choroby: Idiopatická porucha hybnosti, charakterizovaná zpomalením, klidovým třesem, maskovitým vzezřením, příznakem „ozubeného kola“ (střídavé zvýšení a snížení činnosti), propulzí (drobné krůčky vpřed při extrapyramidové poruše hybnosti, tendence k vychýlení těla při chůzi dopředu).
U 40–80 % onemocnění demencí je přítomen depresivní syndrom.

Diagnostická vodítka = příznaky: demence na základě neurologických příznaků – diferenciální diagnóza jiné sekundární demence, multiinfarktová demence spojená s hypertenzí nebo diabetickou vaskulární demencí, intrakraniální tumor, normotonický hydrocefalus.
Etiologie neznámá, možná opakovanými traumaty hlavy a možná intoxikace. Průběh postupně progredující s obdobím úlevy, nepříznivá prognóza. Výskyt poměrně častý.
Heredita: není přesně známá. Terapie: určí lékař specialista – psychiatr, gerontolog.

Demence u ostatních chorob klasifikovaná jinde: Demence může být projevem nebo následkem různých somatických poruch. Pro jejich určení by měla být stanovena základní diagnóza – patří sem demence při intoxikaci CO, cerebrální lipidóze, epilepsii, progresivní paralýze, hyperkalcemii, hypotyreoidismu, při intoxikacích, roztroušené skleróze, neurosyfilidě, nedostatku vitaminu B12.
Nespecifikovaná demence: Používá se zcela výjimečně, pokud jsou splněna kritéria pro demenci a nelze ji identifikovat do žádného druhu.

Léčbu demencí určuje lékař specialista – psychiatr nebo gerontolog, zpravidla má zařízení smluvního lékaře či se v obvodě nachází specializovaná ambulance.
Nejčastěji vyskytovaný syndrom demence je v našem zařízení syndrom demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem (téměř 40 %) a syndrom demence s pozdním začátkem (50 %), 10 % představují jiné druhy demencí a ostatní psychiatrické diagnózy.

Rady pro ošetřování syndromu demence Alzheimerovy choroby v časném začátku

Rané stadium, zahrnuje někdy používané I. a II . stadium nemoci:

* Útlum krátkodobé paměti – novopaměti: je třeba vytvářet seznamy věcí, obrázků, stanovit jednoduché úkoly, mít náhradní klíče, označit věci v koupelně, v kuchyni, zásuvky, používat často kalendáře a věci k zapamatování.
* Řeč – začíná se zhoršovat vyjadřování, nemocný si těžko vzpomíná na správná slova – nutno dopomáhat (pozor na frustraci rychlým napovídáním), hovořit klidně a jemně, dívat se zpříma na klienta, uvolnit chování a vystupování, mluvit pozitivně, pomalu, poskytnout nemocnému dostatek času k vyjádření myšlenky, neskákat do řeči, klást jednoduché otázky, nutné a důležité je ve vhodnou chvíli pochválit, mluvit i o důležitých a zásadních věcech, používat jména, příjmení si nemusí pamatovat (v ústavních zařízeních zakázané, klienti sami si řeknou, jak chtějí být oslovováni).
* Vytvořit systém a strukturu.
* Dát dostatek času na úkoly – oblékání, úklid, mytí, úklid oblečení, příprava k jídlu apod.
* Pravidelnost při stravování, společenské aktivitě a odpočinku.
* Stanovit harmonogram a vyvěsit jej.
* Vytvořit kalendář aktivit a odškrtávat provedené úkoly (slouží pro lepší představivost), zkoušet či hledat pro klienta nové postupy, aby vše ještě sám zvládl.
* Společenské aktivity neomezovat, ponechat volnost pohybu v daném časovém rozvrhu.
* Pozor na úbytek sociálního myšlení, nemocní ztrácí smysl pro oblékání a hygienu, nutno stále udržovat lidskou důstojnost, sebeúctu a dobrý pocit.
* Podporovat logické myšlení a úsudek – možno vést deník a postupně zaznamenávat úbytky smyslového vnímání, společenských a hygienických návyků apod., pomůže to dále stanovovat režim a lékaři vhodnou terapii, rovněž je nápomocné zaznamenávat vše, co situacím předcházelo, a příště se podobných situací vyvarovat.
* Zajistit pravidelný pohyb, cvičení a procházky.
* Smyslové omezení – sledovat – dochází k úbytku naráz (sluch, zrak, čich).
* Dotyky, podpora hudbou, uměním apod., televize – sledování oblíbených televizních pořadů, naučných programů + vytvořit slavnostně prostřený stůl (několikrát týdně, umožňuje společné vzpomínání na data či významné dny, jinak samozřejmě vždy při nějakém svátku, vlastních narozeninách apod.), světlo lampy či svíčky, schody v bytě označit, to vše může omezit smyslové odumírání.

Tabulka

Mírné stadium, zpravidla rozpětí II. a III. stadia:

* Paměť – začíná být obtížná konverzace – klient si nevybaví, na co již myslel a již řekl, krátkodobá paměť nefunguje, dlouhodobá zpravidla ještě ano! Nutno často připomínat úkoly, nepřipomínat nezvládnuté úkoly – hrozí ztráta důstojnosti, sebeúcty a sebedůvěry nemocného. Jednoduché úkoly zadávat klientům za přímého očního kontaktu (aby věděl, že komunikujeme s ním a úkol je určen pro něho).
* Obtížnější komunikace – pomáhat nemocnému vzpomínat. Vzpomínat u fotografií apod., zpívat společně písničky, povídání si, pou žívat výrazy z dětství nemocného, mluvit klidně a rozvážně, NEHLUČET!
* Důležité pro obě strany je umět se společně usmát či zasmát. Užívat jednoduché a krátké věty, pozor na náladovost – nemocný si může vaše chování špatně vysvětlovat a hrozí deprivace. Důležité je poskytnout klientovi dostatek času na vstřebání úkolu, omezit hluk (zajistit klid), mít čas na plnění úkolu. Úkoly nechat plnit déle, umožnit úkoly, které dříve dělal.
* Označit věci štítkem, nutno mít stále náhradní zubní protézy, NEDOHADOVAT se s nemocným – objeví se agrese a frustrace!
* Klidné prostředí, mírnost v jednání a hovoru, nemocnému číst nahlas, vhodné živé zvíře, duchovní zlepší postoj věřící osoby, pozor na braní věcí do rukou a úst, zajistit předměty.
* Pozor na elektrospotřebiče, zásuvky ošetřit pojistkami apod.
* Odstranit koberce, rohože, prahy – riziko uklouznutí, zakopnutí, odstranit odpadkové koše – nemocní je mohou považovat za WC. K bezpečnosti při pohybu je důležité vhodně zvolené osvětlení. V rámci bezpečnosti místa, kde se klient nachází, zamezit možnostem pádu a nebezpečí poranění.
* Smysly – dotyky, objímání, dostatek tekutin, pozor na agrese, závratě, suchá kůže, červenání v obličeji, zrychlený tep, zmatenost, odmítání tekutin.
* Léky zamykat či uchovávat mimo dosah, podávat pravidelně se sklenicí vody, sledovat polykání.
* Zvážit rodinné návštěvy – nutný odpočinkový režim, změna paměti, chování a osobnosti, velké návštěvy nevhodné, vhodné dárky – jídlo, kazety, obrázky, knihy, kapesníčky atd.
* Jídlo krájet, věnovat čas výběru! Pozor na servírování, úprava prostředí a stolu zvýší chuť k jídlu, nemocného je možno nechat jíst rukama (pokud je nemocný při úbytku logického myšlení rozhodnut jíst rukama, je mu však vnucován příbor či jídlo z rukou odebíráno, hrozí vzplanutí vzteku a zlosti).
* Akceptovat strach a starosti, pomoci překonat zklamání, odstranit zrcadlo, aby se nebál, pozor na televizi – může vyvolat paniku a strach.
* Vytvořit pevný řád dne, pobyt u lékaře zjednodušit nebo řešit domácí návštěvou.
* Omezit cestování, vhodné jen krátké výlety – únava, nevstřebání nových dojmů – frustrace, pozor na toalety – doprovod osoby stejného pohlaví.

Zpravidla v I. a II. (někdy až do počátku III. stadia)

se osoby s tímto onemocněním nacházejí ještě doma v rodinném prostředí nebo jsou dováženy do denních center, od poloviny III. stadia jsou již pro neúnosnost péče umístěny v ústavních zařízeních. I u nás v zařízení zpravidla v tomto stadiu klienty přebíráme od rodin či z měsíčního pobytu na odlehčovacím oddělení.

Stadium pokročilé (IV. stadium):

* Schopnost vykonávat cokoli složitého (i oblékání) se zcela vytrácí a zpravidla je klient odkázán na plnou pomoc pečující osoby a rodinných příslušníků, jejichž úkolem je zachovat důstojnost a úctu.
* Pečovatel často zaujímá direktivní přístup, nutno přesto stále komunikovat o běžných událostech i úkolech. Ztrácí se schopnost nemocného poznat své blízké, je nutné mluvit pomalu a jemně. Pokud je nemocný hospitalizován v nemocnici či převzat do ústavní péče, dát s sebou předměty k upamatování na domov (funguje i pro pocit bezpečí, jako připomínka toho, že na nemocného jeho blízcí myslí), pobyt doma prodloužit na co nejdelší možnou dobu, při návštěvě používat pohlazení, držení za ruku apod.
* Paměť zcela selhává – možno pomocí obrázku a hudby vrátit krátkodobé vzpomínky, patrný je sinusoidní denní výkyv nemoci, komunikace je zcela obtížná, vázne, komunikaci hojně doplňovat gesty, sledovat projevy klienta a vyrozumět, co chce říci, co požaduje, nemocný je zcela odkázán na pomoc pečovatelů.
* Pozor na bezpečnost při výkonu hygieny, odstranit strach z hygieny – nemocný se nesmí v koupelně sám zamykat, má-li klient koupel spojenou s nějakou nepříjemnou vzpomínkou (např. má z vody strach či mu voda připomíná déšť, je nutné brát tento vztah k vodě v potaz a snažit se nabídku koupele nějak zpříjemnit).
* Nemocný má tendence vyčleňovat se ze společnosti, vytrácí se pocit sebe sama, zvyšuje se potřeba spánku, nemocní často plně inkontinentní, stravování vyžaduje velký časový prostor, svátky a oslavy organizovat s pomocí rodiny a ostatních klientů.
* Logické myšlení a úsudek zcela vymizí, buďme připraveni na vykonání posledních přání klienta, buďme připraveni na různé reakce, intimní záležitosti řešit s ohledem, sexuální aktivitu směrovat na náhradní úkoly anebo zajistit intimitu a prostředí.
* Pohyb – pozor na „bloumání“ a neklid, asistovat u přesunů na lůžko, při upoutání na lůžko pozor na proleženiny, někdy možné řešení matrace na zem (lze tím zabránit jednak možnému pádu z lůžka, jednak může snížit riziko nočního bloumání), lůžko umístit poblíž okna, pokud možno dopřávat pobyt venku, polohování, promazávání a masírování, teplé oblečení, používat „řeč těla“ a vnímat citlivě i pacientovu „řeč těla“, používat dotyky, hlazení, zajistěte počet návštěv (jako eliminace vzniku pocitu osamocení), použít vhodné plyšové doplňky do lůžka, zvířátka, polštářky…, stravování chuťově upravit podle chuti nemocného, pokud není nemocný schopen najíst se, napít či ztrácí schopnost polykat sám, je možné použít stříkačku, upoutat pozornost barvami, obrázky a zvuky, dbejte na duchovní potřeby klienta.

Sexualita ve stáří – výskyt u syndromu demence

Intimita v ústavech: Musíme upustit od mýtu, že staří lidé jsou asexuální. Sexualita není výsadou mládí. Více než pouhý pohlavní styk představuje sexualita lásku, teplo, vzájemné sdílení láskyplných pocitů, doteky mezi lidmi a společenský prožitek. Šedé vlasy, vrásky a jiné projevy stáří jsou zcela nepodstatné. Sexualita je propojena s osobností jedince a hraje významnou roli v obohacení a zkvalitnění života.

V tom spočívá první problém: výraz „sexualita“ vyjadřuje mnoho různých věcí. Pro někoho znamená blízkého přítele-společníka, pro jiného je to zase možnost k fyzickému sblížení, někdo jiný srovnává sexualitu se souloží a s tělesnými prožitky. Existují fyziologické a psychologické, mužské a ženské předpoklady, které nabízejí různé výklady sexuality, jako např. tělesnou intimitu, společenskou intimitu, intelektuální intimitu a citovou intimitu. Úsilí o dosažení komplexně pojaté sexuality by mělo zahrnovat „citové, somatické, intelektuální a společenské aspekty, a to tak, aby pozvedlo kvalitu bytí každého jedince“.

Abychom mohli pokračovat ve vzdělávání a pomohli povzbudit zdravý sexuální projev u starších lidí, je nutno provést celkovou přeměnu vzdělávání v kulturní a společenské oblasti. Staří lidé se necítí starými do té doby, než jsou konfrontováni s faktem, že jejich okolí je považuje za „staré občany“. Staří lidé se také nedomnívají, že jsou asexuální až do doby, kdy se jim toto dá najevo.

Ale proč naše kulturní a společenské prostředí projevuje tak negativní postoj, pokud jde o natolik důležitou dimenzi lidské osobnosti? Při vstupu do domova s pečovatelskou službou či do pobytového zařízení se nesmí pokračovat v sexuálních aktivitách. Starší občané v ústavu by měli být rozděleni podle pohlaví a soukromí není dovoleno. Sexuální aktivita není důležitá a nezáleží na ní. Zajímat se o sex je nemorální, zejména v prostředí ústavu. Neměla by se dávat možnost vzniku nového sňatku a starší ženy by neměly přicházet do styku s mladšími obyvateli.

Je tragické, že mnoho těchto mýtů a záporných názorů se nevyskytuje pouze v širší společnosti, ale často kolují mezi samotnými klienty v ústavech. Praktický přístup pečovatele v otázkách výživy a tělesného cvičení může napomoci ke zlepšení fyzického vzhledu a kondice nemocného. Přátelé a děti zestárlých lidí často zastávají názor, že být starý znamená být bez sexu. Čím více společnost vyzvedává kult mládí, fyzickou krásu a vitalitu, tím více se staří lidé cítí být vinni a v rozpacích nad otázkami sexu: „sexuálně aktivní starší lidé se stávají starými nemravy“. Je zcela zřejmé, že společnost potřebuje převychovat!

Je naprosto nutné, aby ošetřující personál, zejména sestry, podrobily kritice své vlastní postoje k sexuálním otázkám: „Pokud mají negativní přístup ke své vlastní sexualitě, může pro ně být velmi obtížné pomáhat jiným, aby si udrželi svůj pozitivní postoj k sexualitě. Pokud sestry považují sexualitu u starších lidí za špatnou a nedůležitou a myslí si, že stáří je dobou bez sexu, nemohou mít dobré výsledky v práci a pomáhat starším lidem rozvíjet kladný postoj k životu.“


O autorovi: Marie Kantorková, R. S. Diakonie ČCE, středisko v Sobotín (mariekantorkova@seznam.cz)

Demence – vývojová stadia a doporučení
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 2 hlas/ů