SUMMARY Wound healing can be sometimes difficult. Surgical wounds can be complicated and acute wounds become chronic. Operation and surgical complications are not the only problem though. The healing can be affected by other diseases as well. Key words: infection, wound healing, wound, organism, tissues, stage of healing
Hojení ran je komplexní proces obnovy tkání a zařazujeme jej mezi základní děje, které zajišťují přežití organismů. Jeho průběh ovlivňuje řada faktorů.
Faktory, které mohou mít negativní vliv na hojení, je možné rozdělit do dvou základních skupin:
* lokální – porucha krevního zásobení, stav okolních tkání, působení tlaku, přítomnost infekce, nevhodné šicí materiály a technika šití, pohyb v ráně (aktivní a pasivní), teplota a pH, dehydratace a otok,
* celkové – stáří a celkový zdravotní stav, stav imunitního systému, anemie, ztráta krve, hromadění dusíkatých látek v organismu při poruše funkce ledvin, podvýživa, nedostatek bílkovin, dehydratace, nedostatek vitaminů a minerálních látek, vliv léků, mobilita, psychický stav.
Fáze hojení
Hojení rány probíhá obvykle v několika na sebe navazujících fázích.
Akutní rány:
1. Exsudativní fáze – tato fáze začíná při vzniku poranění (např. řezem skalpelu). Na poranění odpoví organismus pacienta odstartováním kaskády srážlivosti krve. Krvácení z drobných cév staví zátky z krevních destiček a tyto destičky při tom uvolňují cytokiny, tj. tkáňové působky, které jsou příčinou prvotního stažení cév. Pokud dále působí v ráně zánět, cévy se naopak rozšíří, mění se průchodnost jejich stěn a v poraněné tkáni začínají působit imunitní buňky, jejichž úkolem je ránu čistit od zbytků tkáně, bakterií, popř. jiných cizorodých látek.
2. Proliferační fáze – do této fáze přechází rána v případě, že se hojí bez komplikací. Působky, které se uvolnily z bílých krvinek, krevních destiček a jiných imunitních buněk, podporují poraněnou tkáň v hojení a v ráně se začínají množit buňky, které produkují kolagen. Díky němu se zpevní okraje rány a její prokrvení začínají v této fázi zajišťovat nově se tvořící cévy.
3. Diferenciační fáze – finální fáze hojení poranění nastává přibližně 7.-8. den. Povrch rány epitelizuje, tzn. zarůstá novou kůží, a objevuje se jizva, avšak její kompletování a dozrávání bude probíhat ještě 12–18 měsíců. Pokud probíhá hojení rány a přibližování jejích okrajů bez problémů, exsudativní i proliferační fáze nejsou téměř pozorovatelné.
Chronické rány – diabetická noha: Cílem hojení u syndromu diabetické nohy je vyplnit vzniklý tkáňový defekt, tkáni navrátit odolnost a obnovit tak bariéru mezi vnějším a vnitřním prostředím. Úplné celulární biochemické procesy však způsobují tvorbu ne zcela plnohodnotné jizevnaté tkáně. Fáze hojení diabetické nohy jsou:
1. čištění rány (inflamační fáze) – zajišťuje se odloučení poškozených a odumřelých tkání v ráně, léčba, která je kombinovaná s chirurgickým ošetřením, je zaměřena na podporu samočisticích procesů v ráně,
2. granulační fáze (proliferační) – vyčištěná rána má veškeré podmínky pro dělení a růst nových buněk, vytváří se granulační tkáň,
3. epitelizační fáze (diferenciační) – ve finální fázi hojení rány jde o dělení a přesun kožních buněk. Nový epitel přerůstá z okrajů poranění či z uměle aplikované kůže přes granulační část a pokrývá ji novou kůží.
Pooperační infekce rány
Při aseptickém ošetření se převážná většina ran hojí bez infekce – per primam intentionem. Může však dojít k zavlečení infekce do rány. Příčinou infekce je nejčastěji endogenní infikování, sekundární infikování z drénů anebo z kontaminovaného prádla. Někdy je zdroj infekce nejasný. Podle rozsahu infekce vznikají celkové a místní příznaky zánětu. Při podezření na infekci v ráně je nezbytná revize rány, vypuštění sekretu po rozpuštění stehu a odběr na kultivační vyšetření. Podle závažnosti stavu se k lokální léčbě přidává i celková léčba, zejména antibakteriální (antibiotika). Sekundární hojení rány s infekcí – per secundam intentionem – je zdlouhavější. Pokud se objeví v ráně nekróza, vznikají defekty, které po vyčištění vyžadují druhotný steh (sekundární sutura) nebo i plastiku. S léčbou je nutné začít včas, aby se předešlo nebezpečnému toxicko-infekčnímu šoku, do kterého může infekce vyústit.
O autorovi: Šárka Kostíková, DiS. (kometa.avon@seznam.cz)