Gastroezofageální reflux a jeho operační řešení

Gastroezofageální reflux je onemocnění chronické, které neohrožuje pacienta na životě, ale svými příznaky výrazně zhoršuje kvalitu života. Po diagnostikování je nutné ihned zahájit medikamentózní léčbu. Pokud je léčba medikamenty neúčinná, doporučuje se operační řešení.

SUMMARY

Gastroesophageal reflux disease is a chronic condition which does not threaten the patient’s life but significantly worsens the life quality. The treatment has to start immediately after diagnosis. If the medications fail surgical procedure is recommended.

Gastroezofageální reflux je pronikání žaludečního obsahu do jícnu, kdy kyselý žaludeční obsah nepříznivě působí na sliznici jícnu, což může způsobit ezofagitidu.K občasnému pronikání může docházet i po pozření kořeněných jídel. U gastroezofageálního refluxu (GER) se návrat žaludečních šťáv objevuje téměř celý den i v noci. Pacientův život je tak znepříjemňován refluxními epizodami, což výrazně ovlivní kvalitu života.

Existuje mnoho faktorů, které mohou způsobit oslabení jícnové motility a tím napomáhají vzniku GER. Mezi tyto faktory patří užívání některých léčiv (např. anestetika, anticholinergika, betablokátory, nitráty, opiáty aj.) a nadměrný příjem tučných jídel, kofeinu, alkoholu, čokolády. Nevhodné je jíst velké porce jídla před spaním. Na vznik GER má vliv i kouření (nikotin zvyšuje tvorbu HCl). Dále obezita, zvedání těžkých břemen a stres.

V těhotenství se někdy snižuje tlak dolního jícnového svěrače působením estrogenu a progesteronu, což může také vést k refluxu. Opomíjenou příčinou refluxu je i nazogastrická intubace, při které může dojít k poškození jícnového svěrače a narušení peristaltiky jícnu při násilném zavádění. Při GER dochází ke snížení svalového napětí jícnového svěrače a k oslabení peristaltiky jícnu. Tento stav způsobí únik kyselých žaludečních šťáv do jícnu (pH 1), ty potom působí značné změny na jícnové sliznici. Vznikají eroze, nejprve jen místně, později po celém obvodu jícnu.

Eroze se hojí jizvami, jícen je zúžený a zkrácený – Barrettův jícen. U Barrettova jícnu se mění původní dlaždicový epitel na cylindrický, což je považováno za prekancerózu. Dalšími méně častými komplikacemi jsou krvácení z jícnu a perforace zvředovatělé sliznice. Snížené svalové napětí jícnového svěrače a oslabená peristaltika jícnu mohou vést ke vzniku brániční kýly, kdy se část žaludku dostává otvorem v bránici do dutiny hrudní. Extrémním případem je tzv. upside-down stomach, hrudní žaludek.

Klinické projevy

– Reflux se projeví pyrózou, nejčastěji po jídle. Pacienti vnímají pyrózu jako nepříjemnou pálivou bolest za hrudní kostí. Tato bolest je zapříčiněná kontaktem žaludeční kyseliny s nervovým zakončením v jícnu. Pyróza může imitovat i anginu pectoris. – Regurgitace (návrat žaludečního obsahu do jícnu i do úst) až noční aspirace s kašlem. – Dysfagie (obtížné až bolestivé polykání) je způsobena strikturami (zúžení jícnu). – Globus, což je pocit ,,knedlíku“ v krku.

Diagnostika

Diagnostika GER se opírá o endoskopické vyšetření jícnu a žaludku, což představuje v dnešní době základní a nejdostupnější vyšetření k určení refluxu. Další metodou je pH-metrie. Provádí se ambulantně. Po zavedení tenké sondy do jícnu se snímá 24hodinové pH jícnu. Za patologické je považováno více než 50 refluxních epizod za 24 hod. a pH jícnu méně než 4 déle než 1/2 měřeného času. Vhodné je provést také rtg jícnu, kdy nemocný polyká baryovou suspenzi. Méně častou metodou je jícnová manometrie, která měří funkci jícnového svěrače.

Léčba

Konzervativní léčba ukládá omezení tučných, kyselých a kořeněných jídel, tato jídla snižují sevření jícnového svěrače a podporují únik šťáv do jícnu. Strava se doporučuje konzumovat v menších porcích. Je vhodné vynechat z jídelníčku alkohol, kávu, čokoládu a redukovat kouření. Doporučuje se nepracovat v předklonu a spát v polosedě. GER je onemocnění chronické, nemocný by měl dodržovat dietní opatření dlouhodobě. Konzervativní léčbu je možné podpořit také medikamenty. K utlumení pyrózy slouží antacida, která neutralizují HCl. Blokátory protonové pumpy naopak tlumí sekreci HCl. Pacienti užívají také prokinetika podporující peristaltiku jícnu a tlak jícnového svěrače.

Pokud je konzervativní léčba dlouhodobě neúčinná, přistupuje se k chirurgickému řešení – fundoplikaci. Podstatou fundoplikace je úprava horního jícnového svěrače a vytvoření manžety z fundu žaludku. Manžeta vytváří tlak na jícen při plnícím se žaludku a tím je nahrazena funkce oslabeného jícnového svěrače. Výkon je prováděn laparoskopicky. Provedení operace brání přílišná obezita, kardiální či respirační selhání, portální hypertenze. Před operací se provádí běžná předoperační vyšetření.

Po operaci je pacient umístěn na JIP. Nemocný nemá po tomto výkonu vyvedeny drény, operační ranky jsou sterilně kryty, stehy se odstraňují 7. až 10. den po operaci ambulantně. Důležité je sledovat projevy pooperační nauzey a zvracení, pacient nesmí po tomto výkonu zvracet, případná nevolnost se tlumí antiemetiky. Nemožnost emesis po tomto výkonu zůstává trvale.

Pacient setrvává na JIP nultý až první den po výkonu s následným překladem na chirurgické oddělení. Zátěž trávicího traktu je závislá na odeznění anestezie a celkovém stavu pacienta. Nultý den operace jsou tekutiny dodány i. v. nebo čaj po malých dávkách. 1. den po operaci dieta tekutá, 2. den kašovitá strava a 3. den přechod na dietu šetřicí. Vše se řídí aktuálním stavem a tolerancí jídla.

V prvních dnech po výkonu se mohou objevit obtíže při polykání vzniklé otokem vytvořené manžety, které ustoupí během několika hodin. Typický je pocit sytosti po pozření malého množství stravy, zapříčiněný sníženou kapacitou žaludku a otokem. Pokud nemocný užívá i jiná léčiva, je vhodné si větší tablety rozdrtit. Stravu by měl nemocný přijímat v malých dávkách několikrát denně, každé sousto dobře rozkousat a zapít. Jíst by měl v klidu, pomalu, během jídla nemluvit, aby se zamezilo polykání vzduchu.

Při prvním pocitu sytosti již dál v jídle nepokračovat. Problémovou stravou v prvních dnech po operaci bývá rýže. Nedoporučují se perlivé vody, které nadýmají. Stejně mohou působit žvýkačky, kdy nemocný polyká vzduch. Pacient je 4. až 5. den propuštěn domů do ambulantní péče. Pracovní neschopnost přetrvává ještě 4 až 6 týdnů, během tohoto období by se měl nemocný vyvarovat zvedání těžkých břemen. Po operaci ustupuje pyróza a regurgitace, pacient je bez obtíží a není nutná další medikamentózní léčba. Další kontrola je provedena chirurgem za 6 týdnů po operaci.

Literatura
Laparoskopie. Drahoňovský, V. Praha, Galén 2000.
Speciální chirurgie. Hoch, J., Leffer, J. Praha, Maxdorf 2001.
Reflexní choroba. Lukáš, K. Praha, Triton 1998.

Bc. Petra Šimonová, Chirurgické oddělení, Městská nemocnice Neratovice (p.simonova@centrum.cz)

Gastroezofageální reflux a jeho operační řešení
Ohodnoťte tento článek!