Hodnocení bolesti u seniorů

Bolest je subjektivním prožitkem člověka. Zasahuje negativně celou biopsychosociální osobnost jedince. Vnímání bolesti je ovlivněno řadou fyzických, psychických, duchovních a sociálně-kulturních faktorů a velký vliv má také předchozí zkušenost s bolestí, znalost o možnostech jejího ovlivnění a typ bolesti. Reakce člověka na bolest jsou tedy zcela individuální, jak po stránce fyzické, tak psychické. Bolest patří k nejčastějším steskům ve stáří a úzce souvisí s kvalitou života. Klíčová slova: bolest, senior, hodnocení bolesti, metody měření bolesti

SUMMARY Pain is subjective experience. It has a negative impact on the whole bio-psychosocial aspects of the person. Experience of pain is influenced by various physical, psychological, spiritual, social and cultural aspects. The previous experience with pain, the type of pain and the knowledge on the alleviation techniques are also important. Pain is one of the most common complaints in old age and it is closely related to life quality. Key words: pain, senior, pain assessment, pain assessment scales

Snaha ovlivňovat bolest je stará jako lidstvo samo. Tišení bolesti se vždy považovalo za etickou prioritu lékařské profese. Již ve starověku byl snahám o zmírňování bolesti přisuzován velký význam a tato činnost byla označována za božskou: ,,Divinum est opus sedare dolorem.“(1)

Někteří z nás se mohou domnívat, že bolest stejně jako stáří patří k životu, a když přijde, musí se snášet. Bolest potom není pouze signálem o tom, že se v organismu děje něco špatného, ale za určitých okolností se bolest sama o sobě stává nemocí. Stane se příčinou strádání a významně ovlivní život. Senior může kromě výrazné dlouhodobé bolesti pociťovat i strach, omezení, úzkost, tíseň. Jeho okolí pak nemusí tomuto postižení rozumět, a tím se starý člověk dostává nejen do fyzické, ale i psychické izolace. Tyto negativní pocity, stejně jako některé sociální faktory – sociální závislost, vnímání bolesti ještě zesilují. Je prokázáno, že vztah mezi tím, jak hodnotí bolest sám trpící člověk, a tím, jak ji hodnotí profesionální zdravotníci, je velmi problematický. Není výjimkou, že lékaři a nelékařský zdravotnický personál intenzitu bolesti podceňují. Rovněž opomíjejí souvislost mezi tělesnou a duševní stránkou člověka.


Volně prodejné léky proti bolesti


Definice bolesti

Výskyt bolesti v organismu není nikdy náhodný. Má velký význam, protože nás varuje, že není něco v pořádku. U déletrvající bolesti již tento fyziologický mechanismus působí negativně na celý organismus.
Podle WHO je bolest komplexní, nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Je vždy subjektivní, je prožívána jako tělesný fenomén, a není tedy pouhým procesem senzorického vnímání (2).

Trachtová (3) uvádí konceptuální model bolesti Loesera a Cousinse, který bere v úvahu vícerozměrnost bolesti a usnadní chápání bolesti v celém jejím rozsahu. Model představuje určitý sled činností, kdy postup je možný oběma směry. Dává návod, jak přistupovat k člověku postiženému bolestí, umožňuje sestavit program intervencí, které nikdy nekončí opuštěním pacienta s tím, že už byly vyčerpány všechny dostupné léčebné prostředky (schéma 1).

Základem bolestivého vjemu je nocicepce, jejím výsledkem je uvědomění si bolesti jako senzorického vjemu. Dalším stupněm je psychická reakce na bolest – utrpení. Intenzita bolesti je tvořena jak složkou senzorickou, tak složkou afektivní. Odtud plyne požadavek na psychologickou intervenci, která je při chronické bolesti často účinnější než analgetika. Utrpení však nemusí vycházet jen z bolesti v důsledku tělesného postižení, ale může být naopak důsledkem déletrvající negativní emoce přenesené do bolestivého prožitku. Posledním stupněm modelu je bolestivé chování, které je projevem maladaptace nemocného, a jeho účelem je upozornit okolí, že dotyčný má bolest. (3)

Pro každodenní praxi všech členů zdravotnického týmu je vhodná upravená definice podle McCaffery, která nám připomíná, že pouze sám člověk, trpící bolestí, ji může správně posoudit. Proto je při péči o pacienta důležitá důvěra v jeho tvrzení a umění se vcítit do jeho pocitů. „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí.“ (4)

Bolest akutní

* Klinický symptom, který má funkci varovného signálu a ochranný charakter.
* Je lépe snášená, má předvídatelný konec, odeznívá se zhojením poraněné tkáně.
* Její trvání nepřesahuje dobu 3 měsíců, (5) někteří odborníci označují bolest, která trvá déle než 6 týdnů, již jako chronickou. (6)
* Jedná se především o bolest poúrazovou a pooperační.
* Provázejí ji vegetativní příznaky v rámci stresové odpovědi organismu fight or flight (zrychlený pulz, tlak, dýchání, zvýšené pocení, nauzea). (7)

Bolest chronická

* Ztrácí význam varovného signálu, nabývá charakteru nemoci. Její trvání je delší než 3 měsíce.
* Může jít o bolest trvalou nebo bolesti opakující se v určitých intervalech. (7)
* Způsobuje tělesné utrpení, je doprovázena psychickými projevy (frustrace, deprese, beznaděj), vede ke změnám životního stylu, k narušení osobního a pracovního života.
* Provázejí ji poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu a libida, zácpa, změny osobnosti.
* Výrazně ovlivňuje kvalitu života člověka. (4) Trachtová (3) uvádí, že nejčastěji uváděné chronické bolesti jsou:

* bolesti pohybového aparátu,
* bolesti hlavy,
* bolesti obličeje,
* bolesti u nádorového onemocnění,
* fantomové bolesti,
* bolesti po traumatech.

Schéma 1: Konceptuální model bolesti

Mýty o vnímání bolesti u seniorů

Někteří lidé mají určité předsudky a stereotypy týkající se vnímání bolesti ve stáří. Pro správnou péči o nemocné by měl každý (nejen zdravotník, ale i laik) tyto mýty ,,zbořit“.
Jde především o následující mýty:

* ,,Bolest je normální součástí procesu stárnutí.“ Senioři mají větší riziko výskytu bolesti, ale stáří bychom neměli automaticky s bolestí spojovat.
* ,,Vnímání bolesti a citlivosti se u seniorů snižuje.“ Vnímání bolesti ve stáří neprochází žádnými změnami.
* Zdravotníci, ale i rodinní příslušníci, jsou přesvědčeni o tom, pokud seniora něco bolí, že to automaticky sdělí. V mnoha případech však senior nechce být ,,na obtíž“, což se projevuje bagatelizací či nesdělením informace o bolesti. (6)

Hodnocení bolesti

Při hodnocení bolesti mají významnou roli následující faktory.

Práh bolesti: Vyjadřuje intenzitu podnětů, které jsou třeba, aby člověk cítil bolest.

Tolerance bolesti: Znamená trvání a intenzitu bolesti, kterou člověk snese, než si na ni začne stěžovat. Má silnou psychologickou komponentu a liší se dokonce u stejného pacienta, ale za jiných podmínek. (6) Pro volbu správného léčebného postupu a účinného zmírnění bolesti je důležité získání všech informací týkajících se bolesti. V procesu hodnocení a léčby bolesti je nezastupitelná role sester. Jejich činnost je uplatněna na všech úrovních péče. Tráví nejvíce času s pacientem, mohou nejlépe znát jeho potřeby, přání, vztahy s rodinou a přáteli, projevy chování v určitých situacích. Jejich přístup, názory a znalosti mohou významně ovlivnit úroveň získaných informací a tím i kvalitu léčby bolesti.

Hodnocení bolesti zvláště ve stáří by mělo být individuální a komplexní. U křehkých, rizikových nemocných s pohybovým omezením, komunikační nebo mentální bariérou je potřeba po bolesti aktivně pátrat. Pacient vůbec nemusí potíže spontánně sdělovat. Zvláštní pozornost by měla být věnována chronické bolesti u dementních nemocných, kteří často uvádějí přetrvávající trvalou bolest v rozporu se skutečností.

Důležitá je schopnost naslouchat a porozumět tomu, co pacient sděluje, tzn. chtít a umět slyšet a vidět, co chce nemocný říci. Ke komplexnímu zhodnocení patří i fyzikální a laboratorní vyšetření, posouzení psychického stavu a funkční vyšetření.
U fyzikálního vyšetření je potřeba zaměřit se na vyšetření celého těla, při vyšetření místa bolesti se sleduje palpační bolestivost, změněné čití, přítomnost známek zánětu, výskyt patologické rezistence nebo zvětšení orgánů. Laboratorní a přístrojová vyšetření přispívají k objasnění etiologie bolesti. Z biochemických vyšetření jsou důležité údaje o jaterních a ledvinových funkcích, podle kterých lze usuzovat o dávkování analgetik. Přínosem jsou nezbytná zobrazovací vyšetření – rentgen, ultrazvuk, scintigrafie kostí, vyšetření počítačovou tomografií nebo nukleární magnetickou rezonancí.

Při posouzení psychického a funkčního stavu rozlišujeme základní, tzv. sebeobslužné, činnosti nutné pro samostatnou existenci (osobní hygiena, jídlo, oblékání, chůze, kontinence moči a stolice) a komplexní, tzv. instrumentální, činnosti nutné pro samostatný život. V testech se hodnotí samostatné provedení jednotlivých činností, potřeba dopomoci. K posouzení psychického stavu je nutné zjištění přítomnosti deprese, úzkosti, mentálních funkcí, např. MMSE (krátká škála mentálního stavu, MiniMental State Examination).

Schéma 2: Vizuální analogová škála - úsečka

K posouzení fyzické výkonnosti, zdatnosti, soběstačnosti a jejich ovlivnění bolestí, celkové kvality života lze použít standardizované testy, např. ADL (Activities of Daily Living – test základních všedních činností) nebo IADL (Instrumental Activities of Daily Living – test instrumentálních všedních činností).
Sestra pečující o pacienty, kteří trpí bolestmi, ať již jde o akutní, chronické či terminální bolesti, musí mít neustále na paměti, že bolest je to, co pacient říká, a existuje, když to pacient tvrdí. Postoj soudce, nevěřícnost a neposkytnutí úlevy nepomáhají, když ,,to bolí“. Bolesti hodnotíme s pacientem, nikoli na pacientovi. To je nesmírně důležité, protože základem léčby musí být pacientovo posouzení bolesti. Sestra by neměla toto hodnocení ovlivňovat vlastní zkušeností s bolestmi nebo pozorováním z jiných situací. (4)

Metody měření bolesti

K vyšetření bolesti seniorů se používají zavedené jednoduché – unidimenzionální nebo vícerozměrné – multidimenzionální metody. Pomocí těchto metod jsou i pacienti s lehkou nebo mírně pokročilou poruchou schopni podat dostatečné informace o bolesti. (7)

Jednoduché metody

Vzhledem k individuálnímu vnímání a prožívání bolesti byly vytvořeny metody, které pomáhají subjektivní prožitek intenzity bolesti kvantifikovat. Je chybné předpokládat, že pacient rozumí jednotlivým kategoriím a že ví, jak škálu používat. Vždy je důležitá edukace a ověření, že škále porozuměl a používá ji ve stejném významu jako zdravotník. (8) Při měření intenzity bolesti musíme pacientovi přesně formulovat otázku, jaký údaj o bolesti zjišťujeme. Zda nás zajímá aktuální bolest, nejmenší, nejhorší, nebo průměrná bolest za 24 hodin. Retrospektivní hodnocení bolesti může být u starších pacientů ovlivněno zapomnětlivostí. U těchto pacientů je výhodné, aby si intenzitu bolesti zaznamenávali průběžně sami do deníku bolesti. (7)

Schéma 3: Obličejová škála

Vizuální analogová škála (VAS): Pacient vyznačí intenzitu bolesti na úsečce znázorňující kontinuum intenzity bolesti od „žádné“ po „nesnesitelná bolest“ (schéma 2). Úsečka může být horizontální nebo vertikální, znázornění může být i ve formě trojúhelníku. (7)
Verbální škála bolesti: Pacient hodnotí pomocí nabídnutých kategorií 0 – žádná, 1 – mírná, 2 – středně silná, 3 – silná, 4 – krutá, 5 – nesnesitelná.
Obličejová škála (výrazová škála): Vhodná u pacientů se zhoršenou schopností komunikace – řeči. Původně navržená k hodnocení bolesti u dětí. Je složená ze série šesti obličejů (schéma 3), které odrážejí změny mimiky podle intenzity bolesti od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Pacient vybírá obličej, který nejlépe vyjadřuje závažnost jeho bolesti. (7)

Vícerozměrné metody

Existuje mnoho dotazníků, které hodnotí bolest ve více dimenzích a poskytují nám komplexnější obraz bolesti. Jsou však časově náročné a je nutno zvážit přínos informací a zbytečnou zátěž pro pacienta. Většina z nich není validována v české verzi. Jejich použití se uplatňuje na specializovaných pracovištích léčby bolesti. Využívají principu numerické nebo verbální škály k zhodnocení různých charakteristik bolesti, účinku léčby a vlivu bolesti na denní aktivity, pacientovy emoce a kvalitu života. (7, 8) Dotazník SCL-90 (Symptom Checklist 90): K zachycení známek deprese, anxiozity, somatizace, hostility, paranoidních myšlenek.
Dotazník copingu bolesti: Má podat informaci o adaptaci pacienta na bolest.
Dotazník interference bolestí s denními aktivitami: Intenzita bolesti je doplněna o její vliv na denní aktivitu.
Krátký inventář bolesti (Brief Pain Inventory – BPI): Zaměřuje se na pacientovu bolest během posledních 24 hodin. Využívá se k hodnocení onkologické bolesti. (7)
Minnesotský vícefázový osobnostní inventář (MMPI): Hodnotí osobnostní charakteristiky pacientů. Obsahuje 566 otázek. Význam spočívá v předvídání reakcí pacienta na léčbu bolesti. (6)

Závěr

Senioři často trpí neléčenou chronickou bolestí, o které ošetřující personál nic neví. Snižuje se tím tak kvalita jejich života. Tyto symptomy mají blízko ke zhoršené soběstačnosti a samostatnosti v běžných denních činnostech. Zdravotnický personál se někdy může domnívat, že bolest nutně ke stáří patří, ale bolest klientů žádným způsobem nemonitoruje, spíše čeká, že klienti sami přijdou a bolest oznámí.
Zmírněním nebo odstraněním bolesti, návratem nebo zlepšením schopnosti vykonávat běžné denní aktivity se seniorům reálně zvýší kvalita života. Porozumění bolesti v celé její mnohostrannosti je klíčem ke správné léčbě a ke správnému přístupu k nemocnému. Samozřejmě že každý člověk je individualita a má vlastní reakce na bolest. Rozpoznání příčiny bolesti i subjektivního charakteru jejího prožívání je významným krokem v chápání lidí trpících bolestí a hledání cest, jak jim pomoci.


O autorovi: Mgr. Dagmar Dvořáčková, Katedra supervize a odborné praxe, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích (dvoracko@zsf.jcu.cz)

Ohodnoťte tento článek!