Inkontinence moči TVT a TOT

Stresová inkontinence moči je nedobrovolný, náhlý únik moči při fyzické aktivitě, jako je například smích, kašel, kýchání nebo cvičení, zvedání předmětů.

Je způsobena špatnou funkcí močové trubice. Při zvýšeném tlaku v močovém měchýři pak močová trubice nezajistí pevný uzávěr a dojde k nedobrovolnému úniku moči. Jedná se o nejčastější typ inkontinence -postihuje až 15 % žen ve všech věkových kategoriích, může postihnout dvacetileté sportovkyně, stejně jako ženy po porodu, po menopauze či v důchodovém věku.

Stresová inkontinence se často poprvé objevuje během těhotenství a po porodu, protože svaly pánevního dna se napínají a ochabují. Stejné svalové skupiny ochabují po menopauze, neboť dochází k poklesu hladiny ženského pohlavního hormonu estrogenu. Někdy se objevuje po operacích v oblasti pánve – ochablé svaly neudrží močovou trubici ve správné pozici, a tak jakýkoli pohyb, který způsobí vzestup tlaku v močovém měchýři, může mít za následek únik moči. Méně často je náhlý únik moči způsoben nedostatečností svěrače močového měchýře.

Existují i další druhy inkontinence moči: * Urgentní – stavy náhlého a nekontrolovaného nucení na močení. U tohoto typu inkontinence není uložení a pohyblivost měchýře a močové trubice porušena.* Smíšená – kombinace urgentní a stresové inkontinence moči.* Z přetékání – nekontrolovaný únik moči při přeplněném močovém měchýři bez pocitu nucení na močení. Močový měchýř je trvale přeplněn močí a odtéká určitý objem moči, který měchýř není již schopen pojmout. Příčinou mohou být patologické stavy, které zabraňují odtoku moči močovou trubicí.

Existují i přechodné – reverzibilní příčiny náhlého úniku moči: infekce močových cest, gynekologické infekce, zácpa, vedlejší účinky některých léků.

Nejčastější potíže žen při stresové inkontinenci moči

K úniku moči dochází při smíchu, kýchání či kašli, při zvedání předmětů, cvičení, chůzi, při vstávání ze sedu či lehu. Ženy často navštěvují toaletu během dne z obavy před náhlým únikem moči, omezují fyzické či společenské aktivity, cestování apod. – z obavy před nepříjemnou situací. Je třeba si uvědomit, že inkontinence není život ohrožující stav, ale může silně narušovat pracovní, společenské i osobní aktivity.

Možnosti léčby

Možnosti léčby stresové inkontinence moči:* Zdravotní pomůcky k zablokování či zachycení moči (speciální vložky, pleny).* Cviky na posílení svalů pánevního dna -organizované cvičení pod odborným vedením, nutné pravidelné cvičení.* Medikamentózní léčba – podávají se léky ke zvýšení či snížení aktivity svaloviny močového měchýře a svěrače močového měchýře.* Chirurgické řešení – operační výkon, který nazdvihne močovou trubici či krček močového měchýře, a zabrání tak úniku moči při námaze nebo náhlém pohybu.* Konvenční operace – otevřená kolposuspenze podle Burche. Úspěšnost 85-90 % má ale i nevýhody: vyžaduje celkovou anestezii, hospitalizace trvá asi 7 dní, pracovní neschopnost 4 až 6 týdnů, hojení rány doprovázejí nepříjemné pocity (bolestivost) a představuje vyšší zátěž pro organismus.* TVT.* TOT.

Tension free Vaginal Tape (TVT)

V poslední době se používá miniinvazivní metoda léčby stresové inkontinence, tzv. TVT metoda – poševní páska bez tahu a napětí (volně přeloženo).

* První operace byly provedeny ve Švédsku v roce 1994.* V roce 1998 se uskutečnily první operace v ČR – v Praze.* Od roku 2002 provádíme operace touto technikou i na našem pracovišti.

Princip TVT

Výkon, při kterém je střední část močové trubice podepřena speciální páskou z nevstřebatelného, síťově strukturovaného Prolenu, jehož hlavní výhodou je samonosnost. áska z Prolenu do těla vroste a je dobře snášena. Obdobný materiál se používá například při operaci tříselné kýly. Močová trubice podepřena páskou se tak vrátí do své přirozené polohy. Při zvýšení nitrobřišního tlaku se uretra opře o pásku, která jí brání v sestupu, a tudíž nedochází k úniku moči. Délka výkonu je asi 30 minut.

Indikace k operaci TVT

* Střední až těžká stresová inkontinence močová.* Indikována jako operace první volby u recidiv. Vhodná i pro pacientky se závažnějšími celkovými chorobami, starší i obézní.* Možná kombinace s jinými vaginálními operacemi.* Ke všem chirurgickým výkonům, určeným k řešení stresové inkontinence, je nutné přistoupit až po provedení komplexního urogynekologického vyšetření – speciálního urodynamického vyšetření, které upřesní diagnózu.* Kontraindikací jsou krvácivé stavy, poruchy koagulace a antikoagulační léčba.* Uurgentní inkontinenci by mohla zhoršit!* Limitem operace mohou být i změněné anatomické poměry v okolí uretry.

Instrumentárium TVT

Vedle běžných chirurgických instrumentů se k operaci technikou TVT dále používá:

* TVT páska na obou koncích zatavena do dvou velkých zahnutých jehel z nerezové oceli, chráněná plastikovým pouzdrem, které usnadňuje její zavádění. Po správném uložení se plastikové pouzdro odstraní.* Zavaděč – nerezová rukojeť, slouží ke snadnějšímu vedení jehel při zavádění pásky TVT.* Pevný vodič katétru – zavádí se do Foleyova katétru, slouží k identifikaci močové trubice a hrdla močového měchýře během zákroku. * Cystoskop – tenký vodič s kamerou, slouží ke kontrole močového měchýře, zda nebyl během výkonu porušen.

Anestezie

Je třeba, aby pacientka byla při vědomí, neboť při konečné úpravě polohy pásky je nutná její spolupráce. Pacientka je požádána, aby zakašlala, čímž se ověří správné napětí pásky, to znamená stav, kdy moč neuniká a současně nedošlo ani k přílišnému stlačení uretry.

Vlastní operační výkon

* Operace se zahájí 2 kožními incizemi délky 0,5-1cm, těsně nad horním okrajem symfýzy. Z vaginálního přístupu se pak pokračuje incizí zhruba l cm od zevního ústí uretry. Po vyprázdnění močového měchýře a odchýlení jeho hrdla na opačnou stranu vodičem zavedeným do Foleyova katétru (č. 18 French – potřený mezokainovým gelem) pak touto cestou zavádíme jehlu podél zadní stěny symfýzy a po perforaci břišní stěny vyvádíme jehlu s páskou připravenou kožní incizí.* Močový měchýř naplníme fyziologickým roztokem a provedeme cystoskopickou kontrolu, nedošlo-li k perforaci měchýře. Totéž provádíme na druhé straně, opět s následnou cystoskopickou kontrolou.* Následuje fáze, ke které je zapotřebí spolupráce pacientky. Pacientku s naplněným močovým měchýřem vyzveme ke kašli a pásku, stále ještě krytou plastikovým obalem, opatrně dotahujeme až do momentu, kdy moč přestane viditelně unikat.* V této poloze stáhneme obal a páska se autoadhezivním mechanismem zafixuje ve tkáních.* Odstřižením přebytečné pásky v úrovni kůže a suturou uvedených incizí pak operace končí.

Pooperační péče

* Ihned po odeznění anestezie a analgezie pacientka vstává, chodí a snaží se o spontánní mikci.* Pokud nebyly žádné peroperační či pooperační komplikace, je možné propustit pacientku týž den, eventuálně následující den.* Prakticky ihned po propuštění je žena schopna zapojit se do normálního života, s omezením fyzické zátěže a zvedání břemen těžších než 3 kg po dobu minimálně 2-3 týdnů.* Rovněž do definitivního zhojení incizí je doporučeno jen sprchování a ne koupání, pohlavní styk pak nejdříve za 4 týdny.* Obvyklá délka pracovní neschopnosti u nekomplikovaných případů je asi l až 2 týdny, podle stavu a profese pacientky ji lze pochopitelně individuálně upravit.

Komplikace

* Nejčastější komplikací je perforace stěny močového měchýře či střev silnou jehlou.* Může dojít k pooperační močové retenci.* Drenáží močového měchýře s trpělivým nácvikem mikce dojde k obnově spontánního močení vesměs během několika dnů.* Podstatně vážnější komplikací je krvácení z paravaginálních a paravezikálních plexů.* Snažíme se je zastavit kompresí Retziova prostoru, při přetrvávání je nutná jeho otevřená revize.* Nejzávažnější komplikací je poškození velkých cév, způsobené příliš laterálním vedením jehly. Zde pak je nutný zásah cévního chirurga.

Shrnutí TVT

* Jedná se o miniinvazivní výkon, jehož provedení trvá 20-30 minut.* Doba pracovní neschopnosti je asi 1 týden, celková rekonvalescence trvá asi 2 týdny.* Menší bolestivost oproti klasickému postupu při nižší zátěži organismu.* Úspěšnost 85-90 procent.

Transobturator Tape (TOT)

* TOT je novější metoda, obdoba TVT, poprvé provedena ve Francii v roce 2001, na našem pracovišti prováděna od podzimu 2004.* Snaží se eliminovat případné komplikace doprovázené TVT operace šetrnějším postupem při zavádění pásky, neprostupuje se břišní stěnou a retropubickým prostorem.* Snižuje riziko poranění střev, močového měchýře, významnějšího krvácení.* Indikace k operaci metodou TOT je stejná jako u TVT při dodržení zásady komplexního urogynekologického vyšetření.

Instrumentárium TOT

Vedle běžných chirurgických instrumentů se operaci technikou TOT dále používá TOT páska chráněná plastikovým pouzdrem. Jedná se o stejnou pásku z Prolenu jako u TVT. Její konce nejsou zataveny do jehel, ale zachycují se do speciální chirurgické jehly s očkem nebo háčkem.

Anestezie

Výkon je prováděn v anestezii spinální, epidurální anestezie, lokální je vhodná v kombinaci s celkovou analgosedací. Tyto způsoby anestezie jsou šetrnější a znamenají menší zátěž pro organismus než při CA.

TOT – vlastní operační výkon

* Výkon je zahájen malými incizemi ve slabinách.* Stejně velká incize se provede na přední straně pochvy zhruba 1 cm pod uretrou.* Jehla je naváděna prstem umístěným ve vaginální incizi, tak chrání uretru, průchod jehlou je bezpečnější.* Průchod jehly je veden podél obturatorních vazů pod stydkou kostí.* Páska je připevněna k jehle a opačným postupem vytažena incizí ve slabinách.

Shrnutí TOT

* Komplikace se vyskytují zřídka, pooperační péče je srovnatelná jako u metody TVT.* Oproti metodě TVT je menší riziko poranění střev, močového měchýře, stejně tak riziko masivnějšího krvácení je významně eliminováno ve srovnání s retropubickým přístupem.* Výkon netrvá více než 10-15 minut v lokální nebo epidurální anestezii.* V Evropě i USA rychle nahrazuje TVT.* Na našem oddělení je využívána zatím krátce, klientky, které tuto operaci podstoupily, jsou bez obtíží a komplikací.


O autorovi: Iveta Hrdá, Gynekologicko-porodnické oddělení – operační sály Krajská nemocnice Liberec (i.hrda@seznam.cz)


SOUHRN

V článku nás autorka seznámí s moderními operačními technikami k léčbě ženské stresové inkontinence moči TVT a TOT.

SUMMARY

The author will acquaint us with TVT and TOT – the modern surgical techniques of treatment of stress incontinence in women.

Inkontinence moči TVT a TOT
Ohodnoťte tento článek!