Komplexní péče o děti s šedým zákalem

Šedý zákal vyskytující se v dětském věku může být vrozený nebo získaný. Léčba šedého zákalu u dětí se značně liší od léčby u dospělých. Zásadní je časná diagnóza a operační řešení, v pooperačním období pak zejména správná dioptrická korekce a stimulace vidění. Klíčová slova: katarakta, děti, tupozrakost, stimulace vidění

SUMMARY Cataract in childhood can be either congenital or acquired. Treatment of cataract in children differs remarkably from treatment in adults. Early diagnosis is crucial as well as early surgery, accurate correction of refractive error and stimulation of vision are very important in postoperative care.
Key words: cataract, children, amblyopia, stimulation of vision

Šedý zákal neboli katarakta je onemocnění oční čočky projevující se ztrátou průhlednosti. Automaticky bývá často spojováno laickou a mnohdy i odbornou veřejností se seniorskou populací. V této věkové kategorii je totiž katarakta mnohem častější než v dětském věku.
Podstata onemocnění je u dospělých stejná jako u dětí – zkalení oční čočky vede k omezenému prostupu světla do nitra oka. Pacient vnímá sníženou rozlišovací schopnost oka a přirovnává ji k vidění přes igelit. Léčba katarakty se však u dětí zásadním způsobem liší od léčby u dospělých pacientů.

Vývoj vidění

U člověka je oko anatomicky vyvinuto během prvního trimestru těhotenství. Funkce vidění se však začínají vyvíjet až po narození, kdy do oka začne pronikat okolní světlo. To stimuluje buňky sítnice a další nervové spoje zrakové dráhy centrálního nervového systému. Postupně se během dětství zlepšuje zraková ostrost obou očí, vytváří se spolupráce obou očí a prostorové vidění (binokulární vidění). Tento vývoj probíhá nejbouřlivěji v prvních měsících života a bývá z velké části ukončen kolem 6.–7. roku věku, u některých jedinců o něco později. To je zároveň období, ve kterém můžeme správnou stimulací vývoj vidění optimalizovat. Nedojde-li ke správnému vývoji rozlišovací schopnosti oka, hovoříme o tupozrakosti (amblyopii). Tento termín nemá nic společného s dioptrickou vadou oka, tupozraké může být i oko s nulovými dioptriemi.

Příčiny vzniku šedého zákalu u dětí

Katarakta u dětí může být vrozená nebo získaná. Vrozená katarakta je přítomna při narození. Její příčiny bývají následující:
* Infekce matky během prvního trimestru těhotenství, především virové, často banální a probíhající bez klinických projevů, a tedy bez povšimnutí nastávající maminky.
* Poruchy vývoje čočky a sklivce, zejména porucha projevující se zánikem cévního zásobení čočky během jejího vývoje. Tato porucha bývá zpravidla jednostranná, kromě katarakty nalézáme zbytky cév ve sklivci či na přední ploše čočky. Postižené oko bývá menších rozměrů (mikroftalmus).
* Dědičnost, kdy v rodině dítěte nalézáme obdobnou vrozenou vadu čočky diagnostikovanou již v dětství, tedy nikoli zákal objevující se v pozdějším věku. V těchto případech bývá zákal oboustranný.
* V mnoha případech příčinu katarakty nezjistíme a mluvíme o idiopatické kataraktě.

Získaná katarakta se objevuje až během života dítěte, a to v různém časovém intervalu od narození – několik dní až několik let. Příčiny mohou být následující:
* celková onemocnění – metabolická (např. galaktosemie, homocystinurie, diabetes mellitus) i jiná (např. myotonická dystrofie, atopická dermatitida),
* některé syndromy (např. Marshallův syndrom, Downův syndrom),
* jiná oční onemocnění, především nitrooční záněty (uveitidy),
* úrazy oka, a to jak pronikající, tak tupá poranění,
* dlouhodobější užívání některých léků, zpravidla celkově, nejčastěji kortikosteroidů,
* záření do oblasti oka (dnes vzácná příčina vzniku katarakty).

Traumatická katarakta

Diagnostika šedého zákalu u dětí

Diagnóza katarakty by se u dítěte měla stanovit co nejdříve od jejího vzniku. Důvodem je potřeba zahájení časné léčby, aby mohl proběhnout co nejlepší možný vývoj zrakových funkcí (viz výše).
V ČR byl vypracován screening vrozené katarakty spočívající ve vybavení červeného reflexu od sítnice oftalmoskopem u všech narozených dětí před propuštěním z porodnice. Toto vyšetření provádí dětský lékař nebo sestra. Celoplošně probíhá v ČR od roku 2005. Pokud jsou všechna optická média oka čirá, světlo při vyšetření bez překážky proniká až k sítnici a vybavení červeného reflexu nic nebrání. Provedení screeningu je zaznamenáno ve zdravotním průkazu dítěte. Pokud je reflex od sítnice nevýbavný či rušený, test je pozitivní a dítě je odesláno k očnímu lékaři na vyšetření. Příčinou nevýbavnosti reflexu mohou být i jiná oční onemocnění než katarakta, např. zákaly rohovky či krvácení do sklivce. Obtížné může být vybavení červeného reflexu u dětí tmavších ras.

Pokud se katarakta vyvine později, může dlouho unikat pozornosti okolí, především pokud je pouze jednostranná. Za alarmující příznak očního onemocnění (nejen katarakty) je třeba považovat špatnou zrakovou fixaci až mimovolné záchvěvovité pohyby očí v raném věku (nystagmus). Dále to je šilhání, odlišná barva zornic na fotografiích (např. jedna zornice červená, druhá tmavá), neochota dítěte k úplnému zakrytí jednoho oka (lépe vidoucího). Pochopitelně sem patří poruchy orientace či subjektivní stížnosti dítěte na špatné vidění. Základním testem i v těchto situacích je prosvícení optických médií oka oftalmoskopem a vybavení červeného reflexu od sítnice.
Oční lékař provádí kromě ověření neprůchodnosti optických médií oftalmoskopem i některá další vyšetření – měření dioptrií, vyšetření očního pozadí v mydriáze, mikroskopické vyšetření (u malých dětí možné jedině v celkové anestezii) či vyšetření oka ultrazvukem. Velmi přínosné je i vyšetření rozlišovací schopnosti oka metodou preferenčního vidění na specializovaném pracovišti. Toto vyšetření je variantou ke známému čtení znaků na optotypech u dospělých, je však nezávislé na aktivní spolupráci dítěte.

Léčba šedého zákalu u dětí

Úvodem tohoto odstavce je potřeba zdůraznit, že léčba katarakty u dětí je vždy dlouhodobý proces s širokou řadou odlišností od léčby u dospělých. Jednotlivé fáze léčby uvádím odděleně.
1. Předoperační rozvaha: Pokud je rozsah zákalu čočky natolik malý, že prakticky neovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, spočívá léčba ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovací schopnosti oka metodou preferenčního vidění. Pokud však katarakta ruší průnik světla k sítnici natolik, že je ohrožen správný vývoj vidění dítěte, je nutné zákal chirurgicky odstranit, a to v poměrně krátké době od diagnózy.

2. Operace: V případě vrozené katarakty by měla být operace provedena do 6.–8. týdne života dítěte. Je vhodné spojit diagnózu a navazující chirurgický výkon do téže anestezie. Operace katarakty u dětí má proti dospělým mnoho odlišností. V první řadě se operace u dětí vždy provádí v celkové anestezii. Je tudíž významné spolupracovat s anesteziologem s dostatkem zkušeností s dětskými pacienty, včetně těch nejmenších dětí. Operační postup je podobný operaci u dospělého. Začíná úzkými řezy na okraji rohovky, pokračuje otevřením přední části čočkového pouzdra a následuje odsátí zkalených čočkových hmot. U dětí je potřeba navíc otevřít i zadní část čočkového pouzdra a odstranit přední část sklivce jako prevence vzniku druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty, viz níže). V oku se ponechává okrajová část pouzdra čočky, která slouží jako opora při eventuální implantaci um
ělé nitrooční čočky. Operované oko má však proti dospělému řadu odlišností, především je menší. Dále kvalita jednotlivých tkání (rohovky, duhovky, čočkového pouzdra, sklivce) je odlišná. Tyto okolnosti operaci prodlužují. Například bývá obtížné otevření pouzdra čočky, zornici lze špatně rozšířit kapkami, mnohdy jsou přítomné srůsty duhovky s předním pouzdrem čočky. Často na závěr operace vytváříme chirurgicky otvor v periferii duhovky (bazální iridektomie) ke zlepšení cirkulace nitrooční tekutiny a snížení rizika druhotného glaukomu. Rohovkový řez je nutné u dětí vždy zašít stehem.

Zvláštní pozornost je věnována implantaci umělé nitrooční čočky u dětí. Lidská čočka má optickou mohutnost v průměru okolo +22 dioptrií a je schopna tuto mohutnost plynule měnit a zabezpečit tak lidskému oku schopnost zaostřování na různé vzdálenosti (akomodace). Pokud čočku z oka odstraníme, je třeba se vypořádat se ztrátou těchto výjimečných vlastností lidské čočky.
Ztrátu optické mohutnosti můžeme nahradit implantací umělé čočky do nitra oka nebo jinou optickou pomůckou, především kontaktní čočkou. Problémem u dětského oka je skutečnost, že potřeba dioptrií se s růstem oka mění. Jinými slovy, dítě potřebuje jinou sílu umělé či kontaktní čočky ve 2 měsících věku než v jednom roce věku. Řešením tohoto problému je v současné době postup, při kterém malým dětem implantujeme slabší čočku, než by v daném okamžiku potřebovaly. Zbylé dioptrie nahrazujeme po operaci kontaktní čočkou či brýlemi, jejichž síla se s růstem oka postupně snižuje. Dalším problémem dětského oka je skutečnost, že v některých případech není implantace umělé čočky technicky možná v době první operace. V těchto případech nahrazujeme dioptrie odstraněné čočky pomocí silné kontaktní čočky (mnohdy o síle až k +30 dioptriím). Za příznivých anatomických poměrů je někdy možné umělou nitrooční čočku do oka implantovat v pozdějším věku.
Ztrátu schopnosti zaostřování lidské čočky nelze v současné době adekvátně nahradit. Umělá nitrooční čočka díky své fixní optické mohutnosti zaostřuje na sítnici obraz z jedné určité vzdálenosti od oka.

Vrozená katarakta

Ostatní vzdálenosti je potřeba doostřit pomocí další optické pomůcky. V prvních 12–18 měsících života je pro vývoj zrakových funkcí nejdůležitější vidění do blízka. Proto v tomto období používáme ke korekci především kontaktní čočku, umožňující dítěti vidění do blízka. V pozdějším věku přecházíme na korekci pomocí bifokálních brýlí. V horní polovině brýlové čočky jsou zohledněny dioptrie na dálku, v dolní polovině pak dioptrie do blízka. V poslední době je diskutováno použití multifokálních umělých nitroočních čoček u dětí. Tyto implantáty jsou konstruovány tak, aby pacient viděl ostře do dálky i do blízka, ovšem chybí zde přirozené plynulé zaostřování normální lidské čočky. Jejich použití má řadu omezení a mnoho z nich se týká právě dětských pacientů.

3. Krátkodobá pooperační péče: V prvních týdnech po operaci je potřeba intenzivní lokální i celková léčba, zaměřená především na potlačení zánětlivé reakce dětského oka na operační výkon. Spočívá v aplikaci kortikosteroidů lokálně v krátkých časových intervalech a dále v aplikaci kapek rozšiřujících zornici. V prvních dnech podáváme kortikosteroidy i celkově. Dítě zůstává několik dní hospitalizováno z důvodu zabezpečení správné aplikace léků, edukace rodičů v jejich aplikaci a také z důvodu každodenní kontroly pooperačního stavu oka. Poměrně častým jevem bývá v prvních dnech po operaci přechodné zvýšení nitroočního tlaku, projevující se zejména zašednutím rohovky, může se objevit i slabé krvácení do nitra oka, které nepředstavuje významnější riziko pro další pooperační průběh.

4. Dlouhodobá péče o dítě po operaci katarakty: Tato fáze spočívá ve sledování zrakového vývoje dítěte, v léčbě přítomné tupozrakosti a v diagnostice a léčbě případných pooperačních komplikací. Zmíněná péče je zabezpečována pravidelnými kontrolami včetně vyšetření v celkové anestezii a pravidelnou kontrolou preferenčního vidění. V této fázi léčby také nabývá na zásadním významu péče rodičů. Oko po operaci šedého zákalu má sice lepší podmínky pro správný vývoj vidění než oko se zákalem, tyto podmínky však stále nejsou zdaleka ideální a přirozené ve srovnání se zdravým okem. Jak již bylo uvedeno výše, pro další správný vývoj vidění je nutná správná a aktuální korekce zbytkové dioptrické vady a stimulace zraku. Jinak řečeno, pokud se po operaci šedého zákalu u dítěte nepodaří aplikovat kontaktní čočky či není výcviku zrakových funkcí věnována patřičná pozornost, je šance na dobrý výsledek léčby významně snížena. Stimulace vidění spočívá především v denním několikahodinovém zakrývání lépe vidoucího oka náplasťovým okluzorem nebo neprůhlednou okluzní kontaktní čočkou a aktivní zrakové práci postiženého oka v době okluze. Každý věk dítěte má svá specifika pro zrakovou stimulaci. Obor zabývající se stimulací zraku, tedy léčbou tupozrakosti, se jmenuje pleoptika. S výcvikem zrakových funkcí velmi pomáhají rodičům zrakoví terapeuti ve Střediscích rané péče a speciálně školení pracovníci v pleoptických ordinacích.

Výskyt pooperačních komplikací u dětí po operaci katarakty se opět liší od dospělých pacientů. Dětské oko reaguje na operaci vždy výraznější zánětlivou reakcí. I přes intenzivní léčbu je častou komplikací tvorba nitroočních srůstů a membrán v oblasti zornice. Ty mohou způsobovat změnu tvaru zornice a omezení její pohyblivosti (rozšiřování v šeru a zužování na světle), pokud však tyto změny nevedou k omezení průchodnosti světla do oka či ke zvýšení nitroočního tlaku, není třeba je chirurgicky řešit, vývoji vidění zásadně nevadí.

Další častou komplikací u dětí je tvorba druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty). Principem uvedené komplikace je výskyt a množení původních čočkových buněk v oblasti zbytku pouzdra a jeho vazivové změny. Pokud se tyto změny odehrávají v periferii optické osy oka, nevadí ve vidění a není nutné je dále řešit. Pokud však dosáhnou centra optické osy, je u malých dětí indikována operace a odsátí sekundární katarakty. U starších dětí se může podařit vyřešit problém ambulantně laserem.
Při pravidelných kontrolách sledujeme také výši nitroočního tlaku, jehož zvýšení je další častou komplikací po operaci dětské katarakty, mluvíme o sekundárním glaukomu (někdy označovaném „zelený zákal“ – v tomto případě se však nejedná o žádný viditelný zákal optických médií). Nitrooční tlak snižujeme lokální léčbou kapkami, případně i kombinací kapek, někdy bývá nutné tlak snížit chirurgicky.

Vzhledem k narušení rovnováhy ve vidění oběma očima se často u pacientů s kataraktou objevuje šilhání. Zpočátku volíme většinou konzervativní léčbu pomocí stimulace vidění a správné dioptrické korekce, často však tuto léčbu musíme doplnit operací okohybných svalů.
Mezi vzácnější pooperační komplikace patří odchlípení sítnice, které je potřeba řešit operací, ve vážnějších případech však není možné stav napravit. Stejně vážným a naštěstí vzácným problémem je bakteriální zánět nitroočních tkání (endoftalmitida).

Závěr

Léčba dětí s kataraktou je komplikovaná, dlouhodobá a náročná pro naše malé pacienty, pro jejich rodiny i pro personál jednotlivých léčebných zařízení. Vzhledem ke komplikovanosti problematiky je především v počátečním období vhodná centralizace péče na pracoviště s dostatkem zkušeností. V této komplexní léčbě je významným faktorem i dlouhodobá péče rodičů, spočívající v každodenní aplikaci kontaktních čoček a dohledu na stimulaci vidění pomocí okluze a cvičení. Důležité je poučení rodičů, kteří musí být předem připraveni na řadu skutečností: pravděpodobný výskyt jednotlivých komplikací po operaci, potřeba častých kontrol, zpočátku v celkové anestezii, celoživotní nošení brýlí, možný výskyt závažné dioptrické vady. Přes všechny uvedené nástrahy a nebezpečí se u řady dětí podaří dosáhnout uspokojivých zrakových funkcí, umožňujících normální zařazení našich pacientů do běžného života.

Podpořeno MZOFNM 2005 (dílčí úkol 6502).



O autorovi: MUDr. Martin Hložánek, Oční klinika dětí a dospělých FN Motol a 2. LF UK v Praze (martin.hlozanek@fnmotol.cz)

Komplexní péče o děti s šedým zákalem
Ohodnoťte tento článek!