Management ošetřovatelské péče u dětí s diabetes mellitus

Diabetes mellitus je onemocnění charakterizované chronickým zvýšením glykemie způsobeným nedostatečnou produkcí, sekrecí anebo nedostatečným účinkem inzulinu, které se projevuje poruchou metabolismu sacharidů, proteinů a tuků a následně poruchami metabolismu vody a soli v organismu.


SOUHRN: Diabetes mellitus patří k chronickým onemocněním se vzrůstajícím trendem výskytu nejen u dospělé populace, ale i u dětí. Chronická choroba, jakou diabetes mellitus je, se stává stresující událostí nejen pro dítě, ale pro celou rodinu. Většina chorob, zvlášť závažnějšího charakteru, má složku biologickou, psychologickou a sociální. Všechny tyto aspekty určují jej průběh a postupy léčby.
Klíčová slova: diabetes mellitus, glykemie, hyperglykemie, hypoglykemie, selfmonitoring

SUMMARY: Diabetes mellitus is a chronic disease with rising incidence not only in adult population but also among children. Chronic disease as diabetes is becomes a very stressful event not only for the child but for the whole family. Most diseases especially the serious ones have biological, psychological and social dimension. All these aspects determine the course of the disease and the treatment.
Key words: diabetes mellitus, glycemia, hyperglycemia, hypoglycemia, selfmonitoring


 

Rozlišujeme DM 1. typu a 2. typu. V prvním případě se jedná o autoimunitní diabetes vyvolaný tvorbou autoprotilátek, které způsobují zánět ß-buněk pankreatu s jejich následnou destrukcí. Tento proces trvá měsíce až roky. Je idiopatický (přesná příčina není známá). U dětí jednoznačně převláda DM 1. typu, ačkoli v posledních letech se hlavně u adolescentů s výraznou obezitou vyskytuje i DM 2. typu. DM 2. typu je nezávislý na inzulinu a vzniká spíše u starších, často obézních pacientů s dg. DM v rodinné anamnéze.

Je spojen s inzulinovou rezistencí, mnohdy hyperinzulinemií. Kromě tohoto základního dělení se setkáváme i s dalšími typy DM, kam patří gestační DM, hraniční poruchy glukózové homeostázy a specifické typy DM, jako např. DM při geneticky podmíněných defektech ß-buněk, při onemocněních exokrinní části pankreatu (pankreatitida, tumory, operační odstranění části pankreatu, cystická fibróza), chemicky anebo léky indukovaný DM.

Klinický obraz

Základním projevem, od kterého se odvíjí celá řada dalších symptomů, je neustále se zvyšující a přetrvávající hyperglykemie. Po překročení ledvinného prahu (u dětí je nižší než u dospělých, pod 10 mmol/l) se glukóza objevuje v moči – glykosurie (detekovatelná testovacími proužky anebo biochemickým vyšetřením moči). Glykosurie se pojí s polyurií a následnou polydipsií. Časté močení velkého množství moči je typické ne pouze v průběhu dne, ale i v noci.

Rodiče častokrát identifikují nápadně velké množství mokrých plenek, výraznou žízeň, žádosti o pití i v noci, objevuje se sekundární noční, resp. i denní enuréza. Vysoká glykosurie prohlubuje kalorické ztráty, chuť k jídlu se zvyšuje, děti ale hubnou. Výrazná progrese hyperglykemie a glykosurie způsobuje následně ztrátu chuti, únavu, nevýkonnost. Organismus jako zdroj energie v tomto stadiu začíná využívat tuky. Jejich rozkladem vznikají ketolátky (acetonový zápach z úst, ketonurie, ketonemia). Přidružuje se zvracení (ztráta tekutin už ne pouze močí, ale zvratky), bolest břicha, rozvoj diabetické ketoacidózy.

Diagnostika

* preprandiální glykemie z venózní anebo kapilární krve, norma 3,3–5,5 mmol/l, řadíme sem i malý glykemický profil (odběr před snídaní, obědem a večeří),
* postprandiální glykemie, podle normy nemá 1 hodinu po jídle glykemie překročit 7,7 mmol/l, za 2 hodiny 6,6 mmol/l, za 3 hodiny po jídle se glykemie vrací pod hladinu 5,5 mmol/l,
* velký glykemický profil (hodinu před a po snídani, obědě, večeři, ve 22.00 hod., 1.00 a 4.00 hod.),
* glykosurie, ketonurie,
* orální glukózový toleranční test (oGTT) anebo intravenózní glukózový toleranční test (iGTT),
* koncentrace inzulinu a C-peptidu v séru (2), speciálních protilátek (např. proti inzulinu
* IAA, proti ß-buňkám Langerhansových ostrůvků – ICA),
* cholesterol, TG (1),g
* glykolyzovaný hemoglobin (HbA1C): jde o metodu, která se využívá k identifikaci kompenzace onemocnění za poslední měsíce, provádí se obvykle v diabetologických ambulancích (1krát/2–3 měsíce), Norma je 6–7 %, odchylka nad 9 %.

Léčba: Jejím cílem je dosáhnout co nejlepší kompenzaci nemoci, která dítěti umožní plnohodnotný život co nejvíce se přibližující normálu. Základem léčby je kombinace aplikace inzulinu, diety a pohybové aktivity. Především aplikace inzulinu by se neobešla bez sledování hladin glykemie (selfmonitoring), resp. i glykosurie.

Management ošetřovatelské péče

Základem péče o diabetické dítě je věnovat pozornost aplikaci inzulinu, selfmonitoringu glykemie a glykosurie, regulované stravě a edukaci dítěte a rodičů o všech těchto součástech léčby.

Léčba inzulinem je při DM 1. typu celoživotní. U dětí se používají humánní typy inzulinů (nižší tvorba protilátek, méně nežádoucích účinků). Z hlediska doby působení jsou podávané:

* rychle působící inzuliny (např. Humulin R, Insulin-HM R, Actrapid HM), k nástupu účinku dochází za 20–30 minut po s. c. aplikaci, k vrcholu účinku za 1–3 hodiny, délka účinku je 6–8 hodin, mají čirý charakter,
* středně dlouhodobě působící inzuliny (např. Humulin N, Insulin-HM NPH, Insuman Basal, Insulatard HM), k nástupu účinku dochází za 2–3 hodiny, vrcholu účinku za 6–8 hodin, délka účinku je 12–16 hodin, jsou mléčně zkalené,
* analog inzulinu (Humalog), k nástupu účinku dochází za několik minut po aplikaci, vrcholu účinku za 20–60 minut, délka účinku je 2–3 hodiny, používaný je spíše u děvčat v pubertě, která z důvodu hmotnostních přírůstků omezují množství jídla, resp. ráno vůbec nejedí.

Inzulinový program

U dětí se nejčastěji používá intenzifikovaný typ, který nejvíce napodobuje přirozenou sekreci inzulinu.
Sestává z aplikace 3 rychle působících inzulinů aplikovaných před hlavním jídlem (snídaně, oběd, 1. večeře). Odstup mezi jejich podáváním nesmí být menší než 4 hodiny (účinek inzulinů by se sumarizoval a vedl by k hypoglykemii) a větší než 7 hodin (účinek naposledy podaného inzulinu „vyprchává“ a dochází k vzestupu glykemie).

Dále se aplikuje 1 injekce středně působícího inzulinu večer, před spaním. U malých dětí je to obvykle spolu s rychle působícím inzulinem před 1. večeří, u větších dětí před spaním mezi 20.–22. hodinou. Aplikace prvního ranního krátce působícího inzulinu by měla být nejpozději v 8 hodin ráno, protože účinek středně působícího inzulinu již odeznívá.

Konvenční typ spočívá v aplikaci 1–2 injekcí inzulinových směsí (rychle a středně působící inzulin), čímž se pokrývá 24hodinová dotace inzulinu. Tento typ léčby se používá více u menších dětí s častějším příjmem jídla v průběhu dne.

Dávka inzulinu závisí na mnoha faktorech jako věk, hmotnost, stupeň vývoje dítěte (puberta), doba trvání onemocnění, strava, fyzická aktivita, jiné současně probíhající onemocnění. Vyšší dodávka inzulinu je typická pro období puberty, déle trvající DM, při současně probíhajícím jiném onemocnění (např. zánět dýchacích cest), stoupajícím věku. Jiná citlivost na inzulin je i během dne: nejnižší je ráno (množství inzulinu je vyšší), nejvyšší večer.
Pravidelná pohybová aktivita zvyšuje citlivost organismu na inzulin. Dávkování inzulinu je přísně individualizované a vychází z aktuálně naměřené hodnoty glykemie před jídlem.

Forma podání: Inzulin se aplikuje inzulinovými pery, která umožňují dávkování po 1 j., resp. některé z nich i po 0,5 j. Dávka jedné ampulky určené do inzulinového pera je obvykle 3 ml (1 ml = 100 j. inzulinu).

Způsob podání inzulinu je nejčastěji subkutánní, protože tuková tkáň absorbuje inzulin postupně. Pokud chceme dosáhnout rychlého a kontrolovatelného nástupu účinku inzulinu, podáváme jej parenterálně. Časový vztah mezi jídlem a aplikací inzulinu závisí na naměřené hodnotě glykemie. Při vysoké glykemii se inzulin aplikuje 15–30 minut před jídlem, při nízké se inzulin aplikuje krátce před jídlem (prevence hypoglykemie).
Místa aplikace: břicho, vnější strana stehna, rameno, hýždě

Komplikace léčby inzulinem: Při předávkovaní inzulinu anebo po nedostatečném příjmu potravy po podání inzulinu vzniká hypoglykemie. Hlavně u malých dětí často nastává problém, protože po podání inzulinu odmítají jíst, nemají v danou chvíli chuť do jídla, což může vést k hypoglykemii.

Selfmonitoring glykemie, resp. glykosurie: Má podobu malého anebo velkého glykemického profilu. Postup: Ruce umýt teplou vodou a osušit, stlačit bříško prstu (bez dezinfekce) a provést vpich, nanést krev na testovací papírek, odečtení výsledku z displeje glukometru. U části dětí s labilním průběhem DM se může používat kontinuální sledování glykemie, které dokáže odhalit různé výkyvy glykemie v průběhu dne, při výkonu různých činností stejně jako i v noci. Jde o podkožně zavedené senzory, které měří glykemii obvykle v 5minutových intervalech. Tato forma selfmonitoru není vzhledem k finanční nákladnosti velmi častá.

Dieta musí obsahovat základní živiny, minerály, vitaminy spolu s dostatečným množstvím tekutin. Diabetické dítě může jíst všechny druhy potravin, ale musí vědět, kdy v průběhu dne a v jakém množství. Jde tedy o regulaci množství potravin jako i typu potravin. Proto je vhodné hovořit regulované stravě jako o diabetické dietě; 50 % stravy má mít formu sacharidů, 25–30 % tuků, 15–20 % denního kalorického příjmu mají tvořit bílkoviny.

K dodržení množství sacharidů ve stravě se u dětí nejčastěji používá výměnná jednotka (VJ), resp. chlebová jednotka. 1 VJ obsahuje 12 g sacharidů. Dobrá znalost obsahu sacharidů v jednotlivých potravinách umožňuje zajistit dítěti stabilní hladinu glykemie. Při orientačním stanovení jídelního plánu počítáme s 10 výměnnými jednotkami jako základ, ke kterému se připočítává 1 výměnná jednotka na každý rok života dítěte.

Jídlo v průběhu dne musí být rovnoměrně rozložené. Většina dětí má 6 porcí jídla denně, velmi malé děti (kojenci a batolata) mohou jíst i častěji, protože porce jsou menší. Důležité je, aby hlavní jídla (snídaně, oběd, 1. večeře) byla obsahově vydatnější, přesnídávka, svačina a 2. večeře chudší. Vhodné intervaly mezi hlavními jídly jsou 5–6 hodin, doplňková jídla následují 2–3 hodiny po hlavním jídle. U adolescentů je možné vynechat doplňková jídla.

Největší význam při tvorbě jídelníčku mají cukry. Jak již bylo zmíněno, množství cukrů se propočítává pomocí VJ. Máme cukry jednoduché – monosacharidy (které se rychle vstřebávají a vedou i k rychlému vzestupu glykemie) a složené – polysacharidy. Ty jsou pro děti s DM vhodnější, protože vedou k pomalému vzestupu glykemie. Rychlost vstřebání a zvyšování glykemie je možné ovlivnit dodávkou vlákniny k jednoduchým cukrům. Vláknina vstřebávání zpomaluje. Jednoduché cukry se zařazují do stravy velmi omezeně. Svoje opodstatnění však mají v následujících případech:
* hypoglykemie – je potřeba, aby byl vzestup glykemie rychlý, proto je nevyhnutelné použití právě jednoduchých cukrů),
* při fyzické zátěži – protože při pohybu stoupá spotřeba glukózy buňkami a následně klesá glykemie, před fyzickou aktivitou se proto snižuje dávka inzulinu, zvýší příjem jídla anebo se zvolí kombinace obou postupů, i v průběhu aktivity je nutné sledovat glykemii a podle potřeby dodávat energii v podobě rychle vstřebatelných cukrů,
* jako doplněk jídla při normoglykemii – rychle vstřebatelné cukry zařazujeme do jídelníčku ne častěji než 1–2krát denně, vždy pouze 1 výměnnou jednotku, výhodou zařazení jednoduchého cukru (běžné, dětmi oblíbené sladkosti obsahující jednoduchý cukr častokrát v kombinaci s tukem) je lepší psychická rovnováha, pocit, že „nejsem jiný“ než ostatní děti. Problémem však zůstává časté zařazování sladkostí, několikrát denně, dokonce ke každému jídlu.

Mezi vhodné nápoje patří ovocné čaje, neslazené, málo sycené vody. Velký obsah kysličníku uhličitého způsobuje mnohdy bolesti břicha především u malých dětí. Sladké nápoje jsou zakázané, s výjimkou řešení hypoglykemických stavů. Pozor na alkoholické nápoje a drinky (pubertální mládež), které způsobují hypoglykemii a obsahují velké množství kalorií. Diabetické potraviny a nápoje se mají konzumovat v omezeném množství a umělá sladidla v raném věku nejsou doporučovaná. Mléko je zařazováno mezi potraviny a ne mezi nápoje, proto není vhodné k běžnému pití a potlačení žízně.

Fyzická aktivita je nevyhnutelnou složkou léčby. Musí však mít pravidelný a přiměřený charakter, pouze tak vede ke snižování rezistence organismu na inzulin. Základy postupů péče o dítě před, v průběhu a po fyzické aktivitě jsou uvedené výše v části věnované regulované stravě. Léčba pohybem má v dětství nezastupitelné místo, protože vychází z přirozených potřeb dětského věku. Základními požadavky jsou: pravidelnost tělesné aktivity, přiměřenost a dobrá kompenzace diabetu. Pravidelná pohybová aktivita zvyšuje citlivost organismu na inzulin. Dávkování inzulinu je přísně individualizované a vychází z aktuálně naměřené hodnoty glykemie před jídlem.

Edukace má probíhat individuální stejně jako i skupinovou formou. Pokud to věk dítěte dovoluje, je i ono v různé míře součástí edukace. Dítě při primárním diagnostikovaní onemocnění není propuštěno z nemocnice dokud ono a alespoň jeden z rodičů nemá základní informace o onemocnění, jeho projevech, komplikacích a jejich předcházení a případném zvládání, dietě, podávání inzulinu, vykonávání selfmonitoringu, o vedení deníku diabetika, o základních zásadách životosprávy apod. Efektivní edukace diabetiků představuje prostředek ke zlepšení kvality jejich života.

Komplikace DM

Komplikace diabetu mellitu dělíme na akutní a chronické.
Mezi akutní komplikace řadíme:

HYPERGLYKEMICKÉ KÓMA

Příčiny: Vysazení inzulinu, vážná paralelně probíhající infekce, která vyžaduje větší dodávku inzulinu.
Projevy: Různá porucha vědomí, Kussmalovo dýchání s/anebo bez acetonového zápachu, prohlubující se dehydratace s hemokoncentrací, poklesem TK, tachykardií. Objevují se bolesti břicha imitující peritonitidu, nadměrné zvracení. Identifikované jsou vysoké hladiny glykemie, resp. i ketolátek v krvi a moči a vysoká je také osmolalita séra, rozvíjí se metabolická acidóza.
Léčba: Okamžitý převoz na JIP. Základem je rehydratace za současného sledování diurézy. Po hodinové rehydratační léčbě se přistupuje k aplikaci inzulinu (0,1 j./kg/hod.). Bikarbonát se do rehydratačního roztoku přidává při poklesu pH pod 7,1. Draslík při poklese pod 6 mmol/l. Pokles glykemie však musí být pozvolný (do 5 mmol/l/hod). Při rychlém poklesu může vzniknout mozkový edém, protože spolu s glukózou se do buněk dostává i voda. Při jeho příznacích se začíná s léčbou kortikoidy a manitolem.

HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA

Příčiny: Nadměrná dávka inzulinu, vynechání jídla, málo vydatné jídlo, velká fyzická aktivita, alkohol.
Projevy: Bušení srdce, pocení, třes rukou, nepokoj, pocit úzkosti, slabost, spavost, porucha zraku, koncentrace, silný hlad, porucha chování (bezdůvodný smích, pláč, agresivita), v krajním případě křeče a kóma.
Léčba: Při lehké formě hypoglykemie, pokud k ní došlo před jídlem, stačí, aby dítě snědlo naplánované jídlo dříve. Těžší projevy (dítě je při vědomí) si vyžadují přísun rychle vstřebatelného cukru (džus, sladká malinovka). Při poruše vědomí (různého stupně) se aplikuje Glukagon v injekční podobě, a nedojde-li ke zlepšení stavu, glukóza i. v. V těchto případech je nutné dítě hospitalizovat. Každá hypoglykemie by měla být zaznamenaná do deníku s identifikací její příčiny.

K chronickým komplikacím patří:

* diabetická mikroangiopatie, diabetická retinopatie – poruchy zraku, zdvojené vidění, ztráta zraku, glaukom, katarakta, diabetická nefropatie pyelonefritidy, glomerulonefritidy, diabetická neuropatie – postihuje nejčastěji DKK symetricky (parestezie, oslabení reflexů, poruchy chůze),
* diabetická makroangiopatie – změny na středních a velkých cévách jako koronární tepny srdce, mozkové cévy, tepny DKK),
* diabetes a infekce – především metabolicky nestabilní pacienti jsou náchylní ke vzniku různých infekcí, zejména močových cest, kůže a pochvy.

Specifika prožívání a chování dítěte s juvenilním diabetem

Každá nemoc znamená pro člověka větší či menší zátěž, i když všeobecně má většina chorob, zvlášť závažnějších, složku biologickou, psychologickou a sociální. Všechny tyto aspekty určují její průběh a postupy léčby.

Jedním z nejzákladnějších členění onemocnění je dělení na akutní a chronické. Akutní onemocnění se objevuje rychle, má poměrně krátký průběh a v relativně kratším čase se čeká změna k původnímu stavu. Chronické onemocnění přichází pomalu, plíživě, trvá dlouho a někdy i doživotně a významně mění způsob života člověka, stejně jako celé jeho rodiny. Existence chronického onemocnění je faktem, se kterým se nemocný musí vyrovnávat. Všeobecně je možné konstatovat, že ho chronické onemocnění dostává do stresu a nemocný onemocnění musí zvládat, aby nedošlo k výrazným změnám v kvalitě života. Základním požadavkem zvládání chronického onemocnění je naučit se s chronickým onemocněním žít. Pro děti, u kterých se objeví chronické onemocnění, může být nemoc významným faktorem, který ovlivňuje jejich identitu.

Významný vliv na jejich psychiku má délka pobytu v nemocnici, v průběhu kterého se nemůže zúčastňovat vyučování a jiných dětských aktivit. V těchto případech je zaznamenán vyšší výskyt depresí a stresu, dokonce se stupňuje dětská agresivita. Celkově je možné konstatovat, že nemoc dítěte mění život celé rodiny, dostavují se pocity obviňování či sebeobviňování se, strach, pocity méněcennosti, úzkost, sebelítost.

Typickým příkladem chronického onemocnění v dětském věku je diabetes mellitus se všemi typickými projevy v psychice dítěte a v dopadu na rodinu nemocného dítěte. Diabetes mellitus v dětském věku s sebou přináší řadu změn, které významně zasahují celkový způsob života dítěte a celé jeho rodiny. Podstatnými fenomény změn jsou denní dávky inzulinu, selfmonitoring, omezení ve stravování. Změněný životní styl vyžaduje přesnost, sebedisciplínu a pojí se velmi často s negativními emocemi, jako jsou bolest, strach a úzkost. Psychologické problémy tohoto onemocnění vyplývají ze skutečnosti, že i při dobře kompenzovaném diabetu má dítě postavení nemocného.

Základním předpokladem dobře laděné psychiky při dětském diabetu je správná a včasná adaptace na onemocnění. Tento požadavek vychází ze skutečnosti, že psychický vývoj dětí není ukončený a tělesné onemocnění může zanechat trvalé negativní následky na psychice dítěte, které ho budou provázet po celý další život.

Faktory, které ovlivní, zda a do jaké míry onemocnění zkomplikuje normální, zdravý psychický vývoj dítěte, je možné shrnout:

1. Vážnost onemocnění – V porovnání s většinou onemocnění v dětském věku zvláště akutního charakteru patří diabetes mellitus k závažným onemocněním a vycházeje z této skutečnosti je možné konstatovat, že riziko negativních dopadů na růst a vývoj dítěte je tu stále.

2. Věk, resp. období, kdy se onemocnění projevilo – Všeobecně je adaptace dítěte i celé rodiny horší na začátku onemocnění a charakterizuje ji stres, šok neochota přijmout pravdu. S ohledem na věk se děti v nižším věku (předškolní období a mladší školní období) lépe adaptují na onemocnění, protože jim chybí schopnost reálného racionálního pohledu na onemocnění a na možné následky. Problematickým obdobím z hlediska adaptace na nemoc je období puberty a adolescence, kdy do popředí reálně vystupuje otázka volby povolání a onemocnění může významným způsobem ovlivnit životní plány.

3. Osobnostní vlastnosti dítěte – Reakce dítěte na nemoc do velké míry závisí na jeho osobnosti a psychických vlastnostech. Každé dítě prožívá a uvědomuje si těžkosti a změny spojené s postižením individuálně, což je dáno osobitým temperamentem, volními vlastnostmi, schopností zvládat náročné životní situace. Právě osobitosti v psychice způsobují neochotu přijmout nemoc, utajování onemocnění před okolím, neochotu dodržovat stravovací režim, nedůslednost ve cvičení či selfmonitoringu.

Děti s cukrovkou jsou velmi často aktivní, jako kdyby chtěly ve společnosti kompenzovat, resp. potlačovat onemocnění. Jiné děti jsou pasivní, trápí je, že se liší od ostatních dětí, straní se společnosti a uzavírají se do svého vnitřního světa. Děti překonávají pocity lítosti, trápí je komplexy méněcennosti. Navíc u dospívajících děvčat aktuálně vystupují do popředí otázky manželství, ale především mateřství, a s tím spojené významné obavy.

Důležitým předpokladem správné adaptace jsou výchovné návyky jako výsledek rodinné péče. Rodiče musí přijmout nemoc svého dítěte a být si vědomi toho, že jsou v mnohém zodpovědní za to, jak bude dítě na onemocnění reagovat. V každé chvíli musí cítit, že je milované, ne „litované“, takovou jistotu mu zabezpečí pouze správně fungující rodina.

Velkou psychickou podporou bývají vzájemná skupinová setkání rodičů dětí postižených cukrovkou. Kontakt s lidmi, kteří mají stejné problémy, společné besedy a řešení problémů jsou cenným zdrojem zkušeností, ale v neposlední řadě zdrojem nové síly do budoucna.


O autorovi: PhDr. Iveta Ondriová, Ph.D.1, PhDr. Matilda Pavelková2, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešově 1, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešově 2

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!