Nejvážnější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku

Zrak je nejcennější ze smyslů a jeho ztráta představuje pro člověka utrpení, které se promítá do všech oblastí života. Zanedbatelné však nejsou ani ekonomické dopady slepoty pro rodiny nevidomých a stát jako celek. Článek popisuje dvě oční diagnózy, které celosvětově připraví o zrak nejvyšší počet osob. Klíčová slova: katarakta, věkem podmíněná makulární degenerace, slepota, kvalita života, ekonomický dopad

SUMMARY
The vision is the most valuable sense and vision loss brings suffering that will affect all dimensions of life. The economical impact of the blindness on the families and country economies is also important to consider. The article describes two eye diseases that are the most common cause of blindness worldwide. Key words: cataract, age related macular degeneration, blindness, quality of life, economic impact

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) a katarakta (šedý zákal) jsou považovány za nejčastější oční onemocnění, která v celosvětovém měřítku připraví o zrak nejvyšší počet osob. VPMD je v rozvinutých zemích hlavní příčinou praktické slepoty lidí starších 55 let. Naopak šedý zákal, který je v zemích EU považován za vyřešený problém, představuje nejběžnější příčinu slepoty u lidí v rozvojových zemích.

Šedý zákal (katarakta) byl v minulosti i u nás hlavní příčinou postupné ztráty zraku. Ještě dnes má ve světě na svědomí 45 % všech případů slepoty, přičemž slepotou trpí přibližně 30–45 milionů lidí. V současnosti je výskyt katarakty problematický spíše v rozvojových zemích, v Evropě je tento problém považován za v podstatě vyřešený. Drtivá část veřejnosti však stále vnímá diagnózu šedého zákalu jako ortel symbolizující absolutní ztrátu zraku. Málokterý laik dnes tuší, že operační léčba katarakty je v současnosti jedním z nejrutinnějších a nejúspěšnějších oftalmologických zákroků.

Šedý zákal je charakterizován sníženou průhledností čočky, ke které dochází v souvislosti s přirozenými biochemickými pochody uvnitř čočky a není spojena s jiným systémovým nebo očním onemocněním. Celková incidence tohoto onemocnění kolísá v závislosti na působení místních podmínek, stoupá s věkem (u 65–74letých se vyskytuje asi v 50 % případů, u lidí nad 75 let přibližně v 70 %) a je častější u žen (vymizení protektivního vlivu estrogenů u starších žen).

Léčba šedého zákalu je výhradně chirurgická, neboť je nutné, při zachování podstatné části pouzdra čočky, mechanicky odstranit zakalený vnitřek a do zbytku pouzdra implantovat umělou nitrooční čočku. K operaci se přistupuje po důkladném zvážení nálezu na základě objektivních faktorů oftalmologem s chirurgickou erudicí a subjektivních (optických) potíží, které posuzuje pacient.

Prevence šedého zákalu je založena na eliminaci rizikových faktorů, o kterých lékaři vědí, že přispívají ke vzniku tohoto onemocnění. Jedná se především o UVB záření, dlouhodobou dehydrataci, malnutrici, nikotinismus, alkoholismus atd.

Nejvážnější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku

Nejvážnější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku

Nejvážnější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku

Nejvážnější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku

Hlavní pozitiva operačního řešení katarakty:

* Výborná prognóza návratu vidění (nad 90 %).
* Dobrá operabilita: Kataraktu lze operovat v jakkoli pokročilém stadiu onemocnění.
* Dostupnost: V současnosti tento zákrok provádí v rámci České republiky bezmála 200 lékařů specialistů na 64 pracovištích. Dříve se u pacientů s operací čekalo, až šedý zákal tzv. „uzraje“ a pacient zcela ztratí schopnost vidění. Nyní se přistupuje k výkonu ihned, jakmile je šedý zákal diagnostikován a pacient pociťuje problémy, které ho v běžném životě omezují.
* Lokální anestezie: Zákrok se provádí převážně bez nutnosti celkové anestezie, což zkracuje dobu výkonu i rekonvalescence (výkon trvá přibližně 30–60 minut i s přípravou) a dovoluje operovat i pacienty ve velmi pokročilém stáří, u nichž by byla celková anestezie příliš riskantní.
* Nízké procento recidiv: Ve zhruba 2–5 % případů vzniká sekundární – následná katarakta. Je řešena obdobně jako primární šedý zákal a dále obvykle nerecidivuje.

Odborníci však hovoří také o dalších aspektech operace šedého zákalu. Z ekonomického hlediska je dnešní způsob operace výhodnější než starší způsob léčby. Vysoká úspěšnost a krátká doba rekonvalescence vedou především u střední generace k poměrně rychlému návratu do plné pracovní schopnosti, což vyrovnává vyšší náklady spojené s pořízením drahých moderních technologií. Etická hlediska úzce souvisejí s těmi ekonomickými. Vzhledem k tomu, že zrak přináší ze všech smyslů zdaleka nejvyšší procento použitelných informací, bylo by neetické finančními restrikcemi omezit přístup k této nejčastější a nejúspěšnější operaci v medicíně vůbec.

Nejzávažnější problém současné oftalmologie v rozvinutých zemích

Nejčastěji skloňovaným problémem současné oftalmologie je věkem podmíněná makulární degenerace – VPMD (angl. age-related macular degeneration – ARMD). Jedná se o onemocnění, které postihuje centrální část oční sítnice, kterou zkráceně nazýváme makula (macula lutea – žlutá skvrna). V rozvinutých zemích představuje nejčastější příčinu praktické slepoty u lidí starších 55 let.
Makula poskytuje ostré vidění detailů. Pacienti při jejím onemocnění od samého začátku ztrácejí schopnost číst a rozeznávat tváře na dálku, všechny tvary vnímají pokřiveně, nerozeznávají barvy, nemohou řídit auto, sledovat televizi a nakonec nedokážou přečíst ani velké titulky v novinách. V pokročilých stadiích onemocnění VPMD je ve středu vidění nemocného velká černá skvrna a zbytek rozostřen, nemocný se již nedokáže orientovat a samostatně pohybovat, natožpak nakupovat apod., přichází tak o nezávislost a samostatnost, stává se závislým na pomoci okolí. Postupně nastává u pacienta praktická slepota.

Dvě formy nemoci

Suchá forma VPMD (atrofická) je nejčastější (90 % všech případů) a způsobuje závažnou poruchu zraku jen u 10 % postižených. Projevuje se výpadkem části zorného pole, ke kterému dochází vlivem atrofie pigmentových buněk a receptorů sítnice. Tato forma není příliš progresivní, postupuje pomalu.

Léčba atrofické VPMD je pouze podpůrná, příčinná léčba neexistuje. Substituční terapie spočívá v podávání léčiv s antioxidačním účinkem, zejména vitaminů a minerálů (vitaminy C, A, beta-karoten, lutein, zeaxantin, zinek, měď). Progresi onemocnění zpomaluje i strava bohatá na barevnou zeleninu, ovoce a ryby.

Vlhká forma VPMD (exudativní) je méně častá než atrofická VPMD (10 % případů), ale má na svědomí 90 % závažných poruch zraku či praktické slepoty v důsledku makulární degenerace. Tato forma je také mnohem progresivnější a představuje pro pacienta i lékaře skutečný problém, který je třeba řešit.

Patogeneze VPMD spočívá v prorůstání novotvořených cév z oblasti pod sítnicí, tvorbě choroideální neovaskularizace (novotvořené cévy v cévnatce oka) a vazivové jizvy. Dochází k prosakování, krvácení pod sítnici a k otoku sítnice. Léčba exudativní formy VPMD spočívá ve zpomalení či zastavení neovaskularizace, případně v odstranění novotvořených cév a jizev. K tomu jsou využívány následující metody:
* Použití anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) – nitrooční aplikace faktoru inhibujícího růst choroideálních neovaskulárních membrán.
* Fotodynamická terapie (PDT) – moderní metoda spočívající ve vyvolání smrti specifických buněk. Slouží k likvidaci novotvořených cév. Nevýhodou je, že zákrok nepůsobí trvale a po několika měsících je třeba jej opakovat.
* Přímá fotokoagulace laserem – přímá likvidace novotvořených cév. Nevýhodou této metody je, že ji není možné použít v centrální oblasti sítnice, neboť laser spálí nejen novotvořené cévy v sítnici, ale i tkáň pod ní.
* Vitreoretinální mikrochirurgie – používá se zřídka a spočívá v chirurgickém odstranění neovaskularizací a jizevnaté tkáně.

Psychosociální problémy a kvalita života

Praktická slepota pacientům s VPMD významně snižuje kvalitu života, poškozuje je sociálně a velmi často vyústí v psychické problémy. Ztráta soběstačnosti u nich vyvolává pocity méněcennosti a připadají si na obtíž. Tím, že se časem neobejdou bez cizí pomoci, jsou narušeny jejich sociální vazby a dostávají se do izolace. To vede k úzkostným stavům (uvádí až 60 % nemocných) a dlouhodobé deprivaci, která zhruba ve třetině případů vyústí v deprese.

K otázce kvality života představil primář Diblík výsledky realizovaných výzkumů: „Pacienti s mírnou makulární degenerací trpí srovnatelně s pacienty se středně těžkou anginou pectoris, jejich kvalita života je podle jejich hodnocení snížena až o 20 %. Nemocní se středně těžkou makulární degenerací mají potíže na úrovni pacientů s trvalou dialýzou nebo těžkou anginou pectoris a uvádějí 40% snížení kvality života. Pacienti s těžkou degenerací makuly hodnotí svou kvalitu života jako sníženou o více než 60 %, tedy stejně jako postižení pokročilou rakovinou prostaty s neléčenými bolestmi nebo jako pacienti s masivní a ochromující mrtvicí.“

Ekonomický aspekt VPMD

Vedle dopadů VPMD na kvalitu života pacienta je třeba hodnotit i důsledky ekonomické. Náklady na léčbu a péči o tyto pacienty jsou celosvětově velmi vysoké. Je třeba brát v potaz vše, co s tímto onemocněním souvisí. Ať už se jedná o sníženou produktivitu práce v důsledku ztráty zraku, později náklady spojené se ztrátou zaměstnání, náklady na ošetřování pacientů a výdaje na léčbu VPMD a přidružených komplikací či následků tohoto onemocnění (porucha vidění znásobuje rizika pádů a zlomenin). Cost-benefit analýza dokazuje, že náklady na řešení výše zmíněných problémů dvakrát převyšují náklady vynaložené na léčbu a výzkum tohoto onemocnění.

Situace v ČR

Ohledně nákladů na péči o nevidomé v ČR nemají lékaři dostatek informací, neboť v této oblasti existuje jen velmi omezený výzkum a minimum dat. Výsledky dostupné analýzy jsou rozděleny do tří skupin podle profilu nemocného (náklady jsou přepočteny na jednoho nevidomého).

* Pacienti v produktivním věku – u této skupiny pacientů jsou zahrnuty i nepřímé náklady – ztráta HDP. Roční náklady za první rok byly v této skupině nejvyšší, jednalo se o 731 tisíc korun. Následující rok se náklady snížily a částka dosahovala na asi 520 tisíc korun ročně.
* Pacienti v neproduktivním věku, o které pečují příbuzní nebo kteří využívají domácí péči – v této skupině využívá domácí péči zhruba 10 % pacientů. Náklady na péči o jednoho nemocného v prvním roce činí zhruba 407 tisíc korun ročně, v následujících letech 196 tisíc.
* Pacienti umístěni v ústavním léčení – nepobírají všechny sociální dávky, ale náklady na jejich péči se promítají v nákladech na provoz ústavů. Náklady na péči o tyto pacienty jsou na rozdíl od předchozích skupin po celou dobu konstantní, jedná se zhruba o 323 tisíc korun.

Celkové ekonomické náklady na jednoho pacienta se tedy pohybují v rozmezí 196–731 tisíc korun ročně, při započítání nepřímé ztráty HDP u pacientů v produktivním věku.
Důležitým bodem úspěšné léčby je správná a včasná diagnostika a především dostupnost léčebných metod a přípravků. Obojí umožní pacientům i zdravotníkům dosáhnout společného cíle, kterým je zachování funkce nejdůležitějšího smyslového orgánu, zachování soběstačnosti, nezávislosti, produktivity a kvality života pacienta.

Ohodnoťte tento článek!