Nevolnost a zvracení při léčení cytostatiky

Největším problémem pro všechny onkologicky nemocné léčené cytostatiky bývá nevolnost a zvracení. Prioritou ošetřovatelského procesu je tedy prevence a léčba nevolnosti.

Patofyziologie nevolnosti a zvracení

Zvracení je pod kontrolou dvou center: centra pro zvracení a chemorecepční spouštěcí oblasti. Centrum pro zvracení je uloženo v prodloužené míše a zvracení vlastně jen koordinuje na podkladě aferentních podnětů prostřednictvím eferentních drah. Aferentní podněty přicházejí do centra zvracení z CNS, z vestibulárního ústrojí, z periferie a z chemorecepční spouštěcí oblasti. Eferentní dráhy vede hlavně n. phrenicus k bránici, spinální nervy ke svalovině břicha a viscerální nervy k žaludku a jícnu. Chemorecepční spouštěcí oblast je také v prodloužené míše na spodině čtvrté komory. Přenos emetogenních podnětů do chemorecepční spouštěcí oblasti je zprostředkován humorálními působky (neurotransmitery), z nichž nejvýznamnější je serotonin. Ten se účinkem chemoterapie uvolňuje z chromafinních buněk trávicího ústrojí a váže se na specifické receptory, zvláště 5-HT3-receptory, které jsou na vagových zakončeních.

Druhy nevolnosti a zvracení

Akutní zvracení se objevuje již v průběhu aplikace chemoterapie nebo asi za 4 hodiny po ní, intenzívnější je během prvních 4 až 10 hodin a odeznívá za 12 až 24 hodin. Je-li léčba cytostatiky několikadenní, nejintenzívnější je nevolnost a zvracení první den, následující dny sice pokračuje, ale méně intenzívně. Akutní nevolnost a zvracení se dobře terapeuticky zvládá.

Pozdní zvracení se objeví za více než 24 hodin po chemoterapii, dosahuje největší intenzity za 2 až 3 dny, ale může trvat i týdny až do dalšího léčebného cyklu. Léčba bývá dost obtížná, někdy i neúspěšná.

Psychogenní zvracení nastupuje u pacientů opakovaně léčených cytostatiky a především u těch, kteří mají špatnou zkušenost z první léčby. Zde je zvracení založené na podmíněném reflexu a stačí vzpomínka na nemocnici, personál a pacient již zvrací. Tento typ zvracení je nejhůře léčebně ovlivnitelný.

Chemoterapie

Nevolnost a zvracení po chemoterapii velmi závisí na emetickém potenciálu cytostatik, na dávce, způsobu podání, reakci jednotlivých nemocných. Další ovlivňující okolnosti jsou pohlaví (ženy jsou náchylnější než muži), příjem alkoholu (alkoholik je na tom lépe než abstinent), předchozí zkušenosti a psychický stav.

Přehled emeticky působících cytostatik. Terapie nevolnosti a zvracení

Hlavním farmakologickým terapeutickým prostředkem jsou antiemetika. Látky tlumící nevolnost a zvracení působí různými mechanizmy. Před podáním je proto nutné zvážit okolnosti vzniku nevolnosti a zvracení a podle toho volit přípravek, jehož vlastnosti zaručují optimální léčebný účinek. Nejúčinnějšími antiemetiky jsou antagonisté 5-HT3-receptorů. V současné době jsou k dispozici 3 preparáty: ondasetron (Zofran), tropisetron (Navoban) a granisetron (Kytril).

Dávkování antiemetik

Dávkování se řídí podle klinického stavu pacienta. Zofran podáváme před chemoterapií v dávce 8 mg i. v. v malé infúzi, dále pokračujeme v dávce 4 – 8 mg p. o. za 6 hod. a 12 hod. Navoban podáváme v dávce 5 mg i. v. před chemoterapií a 5 mg p. o. za 12 hodin. Kytril podáváme v dávce 3 mg i. v. a můžeme opakovat za 24 hodin.

U středně emetogenní chemoterapie stačí podávat metoklopramid, který známe jako Degan, Cerucal, Paspertin aj. Antagonisté 5- -HT3-receptorů a metoklopramid se mohou kombinovat s kortikosteroidy (např. Dexona) a s benzodiazepimy (např. Seduxen, Neurol). Podávají se před zahájením chemoterapie i. v. nebo p. o. Antagonisty 5-HT3-receptorů podáváme i u méně agresivní chemoterapie, zjistíme-li, že předchozí léčba jinými antiemetiky byla neúspěšná. Před zahájením protinádorové léčby je dobré si uvědomit, že lépe je nevolnosti a zvracení předcházet, než léčit již rozvinuté příznaky. Proto by vysoká cena antagonistů 5-HT3-receptorů neměla hrát roli v jejich podávání.

Zásady prevence nevolnosti a zvracení

spolupráce mezi lékařem, sestrou, nemocným a jeho rodinou

vysvětlení účelu a nutnosti léčby

aktivní povzbuzování nemocného

speciální dietní opatření

vliv prostředí

Ošetřovatelský proces při nevolnosti a zvracení

Zjišťování informací

Při sběru informací o potřebách pacienta se sestra zaměří především na:

zjištění, jestli je pacient náchylný ke zvracení i za jiných okolností,

zjištění, co pacient očekává od léčby a jak nahlíží na nauzeu a zvracení,

bude s ním hovořit o jeho předchozích zkušenostech.

Ke zjišťování informací z této oblasti může posloužit následující formulář.

Vyhodnocení informací a stanovení ošetřovatelských potřeb

Sestra vyhodnotí údaje z formuláře. Na základě toho si udělá závěry pro edukaci nemocného, jeho rodiny i přátel.

Individuálně rozhodne, jak mnoho informací pacient potřebuje.

Uvědomí si, že vědomosti o onemocnění jsou pro nemocného zdrojem, který mu pomáhá snižovat strach a úzkost.

Umožní pacientovi mluvit o jeho potřebách.

Všeobecné rady a doporučení pro pacienty s chemoterapií

Jíst jen malé dávky jídla několikrát během dne, aby žaludek nezůstal nikdy prázdný.

Vyhýbat se pití tekutin při jídle, pít nejpozději 1 hodinu před jídlem a pak až 1 hodinu po jídle.

Vyhnout se sladkým a tučným jídlům.

Jíst stravu pokojové teploty, je to vhodnější, než aby byla horká nebo mražená.

Jíst pomalu a po malých soustech.

Jídlo dobře rozžvýkat, aby se žaludku usnadnilo trávení.

Po jídle by měl být nemocný v klidu, aby se usnadnilo trávení a aby se zmenšily nepříjemné pocity.

Jíst suché jídlo, jako jsou topinky nebo sušenky, často to pomáhá uklidnit žaludek.

Vyhnout se těžkým jídlům před léčbou.

Pít chladné, neslazené nápoje.

Odpočívat v křesle nebo v polosedě a vyvarovat se ležení 2 hodiny po jídle.

Vyhýbat se všem zápachům.

Vyndávat si umělý chrup během aplikace chemoterapie – dráždí ke zvracení.

Zkusit zhluboka dýchat ústy při pocitu na zvracení.

U nemocných s psychogenním zvracením je vhodné používat různé druhy psychoterapie a snažit se co nejvíce odvést pozornost nemocného od právě podávané chemoterapie, např. poslechem hudby, relaxací, masážemi.

Informace pro ambulantní pacienty nebo před propuštěním

Poskytněte písemné informace (letáčky), většina pacientů si nezapamatuje všechno, co jste jim během hospitalizace vysvětlili.

Uvědomte si, že výchova pacienta není jednorázovou záležitostí, opakujte, připomínejte.

Vysvětlete, jak a kdy bude muset brát antiemetické přípravky.

Upozorněte, že antiemetické přípravky působí útlum.

Ověřte si, že pacient rozuměl všem informacím.

Informujte v hlavních rysech o metodách, které přinášejí úlevu při nevolnosti, i když jste to už s pacientem probírali.

Zdůrazněte nutnost přiměřeného jídla a pití.

Navrhněte jídelníček a přiložte několik receptů na lehká jídla.

V případě nutnosti kontaktujte dietní sestru.

Doporučte nemocným, aby si ve dnech, kdy se cítí dobře, připravili několik druhů jídel a uskladnili v mrazničce, aby je mohli použít ve dnech, kdy si nebudou schopni uvařit.

Sledujte při dalších návštěvách pacienta v nemocnici, zda nejeví známky dehydratace či podvýživy.

Stanovení cílů a ošetřovatelských intervencí

Cílem ošetřovatelského procesu u nemocných s nauzeou a zvracením je dosažení co nejvyšší kvality jejich života. Ošetřovatelské intervence tedy korespondují se stanoveným cílem.

Ošetřování pacienta během emetických příhod

Plánujte vše dopředu.

Jednejte vysoce profesionálně a přitom lidsky.

Snažte se o maximální pohodlí pacienta.

Myslete na soukromí pacienta, je většinou velmi vítané.

Ujistěte se, že jsou antiemetika podávána ve správnou dobu.

Všimněte si jakýchkoli speciálních doporučení u podávaného antiemetika.

Vyhýbejte se nevhodným dobám, jako např. době podávání jídla.

Zabraňte silným pachům.

Uvědomte si, že noční prostředí je pro pacienta méně stimulující, co se týká nevhodných, dráždivých podnětů (hluk, pachy, návštěvy). Pro chemoterapii je vhodné klidné prostředí.

Nezapomínejte, že většina pacientů odmítá jídlo během chemoterapie (důležitý je způsob podání jídla – malé, častější porce, nechat z jídla vypařit nejsilnější aroma, jídlo netučné, málo kořeněné).

Uvědomte si, že množství přijaté tekutiny může mít vliv na počet emetických příhod. (Dehydrovaní pacienti a pacienti s příjmem menším než 1000 ml měli snesitelnější nevolnost i zvracení.)

Dbejte na hygienu dutiny ústní, spolu s dobrým pocitem zabraňuje i nežádoucím komplikacím.

Sledujte svého pacienta tak často, jak to vyžaduje jeho aktuální stav.

Pamatujte, že i když pacient přestal zvracet, nemusí se ještě cítit dobře.

Anorexie je běžný problém, poraďte se s dietní sestrou.

Sledujte příjem tekutin, mírná dehydratace se těžko pozná.

Nepodceňujte důležitost psychologické podpory.

Zdravotní sestra, pacientova rodina a jeho přátelé jsou hlavním pilířem jeho podpory.

Reagujte citlivě na potřeby nemocného a uvědomte si, že některým lidem dělá problém své potřeby vyjádřit, tzv. „nechtějí obtěžovat“, někteří pacienti vůbec nechtějí mluvit o svých potřebách a problémech.

Kontinuita psychologické podpory onkologického pacienta je životně důležitá.

Nedokážete-li jako sestra sama zvládnout pacientovy potřeby a problémy, musíte hledat pomoc (klinický psycholog, duchovní, psychiatr, ošetřující lékař).

Hodnocení ošetřovatelské péče

Sestra průběžně vyhodnocuje efekt realizace ošetřovatelských intervencí vzhledem ke stanovenému cíli.

Ekonomické úvahy

Výše ekonomických prostředků se dotýká každého aspektu života a všeobecný trend vede ke snižování nákladů ve všech oblastech zdravotní péče.

Ceny antiemetických přípravků jsou různé, čím je přípravek novější, tím je dražší.

Podpůrné antiemetické techniky (relaxace, muzikoterapie, psychoterapie) nejsou nákladné, ale časově velmi náročné.

Konzultace s psychologem nebo psychiatrem zabírají mnoho jejich profesionálního času.

Jediné, co se penězi nedá vyjádřit, je kvalita života pacienta.

Pro toho, kdo má omezenou délku života, je kvalita času, který mu ještě zbývá, velmi důležitá – to by měl být hlavní faktor při volbě léčby.

Role sestry/advokátky by měla pomoci zajistit pacientovi nejlepší dostupnou léčbu v mezích limitů jeho prostředí.

Základ ošetřovatelské strategie

Pamatujte, že pocit opuštěnosti, který často trápí pacienty s nádorovým onemocněním, se dá zmírnit tím, že se pokusíte o zapojení a aktivní účast pacienta, jeho rodiny a přátel do všech fází ošetřovatelského procesu, kdykoli to jen bude možné.

Správně nastavená antiemetická terapie, spolupráce nemocného při léčbě, podpora rodinných příslušníků a přátel nemocného a zdravotní sestry, která aktivně vyhledává a uspokojuje individuální potřeby nemocného, umožní mu ve většině případů absolvovat náročnou protinádorovou terapii při zachování dobré kvality života.

Literatura:

Vorlíček, J., Adam, Z. a kol.: Paliativní medicína, Grada, Praha, 1998

Klener, P.: Chemoterapie, Minimum pro praxi, Triton, Praha, 1999

Mezinárodní asociace onkologických sester: Zvládání nauzey a zvracení vyvolané chemoterapií a radioterapií – mezinárodní školící materiál pro sestry, Glaxo Wellcome, 1991.

Ilustrační foto Vladimír Brada

Návrh formuláře na zjišťování údajů o nevolnosti a zvracení

(Podle: Wickham, 1989)

Pacient

Chemoterapeutický režim Antiemetický režim

Máte zkušenost s nauzeou a zvracením v souvislosti s  nemocí, těhotenstvím, cestovní nevolností?

Jestli ano, co vám pomohlo?

Trpěl jste nauzeou a zvracením po minulé chemoterapii?

Bylo to snesitelné, nebo nesnesitelné?

Bral jste nějaký lék?* Jak často?

Pomohlo to?

Měl váš lék proti nevolnosti nějaké nežádoucí účinky?

Myslíte, že po chemoterapii budete zvracet?

Když pacient dostává chemoterapii:

Máte nauzeu při chemoterapii?

V jakou dobu? (před, během, po, na začátku)

Jak dlouho to trvalo?

Stupeň intenzity vaší nevolnosti? (Podle stupnice). Jak to na vás působilo?

Zvracíte při chemoterapii? Kdy? (před, během, potom)

Jak dlouho to trvá? .

Stupeň intenzity vašeho zvracení (Podle stupnice)

Jak to ovlivňuje váš život?

Jak jste spokojen s nynější kontrolou nevolnosti a zvracení?

Nevolnost a zvracení při léčení cytostatiky
Ohodnoťte tento článek!