Odběr krve – žádná věda?

Příspěvek přibližuje problematiku odběru biologického materiálu (krve) a úlohu sestry při zajištění nejlepšího způsobu provedení odběru s omezením negativních dopadů na krevní vzorek a pozdější hodnocení a diagnostiku.

SUMMARY

The article addresses blood drawing technique and the role of the nurse in assuring the correct procedure with the goal of eliminating negative influences on the blood sample and the test results.

Žilní krev patří mezi nejčastěji vyšetřovaný biologický materiál, který má zásadní význam pro stanovení správné diagnózy a následnou léčbu pacienta. Hlavní osobou zajišťující odběr krve je všeobecná sestra, která svým postupem odběru krve může přímo ovlivnit faktory preanalytické fáze (tzn. období od ordinace po vyšetření krevního vzorku v laboratoři).Tato doba předcházející vlastní analýzu krevního vzorku je velmi kritická pro vznik negativních faktorů ovlivňujících spolehlivost vyšetření.

Je proto nutné, aby sestry, které jsou přímo zodpovědné za odběr kvalitního vzorku a za správnost krevní analýzy, znaly a minimalizovaly tyto faktory. Vyšetření nesprávně odebraného vzorku vede ke zkreslené interpretaci výsledků, což má přímý dopad na pacienta ve smyslu ohrožení jeho zdraví, ale také souvisí s prodlužováním jeho hospitalizace. Následně může být špatně odebraný vzorek laboratoří odmítnut pro nemožnost jeho analýzy. Opakované odběry krve zatěžují jak pacienta, tak i management nemocnice, neboť mají vliv na zvyšování finančních nákladů.

Současné století je dobou zkvalitňování zdravotnické praxe, která by měla být zároveň ekonomicky únosná. Abychom mohli zajistit odběr kvalitního vzorku, musíme nejdříve definovat to, co za správný a standardní odběr kvalitního vzorku považujeme. Znalost správného postupu a faktorů ovlivňujících správnost vyšetření krve je prevencí zkreslené analýzy, a to je také hlavní důvod přípravy standardu postupu odběru krve.

Odběr krve patří mezi základní dovednosti a denní činnosti sester, které jsou za jeho kvalitu přímo zodpovědné. Jde o závislou intervenci, tzn. provedení výkonu po předchozí ordinaci lékařem. Uvědomujete si i vy tuto velkou zodpovědnost? Někdo by si mohl říct, že se na odběru krve nedá nic zkazit a že jej správně zajistí každá všeobecná sestra, ale je tomu tak doopravdy?

Znáte faktory zkreslující výsledky rozboru krve? Co na vás číhá při odběru krve za „nebezpečí“?

Odběr krve začíná ordinací požadovaného vyšetření lékařem, který řádně vypisuje žádanku k vyšetření. Během odběru musíme znát a umět minimalizovat faktory, které zkreslují výsledky vyšetřované krve. Jedná se o faktory ovlivnitelné v přípravě pacienta, faktory ovlivnitelné v postupu odběru krve a faktory neovlivnitelné.

Faktory ovlivnitelné v přípravě pacienta

Tyto faktory jsou do určité míry ovlivnitelné, a proto o nich musíme pacienta řádně poučit, abychom předešli zkreslení výsledků laboratorního vyšetření.

Fyzická aktivita: Fyzická zátěž obecně vede ke zvýšení celkové bílkoviny, hemoglobinu a hodnot hematokritu. Přímým zapojením svalů dochází také ke zvyšování svalových enzymů – myoglobinu, kreatinu, AST, LD. Při velké zátěži svaly často pracují na anaerobní metabolismus, kdy se značně zvyšuje hladina laktátu v krvi při klesajícím pH. Také dochází k dehydrataci během zátěže, což vede ke zvýšení hladiny močoviny… Zátěž taktéž způsobuje metabolické změny ve smyslu snížení lipidů. Rozsah těchto změn je závislý na délce, intenzitě zátěže a na trénovanosti jedince. Podle toho bychom měli doporučit interval odpočinku 24 až 48 hodin po namáhavé fyzické zátěži před odběrem. Pokud pacient přichází na odběr z běžného dne, doporučuje se před odběrem 30 minut klidu.

Po kliknutí se obrázek zvětší !

Psychický stres: Často je doprovodným projevem u řady výkonů, a to i u odběru krve, zejména pak u dětí a anxiózních pacientů. Stres může významně ovlivnit výsledky laboratorního vyšetření. Stres jakožto mimovolní mechanismus zvyšuje vyplavování hormonů kůry nadledvinek – adrenalinu, nonadrenalinu, kortizolu – a jejich účinkem je např. hyperglykemie, vzestup volných mastných kyselin apod. Významným stresem je také probuzení, proto by se s odběrem krve na určitá vyšetření mělo počkat (např. vyšetření na prolaktin provádět až 3 hodiny po probuzení).

Dieta, vliv potravy, alkoholu a tekutin: Příjem potravy před odběrem krve může značně měnit koncentrace různých látek a vést k následujícím změnám: hyperglykemii, hypertriacylglycerolemii, vzestupu volných mastných kyselin, vzestupu močoŽilní viny a kyseliny močové v séru (hlavně po velkém příjmu bílkovin), poklesu fosforu, vyplavení řady hormonů a enzymů během jídla. Abychom předešli chybám v interpretaci výsledků, doporučuje se před odběrem krve odpoledne a večer vynechat tučná jídla a dvanáctihodinové lačnění. Také je důležitý příjem tekutin. Dehydratace vede k různé hustotě krve, změně některých látek v séru, např. zvýšení koncentrace bílkovin, a také často způsobuje problémy při odběru krve.

Mění tak např. hodnoty krevního obrazu a zejména zvyšuje koncentraci hemoglobinu. Pacient by se měl před odběrem krve napít třeba neslazeného čaje, nejlépe ovocného. Nevhodné je pít před odběrem krve kávu, neboť kofein stimulací katecholaminů zvyšuje koncentraci glukózy a volných mastných kyselin. Dále je nevhodné pít alkohol, a to nejméně 24 hodin před odběrem krve. Alkohol způsobuje uvolnění zejména jaterních enzymů do krve (GMT, AST, ALT), hyperlipoproteinemii, sklon k hypoglykemii, poruchy renálního vylučování kyseliny močové. Některá vyšetření mají předepsaná svá specifická dietní opatření, o kterých by měl být pacient řádně poučen, aby nedošlo ke zkreslení výsledků.

Kouření: U kuřáků jsou popisovány významné změny ve složení séra. Kuřáci mají vyšší koncentrace fibrinogenu, hemoglobinu, železa. Vlivem nikotinu se zvyšuje sekrece žaludečních šťáv, roste hladina cholesterolu, triacylglycerolů, kortizolu a také karcinoembryonálního antigenu.

Léky a drogy: Léky i drogy mají vliv na změnu laboratorních hodnot, a mohou tak výsledky zkreslovat. Je dobré pacienta upozornit, aby léky, pokud je to možné, před odběrem vynechal. Pokud je vynechat nelze, měli bychom na ně upozornit laboratoř. Jako léky se podávají i infuzní roztoky, např. glukóza, aminokyseliny, minerály… Odběr krve bychom neměli rozhodně provádět z končetiny, do které je aplikována infuze. Při nepřiměřené rychlosti aplikovaného infuzního roztoku může být změněná koncentrace látek v krvi, i když jsme odběr provedli z jiné žíly. Proto se doporučuje odběr krve provádět před podáním infuzního roztoku nebo po něm. Doporučený čas pro odběr krve po dokapání infuze s lipidovou emulzí je 8 hodin, pro ostatní roztoky 1 hodinu.

Zevní prostředí: Koncentraci látek v krvi může výrazně ovlivnit také nadmořská výška, teplota prostředí, ale i geografická lokalizace – město/venkov. Lidé žijící v nadmořské výšce nad 3000 m mají zvýšené hodnoty např. 2,3-difosfoglycerátu, erytrocytů, hemoglobinu.

Faktory ovlivnitelné v postupu odběru krve

Žádanka k odběru krve (průvodka k biologickému materiálu): Před odběrem krve lékař vypisuje žádanku na laboratorní vyšetření krve, která má podle vyhlášky č. 195/2005 Sb. obsahovat: jméno, příjmení, rodné číslo a datum narození vyšetřované osoby, které nebylo přiděleno rodné číslo, adresu místa pobytu vyšetřované osoby v České republice, identifikační číslo zdravotnického zařízení a jeho adresu, jmenovku, podpis a telefonní číslo lékaře žádajícího o vyšetření biologického materiálu, název zdravotní pojišťovny vyšetřované fyzické osoby, druh materiálu, datum a hodinu odběru, datum prvních příznaků infekčního onemocnění, druh antibiotické terapie a její začátek, klinickou diagnózu a požadovaný druh vyšetření. Během transportu nesmí dojít ke kontaminaci žádanky přepravovaným biologickým materiálem.

Načasování odběru: Odběr se provádí v ranních hodinách, protože koncentrace látek v krvi se během dne mění. Odběr v jinou denní dobu je na žádanku i zkumavku nutno napsat.

Identifikace pacienta: Je to velmi podstatná součást při postupu odběru krve. Při identifikaci pacienta nejprve nachystáme správné odběrové zkumavky, podle ordinace lékaře, které řádně označíme štítkem se jménem, příjmením a rodným číslem pacienta, datem odběru a oddělením. Poté provedeme řádnou identifikaci pacienta dostupným způsobem, jak u pacientů schopných, tak u pacientů neschopných spolupráce (např. v bezvědomí).

Poloha při odběru: Při poloze vstoje stoupá hydrostatický tlak a dochází k přesunu tekutiny a iontů z plazmy do intersticia. Přitom se zvyšuje asi o 10 % koncentrace přítomných proteinů a krevních elementů, které kapilární stěnou neprocházejí. Dochází k zahuštění plazmy, posturálnímu stresu, čímž se aktivuje sympatikus, který spouští osu renin–angiotenzin-aldosteron s příslušnou fyziologickou odpovědí. Tyto hormony mají pak vstoje asi o 50 % vyšší koncentraci. Naopak odběr vleže vede ke snížení koncentrací těchto látek. Abychom zajistili standardní podmínky odběru venózní krve pro správné stanovení koncentrací látek v krvi, poučíme pacienta, aby před odběrem 15 minut seděl v klidu, taktéž vlastní odběr provádíme vsedě.

Výběr místa odběru: Zajistíme vhodnou polohu paže v natažené pozici bez pokrčení v lokti a podložíme ji buničitou vatou jako prevenci znečištění okolí krví. Nevhodná je paže, na které jsou velké jizvy, hematomy, paže se zavedenou infuzí, strana těla, na které byla provedená mastektomie. K odběru krve se používají povrchové žíly horních končetin. Při výběru místa musíme věnovat pozornost tomu, zda se v blízkosti nenacházejí jiné struktury, např. arterie. Obvykle odebíráme z kubitální žíly ve fossa antebrachii nebo z ostatních žil v loketním ohbí. Můžeme využít i žíly na hřbetu ruky a předloktí. Všechny tyto žíly bývají snadno viditelné, hmatné a mají široký průsvit.

Řádná kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách, kontrola pomůcek k odběru: Zde je nejvýznamnější kvalita jehly ve smyslu neporušenosti obalu spojená se zachováním sterility stříkaček a jehel.

Zatažení paže: Přiložením turniketu neboli škrtidla nad místo odběru si můžeme odběr usnadnit tím, že dilatujeme žílu, která je lépe hmatná a viditelná. Toto zatažení ovšem vede k ovlivnění kvality vzorku. Již po jedné minutě zatažení dochází k přesunu tekutiny z cévy do intersticia a ke zvýšení koncentrace vysokomolekulárních látek (bílkoviny a látky na bílkoviny vázané) až o 10 %. Dále dochází k anaerobnímu metabolismu, což má za následek kumulaci zvýšené koncentrace laktátu a draslíku až o 20 % s následnou acidózou.

Také dochází ke změnám hemostázy, kdy se začne uvolňovat tkáňový faktor. Proto se pro vyšetření např. agregace trombocytů doporučuje krev nakapat. Pokud je tedy turniket nutné použít, neměla by doba jeho naložení být delší než 1 minutu. Po nabodnutí žíly turniket ihned povolíme. Nikdy bychom neměli nabírat stojící, ale proudící krev. Pokud přiložíme turniket před odběrem za účelem výběru žíly a místa vpichu, lze jej pro vlastní odběr využít nejméně po 2 minutách uvolnění.

Vliv cvičení paží při zatažené končetině turniketem: Pumpování či cvičení paží je naprosto nevhodné. Po cvičení opět dochází k nárůstu koncentrací řady látek, zejména draselného kationtu v plazmě, což zkresluje výsledek odběru. Cvičení nebo pumpování paží se obecně nedoporučuje!

Dezinfekce kůže: Dezinfekce místa vpichu je povinnou součástí odběru krve, neboť je prevencí přenosu infekce do pacientova krevního oběhu. K dezinfekci používáme lihové roztoky, jodové tinktury, aerosolové přípravky. Při dezinfekci místa vpichu dodržujeme tyto zásady:

* u pacientů s alergií na jod používáme 70–80% alkohol nebo alkoholéter; * dezinfekční roztok naneseme nebo nastříkáme na místo vpichu a necháme úplně zaschnout. Pokud není roztok dokonale zaschlý, můžeme jím potřísnit odběrovou jehlu, která po kontaktu s krví způsobí hemolýzu odebírané krve.

Doba zaschnutí dezinfekčního roztoku je zároveň expozicí potřebnou k usmrcení mikroorganismů;

* některé dezinfekce není třeba nechat zaschnout, působí po 30 s (instrukce výrobce); * po dezinfekci je další palpace místa vpichu naprosto nepřijatelná; * také bychom měli myslet na to, že když použijeme alkoholový roztok k dezinfekci místa vpichu před odběrem na stanovení koncentrace alkoholu, dostaneme falešné výsledky.

Průsvit jehly: Venepunkce neboli zavedení jehly do žíly. Při odběru krve bychom měli používat jehlu dostatečného průsvitu, aby nedocházelo k hemolýze erytrocytů.

Nasávání krve: Měli bychom se vyhnout velkému podtlaku při nasávání krve pístem stříkačky. Nasávání krve pod přílišným tlakem může způsobovat mechanickou hemolýzu erytrocytů.

Odběrový systém: Vybavenost jednotlivých odběrových pracovišť se liší v závislosti na postupu odběru venózní krve.

Odlišujeme dva druhy postupu odběru venózní krve:

A) Otevřený systém – při tomto způsobu odběru se používá klasická jehla a Luerova stříkačka. Provedeme venepunkci a odebíráme volně stékající krev přímo do zkumavky nebo velmi jemným tahem pístu do stříkačky. Pokud je třeba krve více, použijeme další stříkačku nebo můžeme nechat krev pouze nakapat. Při takové manipulaci je nutné podložit jehlu gázovým čtvercem, abychom zabránili pohybu jehly v žíle.

Pro další zpracování krve je nutné pozvolna vyprázdnit stříkačku s krví do předem nachystané zkumavky. Nevyprazdňujeme nikdy přes jehlu a prudce, aby nedocházelo k destrukci krvinek a pěnění krve. Hematologická a koagulační vyšetření nelze natahovat do Luerova stříkačky, protože zde dochází při plnění k poškození krevních buněk, a tím ke vzniku falešných výsledků. Při používání tohoto odběrového systému je pracovník vystaven velkému riziku přenosu infekce vzhledem k přímé manipulaci s biologickým materiálem.

B) Uzavřený systém – V dnešní době většina pracovišť využívá uzavřený systém, který zajišťuje ochranu pracovníků před kontaminací krví. Uzavřený systém zajišťuje odběr krve do již uzavřených vakuových plastových stříkaček, které následně slouží i jako sběrná zkumavka. Do těchto zkumavek, které jsou barevně odlišeny podle obsahu přidaného konzervačního činidla, se odebírá přesně stanovené množství krve.

Výhody uzavřeného systému:

* odběrová stříkačka je zároveň sběrná zkumavka, takže nemusíme s odebranou krví po odběru nadále manipulovat; * „odběrovka“ je sterilní a uzavřená, odebraný materiál se nedostane do styku s vnějším prostředím; * stříkačky již od výrobce obsahují potřebné množství daného konzervačního činidla k příslušným analýzám (zde vznikalo mnoho chyb, když zkumavka neobsahovala požadovaný poměr krve a činidla, takže vzorek byl nepoužitelný); * pacientovi odebíráme opravdu pouze potřebné množství krve; * snižuje se riziko kontaminace pracovníka krví.

Pomůcky, které se používají k uzavřenému systému odběru, vyrábí mnoho firem, např. pístový systém Monovette od firmy Sarstedt, který se mi jeví velmi praktický a spolehlivý k zajištění správného odběru.

Dodržení pořadí odběrových zkumavek z jednoho vpichu: Pokud lékař naordinuje více odběrů, musíme dodržet správné pořadí odběru, abychom nezkreslili výsledky (viz tab.) Doba a transport biologického materiálu od odběru k analýze: Transport materiálu by měl být rychlý, šetrný a při vhodné teplotě. Vyšetření by mělo být provedeno co nejrychleji po odběru krve.

* Po odběru srážlivé krve je třeba nechat krev stát ve stojanu 5–10 minut, neboť je lepší vzorek nechat srazit před transportem, jinak by mohlo dojít k hemolýze. * Krev odebranou do zkumavek s protisrážlivým prostředkem do stojanu nestavíme. Necháme je volně ležet na tácku do doby transportu (zajistíme tak promísení a stálý kontakt krve s protisrážlivým prostředkem). * Nevystavujeme vzorek extrémním teplotám: při vyšší teplotě klesá aktivita enzymů, někdy dochází až k jeho inaktivaci a klesá koncentrace glukózy (nenechávat vzorky u topení). Mrznoucí teplota způsobuje hemolýzu. Pro většinu vyšetření je adekvátní pokojová teplota. * Nevystavujeme krev nadměrnému světlu: dochází k odbourávání bilirubinu. * Není-li umožněno provést vyšetření ihned, je třeba do 1 hodiny oddělit sérum od krevního koláče, zejména na vyšetření K+, u kterého jinak dochází ke zvýšení koncentrace. Pro ostatní analyty stačí do 2 hodin. * Krev na vyšetření kyseliny fosfátové, homocysteinu se musí transportovat při teplotě 4 °C. * Krev na vyšetření např. amoniaku, laktátu se transportuje na tajícím ledu.

Faktory neovlivnitelné

Tyto faktory není nutné sdělovat pacientovi. Jsou důležitou znalostí pracovníků laboratoře, ale i personálu, který se podílí na preanalytické fázi. Cyklické změny (cirkadiánní, cirkaanuální, infradiánní, ultradiánní): Jsou to periodické změny koncentrací některých látek v krvi během dne, týdne, měsíce, roku… Rapidní rozdíl v koncentraci ráno a večer můžeme pozorovat u těchto látek: kortizol, adrenalin, nonadrenalin, pohlavní hormony, melatonin, gastrin, somatotropin, u většiny hormonů a u některých iontů, jako je železo, draslík, fosfát, sodík aj.

Pohlaví: Před dovršením puberty jsou minimální rozdíly hodnot mezi chlapci a dívkami. Později pozorujeme změny v hodnotách především hormonů, ale i ALT, AST, ALP, CK, močoviny, krevního obrazu. Většinou jsou vyšší hodnoty v koncentraci látek u mužů vzhledem k jejich větší svalové hmotě a vyššímu vzrůstu.

Rasa: Různé rasy mají odlišné některé koncentrace látek v krvi. Velké rozdíly můžeme pozorovat v hodnotách granulocytů u černochů, které se u nich vyskytují v daleko menším počtu než u bělochů. Běloši mají zase významně menší hodnoty v kreatinkináze oproti černochům. Hodnoty jiných látek mohou být ovlivněny stravovacími návyky typickými pro určité etnikum či sociální skupinu.

Věk: Ve správné interpretaci výsledků musíme zohlednit i věk pacienta. Mnoho biochemických dějů a systémů je vázáno na určité vývojové období organismu. Například existuje rozdíl mezi koncentracemi imunoglobulinů, bilirubinu, kyselinou močovou, aktivitou alkalické fosfatázy novorozence a dospělého.

Gravidita: Těhotenství je mimořádným zdrojem změn biochemických dějů, které vedou ke změnám koncentrací látek. Je to například změna hormonů, zvýšení tvorby moči, změny koagulace, mírná leukocytóza, neutrofilie.

Postupujete správným způsobem při odběru krve?

Nejedná se o zkoušku vašich znalostí, ale pouze o upřesnění správného postupu:

* Poučím pacienta o výkonu a potřebné spolupráci. * Upozorním pacienta na nutnost dietních omezení (12 hodin lačnit) a snížení fyzické námahy před odběrem. * Připravím si tácek s pomůckami k odběru krve: řádně vyplněné žádanky, identifikační štítky pacienta obsahující jeho jméno, příjmení, rodné číslo, datum a hodinu odběru, oddělení; odběrové stříkačky řádně označené identifikačním štítkem pacienta; odběrové jehly širšího průsvitu; dezinfekční prostředek ve spreji určený k dezinfekci kůže; turniket s regulovatelným povolováním; gázové čtverečky, sterilní tampony, náplast; nesterilní jednorázové rukavice; buničitá vata na podložení ruky (prevence znečištění); 2x emitní miska (v případě, že nemáme po ruce odpadkový koš na biologický materiál a kontejner na jehly).

* Provedu hygienickou dezinfekci rukou. * Provedu identifikaci pacienta. * Zkontroluji odběrový materiál, zejména neporušenost jeho obalů a správné označení štítkem pacienta. * Učiním dotaz na dodržení lačnění, potřebných dietních omezení a zásad před odběrem krve. * Zajistím u pacienta polohu vsedě s natažením paže v lokti podložené buničitou vatou. * Zhodnotím žilní systém a vyberu pravděpodobné místo vpichu (pohledem, pohmatem). * Nasadím si RUKAVICE, které mě chrání před kontaminací krví! * Pokud je to nutné, přiložím turniket. Končetinu nechávám zataženou maximálně 1 minutu! VŽDY ODEBÍRÁM TEKOUCÍ KREV, NE STOJÍCÍ! * Nastříkám dezinfekci na místo vpichu a nechám zaschnout, poté je další palpace místa naprosto nepřijatelná. * Vypnu kůži a provedu venepunkci. Pacienta upozorním na okamžik vpichu. Po zavedení jehly do žíly povolím turniket. * Odběrové stříkačky odpojuji od jehly, až se zastaví proud krve, tedy až po naplnění zkumavky. * Při odběru krve na více vyšetření dodržuji správné pořadí zkumavek (viz tab.). * Odpojím poslední nabranou zkumavku od jehly, teprve potom vytahuji jehlu ze žíly. * Jehlu odložím do předem připravené emitky či kontejneru na jehly, druhá emitní miska slouží k odkládání neostrého odpadu. * Přitlačím na místo vpichu sterilní tampon aspoň na 60 s, pacient neohýbá ruku v lokti, aby nedošlo k pohnutí žíly a nedostatečnému přitlačení tamponu, což způsobí vylití krve a vznik hematomu. * Sundám si rukavice. Poté místo přelepím náplastí. * Sleduji a zhodnotím celkový stav pacienta. * Zkumavky s odebranou krví netřepu, nechám je volně položené na tácku. * Provedu kontrolu údajů na štítku zkumavky, na žádance a pošlu ihned do příslušné laboratoře (žádanky a zkumavky nesmí být potřísněny biologickým materiálem!). * Provedu úklid a dezinfekci pomůcek podle zásad manipulace a třídění biologického materiálu, epidemiologického řádu. * Provedu hygienickou dezinfekci rukou! * Provedu příslušný záznam o provedení odběru v dokumentaci pacienta, podepíši se.

Pracujete také takto? Pak vám gratuluji, teď jste zabezpečili odběr kvalitního vzorku krve vhodného k vyšetření a přispěli jste ke snížení rizika nesprávné interpretace výsledků. Vy, kteří postupujete jinak, jste měli možnost srovnání a věřím, že jste si osvojili správný postup.


Bc. Alena Staňková, Interní hematoonkologická klinika, FN Brno (andelkas@seznam.cz)

Odběr krve – žádná věda?
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů