Pyoderma gangraenosum

U náhle vzniklých a nehojících se ulcerací je třeba myslet na pyoderma gangraenosum. Postihuje obvykle dospělé osoby ve věku 30–50 let, převažují ženy. Vždy je nutné komplexní vyšetření pacienta a mezioborová spolupráce v rámci léčby. V článku je popsána kazuistika pacientky s defektem v oblasti břicha. Klíčová slova: pyoderma gangraenosum, bolestivá ulcerace, infekce, hojení

SUMMARY
In case of sudden and nonhealing ulcers we have to consider pyoderma gangraenosum. This condition usually affects adults at the age of 30 – 50 years, mostly women. Comprehensive examination and multidisciplinary care is necessary. The article contains a case study of a patient with defect in abdominal region. Key words: pyoderma gangraenosum, painful ulceration, infection, healing

Pyoderma gangraenosum má chronický průběh, léčba je dlouhá, často rezistentní. Mnohdy dochází k opakovaným recidivám. Léčba spočívá v celkovém i lokálním podávání kortikoidů, na defekt se aplikují nejmodernější krytí.

Pyoderma gangraenosum je vzácná, chronická, ulcerózní dermatóza. Často bývá sdružená s výskytem systémových onemocnění, jako jsou Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida, monoklonální gamapatie, revmatoidní artritida. Méně častěji asociuje s lymfomy a leukemií.

Příčina není známá, uvažuje se o primárním poškození cév nebo o abnormální kožní reakci, na které se podílejí autoimunitní procesy. Ulcerace se vyskytují nejčastěji na dolních končetinách, méně často v oblasti břicha, někdy jsou postiženy i sliznice. Zasažen může být podkožní tuk, fascie až svalstvo. Defekt vzniká nejčastěji po traumatu, štípnutí hmyzem, biopsii apod. Léze se vyvíjí nejprve jako pustula, která se nekroticky rozpadá a vzniká velmi bolestivá hluboká ulcerace. Okraje bývají podminované.

Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosum

Laboratorní a histologický nález je nespecifický. Je nezbytné vyloučit defekt jiné etiologie (např. bércový vřed, kožní projevy diabetu, maligní vřed, vaskulitidy atd.).
Defekt se někdy může spontánně zhojit. V rámci terapie je však vždy nutné zahájit léčbu základního onemocnění. Dále se podávají kortikosteroidy, někdy je nutná kombinace s imunosupresivy (sulfasalazin – sulfonamidové chemoterapeutikum, antirevmatikum), cytostatiky a analgetiky, v případě sekundární infekce se podávají antibiotika. Někdy je možné využít hyperbarickou komoru. Lokálně se aplikuje moderní krytí (algináty), antiseptika, kortikoidy. Je nutné dodržovat zásady ošetřování chronických ran. Hojení probíhá vzájemně se křížícími epitelizačními pruhy, které mají mřížkovitý vzhled (tzv. kribriformní jizva).

Kazuistika

Do naší ambulance přišla pacientka (53 let) na doporučení svého obvodního lékaře. Měla bolestivou ulceraci s mírnou progresí v oblasti břicha, která se již dva měsíce nehojila. Vzniku defektu předcházelo štípnutí hmyzem. Stejný defekt, avšak v oblasti bérce, měla přibližně před dvěma lety. Léčbu si nepamatovala, ale defekt se údajně zhojil po velmi dlouhé době.
OA: hypertenze, ulcerózní kolitida.
AA: neguje. LA: Lozap 50 mg.
NO: v oblasti břicha ulcerace o průměru 1,5 x 1,5 x 1,5 cm s podminovanými okraji, výrazně bolestivá, zarudlá.

Vyšetření: Provedli jsme podrobné vyšetření krve, biologického materiálu, včetně probatorní excize z ulcerace. Krevní obraz a biochemické vyšetření séra byly negativní, v moči byly zvýšené leukocyty, hodnota CRP 8, mikrobiologické výsledky byly negativní (včetně revmatických testů, ANA – protilátky proti jádru buňky, ANCA – protilátky proti cytoplazmě granulocytů atd.). Bakteriologické vyšetření stěru z ulcerace prokázalo Staphylococcus aureus. Rtg srdce a plic bylo negativní, sono břicha také, gastroenterologické vyšetření neukazovalo zhoršení základního onemocnění (ulcerózní kolitida). Histologické vyšetření prokázalo nespecifický hluboký zánět postihující epidermis, korium i podkoží, nelze vyloučit pyoderma gangraenosum.

Léčba: Pacientka chodila na převazy ze začátku dvakrát týdně, ránu jsme oplachovali Prontosan roztokem a zahájili jsme celkové podávání Prednisonu 50 mg/den. Okolí ulcerace se pomalu uklidnilo, samotná ulcerace se však nehojila. Změnili jsme tedy léčbu, vzhledem k hloubce ulcerace jsme aplikovali alginátovou řasu. Po této léčbě jsme již pozorovali pozvolný efekt granulace k povrchu kůže. U aplikace alginátové řasy jsme zůstali do zhojení ulcerace, jen intervaly převazů jsme prodloužili na 3–4 dny. Ulceraci se podařilo vzhledem k její poměrně malé velikosti zhojit přibližně za 10 měsíců.


O autorovi: Jana Štefánková, Marta Lovecká, Kožní ambulance – ambulance hojení ran, Uherské Hradiště (annency@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!