Urgentní endoskopický výkon

U akutního krvácení do GIT má flexibilní endoskopie rozhodující postavení v diagnostice a terapii s metodami endoskopické hemostázy v kombinaci s intenzivní konzervativní léčbou. Rychlá identifikace zdroje krvácení a endoskopická terapie neobyčejně zefektivní léčbu, a tak se sníží ekonomické náklady i potřeba chirurgické léčby, která se pak využívá jen v případě selhání endoskopické a konzervativní léčby.

Plánované endoskopické vyšetření se předem objednává na endoskopickém pracovišti, protože každé endoskopické vyšetření má svoji specifickou přípravu – lačnění před výkonem, vyprázdnění, dietní opatření, kontrolu laboratorních výsledků. Akutní (urgentní) endoskopické vyšetření se domlouvá s vyšetřujícím lékařem přímo na endoskopickém pracovišti.
Ve FN Olomouc zajišťujeme 24hodinovou endoskopickou pohotovostní službu pro spádovou oblast Olomouckého kraje už od roku 1995. Úzce spolupracujeme s Dětskou klinikou FN Olomouc a provádíme akutní endoskopické výkony i pro dětskou populaci, které probíhají vždy v analgosedaci. U pacientů s melénou nebo hematemézou je doporučeno endoskopovat pacienta co nejdříve po resuscitaci oběhu. Dostupnost našeho endoskopického týmu k akutnímu výkonu je do 1 hodiny po telefonické domluvě ošetřujícího lékaře s endoskopistou, který indikuje akutní endoskopický výkon. V případě enteroskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se objednává rentgenový (rtg) laborant a zabezpečuje se anesteziologický tým k případné analgosedaci.
Endoskopické pracoviště, které zajišťuje 24hodinovou endoskopickou pohotovostní službu, musí být náležitě vybaveno: prostorově, personálně – důraz je kladen na erudovanost a zkušenosti endoskopického týmu, spolupráci s radiologickou klinikou, technikou – dostatek endoskopů, koagulačních jednotek, instrumentária, včetně dětského. Akutní krvácení do GIT je život ohrožující stav. Pacienti jsou indikováni k přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) s možností rozšířené resuscitace, urgentní endoskopie a chirurgické intervence. Endoskopické pracoviště úzce spolupracuje s radiologickou klinikou a KARIM. Samozřejmostí je vybavení endoskopického pracoviště pomůckami k resuscitaci, kyslíkem, monitorem ke sledování vitálních funkcí, pulzním oxymetrem, defibrilátorem atd. Důležitou součástí vybavení pracoviště je také přenosný zdroj světla a přenosný terapeutický endoskopický přístroj v případě potřeby urgentní gastroskopie u lůžka pacienta na jiném oddělení v areálu FN, kdy není možný transfer pacienta na endoskopické pracoviště.
Endoskopie se neprovádí pouze za účelem diagnostickým, ale stále častěji se provádějí i terapeutické výkony, mezi které patří např. injekční, tepelné a mechanické metody hemostázy, ligace jícnových varixů, extrakce cizích těles, dilatace stenóz, papilosfinkterotomie (PST) u ERCP, extrakce konkrementů ze žlučových cest, zavádění endoprotéz (stentů, nazobiliárních drenáží), endoskopická gastrostomie (PEG).

Příprava pacienta na urgentní endoskopické vyšetření

Fyzická příprava: Pacient musí být lačný (minimálně 4-5 hodin nejíst, nepít, nekouřit), v případě kolonoskopie i vyprázdněný.
Psychologická příprava – edukace: Je důležité, aby byl pacient před každým endoskopickým vyšetřením ústně poučen o jeho průběhu. Lékař je povinen před každým výkonem získat písemný souhlas pacienta. Endoskopické vyšetření je invazivní výkon, proto musíme pacienta seznámit i s možným rizikem.
Kontrola laboratorních výsledků: Urgentní endoskopické vyšetření zahajujeme po oběhové stabilizaci pacienta vyšetřeného na urgentním příjmu, přivezeného rychlou záchrannou službou (krevní ztráty, hemoragický šok, monitorace). Pacient je přijatý na oddělení intenzivní péče.
Farmakologická příprava: Endoskopické vyšetření se provádí buď bez premedikace (v případě nutnosti je možné hltan znecitlivit lokálním anestetikem), s premedikací (léky ovlivňující funkci CNS), nebo v sedaci, analgosedaci či CA (za přítomnosti anesteziologického týmu).

Akutní krvácení do trávicího traktu

Krvácení z horní části GIT je příčinou až 90 % všech krvácení. Může se projevovat hematemézou – zvracením krve – krev může být jasně červená, v takovém případě je zdroj krvácení v horních partiích trávicího ústrojí, nebo barvy kávové sedliny, kdy se jedná o tmavou, natrávenou krev. Natrávená krev se v případě krvácení v horní části GIT může objevit i ve stolici, která má tmavou dehtovitou barvu – meléna.
Příčiny krvácení do horní části trávicího traktu: žaludeční vřed (klasifikace vředů podle Forresta, viz tab.), dvanácterníkový vřed, léze žaludku a duodena, jícnové varixy, Malloryho-Weissův syndrom, ezofagitida, bulbitida, nádory, krvácení způsobené léky a další.
Krvácení z dolní části GIT je příčinou 10 % všech akutních krvácení. Projevuje se nejčastěji enteroragií – odchodem nenatrávené krve – zdroj krvácení je v jejunu, ileu nebo se jedná o kolorektální krvácení.
Příčiny krvácení do dolního trávicího traktu: hemoroidy, divertikly tračníku, polypy a karcinomy tračníku a rekta, angiodysplazie a další.
Akutní kolonoskopie je oproti akutní gastroskopii méně častý akutní výkon. I v tomto případě však musí být pacient vyprázdněný a mít výsledky laboratorního krevního vyšetření. Terapie krvácení do zažívacího traktu je medikamentózní, endoskopická a chirurgická. Endoskopické metody zástavy krvácení: Injekční léčba – z důvodů dostupnosti a snadnosti představuje nejrozšířenější metodu endoskopické hemostázy. Sklerotizace je stavění krvácení injektorem (sklerotizační jehlou) při použití 1% adrenalinu (ředění 1 : 10) nebo 3% Aethoxysklerolu (ředění 1 : 1) či tkáňových lepidel.
Mechanické metody – nejpoužívanější mechanickou metodou jsou kovové svorky, tzv. hemoklipy, a ligační kroužky, tzv. ligátory. Termické metody – použití tepelné sondy, bipolární elektrokoagulace (kontaktní metoda) nebo argon plasma koagulace (bezkontaktní).

Cizí těleso v trávicím traktu

Častým důvodem k akutnímu gastroskopickému výkonu je polknutí cizího tělesa nejen dětmi, ale i dospělými. Může dojít k náhodnému polknutí cizího tělesa (mince, kosti, sousto jídla, šperky, baterie atd.), u mentálně postižených je riziko náhodného požití vyšší. U vězňů či psychicky nemocných dochází k úmyslnému spolknutí cizího tělesa – sebepoškozování. U dětí se endoskopie provádí vždy v celkové anestezii. Před akutní gastroskopií je důležitý aktuální rentgenový snímek.
Indikace extrakce cizího tělesa: * v jícnu – vždy, protože hrozí perforace do 12 hodin, cizí předmět může způsobit závažné komplikace, jako např. krvácení, obstrukci lumen, a dále respirační potíže, tvorbu píštělí, abscesů, sepse, úmrtí, * v žaludku – extrakce se provádí v případě, kdy předmět působí klinické potíže, tvarem a složením ohrožuje pacienta (ostré a špičaté předměty, baterie), pokud není pravděpodobný spontánní odchod cizího tělesa nebo když cizí těleso setrvává v žaludku, * v duodenu – důležité je sledovat pohyb cizího tělesa na rtg, a pokud setrvává na místě, je nutné chirurgické řešení po selhání endoskopie.

Onemocnění pankreatobiliárního traktu

Akutní cholangitidu a pankreatitidu řadíme mezi život ohrožující stavy. Tyto stavy vyžadují provedení akutního ERCP. Jedná se o kombinované endoskopické a rentgenové zobrazení žlučových cest a pankreatu. Zákrok je invazivní.
Akutní ERCP se provádí jako terapeutický zákrok: papilosfinkterotomie (PST – rozšíření Vaterovy papily k zajištění drenáže žlučových cest), extrakce konkrementů ze žlučových cest, zavádění endoprotéz, stentů, nazobiliárních drenáží, dilatace atd.
Před urgentním ERCP musí být pacient lačný, zkontrolujeme laboratorní výsledky, CT, sonografii, odebereme anamnézu. Zajistíme periferní žilní vstup a podáme premedikaci. Pacient je při výkonu ve stabilizované poloze. Po výkonu je vždy pacient hospitalizován s monitorací vitálních funkcí, podávají se infuze a parenterálně

léky podle ordinace lékaře.

Závěr

Závěrem bychom chtěli zdůraznit význam informovanosti pacienta o akutním endoskopickém výkonu. Neustálý kontakt a profesionální přístup sester a lékařů na endoskopickém pracovišti přispívá ke zmírnění obav, nejistoty a strachu pacientů před endoskopickým výkonem. Akutních endoskopických vyšetření rok od roku přibývá, proto je nepřetržitá 24hodinová pohotovostní služba zřízena v každém krajském zdravotnickém zařízení a ve větších nemocnicích se spádem nad 100 000 obyvatel.
LITERATURA

LUKÁŠ, K. a kol. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. 380 s. ISBN 80-247-1283-0.
PRACNÁ, L.; KONEČNÝ, M. Příprava pacienta před endoskopickým vyšetřením zažívacího traktu. Medicína pro praxi. 2012, 9 (8, 9). ISSN 1214-8687.

Tabulka: Klasifikace krvácení podle Forresta
Typ krvácení Popis
Forrest Ia Stříkající, arteriální krvácení
Forrest Ib Sáknoucí, pokračující (žilní) krvácení ze spodiny vředu
Forrest IIa Viditelná zející céva na spodině vředu
Forrest IIb Lnoucí koagulum na spodině vředu
Forrest IIc Hematinová stigmata recentního krvácení bez známek jeho pokračování
Forrest III Vřed bez známek recentního či pokračujícího krvácení

Souhrn Endoskopie je základní vyšetřovací a terapeutickou metodou pro obor gastroenterologie a hepatologie. Urgentní endoskopie je důležitá vyšetřovací metoda hlavně u akutního krvácení do horního i dolního trávicího traktu, kdy je ohroženo nejen zdraví, ale i život nemocného. Dále v případě extrakce cizího tělesa z horní části trávicího traktu u dětí i dospělých a v diagnostice a léčbě akutních chorob pankreatobiliárního traktu. Klíčová slova: urgentní endoskopie, edukace, příprava k endoskopickému vyšetření, akutní krvácení, indikace

O autorovi| Lenka Pracná, MUDr. Michal Konečný, Ph. D. II. interní gastroenterologická a hepatologická klinika, endoskopické pracoviště, FN Olomouc (lenka.pracna@fnol.cz)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!