Záněty pochvy

Záněty pochvy neboli kolpitis (z řeckého kálpoc – pochva a itis, tj. smluvená koncovka v lékařství, která označuje zánět), v latinizované formě colpitis a konečně ve formě latinské vaginitis představují heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění sliznice poševní; nepatří mezi onemocnění ohrožující na životě, avšak jedná se o onemocnění častá s významným impaktem na kvalitu života ženy.

SUMMARY
Vaginal infections or colpitis (from Greek kalpoc vagina and itis inflammation), in latinized version Colpitis and in Latin Vaginitis are a heterogenic group of inflammatory diseases of vaginal mucosa. They are not life-threatening but may have a profound impact on the woman’s life.

Normální poševní prostředí je ovlivněno sekrety jednotlivých žláz a žlázek (mazové, potní, Bartholiniho, Skeneho), transudátem z poševní stěny, odloučenými epiteliemi z pochvy a hrdla děložního, cervikálním hlenem, tekutinou pocházející z endometria a výstelky vejcovodu a dále pak mikroorganismy a produkty jejich metabolismu. Všichni endogenní přispěvatelé k poševnímu ekosystému jsou značně ovlivněni hladinou pohlavních hormonů. V důsledku vlivu pohlavních hormonů zaznamenává poševní prostředí významné změny v průběhu života ženy, jakož i cyklické změny ve fertilním období života ženy.

Mikrobiologické složení poševní flóry je určováno faktory, které ovlivňují schopnost jednotlivých druhů bakterií v prostředí pochvy přežít. Fyziologická poševní flóra ženy ve fertilním věku je dominantně aerobní, průměrně tvořena šesti druhy bakterií, z nichž dominantní jsou peroxid vodíku produkující laktobacily. Mezi hlavní determinanty poševní flóry patří pH a dostupnost glukózy. Fyziologické pH pochvy je nižší než 4,5 a hlavní podíl na takto nízkém pH má produkce kyseliny mléčné, která je závislá na estrogeny indukované produkci glykogenu buňkami poševní sliznice. Epitelové buňky následně glykogen degradují na monosacharidy. Tyto monosacharidy jsou poté konvertovány za významného přispění laktobacilů na kyselinu mléčnou.

Normální vaginální sekret je vločkovitý, bělavý a dominantně lokalizovaný v zadní poševní klenbě. Pokud sekret podrobíme nativní mikroskopii v nátěru na sklíčku, objevíme četné odloupané povrchové epitelie, sporé množství bílých krvinek a žádné či jen zcela ojedinělé tzv. klíčové buňky (clue cells), což jsou epitelie s adherovanými bakteriemi (typicky Gardenerella vaginalis). Pokud přidáme hydroxid draselný (KOH), dosáhneme dezintegraci prakticky všech elementů vyjma kvasinek, které jsou již většinou elementy nežádoucími. Nabarvíme-li podle Grama, nalezneme dominanci grampozitivních elementů (většinou laktobacily).

Poruchy poševního prostředí

Poruchy poševního prostředí patří mezi nejčastější chorobné stavy u žen ve fertilním věku vůbec. Společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok (fluor vaginalis). Stesk na výtok není vždy příznakem infekčního zánětu rodidel, často je „jen“ příznakem poruchy poševního ekosystému (dysmikrobie), nesmíme však opomíjet i závažnější organické příčiny fluoru představované neoplastickými procesy genitálu.

Představitelem dysmikrobie je bakteriální vaginóza, kterou nelze chápat jako zánět, ale jako nezánětlivou poruchu poševního ekosystému. Definována je jako polymikrobiální klinický syndrom charakterizovaný částečnou redukcí až vymizením laktobacilů, a naopak navýšením počtu až přemnožením aerobních a anaerobních bakterií. Zejména anaerobní kmeny jsou navýšeny 100-1000krát a nahrazují laktobacily produkující peroxid vodíku. Onemocnění se rozvíjí při dominanci bakterie Gardenerella vaginalis, která přerůstá původní laktobacilární fluoru. V nativním nátěru shledáváme tzv. klíčové buňky.

Bakterie adherované na povrchu epitelií urychlují cytolýzu těchto buněk, čímž zvyšují množství sekretu a elevují jeho pH, a tím v důsledku připravují prostředí pro přemnožení anaerobních organismů (chybění peroxidu vodíku jako důsledek ztráty laktobacilární populace). Anaerobní mikroorganismy povětšinou produkují kyselinu sukcinovou a biogenní aminy (zejména kadaverin a putrescin) zodpovídající za nepříjemný zápach po rybách, který se dále zhoršuje po nechráněném pohlavní styku (alkalizace poševního sekretu ejakulátem).

Onen hojný vodnatý fluor provázený zápachem stojí v popředí stesků pacientky. Naopak svědění, bolest či dysurie chybějí. Diagnóza je většinou stanovena na základě přítomnosti tří ze čtyř diagnostických kritérií: 1. homogenní vodnatý fluor, 2. pH 4,7-5,5 (ne výše; výraznější alkalizace prostředí svědčí spíše pro infekční zánět než pro pouhou dysmikrobii), 3. přítomnost klíčových buněk, 4. pozitivní aminový test (přidání KOH) – uvolnění zapáchajících aminů. Kultivační vyšetření není nezbytné, neboť složení dysmikrobické fluory nemá význam v terapeutické rozvaze, dokonce ani kultivační průkaz Gardenerelly není nezbytnou podmínkou, což logicky souvisí s definicí dysmikrobie.

Terapie je indikována u žen symptomatických, v případě žen asymptomatických je indikována jen u rizika předčasného porodu (kde se v současné době předpokládá vztah) a před gynekologickými operacemi. Lékem volby jsou preparáty s metronidazolem či klindamycinem, jakož i podpůrné prostředky ke stabilizaci poševního ekosystému (např. laktobacilové preparáty). Bakteriální vaginóza, ač není z podstaty dysmikrobie k zařazení mezi klasické STI (sexuálně přenosné infekce), se řadí mezi onemocnění se sexem spojené (časté střídání sexuálních partnerů). U mužů nebývá klinická manifestace vyjádřena.

Další formou poševní dysmikrobie je laktobacilóza, která je v podstatě přemnožením vláknitých druhů mléčných bakterií. Klinicky mimikuje poševní mykózu, terapeuticky jsou doporučovány výplachy pochvy vodným roztokem jedlé sody. Pravý infekční zánět pochvy již představuje bakteriální kolpitida, jedná se o klasický infekční zánět, který je způsoben patogenními bakteriemi, které se přemnoží v poševním prostředí. Typickými patogeny jsou streptokoky, stafylokoky, enterokoky a E. coli. V klinickém obraze dominuje hojný hustý žlutý či smetanový, často zapáchající výtok a eventuálně dyspareunie (bolesti při styku).

Při vyšetření v akutní fázi onemocnění nacházíme kromě fluoru překrvení a zduření postižené sliznice. V případě chronifikace procesu se klinické příznaky stírají. Diagnóza je dána klinickým vyšetřením a kultivačním průkazem patogenu. Léčbu je pak vhodné volit podle výsledku kultivačního vyšetření a stanovené citlivosti. Mnohé patogeny jsou přenášeny pohlavním stykem, avšak povětšinou je neřadíme mezi klasické STI. Mezi STI ale dozajista zařadíme infekci gonokoky (kapavka) a chlamydiemi, které jsou však původci pánevních zánětů (PID) spíše než izolovaných afekcí pochvy.

Z parazitárních afekcí pochvy jistě musíme zmínit trichomonádovou kolpitidu, která je způsobena prvokem bičenkou poševní (Trichomonas vaginalis). V popředí klinického obrazu stojí bolest v podbřišku, hojný (občas mdle zapáchající) výtok, dyspareunie a někdy i svědění. Při vaginálním vyšetření nacházíme vyjma hojného řídkého či zpevněného a často zpěněného fluoru jahodově zarudlé sliznice pochvy a exocervixu. Onemocnění rychle chronifikuje s vymizením klinických obtíží. Vzácně mohou trichomonády ascendovat a působit afekci vnitřních genitálií; u mužů působí nevýraznou uretritidu, jedná se o klasickou STI. Terapii vévodí nitroimidazolové přípravky.

V současnosti nejčastější příčinu výtoku představují kvasinky. Mykotických infekcí pochvy neustále přibývá, původcem jsou jednotlivé kandidy (nejčastěji C. albicans, někdy též C. tropicalis či C. glabrata). V pochvě lze kvasinky považovat za podmíněné patogeny. Vyčkávají své příležitosti k pučení a přechodu na tzv. hyfeální formu. Klinický obraz je ovlivněn zejména výrazným svěděním a tvarohovitým bělavým fluorem. Klinicky nacházíme překrvené sliznice, zmíněný nezapáchající fluor, který však může být i vodnatý; časté je současné postižení vulvy (vulvovaginitida). Chronická afekce může vést až k výrazným trofickým změnám (např. v podobě hrubé stařecké kůže labií).

Diagnózu stavíme na klinickém obraze a průkazu kultivačním. Kvasinky se často sdružují do smíšených infekcí s trichomonázou. Terapie zahrnuje lokální či celkové podávání antimykotik (povětšinou imidazolové či triazolové preparáty), existují i preparáty pro léčbu smíšených afekcí (např. kombinace nystatin + nifuratel). Mykózy nelze zařazovat mezi klasické STI, avšak účast pohlavního styku na patogenezi onemocnění je nepochybná; léčba partnerů se většinou neprovádí. Při recidivujících mykózách je třeba pomyslet na možnost onemocnění cukrovkou či některou formu imunodeficience.

Výčet nejčastějších afekcí pochvy uzavíráme virovými kolpitidami. Hlavními patogeny jsou herpesviry (HSV 1, HSV 2) a lidské papilomaviry (HPV). Herpetické viry působí bolestivý, pálením, svěděním a řezáním provázený výsev puchýřků v oblasti pochvy a vulvy (vulvovaginitis), průběh onemocnění je zdlouhavý, ženu výrazně omezuje v běžném životě a onemocnění je pohlavně přenosné a vysoce infekční. Diagnóza probíhá většinou klinicky, terapie kauzální není k dispozici, částečný efekt poskytuje acyclovir a antibiotická profylaxe bakteriální superinfekce. Zásadního významu nabývá herpetická afekce peripartálně, neboť představuje významné riziko infekce novorozence s rozvojem herpetického zánětu mozku s velmi významnou mortalitou a morbiditou.

HPV infekce je vysoce v populaci rozšířena a taktéž pohlavně přenosná. Neonkogenní sérotypy působí vznik nebolestivých špičatých fíčků (condylomata acuminata), onkogenní pak mohou sehrát roli v procesu kancerogeneze v postižené oblasti. Závěrem dlužno poznamenat, že moderní způsob života společnosti s sebou přináší změny v zastoupení jednotlivých afekcí pochvy. Civilizační vlivy v podobě obezity, epidemie diabetu, moderního oblečení a v neposlední řadě změny ve stereotypech pohlavního života a osobní hygieny znamenají nárůst ve skupině mykotických infekcí a dysmikrobií.


O autorovi: as. MUDr. Oldřich Šottner Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FNB, Praha (sottnerold@volny.cz)

Ohodnoťte tento článek!