Zlomeniny obličejového skeletu

Poranění obličeje celkově patří k nejčastějším zlomeninám lidského těla, postiženou osobu navíc výrazně handicapují a omezují. K charakteristickým příznakům patří bolest, deformace obličeje, poruchy okluze, často výrazné otoky. Všeobecně se zlomeniny obličejového skeletu rozdělují na zlomeniny dolní, střední a horní obličejové etáže (čelisti).

Zlomeniny dolní etáže

V dolní etáži se rozlišují zlomeniny alveolárního výběžku, zlomeniny bradového úseku (oblast mezi špičáky), zlomeniny těla (premolárová a molárová oblast), zlomeniny čelistního úhlu, zlomeniny větve dolní čelisti, zlomeniny kloubního a muskulárního výběžku. Nejčastějšími místy zlomenin jsou oblast špičáků, čelistní úhel a oblast kloubního výběžku. U zlomenin dolní čelisti je nutné vzít v úvahu skutečnost, že všechny zlomeniny v ozubené části jsou zlomeniny otevřené, s čímž souvisí snadný průnik infekce z dutiny ústní do místa lomu. Klinickými příznaky jsou otok a bolestivost v místě zlomeniny, omezené otevírání úst, poruchy skusu.

Zlomeniny střední etáže

Zlomeniny střední etáže se rozdělují na dvě části:

* centrální (patří sem zlomeniny alveolárního výběžku horní čelisti, patra, nosních kostí a zlomeniny Le Fort I a II) * laterální (patří sem zlomeniny lícního oblouku, lícně-čelistního komplexu, očnice).

Dále se rozlišují zlomeniny kombinované (lomné linie zasahují do obou částí, laterální i centrální). Jde o zlomeniny Le Fort III a kombinace zlomenin Le Fort II a lícně-čelistního komplexu.

Zlomeniny Le Fort jsou pojmenovány podle francouzského anatoma R. Le Forta, který počátkem minulého století rozdělil zlomeniny střední etáže. Tato klasifikace je platná dodnes.

U zlomenin typu Le Fort I (dolní subzygomatická) lomná linie probíhá horizontálně od apertury piriformis nasi dorzálně směrem k tuber maxillae. U zlomenin Le Fort II (horní subzygomatická) lomná linie probíhá pyramidově od nosních kostí přes mediální a spodní část orbity, přední část maxily do oblasti křídlových výběžků klínové kosti. U zlomenin Le Fort III (suprazygomatická) lomná linie odděluje celou střední část obličeje v místě nosních kostí, očnice, lícní kosti, lícního oblouku a křídlových výběžků kosti klínové. Celý obličejový skelet je oddělen od neurokrania.

Klinickými příznaky jsou otok v místě postižené krajiny, palpační bolestivost, u zlomenin zygomatikomaxilárního komplexu bývá přítomno oploštění lícní krajiny, u zlomenin Le Fort pak poruchy skusu, patologická pohyblivost postižených lokalit.

Zlomeniny horní etáže

Do této skupiny patří zlomeniny frontobazální, často spojené s poraněním mozku, s přítomností likvorey.

Diagnostika

Kromě klinického vyšetření se diagnostika zlomenin opírá o rentgenové a CT vyšetření. Z rentgenových snímků se při podezření na zlomeninu dolní čelisti zhotovuje běžně ortopantomogram (OPG), u zlomenin střední etáže pak zadopřední a poloaxiální snímek lbi. U rozsáhlejších kombinovaných traumat je vhodné zhotovení CT, které je rovněž potřebné pro vyšetření zlomenin očnice a frontálního sinu. Přehledné zobrazení průběhu zlomenin pak nejlépe poskytuje 3D rekonstrukce.

Možnosti terapie

První zmínky o terapii zlomenin obličejových kostí se datují do doby druhého tisíce let před naším letopočtem, a to do starověkého Egypta. Traumatem obličeje se zabýval také Hippokrates (při zlomeninách dolní čelisti doporučoval bandáže společně s interdentálním užitím drátěné smyčky). Z 15. století jsou zmínky o mezičelistních fixacích, koncem 19. století se začala užívat mezičelistní fixace pomocí drátěných oblouků navázaných na zuby. Století dvacáté se vyznačuje zavedením dlah při fixaci fragmentů, systému minidlah a mikrodlah, konec 20. století je pak ve znamení užití resorbovatelných dlah. Terapie zlomenin obličejového skeletu se v současné době rozděluje na konzervativní a chirurgickou.

Konzervativní terapie spočívá v ošetření:

* drátěnými kličkami, které fixují společně horní a dolní čelist. Užívají se pro krátkodobé fixace u zlomenin kloubních výběžků a u nedislokovaných zlomenin dolní čelisti. * Sauerovými dlahami, což jsou drátěné oblouky fixované ligaturami k jednotlivým zubům. Drátěné oblouky jsou dráty vzájemně spojeny. Užívají se pro dlouhodobou i krátkodobou fixaci u zlomenin dolní čelisti.

Výhoda drátěných kliček a Sauerových dlah spočívá v jednoduché aplikaci, vyžadují však úplnou nebo alespoň částečnou dentici. Nevýhodou je traumatizace parodontu, možné poranění lékaře drátem při provádění fixace. Podle typu zlomeniny je trvání mezičelistní fixace 2 – 6 týdnů. V současné době je k mezičelistní fixaci možné užití šroubů, které se navrtají do horní a dolní čelisti. Následně se čelisti pomocí drátěných ligatur fixují k sobě. U této metody odpadá nepříjemná traumatizace gingivy, výrazně se zkracuje čas aplikace a minimalizuje se riziko poranění lékaře. Další možností konzervativní terapie je pouhá observace pacienta, bez chirurgické intervence.

Užívá se jí u nedislokovaných zlomenin lícně-čelistního komplexu, u některých nedislokovaných zlomenin horní čelisti a u nedislokovaných zlomenin kloubního výběžku dolní čelisti.

Chirurgická terapie je založena na užití minidlah, stabilizačních dlah, kompresívních dlah a na užití tahových šroubů. Nespornou výhodou těchto metod je skutečnost, že odpadá nepříjemná mezičelistní fixace. Nevýhodou je naopak nutnost operace (zatížení pacienta celkovou anestezií) a dále ve většině případů další operace z důvodu odstranění osteosyntetického materiálu po zhojení zlomeniny. Při užití resorbovatelných dlah odpadá nutnost odstranění fixačního materiálu, zatím je však handicapujícím faktorem pro širší užití tohoto materiálu finanční náročnost. K fixaci a adaptaci fragmentů je možné použít drátěnou osteosuturu, jde-li ovšem o zlomeninu dolní čelisti, pak je nutné současné užití mezičelistní fixace. U zlomenin typu Le Fort přetrvává užití mezičelistní fixace s Adamsovými závěsy (metoda zavedená americkými chirurgy v době 2. světové války, kdy je volný fragment fixován drátěnými ligaturami, závěsy, k pevné části obličejového skeletu, a to k frontální kosti jařmovému oblouku. Tento léčebný postup vyžaduje mezičelistní fixaci.) U zlomenin lícně-čelistního komplexu je pak kromě stabilní osteosyntézy (kovových dlah) možná fixace zlomeniny pryskyřičným sloupkem, který transantrálně podpírá reponovanou lícní krajinu.

Péče o pacienty s obličejovým traumatem

Před zahájením terapie je nutné zajistit dostatečné vyšetření pacienta a vyloučit další nitrolební poranění. Vyšetření není jen stomatochirurgické, ale velmi často se na něm podílejí i další obory – neurochirurgie, neurologie, oční, ORL.

Vlastní ošetřovatelská péče po chirurgickém či pouze konzervativním ošetření spočívá v první řadě v úpravě pacientova lůžka do vhodné polohy. Při zvýšeném krvácení či slinění je vhodné krýt polštář jednorázovou rouškou. Přítomnost sestry u lůžka je nutná do doby, než je pacient plně při vědomí se stabilizovanými vitálními funkcemi.

S monitorováním vitálních funkcí souvisí také zachování průchodnosti dýchacích cest, jejichž obstrukce může nastat nejen v důsledku krvácení, ale také otoku měkkých tkání, slinami nebo zvratky. Preventivním opatřením je pravidelné čištění dutiny ústní, odsávání úst, eventuálně dýchacích cest.

Potřebnou výbavou u lůžka zraněného je infúzní stojan, odsávačka, emitní miska, buničitá vata. V případě mezičelistní fixace je nezbytná přítomnost štípacích kleští pro akutní rozvolnění fixace.

K základním povinnostem sestry patří dále podchycení možného krvácení z operační rány, výměna zevních vrstev obvazu v případě prosáknutí a asistence při převazu. U zavedených drénů je nutná kontrola zabezpečení drénu v operační ráně, spojení s drenážním systémem, zaznamenávání množství drénovaných tekutin.

Pochopitelnou součástí péče sestry o poraněného je sledování intenzity a lokalizace bolesti, podávání analgetik dle ordinace lékaře tak, aby bolest byla pro pacienta snesitelná a umožnila mu klidný spánek s pocitem úlevy. Kromě analgetik jsou u zlomenin obličejového skeletu ordinována antibiotika. U zlomenin střední obličejové etáže dochází velmi často k poranění čelistní dutiny.

Pacient je proto poučen o nutnosti nesmrkat (prevence emfyzému) a s pomocí sestry eventuálně sám prokapává nosní průduchy dekongescivy (např. Sanorin gtt., Nasivin gtt.), a to alespoň 5krát denně. U zlomenin očnice pak lokální ošetření spočívá v pravidelném prokapávání oka antiseptiky (např. Ophthalmo-Septonex gtt.), na noc je vhodná aplikace masti (např. Ophthalmo-Septonex ung.). Zvláštností v péči o pacienta je výživa, zvláště v případě mezičelistní fixace, kdy jsou oba zubní oblouky k sobě pevně fixovány, což znemožňuje žvýkání. Bezprostředně po operaci je přísun tekutin a živin zajištěn parenterálně. Úkolem sestry je bezchybná příprava infúzních roztoků, péče o zavedenou intravenózní kanylu. Co nejdříve se ovšem začíná s podáním tekutin a mixované stravy perorálně, po lžičkách, trubičkou nebo Janetovou stříkačkou. Je-li pacient schopen samostatného příjmu potravy, přijímá mixovanou stravu pomocí rourky nebo ji vypije. Strava musí být podávána častěji, svým složením musí být vyvážená, kaloricky hodnotná a chuťově pestrá. Je třeba mít neustále na paměti, že u malnutrických pacientů dochází častěji ke komplikacím při hojení operačních ran.

Po každém jídle je nutná toaleta dutiny ústní. Pokud je to v pacientových možnostech, pečuje o očistu sám, nejlépe za kontroly či dohledu sestry. Není-li schopen ji provádět sám, její provedení spočívá na sestře. Očistu je vhodné doplnit sprejováním či výplachem dutiny ústní dezinfekčním roztokem (nejčastěji Stopangin).

Osychající rty je vhodné promazávat vazelínou tak, aby se předcházelo vzniku ragád. Hygiena dutiny ústní je velice důležitá, a to nejen z důvodu zabránění vzniku infekcí, které mohou být vyvolávány zbytky potravy, ale i z důvodu nechutenství, jehož příčinou může malhygiena být. Specifickým problémem je komunikace s pacientem. V důsledku nemožnosti otevření úst (při mezičelistní fixaci), bolesti při pohybu čelistí, poranění měkkých tkání, otoku či hematomu je mluva pacienta často obtížně srozumitelná. Je nutné naučit se rozpoznávat potřeby pacienta a dopřát mu dostatek času a klidu při mluvě.

Skelet obličeje je pro pacienta důležitý jak z funkčního, tak z estetického hlediska. Jeho terapie vyžaduje nejen dostatek erudice chirurga, ale také dostatečnou ošetřovatelskou péči a rovněž spolupráci pacienta. Jen tak je možné dosáhnout uspokojivého výsledku léčby.


O autorovi: (machonv@post.cz) Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Chirurgická klinika, FN, Brno-Bohunice

Ohodnoťte tento článek!