Spánková apnoe není bez nebezpečí

V průběhu letošního XXIII. výročního kardiologického sjezdu v Brně se konalo sympozium s názvem „Spánková apnoe a kardiovaskulární onemocnění“. V souvislosti s touto tématikou jsme požádali o rozhovor jednoho z přednášejících, vedoucího lékaře Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno a Mezinárodního centra klinického výzkumu (ICRC) FN u sv. Anny v Brně doc. MUDr. Ondřeje Ludku, Ph. D.
Pane docente, jak souvisí spánková apnoe s kardiovaskulárním onemocněním?
Za fyziologických okolností dochází v průběhu spánku k poklesu tonu sympatického nervového systému se současným poklesem srdeční frekvence, krevního tlaku, minutového srdečního výdeje a systémové cévní rezistence. Opakující se epizody obstrukční spánkové apnoe (OSA), která je nejčastějším typem spánkové apnoe (84 %), narušují fyziologické interakce mezi spánkem a kardiovaskulárním systémem. V patogenezi akutních negativních kardiovaskulárních důsledků OSA hrají klíčovou úlohu tři patofyziologické mechanismy: hypoxemie, probouzecí reakce a negativní nitrohrudní tlak. Hypoxemie a probouzecí reakce vyvolané OSA přispívají k aktivaci sympatiku s následnou vazokonstrikční a chronotropní odpovědí. Výrazně se tak zvyšuje spotřeba kyslíku myokardem, která může být v nepoměru s možnostmi koronární perfuze. Ta je navíc snížena zkrácením fáze diastoly při katecholaminy vyvolané tachykardii.
V důsledku neefektivního inspiračního úsilí dochází v průběhu OSA k výraznému snížení nitrohrudního tlaku, které může dosahovat až hodnoty -65 mmHg. To má své hemodynamické důsledky ve smyslu omezeného diastolického plnění levé komory srdeční, což vede ke snížení minutového srdečního výdeje. U pacientů s obstrukční spánkovou apnoe se kromě akutních kardiovaskulárních změn setkáváme i se změnami chronickými. Pacienti s OSA mají zvýšenou aktivitu sympatiku a inhibovanou aktivitu parasympatiku nejen ve spánku, ale i v bdělém stavu, což se projevuje zvýšenou tepovou frekvencí, sníženou variabilitou srdeční frekvence, zvýšeným krevním tlakem a nižší aktivitou baroreflexu. Kromě toho mají pacienti s OSA porušenou funkci endotelu. V posledních letech přibývají důkazy o úloze zánětu a oxidačního stresu v procesu aterogeneze. U pacientů s OSA se setkáváme se zvýšenými hodnotami parametrů systémového zánětu. Intermitentní hypoxemie a reperfuze v průběhu opakujících se epizod OSA mohou způsobovat taktéž tvorbu reaktivních kyslíkových radikálů. Zvýšenou náchylnost k trombogenezi u pacientů s OSA potencují při zvýšené agregabilitě trombocytů i další mechanismy, jako je zvýšený hematokrit, zvýšená viskozita krve a zvýšená hladina fibrinogenu. Všechny tyto patofyziologické důsledky OSA mohou vést ke vzniku řady kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou hypertenze, ischemická choroba srdeční (ICHS), infarkt myokardu, srdeční selhání, arytmie a cerebrovaskulární onemocnění.

Můžete popsat hlavní rozdíl mezi centrální a obstrukční spánkovou apnoe?

Obstrukční spánková apnoe je charakterizovaná zástavou dechu, při které se postižený jedinec snaží nadechnout. Aktivita dýchacích svalů zůstává zachována. Jako primární příčina se uvádí nedostatek svalového tonu v hrtanu během spánku, zduření nebo otok tkaniva horních dýchacích cest nebo jiné anatomické abnormality horních cest dýchacích a čelisti, jako je velikost měkkého patra nebo patrového čípku, zvětšené mandle, uložení a anatomie jazyka a podobně. Společným jmenovatelem je zamezení dostatečného průchodu vzduchu anatomicko-fyziologickou překážkou. OSA je nejčastější ze subtypů spánkových apnoe. Centrální spánková apnoe je naproti tomu charakterizovaná snížením aktivity nádechových svalů, přičemž příčinou mohou být vlivy mechanické, farmakologické, ale také různé cévní poruchy, záněty a jiné. Jako centrální se tato apnoe označuje proto, že při ní dochází ke snížení reakce z centrálního nervového systému do svalů, a je tedy poškozeno dechové centrum sídlící v prodloužené míše. V rámci poruch spánkových apnoe se její výskyt uvádí přibližně v rozmezí 5 až 10 %.

Jaké jsou symptomy spánkové apnoe?

Mezi noční příznaky patří zejména apnoe pozorované partnerem pacienta, dále bývá přítomné chrápání, náznaky dušení, explozivní nádechy a dyspnoe. K dalším příznakům se řadí neklidné nohy, nykturie, pocení či gastroezofageální reflux. Přes den pak u těchto pacientů zaznamenáváme široké spektrum symptomů – výraznou spavost a únavnost, ranní cefaleu, poruchy koncentrace, ztrátu výkonnosti, pokles libida, impotenci a rozmanité duševní poruchy, jako jsou deprese, změny osobnosti, nervozita, podráždění a nesoustředěnost.

Jakým způsobem se pacienti vyšetřují?

Základem vyšetření je samozřejmě anamnéza. Objektivní vyšetření pak zahrnuje měření obvodu krku, stanovení body mass indexu a vyšetření horních cest dýchacích otorinolaryngologem. K dispozici máme také speciální dotazníky – například Epworthovu škálu spavosti. Ke screeningu využíváme nástroj ApneaLink, který pomáhá určit pacienta se zvýšeným rizikem obstrukční spánkové apnoe. Na základě vyhodnocení screeningového vyšetření a při podezření na spánkovou apnoe provedeme buď limitovanou polygrafii pomocí přístroje Embletta, či polysomnografii, která dnes představuje zlatý standard. Po stanovení diagnózy a příčiny onemocnění navrhneme pacientovi vhodnou terapii.

Je základní screening hrazen pojišťovnou? A které odbornosti jej mohou provádět?

Ano, jde o plně hrazený ambulantní výkon, spadající pod kód „domácí měření flow a saturace krve“. Mohou o něj zažádat praktičtí lékaři, pneumologové, kardiologové, otorinolaryngologové, neurologové, psychiatři, internisté a další specialisté.

Které druhy apnoe se nejhůře léčebně ovlivňují?

Zejména centrální a komplexní spánková apnoe.

V terapii spánkové apnoe se uplatňuje léčba pomocí pozitivního přetlaku v dýchacích cestách. O jakou metodu jde a jaká je compliance pacientů s touto léčbou?

Při této léčbě má pacient během spánku nosní nebo celoobličejovou masku spojenou hadicí s přístrojem, který proudem vzduchu udržuje dýchací cesty stále průchozí. Pacientům se tak zlepšuje kvalita života a snižuje riziko onemocnění spojené s poruchou dýchání ve spánku. Compliance se udává kolem 60–70 procent.

A jaké výhody má takzvaná adaptivní servoventilace?

Tady bych nehovořil o výhodách, ale spíše o indikacích. Adaptivní servoventilace představuje nejmodernější léčbu především centrální spánkové apnoe.

Česká republika kandiduje na uspořádání světového spánkového kongresu v Praze. Jaký přínos bude mít tento kongres pro naše odborníky?

ČR nekandiduje, ale již byla pro pořádání World Sleep 2017 zvolena. Budeme mít tu čest hostit první společný kongres dvou světových spánkových společností – World Association of Sleep Medicine a World Sleep Federation. Zvolení poukázalo na vysokou odbornou úroveň spánkové medicíny v naší zemi. Mezi hlavní přínosy kongresu bych uvedl snadnou dostupnost pro české odborníky, redukované vstupné a další benefity pro Českou společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu a její členy.

Spánková apnoe není bez nebezpečí
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů