MUDr. Radana Kotalová, CSc., doc. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, I. dětská klinika
Klíčová slova
akutní gastroenteritidy • infekční agens • klinické příznaky • rehydratace • realimentace • ORS
Akutní gastroenteritidy jsou jedním z nejčastěji řešených problémů primární i následné pediatrické péče, především u dětí mladších pěti let. Jsou indikací 10 % všech hospitalizací v této věkové skupině.
I přes řadu epidemiologických opatření a doporučených terapeutických postupů (zvláště zavedení perorálních rehydratačních roztoků) ročně ve světě umírá (podle statistik WHO a UNICEF) v souvislosti s infekčními gastroenteritidami 2 milióny dětí. Z toho v USA se jedná o 300–400 dětí ročně! Infekční gastroenteritidy jsou i v současnosti po respiračních infekcích druhou nejčastější příčinou úmrtí dětí.
Řešení této problematiky kromě medicínských, etických a sociálních aspektů přináší značnou ekonomickou zátěž.
Snahou o řešení bylo zavedení dvou živých bakteriálních vakcín (V. cholerae 103HgR a Salmonella typhi Ty21A) a jedné neživé cholerové vakcíny, které však v praxi nepřinesly jednoznačný efekt. Bohužel doporučena nemůže být ani velmi očekávaná rotavirová vakcína, protože po vyvinutém typu vakcíny byly zaznamenány komplikace (intususcepce, iritace CNS).
Patogeneze
Akutní gastroenteritida je porucha funkce střevní sliznice jako důsledek infekce virovými, bakteriálními nebo protozoárními agens.
Viry většinou přímo poškozují střevní klky a enzymy kartáčového lemu enterocytů a změnou architektoniky střevní sliznice významně redukují resorpční plochu střeva. Rotavirus dále produkuje enterotoxin způsobující sekreční průjem. Baktérie porušují střevní sliznici několika mechanismy. Invazívní baktérie jsou příčinou ulcerací a zánětlivé infiltrace. Enterotoxické baktérie prostřednictvím svých toxinů stimulují c-AMP nebo c-GMP a tím aktivní sekreci iontů a vody do střevního lumen. Neinvazívní baktérie a protozoa adherují ke sliznici a spouštějí její zánětlivou infiltraci. Poruchy ve střevní sliznici způsobují různým mechanismem ztráty tekutin a iontů vedoucí k dehydrataci organismu.
V našich podmínkách jsou těžké formy dehydratace vzácné. U 70% pacientů se jedná o izotonickou dehydrataci, u 10 % o hyponatremickou a u 20 % o hypernatremickou dehydrataci. Typ dehydratace není závislý na druhu infekčního agens.
Ztráty tekutin denně mohou přesáhnout dvojnásobně až trojnásobně cirkulující objem krve (150–200 ml/kg/den). Při snaze organismu tento objem obnovit může dojít až intracelulární dehydrataci a tkáňové hypoxii.
Dehydratací jsou nejvíce ohroženi kojenci mladší 12 měsíců pro velký tělesný povrch a zvýšený sklon ke zvracení. Rozvoj dehydratace hrozí, jestliže dítě má za 24 hodin více než 8 stolic a častěji než 2krát zvrací. Riziko se zvyšuje v případě podvyživeného nebo jinak závažně nemocného dítěte.
Etiologie
Akutní infekční gastroenteritidy u dětí v rozvinutých zemích jsou nejčastěji vyvolány enteropatogenními viry (rotaviry, Norwalk-like viry, adenoviry, kalikoviry). Je známo, že až 40 % akutních průjmů u kojenců a malých dětí je rotavirové etiologie a tyto viry jsou nejčastějším agens v případě úmrtí v souvislosti s akutní gastroenteritidou.
Bakteriální průjmy jsou v rozvinutých zemích nejčastěji vyvolávány salmonelami, Campylobacter jejuni, enterotoxickými nebo enteroinvazívními E. coli, yersiniemi, jen výjimečně shigelami. Parazitární agens jsou zastoupena hlavně kryptosporidiemi a lambliemi (viz Tab. 1).
Zdrojem nákazy člověka mohou být infikované potraviny, jejich vztah k možným jednotlivým infekčním agens je uveden v Tab. 2
.
Také některé klinické stavy a situace vytvářejí podmínky pro možný rozvoj gastroenteritidy určitými infekčními agens, přehledně jsou uvedeny v Tab. 3.
Charakter stolic a počet leukocytů mohou napomoci k rozlišení mezi postižením tenkého nebo tlustého střeva (Tab. 4).
Klinické příznaky
Po různé inkubační době podle typu infekčního agens obvykle onemocnění začíná nevolností, rozvíjí se zvracení, bolesti břicha, průjem. Ten je definován objemem stolice přesahujícím 10 ml/kg/den, resp. třemi řídkými až vodnatými stolicemi odcházejícími během 24 hodin. Stolice během infekčních gastroenteritid mohou být i s příměsí krve. Zvracení může trvat 12–48 hodin, průjem 2–7 dnů. Onemocnění je často provázeno teplotou.
Délka inkubační doby u jednotlivých možných agens, doba trvání onemocnění a jeho příznaky jsou přehledně uvedeny v Tab. 5.
Akutní gastroenteritidy jsou mnohdyprovázeny infekty horních cest dýchacích. Při infekcích vyvolaných salmonelami, shigelami, yersiniemi i Campylobacter jejuni mohou být výjimečně pozorovány příznaky reaktivní artritidy.
Gastroenteritidy vyvolané některými kmeny E. coli a shigelami, zvláště produkujícími verotoxin, mohou vést k hemolyticko-uremickému syndromu. Pro onemocnění vyvolaná Salmonella typhi, ev. paratyphi, jsou charakteristické septické stavy až multiorgánové selhání.
Terapie
Většina gastroenteritid odezní sama. Dostatečná hydratace zajistí optimální podmínky potřebné k vyloučení agens z napadeného organismu.
Z této znalosti vychází léčba akutních průjmových onemocnění, která je založena na rychlé perorální náhradě ztrát vody a elektrolytů (rehydrataci) s event. korekcí acidózy a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentaci) s cílem zabránit dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů(1–7).
Úspěch léčby akutních gastroenteritid v rozvinutých zemích je založen na respektování těchto pravidel:
1. užití perorálních hypotonických rehydratačních roztoků (ORS) (Na+ 60 mmol/l, glukóza 74–111 mmol/l),
2. rychlá orální rehydratace během 4 hodin,
3. rychlá následná realimentace běžnou stravou,
4. podávání speciálních dietetik nebo ředěné stravy nemá opodstatnění,
5. kojení není přerušováno,
6. průběžné hrazení dalších ztrát vody a iontů perorálními rehydratačními roztoky,
7. medikamentózní terapie není potřebná.
Akutní gastroenteritidy u nás probíhají obvykle velmi lehce a naprostá většina se řeší ambulantně pod dohledem lékaře. Léčba je volena podle stavu hydratace dítěte (resp. míry dehydratace). Dítě se závažně probíhajícím onemocněním s těžkou i střední dehydratací je nutné vždy hospitalizovat. Dítě, které zvrací, bývá přijímáno na lůžko dříve a častěji, než dítě, u kterého převládá průjem.
Rehydratace
Určení stupně dehydratace (pokud není k dispozici údaj o hmotnosti z předchozích dnů) je možné podle kritérií uvedených v Tab. 6.
Lehká dehydratace představuje ztrátu hmotnosti menší než 5%, střední dehydratace ztrátu mezi 5 až 10 % původní tělesné hmotnosti. Ztráty hmotnosti nad 10 % jsou již těžkou dehydratací a jsou pro dítě velmi rizikové.
Perorální rehydratační roztoky
Terapie akutních průjmových onemocnění perorálními iontovými rehydratačními roztoky (ORS) je známá dlouho, ale až v posledních padesáti letech byly na základě vědeckých poznatků sestaveny takové definované ORS, které řeší akutní průjmová onemocnění i s vysokým stupněm dehydratace.
Nejprve za podpory WHO a UNICEF vznikl „WHO perorální rehydratační roztok“ s 90 mmol Na+/l , který byl určen především k léčbě cholery v rozvojových zemích. Roztok byl potom užíván i v rozvinutých zemích jak u dospělých, tak u dětí. U evropských dětí ale byly pozorovány otoky nártů a víček nebo i zvýšená dráždivost. Zjistilo se, že roztoky způsobovaly hypernatrémii, protože obsahovaly více natria, než děti stolicí ztrácely. Následovala řada studií, vedených Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN), které přinesly doporučení z roku 1992 (6) pro perorální rehydrataci evropských dětí. V nově vytvořených, tzv. ESPGHAN roztocích byla zohledněna znalost, že agens způsobující průjmy u evropských dětí vedou ke ztrátám natria jen kolem 60 mmol Na+/l stolice. WHO roztoky jsou proto pro vysokou koncentraci natria pro evropské děti nevhodné. ESPGHAN roztoky dále obsahují 20 mmol/l K+, koncentrace chloridů nemá klesnout pod 25 mmol/l.
Zásadní podmínkou účinnosti rehydratačního roztoku je přítomnost glukózy, protože umožňuje resorpci Na+ i při nízkých koncentracích a tedy i při nízké osmolalitě roztoku. ESPGHAN doporučuje koncentraci glukózy v roztoku upravit na 74–111 mmol/l, při které probíhá optimální resorpce vody. Glukóza je obvykle v roztoku jako monomer. Lze ji podávat i jako polymer, zvláště v podobě rýžového škrobu (obsahuje krátké a dlouhé polymery glukózy a jen nepatrné množství pentóz a hemicelulózy). V rehydratačních roztocích jsou tyto polymery velmi výhodné pro nízkou osmolalitu roztoku, větší toleranci pacientem a protože jsou dostupné a levné. (Pozn. podávání rýžového odvaru při akutních gastroenteritidách bylo doporučováno a s úspěchem realizováno po celá desetiletí – ovšem opomíjelo se současné podání potřebných iontů!) Cereální škroby nejsou doporučovány pro riziko alergizace, zvláště mladých kojenců. V ORS je zastoupena alkalinizační složka pro léčení event. acidózy při závažných průjmech. Pro nevhodnou chuť a další negativní aspekty není již do roztoku zařazován bikarbonát, ale je podáván citrát. Doporučené množství citrátu pro evropské děti je 10 mmol/l. Další podmínkou úspěchu podání ORS je jeho hypoosmolalita, ta je doporučována v rozmezí 200–250 mOsml/kg.
Při užití těchto roztoků je potřebné vědět, že ORS upravují dehydrataci a udržují hydrataci, korigují acidózu a až zprostředkovaně ovlivňují počet a objem stolic a dobu trvání gastroenteritidy. Přehled složení rehydratačních roztoků je v Tab. 7.
Tolerance roztoku
Děti roztok obvykle tolerují. Lze jím zvládat i situace zpočátku provázené zvracením. Roztok vždy podáváme chlazený na 4–8 oC po lžičkách, např. po 5–10 minutách vždy 5–10 ml roztoku.
Při trvání zvracení nebo při odmítání roztoku je možné jej podat po kapkách nazogastrickou sondou. To je přirozenější, jednodušší a méně invazívní než intravenózní rehydratace.
Roztoky nelze ochucovat šťávami nebo džusy, protože to vede k zvýšení osmolality a ztrátě jejich efektu.
V pediatrické praxi stále rozšířené podávání coca-coly je u infekční gastroenteritidy zcela nevhodné, při závažných průbězích onemocnění škodlivé!! Coca-cola je vysoce osmolární nápoj se značným obsahem cukrů, což zhoršuje vlastní osmotický průjem. Dále neobsahuje ani potřebné ionty k hrazení jejich ztrát.
Podávání čaje také problém neřeší, protože obsahuje jen stopové množství požadovaných iontů, stejně tak i podání dostupných minerálek, navíc v obou nápojích samozřejmě chybí požadované množství glukózy a citrátu. Složení některých nápojů nevhodných k rehydrataci je uvedeno v Tab. 8.
Event. úspěchu těmito nápoji lze docílit jen u velmi lehkých onemocnění, kdy vůbec nedochází k dehydrataci dítěte, tyto tzv. „úspěchy“ jsou potom mylně aplikovány na gastroenteritidy s dehydratací a mohou vést ke zhoršení průběhu(5).
Na trhu v ČR je volně v lékárnách k dispozici perorální glukózový rehydratační roztok ESPGHAN s názvem Kulíšek.
Rýžový rehydratační roztok lze připravit podle následující receptury:
Rp.
Natrii chlorati 1,75 g
Kalii chlorati 1,5 g
Natrii citrici dihydrati 2,94 g
M. f. pulvis
Ad sacc. pap.
D. S. Obsah sáčku rozpustit v 1 litru 5% rýžového odvaru (tj. 50 g rýže na 1 litr vody, nejlépe připravit z instantní bezmléčné rýžové kaše).
Dávkování ORS
Dávkování ORS vychází z požadavku rychlé rehydratace, která má být vyřešena během 4 hodin. Ovšem i po zvládnutí hydratace bude dále probíhat akutní průjmové onemocnění s dalšími ztrátami elektrolytů a vody, které je nutné dále průběžně hradit k udržení stavu hydratace.
U lehké dehydratace s úbytkem hmotnosti 3–5 % podáváme po dobu 4 hodin 30–50 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti, u středně těžké dehydratace s úbytkem hmotnosti 5–10 % se po dobu 4 hodin podává 50–100 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti. I stavy těžké dehydratace je možné řešit ORS. Zde se podává 100–150 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti během 4 hodin (Tab. 4). Při nutnosti podání většího množství roztoku je možné použít nazogastrickou sondu.
Po 4 hodinách je nezbytné přehodnocení stavu hydratace lékařem. V případě, že se hydratace upravila, zahajujeme včasnou realimentaci.
Po zvládnutí hydratace ve většině případů stále trvají průjmy a další ztráty elektrolytů a vody hradí ORS v dávce 10 ml/kg na každou vodnatou stolici.
Dávkování ORS(4) je souborně uvedeno v Tab. 9.
Jestliže přetrvávají po 4 hodinách rehydratační léčby známky dehydratace, je možné dalších 6–12 hodin podávat ORS. Pokud se hydratace přesto nezlepší nebo dokonce zhorší, je indikována hospitalizace a parenterální rehydratace. Indikacemi k zahájení intravenózní rehydratace jsou šokový stav při těžké dehydrataci (ztráty > 10 % tělesné hmotnosti), neschopnost přijímat tekutiny perorálně včetně možnosti podání nazogastrickou sondou, kojenci se závažným základním onemocněním a stavy s těžkou podvýživou.
Realimentace
Realimentace při akutních gastroenteritidách vychází z doporučení ESPGHAN z roku 1997(7) a je založena na systému časné realimentace uměle živených kojenců a starších dětí a nepřerušovaného kojení. Dřívější systém „čajových pauz“, resp. hladovění, byl opuštěn pro častý rozvoj protrahovaných gastroenteritid a následných malabsorpčních syndromů.
Důvodem pro použití systému čajových pauz (resp. hladovění) byla především snaha snížit počet stolic při hladovění a omezit důsledky nepřetržitého podávání stravy. To vedlo k eliminaci všech živin, trávicí ústrojí nebylo zatíženo stravou a počet stolic klesl. K vyloučení infekčního agens z organismu však nedošlo. Patogennímu agens byla vystavena celá resorpční slizniční plocha. Proto je nutná přítomnost živin, která reguluje zvýšenou střevní permeabilitu prostřednictvím digestivních enzymů, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné střevní léze (event. až atrofické sliznice) vedoucí k protrahované gastroenteritidě.
K včasné realimentaci se užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání gastroenteritidy, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance. I během gastroenteritidy má trávicí ústrojí dostatečnou reziduální kapacitu k adekvátní úspěšné enterální výživě. Je resorbováno 80–95 % cukrů, 70 % tuků a 75% bílkovin.
Mateřské mléko je podáváno kontinuálně, i v době aktuální dehydratace dítěte, pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici. Jedná se o látky hormonální povahy (tyroxin, gonadotropiny, epidermální růstový faktor, prolaktin), látky antiinfekční (lyzozym, laktoferin, sekreční IgA, oligosacharidy), látky obsahující nebílkovinný dusík (nukleotidy, karnitin) a volné mastné kyseliny. Mateřské mléko dále obsahuje látky s významným příznivým efektem na metabolismus enterocytu a celé střevní sliznice (glutamin, omega-3 mastné kyseliny, vlákninu a nukleotidy).
Strava doporučovaná k realimentaci musí být dobře a snadno stravitelná, chutná, levná a dostupná. Samozřejmě takové je mateřské mléko. Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Nutné je zachovat stejné mléko podávané před začátkem onemocnění, protože tím se předchází případnému rozvoji alergické reakce na nově podaný antigen. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, dříve používané ředění snižuje kalorickou hodnotu a již se nedoporučuje.
Výhodná je příprava mlék v rýžovém odvaru, pro lepší toleranci laktózy. Do základní léčby nepatří podávání bezlaktózových mlék. Ta jsou vhodná jen pro děti s laktázovou deficiencí, rozvíjející se u 1–6% dětí, především při rotavirové gastroenteritidě. Podání bezlaktózových mlék je doporučováno až po průkazu sníženého pH stolice (Terapie akutních enteritid vychází z předpokladu, že většina onemocnění odezní spontánně. Stav hydratace řeší ORS. Dezinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu nebo sekreci střevní nejsou indikovány. Absorbancia nejsou také nutná, ale např. podávání diosmektitumu (Smecta), pokud jej dítě neodmítá, může vést k určitému snížení absolutního počtu stolic.
Podávání probiotik během akutních gastroenteritid je v současnosti diskutováno (zvláště Lactobacillus GG)(8), v oficiálních dosavadních doporučeních však zatím probiotika nejsou uvedena. Antinfekční terapie antibiotiky a chemoterapeutiky u nekomplikovaného průběhu gastroenteritid, způsobených u nás obvyklými patogeny, není indikována. Výjimkou jsou baktériemi nebo protozoy vyvolaná onemocnění u kojenců do 4 měsíců věku, u starších dětí jsou podávána v případě imunodeficience, event. imunosupresívní terapie, nebo u velmi těžce probíhajících onemocnění jako prevence možného postižení dalších orgánů (osteomyelitida). Lékem volby je kotrimoxazol. Je doporučován po dobu 7 dnů u enteritid, jejichž vyvolavatelem jsou salmonely, yersinie, shigely, enterotoxické nebo enteroinvazívní E. coli. U průjmů vyvolaných kmenem Campylobacter jejuni je podáván erytromycin, u enteritid vyvolaných Clostridium difficile vankomycin nebo metronidazol. Parazitární průjmy s nálezem Giardia lamblia jsou léčeny metronidazolem.
Medikamentózní terapie i závažně probíhajících virových enteritid není možná.
1. GUANDALINI, S., PENSABENE, S., ABU ZIRKI, M., et al. Lactobacillus GG administred in oral rehydratation solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, p. 54–60.
2. GUANDALINI, S. Treatment of Acute Diarrhea in the New Millennium. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, p. 486–489.
3. GUARINO, A., ALBANO, F. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta Paediatr, 2001, 90, p. 1087–1095.
4. LEBENTHAL,Y., LEBENTHAL, E. Therapy of acute diarrhoea in children: re-evaluation. Acta Paediatr, 2001, 90, p.1096–1106.5. MURPHY, MS. Guidlines for managing acute gastroenteritis based on a systemic review of published research. Arch Dis Child, 1998, 79, p. 279–284.
6. SZAJEWSKA, H., HOEKSTRA, JH., SANDHU, B., et al. Management of Acute Gastroenteritis in Europe and the Impact of the Recommendations. A Multicenter Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, p. 522–527.
7. Report of an ESPGAN Working Group. Recommendations for Composition of Oral Rehydration Solutions for the Children of Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992, 14, p. 113–115.
8. WALKER-SMITH, J. A., SANDHU, B. K., ISOLAURI, E., et al. Recommendations for Feeding in Childhood Gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24, p. 619–620.
e-mail: radana.kotalova@seznam.cz