Klíčová slova
plicní embolie • spirální CT • troponiny • dysfunkce pravé komory • trombolóza
Nové trendy v diagnostice
Zobrazovací metody plicní embolie
Perfúzní scan – zvláště v kombinaci s ventilačním scanem – se donedávna považoval za optimální zobrazovací metodu plicní embolie. Negativní perfúzní plicní scan, provedený ve 4–6 projekcích v 1. den vzniku příznaků, diagnózu akutní plicní embolie spolehlivě vylučuje. Představuje proto ideální screeningovou metodu.
Nález ventilačně-perfúzního scanu má vysokou prediktivní hodnotu jen u nemocných s vysokou klinickou pravděpodobností plicní embolie.(1) Bohužel tyto dva typy výsledků nalézáme jen u méně než jedné čtvrtiny nemocných ve větších studiích plicní embolie. Navíc existuje velká variabilita mezi jednotlivými hodnotiteli plicních scanů a činí až 25 % pro výsledky scanů ukazující nízkou nebo intermediární pravděpodobnost plicní embolie.(1)
Problémem v klinické praxi však je hlavně časová dostupnost plicní perfúzní scintigrafie, protože oddělení nukleární medicíny nemají většinou 24hodinový provoz včetně víkendů. Navíc se ventilační scan provádí jen na některých pracovištích.(2) Hlavním důvodem klesajícího použivání perfúzního scanu v USA je rozvoj spirálního CT.
Spirální CT plicní angiografieVelký pokrok v diagnostice akutní plicní embolie představuje CT plicní angiografie (CTPA). Umožňuje přímé zobrazení plicního cévního řečiště a dovoluje jeho zobrazení v mnohem kratší době než při klasickém CT.(3) Scanování se provádí v kaudokraniálním směru a vyšetřovaný zadržuje dech na 18–24 sekund. Stejně jako při plicní angiografii je nutné použít kontrastní látku. Používá se 100–120 ml neionické kontrastní látky (jodová koncentrace 300–350 mg na ml).(3)
Vstřik se děje tlakovým injektorem, kontrastní látka je vstřikována rychlostí 3–5 ml za sekundu. Počátek scanningu nastává o 10–20 sekund později.(3) Technickým vrcholem současnosti jsou multidetektorové spirální CT přístroje, které snímají najednou více vrstev (až 64).(4) Umožňují také jen krátké zadržení dechu na dobu kratší než 10 sekund u 16detektorových přístrojů.(4) Již ale 4detektorové přístroje umožňují stejnou diagnostickou přesnost jako klasická plicní angiografie.(4)
Jejich hlavní výhodou však je možnost zobrazení i subsegmentálních plicních artérií.(4) Metodika spirální CT angiografie je podrobněji uvedena na jiném místě.(3) Negativní predikční hodnota normálního nálezu na CTPA dosahuje 98 % a je tak shodná s výsledky klasické plicní angiografie.(4) Spirální CT může též rozpoznat dilataci pravé komory. Jeho výhodou je též možnost zobrazení pleury, perikardu a aorty, které nelze získat ani plicním scanem, ani plicní angiografií, a tak lze rozpoznat např. disekci aorty, pneumonii, tumory plic, zvětšení mediastinálních uzlin, pneumotorax a další.
Plicní embolie se projeví defektem kontrastní náplně. Spirální CTPA zobrazí také projevy dřívějších tromboembolií, včetně změn plicního parenchymu (plicní infarkt), pleurálního výpotku, vaskulární remodelace plicních tepen a oligémie.(4) Je však třeba přiznat, že spirální CT prvé generace mohou mít potíže při zobrazování periferních plicních tepen, především subsegmentárních, kdy procento falešně negativních nálezů může dosahovat až 30 %.(4)
Metaanalýza studií používajících CTPA v diagnostice plicní embolie ukázala, že riziko následné žilní tromboembolie po negativním výsledku CTPA činilo během 3 měsíců jen 1,4 % (95 % CI 1,1–1, 8 %) a tříměsíční výskyt fatální plicní embolie činil 0,51 % (CI 0,33–0,76 %).(5) Největší soubor pacientů v této analýze měla studie Swensena a spol., 2002(6), z Mayo kliniky s 974 pacienty.
Metaanalýza Moorese a spol., 2004(5), se opírala o 23 studií zahrnujících 4657 pacientů s negativním výsledkem CTPA, kteří poté nebyli léčeni antikoagulační léčbou. Pouze v jedné z těchto studií byla ale CTPA vylučovací metodou. Nicméně výsledky uvedené metaanalýzy (přestože jsou zatížené chybou různé úrovně technologie v posledních 25 letech) jsou obdobné výsledkům po negativní klasické plicní angiografii.
Další metaanalýza vyšetření CTPA zahrnula 15 studií s 3500 pacienty vyšetřenými v období od října 1994 do dubna 2002, u nichž byla k vyloučení diagnózy plicní embolie použita CTPA.(7) Přestože se jednalo o studie používající převážně jednovrstvovou CT, činila negativní prediktivní hodnota 99,1 %(7), což bylo dobře porovnatelné s dříve uveřejněnými daty negativní prediktivní hodnoty plicní angiografie. 98,4 %(8) a 100 %(9) bylo lepší než negativně prediktivní hodnoty u ventilačněperfúzní scintigrafie s negativním nebo málo pravděpodobným výsledkem (rozmezí 75,9–88 %).(10, 11)
Van Beek a spol., 2001(12), provedli rozbor všech prospektivních studií včetně studie PIOPED, ve kterých nebyli pacienti léčeni antikoagulační léčbou po negativním výsledku klasické plicní angiografie. Výskyt žilních tromboembolismů během 3 měsíců činil 1,7 % (CI 1,7–2,7 %) a 0,30 % (CI 0,02–0,70 %) pro fatální plicní embolii. Donato a spol., 2003(1), analyzovali tříměsíční riziko tromboembolie u 239 nemocných s negativní CTPA. K žilní tromboembolii došlo u 1,7 % (0,0–3,2 %). V uvedené době 3 měsíců zemřel 1 pacient na plicní embolii (0,4 %).
Rozvoj multidetektorového spirálního CT hrudníku znamená velký pokrok v diagnostice akutní plicní embolie. Výskyt hluboké žilní trombózy u pacientů s negativním nálezem na multidetektorové spirální CTPA je velice nízký – podle Perriera a spol., 2005(13), činí pouze 0,9 %. Tříměsíční riziko vzniku žilních tromboembolií u pacientů, u nichž byla plicní embolie vyloučena multidetektorovou CTPA, je nízké – 1,5 % (95 %, CI 0,9–2,7 %).(13)
Podle Perriera a spol., 2005(13), stanovení D-dimerů ELISA metodou a multidetektorová CTPA vylučují plicní embolii s velkou pravděpodobností a nevyžadují provedení duplexní sonografie žil dolních končetin. Pokud není k dispozici multidetektorová CTPA a v nemocnici je jen nejstarší generace přístrojů, pak je vhodné v diagnostickém postupu ponechat duplexní sonografii.(13)
U nemocných s normální spirální CTPA, u nichž existuje vysoké klinické podezření na plicní embolii, je třeba provést plicní angiografii. Spirální CT vykazuje v diagnostice plicní embolie senzitivitu 95 % a specificitu 97 %. V současné době již spirální CTPA nahradí ventilačně-perfúzní scan (V-P scan) u nemocných s podezřením na plicní embolii, což ukazují i výsledky studií, které porovnaly spirální CTPA s ventilačně-perfúzním scanem (přehled viz(14)).
Plicní CTPA lze v jediném sezení doplnit o vyšetření žilního systému břicha a dolních končetin. Tato tzv. nepřímá CT venografie využívá opacifikace žilního systému, které je následně, a to zhruba po 3–4 minutách, dosaženo podáním kontrastní látky potřebné pro zhodnocení plicního arteriálního řečiště. V poslední době se v literatuře objevují práce ukazující na kvantifikační potenciál CTPA, a to jak pro hodnocení rozsahu plicní embolizace, tak k přímému určení plicní perfúze.
Hustotu sítě CT přístrojů lze srovnat s evropským průměrem.(3) Na počátku roku 2004 bylo v ČR v činnosti zhruba 125 přístrojů.(3) Vybavení nechybí téměř v žádné okresní nemocnici a vyšetření jsou kdykoli dostupná. Dosluhující konvenční přístroje jsou postupně nahrazovány spirálními zařízeními, kterých je dnes již více než tři čtvrtiny. Nově obnovované systémy jsou dnes již výhradně multidetektorového typu (2–16 řad detektorů).
Popsané podmínky jasně ukazují na to, že CTPA by mohla záhy spolu s ultrasonografií žilního systému dolních končetin převzít rozhodující úlohu v zobrazovací diagnostice akutní plicní embolie. Jde o vyšetření s vyšší celkovou diagnostickou přesností vůči V-P scanu, navíc s mnohem nižší frekvencí nediagnostických výsledků. Ventilačně-perfúzní scan zůstane cenným vyšetřením u pacientů s pohybovými artefakty při CTPA, dále u pacientů se špatnou funkcí pravé komory, která může omezovat kvalitu CTPA vyšetření, a u nemocných s kontraindikacemi k nitrožilně podávané radiokontrastní látce.(15)
Závěrem této části lze shrnout, že u hemodynamicky stabilní plicní embolie se stává vyšetření CTPA zobrazovací metodou číslo jedna. Pokud není multidetektorová spirální CT k dispozici, mělo by vyšetření zahrnovat kromě stanovení D-dimerů také duplexní sonografii žil dolních končetin. Při vysokém klinickém podezření na akutní plicní embolii a negativním nálezu CTPA na spirálním CT prvé generace je vhodné vyšetření také doplnit ventilačně-perfúzním scanem.
Stratifikace rizika akutní plicní embolie u hemodynamicky stabilních (normotenzních) pacientů
Krátkodobá prognóza akutní plicní embolie závisí na a) rozsahu tromboembolické obstrukce plicního cévního řečiště, b) stavu kardiopulmonálního systému před vznikem akutní plicní embolie. Skupina normotenzních nemocných s akutní plicní embolií je však heterogenní – ne všichni nemocní mají dobrou prognózu. Proto je důležité hledání dalších možností stratifikace prognózy těchto nemocných.(16, 17)
Dysfunkce pravé komory při echokardiografickém vyšetření -akutní submasivní plicní embolie
Podle německého registru akutní plicní embolie MAPPET 1997(18) nebývá hemodynamicky nestabilních nemocných (kardiogenní šok, akutní pravostranné srdeční selhání, hypotenze) více než 10–15 %. Dalších 30–40 % nemocných je sice hemodynamicky stabilních, ale vykazují echokardiografické známky dysfunkce pravé komory. Přibližně 45–50 % hemodynamicky stabilních nemocných nevykazuje známky dysfunkce pravé komory a má dobrou prognózu.
Německý registr MAPPET 1997(18) obsahoval 1001 pacientů s akutní plicní embolií. U 719 nemocných byla přítomná dysfunkce pravé komory. Dysfunkce pravé komory je definována dilatací pravé komory (end-diastolický rozměr pravé komory > 30 mm z parasternální projekce nebo apikální projekce provázená vymizením inspiračního kolapsu dolní duté žíly).(19) Někteří autoři definují dysfunkci pravé komory hypokinezí pravé komory(20) a/nebo poměrem end-diastolického rozměru pravé a levé komory.(21)
Dysfunkce pravé komory je tedy významnou známkou, jejíž přítomnost zhoršuje prognózu nemocných. Mezinárodní registr akutní plicní embolie ICOPER 1999(22) zahrnul do své analýzy velký soubor 2110 nemocných. Přítomnost dysfunkce pravé komory byla provázena zvýšeným relativním rizikem pro úmrtí během 3 měsíců a mortalita činila 20 %. Grifoni a spol., 2000(23), zjistili, že u 10 % z 65 původně normotenzních nemocných s dysfunkcí pravé komory vznikl následně kardiogenní šok. Tři z těchto šesti nemocných zemřeli během hospitalizace.
Ribeiro a spol.,1999(24), analyzovali soubor 126 nemocných s akutní plicní embolií. Morinterna talita nemocných s dysfunkcí pravé komory činila 14 %, naproti tomu z nemocných bez dysfunkce pravé komory nezemřel nikdo. Lze tedy shrnout, že hemodynamicky stabilní, normotenzní nemocní s akutní plicní embolií a dysfunkcí pravé komory vykazují vyšší mortalitu, která se pohybuje mezi 14–20 %. Právem proto nazývá většina autorů normotenzní akutní plicní embolii provázenou dysfunkcí pravé komory na echokardiografii akutní submasivní plicní embolií. Názorně to zobrazuje Tab. 1.
Tyto výsledky tedy naznačují, že by u normotenzních nemocných s akutní submasivní plicní embolií mohla být vhodnější agresivnější léčba. Jelikož dysfunkci pravé komory nalézáme u 35–40 % nemocných s akutní plicní embolií, intenzívně se studují další možnosti zpřesnění stratifikace rizika u normotenzních nemocných s akutní plicní embolií.
Další možnosti stratifikace rizika akutní plicní embolie
Srdeční troponinyAkutní plicní embolie může být provázena u některých nemocných zvýšením srdečních troponinů. Zvýšení cTnT se jeví jako diskriminující faktor rozlišující nemocné s vysokou a s nízkou mortalitou. Mortalita nemocných s cTnT větší nebo rovno 0,1 ng/ml činila 44 % oproti 3% mortalitě u nemocných s cTnT BNP (Brain Natriuretic Peptide) a N-terminální (NT)-proBNP se ukázaly v posledních letech jako zajímavé biomarkery pro posuzování porušené funkce pravé komory při plicní embolii, a tím i jejího rizika. Zvýšené hodnoty BNP a N-terminal (NT)-proBNP provázejí dysfunkci pravé komory u nemocných s akutní plicní embolií.(29, 30) Hodnoty BNP významně korelují s end-diastolickým rozměrem pravé komory. BNP je významně zvýšen u pacientů s dysfunkcí PK, naproti tomu je normální u pacientů bez dysfunkce pravé komory.
U hemodynamicky stabilních nemocných s akutní plicní embolií činí negativní predikční hodnota nekomplikovaného průběhu plicní embolie spojená s hodnotou BNP
Analýza biomarkerů a echokardiografie umožňuje identifikaci 3 rizikových skupin.(32) Pacienti s dilatací pravé komory a zvýšením troponinu I vykazovali ve studii Scridona a spol.(32) 38% mortalitu během 30 dnů. Naproti tomu u pacientů bez dilatace pravé komory a bez zvýšení troponinů činila mortalita pouze 5 %. Scridon a spol. tak ukazují, že pacienti, u nichž se zjistí dilatace pravé komory bez zvýšení troponinu I, vykazují poměr rizika úmrtí během 30 dnů 2,2.
Pacienti se zvýšením troponinů bez dilatace pravé komory vykazují poměr rizika 4,9 a konečně pacienti vykazující jak dilataci pravé komory, tak zvýšené hodnoty troponinu I vykazují poměr rizika 7,17; jinými slovy tito pacienti vykazují sedmkrát vyšší riziko mortality během 30 dnů.(32) Obdobně lze místo troponinů použít analýzu BNP nebo proBNP(33).
Dysfunkce pravé komory na echokardiografii provázená zvýšením NT-proBNP značila 12násobné zvýšení rizika komplikací oproti pacientům s nízkým NT-proBNP. Zvýšení NT-proBNP bez dysfunkce pravé komory při echokardiografickém vyšetření zvyšovalo jen mírně a nevýznamně riziko nemocných. Nejnižší riziko bylo pak přítomné u pacientů s normálními hodnotami NT-proBNP a bez dysfunkce pravé komory. Kombinace vyšetření troponinů s echokardiografií skýtalo obdobné informace.
Závěrem lze shrnout: zvýšení srdečních troponinů u normotenzních pacientů s akutní plicní embolií a nález dysfunkce pravé komory označují skupinu nemocných s podstatně vyšším rizikem, u nichž je nutné zvážit nasazení trombolytické léčby. Místo troponinů lze použít stanovení natriuretických peptidů. Stanovení troponinů by se proto mělo zavést do klinické diagnostiky hemodynamicky stabilních nemocných s akutní plicní embolií při přijetí. U nemocných se zvýšením troponinů by se mělo provést echokardiografické vyšetření (Obr.).(34)
Je zřejmé, že echokardiografie provedená u nemocného se známou plicní embolií a zvýšeným troponinem ozřejmí dysfunkci pravé komory a přidá též další informace důležité z hlediska diferenciální diagnostiky plicní embolie. Dalším přínosem echokardiografie by mohl být průkaz dysfunkce pravé komory a následně i plicní embolie u nemocného přijatého pro dušnost či bolesti na hrudi s malými nebo nespecifickými či žádnými změnami na EKG, kde se zjistí zvýšené troponiny a je potřeba odlišit koronární příhodu s minimální myokardiální lézí od plicní embolie, zejména před doporučením nemocného ke koronarografii.
Pro řadu lékařů znamená nález zvýšených troponinů pouze diagnózu akutního koronárního syndromu a na možnost plicní embolie většinou nemyslí.(19) Stejně tak lze ale nahlížet na tento problém obráceně. Ve většině nemocnic bude mít patrně nemocný dříve vyšetřený troponin než provedené spirální CT nebo plicní scan.
Bude potom asi nutné ověřit, zda zvýšená hladina troponinu je způsobená plicní embolií (průkaz dysfunkce PK, plicní hypertenze atd.), nebo akutní koronární příhodou (porucha kinetiky LK, ale i normální kinetika LK avšak bez současné dysfunkce PK nebo jiných známek plicní embolie). Zde bude jistě výhodné znát výsledek echokardiografie. Pochopitelně echokardiografie je jedním z prvých vyšetření u hemodynamicky nestabilních pacientů.
Novinky v trombolytické léčbě
Trombolytická léčba je podle guidelines České kardiologické společnosti(35) indikována u těchto stavů: – masivní plicní embolie, provázené kardiogenním šokem nebo hypotenzí (systolický tlak nižší než 90 mmHg nebo pokles systolického tlaku o > 40 mmHg) nebo projevy akutního pravostranného srdečního selhání nebo synkopou, – větší plicní embolie u nemocných s omezenou kardiopulmonální rezervou, – plicní embolie neustupující při léčbě heparinem, – recidivující a narůstající plicní embolie, – vhodná je též u nemocných s těžší hypoxémií přítomnou i při inhalaci vysoké koncentrace kyslíku.
Trombolytická léčba se též jeví podle některých autorů účinnější u nemocných dosud hemodynamicky stabilních, ale vykazujících echokardiografické známky zátěže pravé komory (dilatace pravé komory s poruchou její kinetiky). Otázka podávání trombolytické léčby u hemodynamicky stabilních nemocných vykazujících dysfunkci pravé komory na echokardiografii zůstává spornou, i když retrospektivní analýza německého registru MAPPET(18) naznačila podstatně větší prospěšnost trombolytické léčby.
Podskupina multicentrického německého registru MAPPET zahrnující 719 hemodynamicky stabilních větších plicních embolií s normálním systémovým tlakem, ale s dysfunkcí pravé komory na echokardiografii měla nižší mortalitu při trombolytické léčbě než při léčbě heparinem (4,7 % vs. 11,1 %, p = 0,016). Snížení relativního rizika činilo 58 %.(18) Rozdíl byl nejvíce patrný u nemocných mladších 65 let. Jedná se ale jen o retrospektivní analýzu německého registru akutní plicní embolie. Nedávno byla uveřejněna metaanalýza studií porovnávajících trombolytickou léčbu s léčbou antikoagulační.(36)
Tato metaanalýza zahrnuje 11 randomizovaných studií se 748 nemocnými, z čehož 374 pacientů bylo léčeno trombolytickou léčbou a 374 heparinem. V 7 z 11 studií existoval náznak lepšího účinku trombolýzy. Rozdíl ve výskytu úmrtí nebo recidivy plicní embolie činil sice 33 % (6,7 % vs. 9,6 %) ve prospěch trombolytické léčby (relativní riziko 0,67), ale tento rozdíl nebyl statisticky významný. Celková mortalita byla nevýznamně nižší u pacientů léčených trombolýzou (4,3 % vs. 5,9 % ve skupině léčené heparinem). Hodnoty celkové mortality jsou poměrně nízké, což značí, že ve většině studií se jednalo o stabilizované nemocné.
Výskyt recidiv plicní embolie byl nevýznamně nižší u nemocných léčených trombolytickou léčbou (2,7 % vs. 4,3 % ). Významný byl naproti tomu rozdíl v kombinovaném cíli úmrtí + recidivy plicní embolie, který vykazoval poměr šancí 0,45 ve prospěch trombolytické léčby u nemocných s větší plicní embolií.(36) Existuje několik problémů spojených s metaanalýzami léčby plicní embolie. Zatímco studie trombolytické léčby akutního infarktu myokardu zahrnují mnohdy desetitisíce nemocných a celkový počet nemocných ve studiích této léčby tvoří šestimístnou číslici, metaanalýza studií léčby plicní embolie se opírá jen o 748 nemocných.
Má to několik příčin: diagnostika akutní plicní embolie je obtížnější než akutního infarktu myokardu, problematikou plicní embolie se zabývá několik specializací (internisté, kardiologové, pneumologové) a mnoho nemocných s akutní plicní embolií mívá další průvodní onemocnění.
V roce 2002 byla uveřejněna prvá randomizovaná, dvojitě slepá studie léčby akutní plicní embolie porovnávající alteplázu + heparin vs. heparin + placebo u hemodynamicky stabilních nemocných, kteří vykazovali známky dysfunkce pravé komory nebo plicní hypertenze – studie MAPPET-3.(37) Plicní hypertenze byla určována podle trikuspidálního regurgitačního jetu většího než 2,8 m/s nebo podle změření tlaku v plícnici (střední tlak v plicnici 20 mmHg) nebo podle vzniku nových EKG známek zatížení pravé komory (kompletní nebo nekompletní blok pravého raménka, S1Q3 nebo negativní vlny T ve V1-V3).(37)
Za kontraindikaci vstupu do studie považovali autoři trombolytickou léčbu, větší operace nebo biopsii v předcházejících 10 dnech, cévní mozkovou příhodu, TIA, kraniocerebrální trauma nebo neurochirurgický zákrok v předchozích 6 měsících, gastrointestinální krvácení v posledních 3 měsících, nekontrolovanou hypertenzi, krvácivou poruchu, známou nesnášenlivost alteplázy, známou diabetickou retinopatii, stávající antikoagulační léčbu, probíhající těhotenství nebo laktaci, životní expektaci kratší než 6 měsíců.
Z tohoto přehledu kontraindikací vstupu do studie MAPPET-3(37) je vidět, že autoři použili nejen všechny absolutní kontraindikace, ale i většinu relativních kontraindikací trombolytické léčby podle doporučení Evropské(38) i České(35) kardiologické společnosti (Tab. 4).
Studie MAPPET-3(37) nenalezla významný rozdíl v mortalitě mezi trombolytickou léčbou a léčbou heparinem. Důvodem byla patrně překvapivě nízká mortalita celého souboru nemocných. Zemřeli jen 4 nemocní ve skupině léčené trombolýzou oproti 3 v heparinem léčené skupině. Velice nízká mortalita této studie byla patrně způsobena tím, že pouze přibližně 10 % nemocných vykazovalo dysfunkci pravé komory na echokardiografii. K přijetí do studie postačovaly i EKG známky zatížení pravého srdce.
Studie MAPPET-3(37) dosáhla svého primárního cíle jen díky nižší nutnosti eskalace léčby ve skupině léčené alteplázou; jednalo se pouze o nutnost nasazení trombolýzy, resp. její opětování. Lze říci, že spor o rozšíření indikací trombolytické léčby není stále rozhodnut, protože tato studie nenalezla významný rozdíl v celkové mortalitě.
Již jsem uvedl, že existují nové možnosti stratifikace hemodynamicky stabilních normotenzních nemocných s akutní plicní embolií. Stanovení troponinů v kombinaci s dysfunkcí pravé komory výrazně (více než 7krát) zvyšuje riziko hemodynamicky stabilních nemocných. U těchto nemocných lze uvažovat o nasazení trombolytické léčby.(38) Nicméně je třeba znovu zdůraznit, že rozhodování obecně není jednoduché. Navíc má trombolytická léčba nejen své výhody, ale i nevýhody (Tab. 5).
Hlavní nevýhodou trombolytické léčby je vyšší výskyt krvácivých komplikací, z nichž nejobávanější je intrakraniální krvácení. Jeho výskyt udávají někteří autoři přibližně 0,5–1,0 %. Bohužel žádný z laboratorních testů není specifický pro odkrytí nebezpečí krvácivé komplikace. Krvácení je většinou manifestací skrytého slizničního defektu nebo nerespektované kontraindikace. Zvýšené riziko krvácení do mozku je u všech nemocných s intrakraniálním nebo cerebrovaskulárním onemocněním (např. v anamnéze záchvaty křečí, TIA), u nemocných po traumatu hlavy, u starších nemocných a u nemocných s hypertenzí.
Zdá se také, že riziko krvácivých komplikací se zvyšuje s délkou trvání trombolytické léčby, proto u nemocných se zvýšeným rizikem podáme streptokinázu zásadně krátkodobě – obdobně jako u pacientů s akutním infarktem myokardu – 1,5 miliónu jednotek během 2 hodin.(35, 40) Rovněž t-PA podáváme v obdobném čase 2 hodin. Zkrácení doby podávání trombolytika nevyžaduje kontrolu hemokoagulačních parametrů, používá se rozsáhle u akutního infarktu myokardu a osvědčilo se plně u alteplázy, v nedávné době pak také u streptokinázy a urokinázy.
Porovnání dvouhodinové infúze 100 mg alteplázy s dvouhodinovou infúzí 1,5 miliónu IU streptokinázy u nemocných s akutní plicní embolií(41) ukázalo obdobné výsledky s výjimkou celkové plicní rezistence, která poklesla rychleji při léčbě alteplázou. Rozdíl byl však významný jen v 1. hodině léčby a již nikoliv později. Na základě těchto nálezů by mohla být altepláza vhodnější jen u nemocných s akutní masivní plicní embolii s kardiogenním šokem, u nichž by rychlejší uvolnění plicní tromboembolie mohlo být významné.
Nejlepší prevencí krvácivých komplikací při trombolytické léčbě je respektování tzv. relativních kontraindikací trombolytické léčby, proto také ve studii MAPPET-3 se nevyskytlo ani jednou mozkové krvácení. Základní otázkou tedy zůstává, zda se mají všichni nemocní se zvýšením troponinů a s dysfunkcí pravé komory léčit trombolýzou. V tomto smyslu existuje naléhavá nutnost randomizované prospektivní studie.
Zatím je nutný individuální postup se zvážením nejen možného přínosu, ale i možného rizika trombolytické léčby. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti(38) má být trombolýza zvažována u stabilizovaných normotenzních nemocných, u nichž jsou přítomny známky dysfunkce pravé komory za předpokladu chybění zvýšeného rizika krvácivých komplikací. Konzervativní přístup pak znamená léčit všechny normotenzní nemocné infúzí heparinu nebo injekční léčbou nízkomolekulárním heparinem, a to včetně těch, kteří vykazují dysfunkci pravé komory a pozitivní troponiny.
Nemocné je třeba pečlivě monitorovat. Pokud nedochází ke klinickému zlepšení, je nutné nasadit trombolytickou léčbu. V našich rozpacích nám doufejme pomůže v nedávné době zahájená prospektivní, randomizovaná, dvojitě slepá, mezinárodní studie porovnávající léčbu akutní submasivní plicní embolie tenekteplázou + heparinem vs. heparinem + placebem u hemodynamicky stabilních nemocných vykazujících zvýšení srdečních troponinů v kombinaci s dysfunkcí pravé komory při echokardiografickém vyšetření.
U nemocných, u nichž trombolytická léčba není úspěšná, je vhodnější indikovat embolektomii a pacienta přeložit do kardiocentra, než znovu nasadit další dávku trombolýzy. Mortalita embolektomie u nemocných s akutní plicní embolií se ve zkušených centrech pohybuje kolem 10 %. Streptokinázu nepodáváme nemocným již v minulosti streptokinázou léčeným. Ukázalo se, že antigenní produkty po léčbě streptokinázou přetrvávají mnohem déle, než jsme si dříve mysleli.
Výhodou t-PA je to, že nejsou přítomny antigenní produkty, a tudíž chybějí alergické reakce. Na rozdíl od akutního infarktu myokardu můžeme trombolytickou léčbu zahájit i později, tj. až do 14 dnů od vzniku prvních příznaků, např. při neustupujících obtížích po léčbě heparinem nebo při progresi či perzistenci kritického stavu. Čas podání trombolytika je ovlivněn především rozsahem postižení plicního řečiště.
t-PA (alteplázu) podáme v dávce 10 mg i. v. jako bolus během 1–2 minut, dále podáváme 90 mg t-PA ve formě kontinuální i. v. infúze po dobu 2 hodin.
Lze tedy shrnout, že pokud budeme podávat streptokinázu, tak zásadně stejně jako u akutního infarktu myokardu. Nepodáme streptokinázu nemocným jednou v životě již streptokinázou léčeným. Indikace trombolytické léčby u akutní submasivní plicní embolie je nutné individuálně pečlivě zvážit.
Prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC, ČLAe-mail: widimsky@seznam.czIKEM Praha, Klinika kardiologie;IPVZ Praha, Subkatedra kardiologie
*
Literatura
1. DONATO, AA., SCHEIRER, JJ., ATWELL, MS., et al. Clinical outcomes in patients with suspected acute pulmonary embolism and negative helical computed tomographic results in whom anticoagulation was withheld. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 20382048.
2. WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J., a kol. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Praha : Triton, 2. rozšířené a přepracované vydání, 2005, 381 s.
3. ELIÁŠ, P. Úloha výpočetní tomografie v diagnostice plicní embolie. In WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J., a kol. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Praha : Triton, 2. rozšířené a přepracované vydání, 2005, s. 111–126.
4. SCHOEPF, UJ., GOLDHABER, SZ., COSTELLO, P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation, 2004, 109, p. 2160–2167.
5. MOORES, LK., JACKSON, WL. Jr., SHORR, AF., JACKSON, JL. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med, 2004, 141, p. 866–874.
6. SWENSEN, SJ., SHEEDY, PF., RYU, JH., et al. Outcomes after withholding anticoagulation from patients with suspected acute pulmonary embolism and negative computed tomographic findings: a cohort study. Mayo Clin Proc, 2002, 77, p. 130–138.
7. QUIROZ, B., KUCHER, N., ZOU, KH., et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism. A systematic review. JAMA, 2005, 293, p. 20122017.
8. van BEEK, EJ., REEKERS JA., BATCHELOR, DA., et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in patients with suspected pulmonary embolism. Eur Radiol, 1996, 6, p. 415–419.
9. HENRY, JW., RELYEA, B., STEIN, PD. Continuing risk of thromboemboli among patients with normal pulmonary angiograms. Chest, 1995, 107, p. 13751378.
10. BLACHERE, H., LATRANE, V., MONTAUDON, M., et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. Am J Roentgenol, 2000, 174, p. 1041–1047.
11. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/ perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA, 1990, 2353, p. 2753–2759.
12. van BEEK, EJ., BROUWERST, EM., SONG, B., et al. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism: a critical review. Clin Radiol, 2001, 56, p. 838842.
13. PERRIER, A., ROY, PM., SANCHEZ, O., et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med, 2005, 352, p. 1760–1768.
14. SCHOEPF, UJ., COSTELLO, P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art. Radiology, 2004, 230, p. 329–337.
15. KANNE, JP., LALANI, TA. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Circulation, 2004, 109, Suppl. I: I-15-I-21.
16. WIDIMSKÝ, J. Stratifikace rizika akutní plicní embolie. Cor et Vasa, 2004, 46, p. 379–383.
17. GIANNITSIS, E., KATUS, HA. Risk stratification in pulmonary embolism based on biomarkers and echocardiography. Circulation, 2005, 112, p. 15201521.
18. KASPER, W., KONSTANTINIDES, S., GEIBEL, A., et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicentre registry. J Am Coll Cardiol, 1997, 30, p. 1165–1171.
19. FRANC, P. Echokardiografie u plicní embolie. In WIDIMSKÝ, J. MALÝ, J., a kol. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Praha : Triton, 2005, 2. rozšířené a přepracované vydání, s. 89–102.
20. KUCHER, N., ROSSI, E., DE ROSA, M., GOLDHABER, SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med, 2005, 22, p. 1777–1781.
21. SCRIDON,T., SCRIDON, C., SKALI, H., et al. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 2005, 96, p. 303–305.
22. GOLDHABER, SZ., VISANI, L., DeROSA, M., for ICOPER. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet, 1999, 353, p. 1386–1389.
23. GRIFONI, S., OLIVOTTO, I., CECCHINZ, P., et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation, 2000, 101, p. 2817–2822.
24. RIBEIRO, A., LINDMARKER, P., DANNFELT, AJ., et al. Pulmonary embolism. One year follow-up with echocardiography doppler and five-year survival analysis. Circulation, 1999, 99, p.1325–1330.
25. GIANNITSIS, E., MÜLLER-BARDORFF, M., KUROWSKI, V., et al. Independent prognostic value of cardiac troponin in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation, 2000, 1023, p. 211–217.
26. KONSTANTINIDES, S., GEIBEL, A., OLSCHEWSKI, M., et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 2003, 106, p.1263–1268.
27. JANATA, K., HOLZER, M., LAGGNER, AN., MÜLLNER, M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. Br Med J, 2003, 326, p. 312–313.
28. PRUSZCYK, P., BOCHOWICZ, A., TORBICKI, A., et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest, 2003, 123, p. 19471952.
29. KUCHER, N., PRINTZEN, G., GOLDHABER, SZ. Prognostic role for brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation, 2003, 107, p. 25452547.
30. ten WOLDE, M., TULEVSKI, II., MULDER, JWM., et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation, 2003, 107, p. 2082–2084.
31. KUCHER, N., PRINTZEN, G., DOERHOEFER, T., et al. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation, 2003, 107, p. 1576–1578.
32. SCRIDON, T., SCRIDON, C., SKALI, H., et al. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 2005, 96, p. 303–305.
33. BINDER, L., PIESKE, B., OLSCHEWSKI, M., et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation, 2005, 112, p. 1573–1579.
34. KUCHER, N., GOLDHABER, SZ. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 2003, 108, p. 21912194.
35. WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J. Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní embolie. Verze 2001. Cor et Vasa, 2001, 43, K158–184.
36. WAN, S., QUINLAN, DJ., AGNELLI, G., et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation, 2004, 110, p. 744–749.
37. KONSTANTINIDES, S., GEIBEL, A., HEUSEL, G., et al. for the MAnagement strategies And Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators (MAPPET-3). N Engl J Med, 2002, 347, p. 1143–1150.
38. WIDIMSKÝ, J. Trombolytická léčba i u normotenzních nemocných, hemodynamicky stabilních s akutní plicní embolií? Interv Akut Kardiol, 2005, 4, p. 66–68.
39. TORBICKI, A., van BEEK, EJR., CHARBONNIER, B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21, p.1301–1336.
40. GOLDHABER, SZ. Thrombolysis for pulmonary embolism. Editorial. N Engl J Med, 2002, 347, p. 1131–1132.
41. MENEVEAU, N., SCHIELE, F., METZ, D., et al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute pulmonary embolism: Immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol, 1998, 31, p. 1057–1063.
**