IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Klíčová slova:
průjem akutní - subakutní - chronický - akutní infekční průjem - sporadický průjem - cestovní průjem - sexuálně přenosný průjem - průjem běžců
Průjem je definován jako:
1. časté vyprazdňování řídké stolice,
2. více než 3 neformované stoli ce/den,
3. více než 250 g stolice/den,
4. častější a naléhavější pocit potřeby s překotnou evakuací neformované stolice a s přetrvávajícím pocitem nucení,
5. střevní onemocnění charakterizované abnormální frekvencí a tekutostí vyprazdňované stolice.
Průjem je klasifikován na:
1. akutní,
2. subakutní,
3. chronický.
Akutní průjem trvá obvykle 2 až 3 dny, za horní hranici trvání jsou považovány 2 týdny, příčinou je obvykle infekce nebo alergie. Subakutní průjem přesahuje dobu trvání akutního průjmu, ale obvykle je vyřešen během 1 až 3 týdnů, příčinou je zřejmě nepoznaná infekce. Chronický průjem přesahuje svým trváním 4 týdny a vyžaduje řádné vyšetření, pokud není příčina nalezena, pak je označován jako „průjem z nejasné příčiny, idiopatický“.
Akutní infekční průjem u dětí do 5 let je příčinou úmrtí ve 4 milionech případů za rok. V zemích třetího světa mají děti průjem 50 až 60 dní v roce. Epide miologické studie chronického průjmu nejsou provedeny; je známa prevalence a incidence specifických jednotek (např. idiopatických střevních zánětů).
V diagnóze průjmu hrají základní roli anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, vyšetření stolice (kultivační a parazitologické). U déletrvajících potíží i endoskopie s event. histologickým vyšetřením a cíleně zaměřená vyšetření. Většina akutních průjmů však odezní, ještě než je možno je začít složitě vyšetřovat. Obvykle zvládneme, pokud se pacient vůbec dostaví do ordinace, anamnézu, základní fyzikální vyšetření a kultivační vyšetření stolice.
Otázky je nutno cílit na:
1. synchronní případy v rodině nebo v zaměstnání (infekce nebo „otrava potravinami“),
2. účast na společenské akci (vzniknou-li potíže do 6 hodin, je příčina průjmu hodnocena jako „otrava“, vzniknou-li v období nad 6 hodin, předpokládá se, že jde o infekci),
3. pobyt v domově důchodců nebo v nemocnici (infekce),
4. kontakt se zvířaty (infekce – Salmo nella, Yersinie, Campylo bac ter jejuni),
5. cesty do zahraničí (cestovní průjem – E. coli, Salmonella, Shigella, E. histolytica),
6. „užívání vody“ při kempování a plavání (infekce – G. lamblia, Shigella, viry),
7. sexuální orientaci (obvyklé i neobvyklé infekce),
8. imunosupresi a imunodeficienci (oportunní infekce),
9. snášenlivost: mléka (deficience laktázy), řepného cukru (deficience sacharázy – izomaltázy), hub (deficience trehalázy), uhlovodanů (malabsorpce glukózy – galaktózy), průjem po užití nízkokalorických sladidel (např. sorbitol – osmotický průjem),
10. požití specifických jídel (potravinová alergie),
11. nadměrné požívání kávy (příčina nejasná),
12. nadměrné požívání alkoholu (tzv. akutní alkoholem vyvolaný průjem nemá příčinu zcela jasnou a chronický průjem je v těchto případech způsoben pankreatickou insuficiencí).
Anamnéza musí být zaměřena i na provedené výkony:
1. resekční výkon na žaludku (postgastrektomický průjem),
2. resekci tenkého střeva (choleretický průjem),
3. cholecystektomii (žlučové soli),
4. jejunoileální bypass (malabsorpce, bakteriální přerůstání),
5. orgánovou transplantaci (oportunní infekce),
6. radiační terapii (postiradiační enteritida).
Dále musí být otázky cíleně zaměřeny na užívání léků, které mohou mít:
1. projímavý účinek:
a) antacida (hořčík),
b) laxativa,
c) sirup se sorbitolem nebo laktulózou;
2. nežádoucí vedlejší účinky:
a) některých diuretik,
b) některých antihypertenziv,
c) digitalisu,
d) chinidinu,
e) misoprostolu,
f) sulfasalazinu,
g) kolchicinu,
h) zlata.
Musí být učiněn i dotaz na léčbu:
1. antibiotiky (mohou způsobit ne spe cifický průjem, dysmikrobii, ale i pseudomembranózní kolitidu),
2. chemoterapeutiky (mohou vyvolat slizniční poškození a působí zde i infekce),
3. nesteroidními antirevmatiky, kte rá poškozují sliznici a zvyšují střevní permeabilitu.
Anamnéza musí být orientována i na symptomatický komplex, který může vést ke správné diagnóze, ale spíše u déletrvajících obtíží. Např. neurotické stesky, závislost na psychické zátěži, syndrom krajních sedadel atd. jsou typické pro dráždivý tračník, požívání alkoholu vede k pankreatické insuficienci, kostní bolesti a tetanie mohou být způsobeny malabsorpcí, hmatná rezistence v břiše upozorní na tumor nebo Crohnovu nemoc, průjem při sportovním výkonu ukazuje na tzv. průjem závodních běžců.
Dále musí anamnéza uvažovat i o tzv. „specifických spojeních“.
Průjem a:
1. tenezmy – ukazují nejčastěji na idiopatický střevní zánět nebo karcinom,
2. jeho noční výskyt – na rektální postižení, příčina je spíše organická než funkční,
3. současný výskyt diabetes mellitus – je nutno pomýšlet na neuropatie, ale i účast sorbitolu v potravě,
4. hemodialyzovaný pacient – příčina je většinou nejasná, uremická kolitida je poměrně raritní,
5. ankylozující spondylitida, artritida, artralgie a jiné extraintestinální manifestace – pak se může jednat o idiopatický střevní zánět, kolagenní kolitidu, coeliakii, střevní bypass nebo Whippleovu nemoc,
6. kožní flush – bývá způsoben karcinoidem nebo WDHA syndromem,
7. současná revmatoidní artritida – může být přítomna při familiární polypóze, medulárním karcinomu štítné žlázy, idiopatickém střevním zánětu nebo coeliakii,
8. alergické manifestace (astma, angioneurotický edém) – bývají při eozinofilní gastroenteritidě,
9. úbytek na váze – může ukázat na tumor, malabsorbci, idiopatický střevní zánět,
10. kolikovitá bolest – bývá při mechanické střevní obstrukci,
11. explozivní průjem je poměrně typický pro funkční poruchu.
Valná většina epizod průjmu je přechodná (self-limited) a nevyžaduje žádnou zásadní léčbu (kromě symptomatické) s výjimkou dětí, u kterých dochází snadno k dehydrataci! Existují tři základní aspekty léčby průjmových onemocnění:
1. korekce vodního a elektrolytového deficitu,
2. symptomatická léčba průjmu a přidružených příznaků,
3. specifická kauzální léčba.
Při závažném zvracení, dehydrataci, metabolické acidóze a šoku je výjimečně vhodná substituční intravenózní léč ba. Následně je možná perorální rehydratace a korekce elektrolytové dysbalance (zejména draslíku). K pe rorální léč bě bakteriálního toxického průjmu WHO doporučuje: sodík 90 mmol/+ draslík 20 mmol/+ bikarbonát 30 mmol/+ chloridy 80 mmol/
+ glukóza 111 mmol/l, celková osmolalita 331 mOsm/kg.
Symptomatická léčba slouží ke korekci pěti projevů průjmových onemocnění:
a) nutričního deficitu,
b) zvýšeného objemu stolice,
c) vodnaté konzistence stolice,
d) excesivní frekvence stolic,
e) přidružené bolesti.
Většinou není důvod k zastavení perorálního příjmu potravy. Vhodné je vyloučení mléka a mléčných výrobků (bývá přechodná laktázová deficience). Vhodná je dieta s vysokým obsahem bílkovin a kalorií – většinou dle individuální snášenlivosti.
Antidiaroika jsou dělena na adsorbencia, dezinficiencia, spazmolytika, opio idy a ostatní antidiaroika. Adsor bencia jsou při průjmu obvykle lékem první volby a patří k nim adsorpční uhlí, diosmectit a kaolin v kombinaci s pektinem. Ke střevním dezinficienciím je řazen cloroxin, ftalylsulfatiazol a nifuroxazid.
Skupina střevních spazmolytik je dě lena na:
a) parasympatolytika,
b) muskulotropní spazmolytika,
c) spazmoanalgetika.
Do skupiny parasympatolytik je řa zen atropin, skopolamin a oxyfenon, do skupiny muskulotropních spazmolytik papaverin, drotaverin, mebeverin, trimebutin, alverin a pinaverin a spazmoanalgetika jsou kombinované preparáty.
Opioidy mají obstipační účinek, inhibují střevní peristaltiku. Patří sem opiová tinktura, kodein, etylmorfin, difenoxylat a loperamid.
Skupina ostatních antidiaroik zahrnuje octreotid (používaný při syndromu krátkého střeva), nesteroidní antirevmatika (blokují prostaglandiny) a cholestyramin (užívaný při choleretickém průjmu).
Protizánětlivé léky jsou užívány u závažnějších, obvykle déletrvajících onemocnění, často vyvolaných patogenními mikroogranizmy. Ideální je (zejména u první skupiny) aplikace dle bakteriologického nálezu.
Skupina protizánětlivých léků zahrnuje:
1. antibiotika a chemoterapeutika,
2. aminosalicyláty,
3. imunosupresiva,
4. kortikosteroidy,
5. topické kortikosteroidy,
6. kromoglykát sodný.
V následující části uvedeme některé typy akutních průjmů.
Akutní infekční průjem
V roce 1995 byl akutní infekční průjem ve světě příčinou více než 3 milionů úmrtí u dětí mladších 5 let. K většině těchto úmrtí došlo v rozvojových zemích. Dvě třetiny světové populace zde žijí v extrémní chudobě, při rychlé urbanizaci se špatnými hygienickými podmínkami, zejména s nedostatečným zásobením vodou a špatnou zdravotní péčí.
Sporadický průjem
Většina infekčních průjmů následuje po požití agens fekálně-orální cestou. Prostředkem přenosu je voda, potraviny nebo osobní kontakt. Pacienti mívají nauzeu, zvrací, mají bolesti břicha a vodnatý, někdy krvavý, průjem a mohou mít teplotu. Některé infekce mohou být provázeny systémovými projevy a/nebo komplikacemi, např. dehydratací, šokem a dokonce úmrtím.
Potravou a vodou vyvolaný průjem
Incidence těchto průjmů je zřejmě podhodnocena, protože sporadická onemocnění, ale někdy pravděpodobně ani epidemie, nejsou hlášena. Za stoupající výskyt jsou údajně zodpovědny následující faktory:
a) mikrobiální adaptace k antibiotikům rezistentních kmenů ve zvířecích hostitelích,
b) globální obchod s potravinami,
c) potravinářský průmysl zvětšil trhy a zvýšil distribuci geograficky,
d) zvýšené cestování (v roce 1950 ces tovalo 50 milionů lidí, zatímco v roce 1990 již více než 400 milionů lidí),
e) zvýšená migrace,
f) zvýšené množství vnímavých pacientů (např. AIDS, delší přežívání po protinádorové léčbě),
g) větší konzumace čerstvého ovoce a zeleniny, nepasterizovaných džu sů a potravin,
h) fast-food restaurace,
i) neznalosti při správné přípravě jídla, zejména u mladých lidí,
j) selhání bezpečnostních preventivních a kontrolních metod.
Otrava potravinami pochází z invazivních organizmů, toxinů, chemikálií a těžkých kovů. Za nejčastější původce těchto otrav jsou pokládáni mořští živočichové.
Průjem u skupin obyvatelstva s vysokým rizikem
a) Průjem spojený s užíváním anti biotik
Průjem se může vyskytovat až u 20 % nemocných léčených širokospektrými antibiotiky, ale jen u části z nich (30 až 50 %) je průjem způsoben C. difficile (toto číslo se ale zdá být vysoké). Průjem, který není způsoben C. difficile, je obvykle lehký, přechodný, ustoupí spontánně (self-limited). Průjem se vyskytuje u ambulantních pacientů, ale často je nozokomiální a jeho frekvence se zvyšuje. Relapsy průjmu způsobeného C. difficile mohou ustoupit po léčbě cholestyraminem.
b) Cestovní průjem
Cestovní průjem je většinou definován jako vyprázdnění tří a více neformovaných stolic během 24 hodin ve spojení s nejméně jedním příznakem nebo známkou střevního onemocnění: nauzeou, zvracením, bolestmi břicha, teplotou, urgentním vyprazdňováním, tenezmy anebo odchodem stolice s hlenem nebo krví.
Za rok vycestuje do zahraničí více než 400 milionů lidí, průjem je jejich nejčastějším zdravotním problémem, postihne 25 až 75 % z nich. Nejvyšší pravděpodobnost onemocnění je při cestách do Afriky, Asie, Jižní Ameriky a na Střední Východ. Tyto oblasti jsou považovány za vysoce rizikové. Za „středně rizikové“ oblasti jsou považovány Čína, Rusko, Jižní Evropa a ně které ostrovy v Karibském moři. Za „nízkorizikové“ země jsou považovány Kanada, Spojené státy, Severní Evropa, Austrálie, Nový Zéland, Ja pon sko a některé ostrovy v Karibském moři. Obvykle se vyskytne u osob žijících ve vyspělých oblastech, které cestují do subtropických nebo tropických rozvojových zemí. Za ohrožené skupiny jsou kromě turistů pokládáni pracovníci mírových sborů, vojáci a všeobecně kempující turisté. Při první návštěvě bývá průjem častější než při opakovaném pobytu. Do skupiny cestovních průjmů jsou zahrnována i onemocnění, která se objeví v prvních 7 až 10 dnech po návratu domů. Zvýšenou vnímavost k onemocnění cestovním průjmem vykazují děti mladší 6 let, osoby se sníženou žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním zažívacího traktu a ne mocní s imunodeficiencí. Etiologie one mocnění je většinou infekční (v 80 % bakterie, v 15 % viry, v 5 % parazité). Vypuknutí choroby je usnadněno ces tovním stresem (únavou, ponocováním, nepravidelným a nezvyklým jídlem) a zvláště změnou ekologických poměrů. Trávicí ústrojí disponuje obrannými schopnostmi proti infekčním agens, která jsou v příslušném životním prostředí zdomácnělá. Přijde-li však do tohoto prostředí osoba cizí, vypukne onemocnění, proti němuž jsou domácí obyvatelé imunní. Riziko onemocnění je vyšší v období dešťů a v létě. V jednotlivých regionech dominují různé organizmy. Nejčas tějším etiologickým agens cestovního průjmu jsou různé sérotypy enterotoxické E. coli, získané z kontaminované stravy. Dalšími původci jsou Shigella, Salmonella, Aeromonas, Campylo bacter jejuni, Vibrio parahemolyticus (syrová nebo málo vařená mořská strava), rotaviry, Giardia lamblia a Enta moeba histolytica. Ale ve 20 až 50 % není agens nalezeno. Nejobvyklejším zdrojem cestovního průjmu je kontaminovaná strava a voda. Cesta přenosu je obvykle fekálně-orální. Vysoká možnost nákazy je při požívání syrového nebo nedostatečně teplem upraveného masa a mořských živočichů a při konzumaci nevařené zeleniny. Stejně rizikové jsou i povrchové vody, zmrzlina, nepasterované mléko a mléč né výrobky. Jako bezpečné se naproti tomu jeví nápoje sycené oxidem uhličitým, pivo, víno, převařená voda. Vysoce rizikovými skupinami jsou pacienti s achlorhydrií, po resekci žaludku, pacienti užívající inhibitory protonové pumpy, nemocní s AIDS nebo IgA deficiencí. Incidence není ovlivněna pohlavím.
Klinicky je cestovní průjem definován odchodem více než tří řídkých stolic za 24 hodin, někdy s nauzeou, zvracením, teplotou, myalgiemi, artralgiemi, bolestmi hlavy, únavou, anorexií, zimnicí, bolestmi břicha, křečemi, urgentním nucením na stolici, tenezmy anebo vyprazdňováním stolice s příměsí krve nebo hlenu. Onemocnění se typicky projevuje 4 až 10 řídkými stolicemi za den po dobu tří až pěti dnů. Příměs krve ve stolici se vyskytuje v 1 až 20 % případů. Déle než týden trvá průjem u 10 % pacientů a déle než měsíc u 2 % pacientů. Průměrně 20 % nemocných je po dobu 1 až 2 dní upoutáno na lůžko.
Léčba má tři součásti, které ale není nutno použít všechny. Patří sem:
1. náhrada tekutin a elektrolytů,
2. symptomatická léčba zaměřená na snížení frekvence stolic,
3. specifická antimikrobiální léčba.
Většina onemocnění je přechodných (self-limited) a nevyžaduje specifickou léčbu. V těchto případech lze vystačit pouze s léčbou symptomatickou. Při vodnatém průjmu je základem úspěšné léčby náhrada ztracených tekutin a elektrolytů obvyklou orální rehydratací s požitím velkého množství tekutin (sladký čaj, minerální vody, rehydratační roztoky, iontové nápoje), slaných polévek (sodík), ovocných džusů a banánů (draslík) a uhlohydrátů (bílé pečivo, vařená rýže, slané keksy). Nejsou vhodné nápoje obsahující kofein, včetně coca-coly, mléko, kořeněné a tučné pokrmy. U dětí a starších osob je vždy nutná náhrada roztoky glukózy a elektrolytů. Rehydrataci v domácích podmínkách lze provádět roztoky následujícího složení: 8 lžiček cukru, 1 lžička stolní soli, šťáva ze dvou pomerančů nebo dvou grapefruitů s doplněním převařenou vodou do 1 litru. Dospělí by měli vypít 250 až 500 ml a děti 125 až 250 ml tohoto roztoku během hodiny. V medikamentózní léčbě se používají antidiaroika, která redukují frekvenci stolic (je však nutno upozornit, že při dyzentérii mohou způsobit dilataci tračníku). Tyto léky by neměly být užívány při teplotě a krvavém průjmu a u dětí mladších než 2 roky. Dále se podávají střevní dezinficiencia, např. cloroxin, nifuroxazid. Role antibiotik se jeví jako kontroverzní, léky mohou zkrátit trvání a závažnost onemocnění, ale je nutno počítat s možnými nežádoucími reakcemi (alergická reakce, fotosenzitivita, postantibiotický průjem). Antibiotika u cestovatelů jsou však některými doporučována, jsou-li tři a více stolic za 8 hodin a je-li současně nauzea, zvracení, bolesti břicha, teplota nebo krev ve stolici. V jiných případech je doporučováno podat antibiotikum, trvají-li potíže déle než 5 dní. Anti biotika jsou podávána 1 až 5 dní.
Preventivní podávání léků je považováno za vhodné pouze u pacientů po operaci žaludku, při užívání léků snižujících sekreci žaludeční šťávy, u nemocných, kteří by špatně snášeli dehydrataci (s renálním, srdečním nebo gastrointestinálním onemocněním).
Každý, kdo vyjíždí do zahraničí, by měl být o možnosti vzniku cestovních průjmů poučen. Při cestování je vhodné obecné dodržování dále uvedených doporučení.
Pít pouze nápoje, včetně mléka, v originálním balení, nejlépe dovezené z vyspělých zemí. Jinak jen nápoje z převařené vody (voda z vodovodu nemusí být nezávadná). Do nápojů nepoužívat led. Jíst pouze ovoce, které lze oloupat nebo pokud je možné jej omýt nezávadnou vodou. Nejíst syrovou zeleninu, protože je často hnojena výkaly. Nejíst zmrzlinu a tepelně nezpracovaná jídla, nepožívat syrová masa, ryby, mořské živočichy, obecně pak potraviny, které nebyly zmraženy. Nekupovat potraviny od pouličních prodavačů (tzv. „tržištní enteritida“). Nemýt se, nekoupat se ani neomývat končetiny v neznámých povrchových vodách. Nekoupat se v moři poblíž vyústění kanalizace, nechodit po pláži bos a nelehat si na holý písek. Vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty. Zásady lze shrnout do „šesti O“ (obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit).
TIP: Co jíst při průjmu
c) Sexuálně přenosný průjem
Tento typ průjmů se vyskytuje obvykle u homosexuálů, prostitutek a uživatelů nitrožilně podávaných drog. Výskyt infekčního průjmu u homosexuálů, nazývaného gay bowel syndrom, má vzhledem k zásadám dodržovaným v rámci prevence AIDS klesající tendenci (klesá promiskuita a je praktikován tzv. „bezpečný sex“). Průjem bývá i součástí AIDS (viz. dále).
d) Průjem ze „společných zařízení“
Průjem, který obvykle vzniká po nízké inokulační dávce (např. Shigella, Giar dia, Cryptosporidium, rotaviry, adenoviry), se vyskytuje v zařízeních pro děti, pro mentálně postižené, v ošetřovatelských ústavech i v nemocnicích. Jsou zjišťovány i sekundární kontakty u členů rodiny. Přenos je obvykle přenosem z osoby na osobu cestou fekální kontaminace rukou a povrchů (např. hraček, kohoutků v koupelnách atd.).
Průjem běžců
U maratónců a triatlonistů se objevují různé gastrointestinální poruchy – anorexie, pyróza, nauzea, zvracení, křeče, urgentní nucení na stolici a průjem. Vodnatý, přechodný (self-limited) průjem se vyskytuje u 10 až 25 % z nich, je ale častější u žen (40 až 70 %). Mechanizmus tohoto průjmu není jasný, je obviňováno uvolňování gastrointestinálních hormonů, jako jsou gastrin, motilin a vazoaktivní intestinální polypeptid anebo uvolňování zánětlivých mediátorů a prostaglandinů. Za další vyvolávající okamžik jsou pokládány ischémie, vyšší požívání cukrů a zvýšený gastrokolický reflex.
Závěr
Průjem je definován buď jako časté vyprazdňování řídké stolice, nebo více než 3 neformované stolice denně. Akutní průjem trvá obvykle 2 až 3 dny, za horní hranici trvání jsou považovány 2 týdny, příčinou jsou obvykle infekce nebo alergie. V diagnóze akutního průjmu hrají základní roli anamnéza, fyzikální vyšetření a kultivační vyšetření stolice. Většina infekčních průjmů následuje po požití agens fekálně-orální cestou. Prostředky přenosu jsou potraviny nebo voda. Častou potíží při cestách do zahraničí je cestovní průjem. Při cestování je vhodné dodržování výše uvedených doporučení. V léčbě průjmů je užívána korekce vodního a elektrolytového deficitu, symptomatická léčba a specifická kauzální léčba. Většina epizod průjmu je přechodná a obvykle postačuje léčba symptomatická, s výjimkou starších, závažně nemocných a ze jména dětí, u nichž snadno dochází k dehydrataci.
Literatura
1. Ammon H. V.: Diarrhea. in: Bockus Gastro enterology. Haubrich S. W., Schaffner F., Berk J., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1995: 87-101
2. De Las Casas C., Adachi J., Dupont H.: Traveller’sdiarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 13, 1999: 1373-1378
3. Donowitz M., Kokke F. T., Saidi R.: Evaluation of Patients with Chronic Diarrhea. N.Engl.J.Med., 332, 1995, 11: 725-729
4. Greenberger N. J.: Chronic Diarrhea. in: Bockus Gastroenterology. Haubrich S. W., Schaffner F., Berk J., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1995: 307-316
5. Guerrant R. L., Bobak D. A.: Bacterial and Protozoal Gastroenteritis. N.Engl.J.Med., 325, 1991, 5: 327-340
6. Farthing M.: Treatment and prevention of diarrhoea. The Practitioner, 242, 1998: 388-394
7. Fine K. D., Schiller L. R.: AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology, 116, 1999, 6: 1464-1486
8. Haubrich W. S.: Food-borne Diseases. In: Bockus Gastroenterology. Haubrich S. W., Schaffner F., Berk J., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1995: 1195-1121
9. Juckett G.: Prevention and treatment of traveler’s diarrhea. Am.Fa.Phys., 60, 1999, 1: 119-124, 135-136
10. Kment M.: Průjem. in: Gastroenterologie, Mařatka Z., ed., Karolinum Praha, 1999: 234-238
11. Mathan V.I.: Diarrhoeal diseases. Brit.Med.Bull., 54, 1998, 2: 407-419
12. Mařatka Z.: Klinická gastroenterologie. Avicenum, Praha, 1988
13. McCallum R. W., Champion M. C.: Gastrointestinal Motility Disorders. Williams and Wilkins, Baltimore, 1990
14. Powell D. W.: Approach to the Patient with Diarrhea. In: Textbook of Gastroenterology. Yamada T., ed. J. B. Lippincott Comp., Baltimore, 1991: 732-778; 1999: 858-909
15. Smouth A. J. P. M., Akkermans L. M. A.: Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrightson Biomedical Publ. Ltd., Petersfield, 1994
16. Taylor D. N., Connor B. A., Shlim D. R.: Chronic Diarrhea in the Returned Traveler. in: Travel Medicine. Med. Clin. N. Amer., 83, 1999, 4: 1033-1042
e-mail: klukas@vfn.cz