Úvod
Infekce močových cest (IMC) patří mezi velmi častá onemocnění u dětí. Hlavním diagnostickým kritériem IMC je přítomnost infekčního agens v uropoetickém traktu (uretra, močový měchýř, močovod, ledvinná pánvička, parenchym ledviny).
Podle lokalizace infekce rozeznáváme dvě formy IMC. Nejzávažnější je akutní pyelonefritida (APN), kde je zánětem postižena ledvinná pánvička a intersticium ledviny a klinicky se projeví celkovou reakcí organismu. Při cystitidě je postižení omezeno jen na dolní močové cesty – močový měchýř a uretru, klinicky převažují známky lokálního postižení. Samostatnou jednotkou je pak asymptomatická bakteriurie, kdy jedinci mají trvale významnou bakteriurii bez jakýchkoli dalších klinických symptomů či laboratorních nálezů, není přítomna ani pyurie.
Příznaky APN mohou být u novorozence, kojence a batolete nespecifické, což může vést k pozdní diagnostice a léčbě. Pozdní diagnóza s odkladem adekvátní léčby může u malého procenta dětí zapříčinit vznik parenchymových jizev s možností rozvoje sekundární hypertenze a při významném oboustranném postižení i zhoršení renálních funkcí.
Epidemiologie
Prevalence APN se liší v závislosti na věku dítěte a pohlaví. Prevalence APN u febrilních dětí je uváděná v rozmezí 2–8 %. V novorozeneckém věku a během prvních měsíců života jsou častěji postiženi APN chlapci, výrazně nižší (5–20krát) incidence APN je u chlapců po cirkumcizi. V celém dalším dětském období je APN výrazně častější u dívek. Do 8 let věku prodělá IMC cca 8 % dívek a kolem 2 % chlapců.
Etiologie
Hematogenní zdroj infekce je běžný u novorozenců, u starších dětí jednoznačně převažuje ascendentní zdroj infekce z periuretrální a anální oblasti. Nejčastějším původcem primoatak APN jsou gramnegativní baktérie, převážně Escherichia coli (E. coli, až v 70–90 %). Dalšími původci IMC z řad baktérií jsou Klebsiella spp., Enteroccocus spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, další grampozitivní baktérie včetně Staphylococcus spp. a Streptoccocus spp., vyskytují se i mykotické APN (většinou původce Candida spp.). Výrazně vyšší podíl non-E. coli patogenů nacházíme při recidivě APN, po léčbě širokospektrými antibiotiky v nedávné anamnéze, u dětí s vrozenou vývojovou vadou močového ústrojí, při dysfunkci dolních močových cest nebo po proběhlém instrumentálním vyšetření močových cest a u dětí s imunodeficiencí.
Rizikové faktory infekce močových cest
Existuje mnoho faktorů, se kterými souvisí daleko vyšší pravděpodobnost vzniku IMC. Hlavními rizikovými faktory jsou vrozené vývojové vady uropoetického traktu, z nichž na prvním místě stojí vezikoureterální reflux (VUR), některé obstrukční uropatie, dále dysfunkce dolních močových cest, imunodeficience a instrumentální vyšetření spojené s katetrizací. U adolescentních dívek pak stoupá frekvence IMC po započetí pohlavního života
Klinický obraz akutní pyelonefritidy
Klinický obraz akutní pyelonefritidy (APN) je u malých dětí často nespecifický a diagnostika tudíž může být obtížná (Tab. 1). U novorozenců má APN často charakter urosepse se závažnými celkovými příznaky, s alterací oběhového, respiračního a trávicího systému. Nicméně projevy u novorozenců mohou být i velmi nenápadné, teplota nemusí být přítomna vůbec, eventuálně může být hypotermie, jedinými klinickými známkami mohou být neprospívání a přetrvávající hyperbilirubinémie.
U kojenců a malých dětí je již pravidlem přítomnost horečky, která však může být jediným příznakem. Z dalších symptomů bývá přítomna nauzea, zvracení, neklid a alterace celkového stavu.
Větší děti přicházejí často s hyperpyrexií, bolestmi břicha, jednostrannou lumbalgií, mívají pozitivní tapottement, zvrací a jejich celkový stav může být alterován.
Tyto celkové projevy u APN jsou v protikladu s klinicky celkem chudým obrazem akutní cystitidy, kdy teplota bývá normální nebo je přítomna subfebrilie. Převládají lokální příznaky jako bolesti v podbřišku, dysurie, strangurie, polakisurie, nykturie, může být také přítomna lumbalgie a objevit se může i sekundární enuréza, případně makroskopická hematurie.
Diagnostika
Základem diagnostiky je důsledná anamnéza a pečlivé fyzikální vyšetření. V rámci vyšetření hodnotíme příznaky, které budí podezření na IMC, dále celkový stav pacienta, alteraci jeho stavu a přidružené rizikové faktory.
Z laboratorních vyšetření je klíčové bakteriologické vyšetření moči, chemické vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu. Technika odběru moči významně ovlivňuje kvalitu vzorku. U dětí, které se vymočí na požádání, nebývá problém s odběrem středního proudu moči po dokonalé dezinfekci periuretrální oblasti.
U kojenců a batolat se můžeme také pokusit odebrat střední proud moči, nicméně, pokud je stav dítěte závažný a hrozí riziko z prodlení, doporučuje se odběr moči katetrizací močového měchýře. V praxi nepříliš často používanou variantou je i odběr moči suprapubickou punkcí pod ultrazvukovou kontrolou. Odběr moči do sběrného sáčku má vysoké riziko kontaminace a s tím související falešně pozitivní výsledek. Jako validní nález lze hodnotit v tomto případě jen negativní kultivaci moči.
Při podezření na IMC je důležité je vždy vyšetřit moč kultivačně před nasazením antibiotické terapie. Již první dávka i neadekvátního antibiotika má v krátké době většinou za následek negativní výsledek kultivace moči. Pokud nelze vzorek ihned odeslat do laboratoře, je možné jej uložit do druhého dne do ledničky při teplotě + 4 °C, případně použít transportní půdu.
Již v ambulanci PLDD je možné provést chemické vyšetření moči („papírkem“) na přítomnost nitritů a leukocytů. Pozitivita obou má poměrně vysokou senzitivitu a specifitu pro IMC.
Naopak mírná proteinurie bývá běžná i u ostatních febrilních stavů, taktéž hematurie není specifická pro infekci močových cest.
Dále je vhodné vyšetřit zánětlivou aktivitu, případně parametry vnitřního prostředí. I při nekomplikovaném průběhu APN se doporučuje s odstupem doplnit sonografické vyšetření uropoetického traktu.
Signifikantní bakteriurie: • střední proud 105 (až 10–15 % nálezů může být falešně pozitivních) • katerizace močového měchýře 104 • suprapubická punkce – jakékoliv množství je významné • odběr do adhezívního sáčku – 107 a více může být hodnoceno jako významné Při APN je vysoká zánětlivá aktivita (CRP, FW, prokalcitonin), leukocytóza v krevním obraze.
Při diagnostických rozpacích lze v akutním stavu provést statickou scintigrafii – 99mTc-DMSA, kde nacházíme akutní změny parenchymu ve více než 60 %.
Terapie
Základem léčby akutní pyelonefritidy je včasné podání vhodného antibiotika po dostatečně dlouhou dobu (Tab. 2). U dětí mladších 6 měsíců zpravidla volíme hospitalizaci s parenterální aplikací antibiotik. U starších je možné zvážit perorální léčbu, nicméně je třeba vzít vždy v úvahu klinický stav dítěte. Výběr ATB je ovlivněn klinickým průběhem, ale také anamnézou – u rizikových skupin dětí volíme raději kombinaci ATB či cefalosporinové ATB vyšší generace. Zohlednit je třeba také nedávnou ATB léčbu v anamnéze. U dětí užívajících zajišťovací antimikrobiální léčbu je třeba léčit jiným preparátem. U pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba dávkování většiny antibiotik upravit podle hodnot clearance kreatininu.
Léčba by měla pokračovat celkem 10–14 dní, při intravenózním podání je možné po zlepšení klinického stavu přejít na perorální formu antibiotika.
Současně s antibiotickou léčbou je třeba dbát na správnou hydrataci, při nedostatečném příjmu tekutin perorálně včas indikovat infúzní léčbu. Důvodem jsou jednak větší ztráty tekutin (zvracení, febrilie), dále i snížená koncentrační schopnost ledvin a snížení toxicity ATB, zejména při případném podávání aminoglykosidů.
Je třeba hlídat pravidelné vyprazdňování močového měchýře a při tendenci k významným močovým reziduím případně indikovat derivaci močového měchýře permanentním katétrem. Při vzácných případech retence infikované moči v horních močových cestách (pyonefros) případně volit chirurgickou metodu derivace.
Pokud je indikováno dlouhodobé antibakteriální zajištění, jsou používána tato antibiotika: • novorozenci – cefuroxim či jiný cefalosporin v jedné denní dávce – zhruba 1/3 dávky terapeutické • od dvou měsíců věku (cca od 5 kg tělesné hmotnosti) trimetoprim 1–2 mg/kg kotrimoxazol 1–2 mg/kg trimetoprimu nitrofurantoin 1–2 mg/kg Podle nejnovějších doporučení není nutné léčit asymptomatickou bakteriurii.
Komplikace
Z akutních komplikací bývá nejčastěji přítomna dehydratace, vzácně může vzniknout renální absces. Z dlouhodobého hlediska je možnost vzniku chronických jizev parenchymu s následným rizikem rozvoje hypertenze a při závažném postižení může dojít až ke snížení funkce ledvin. Obecně prognóza nekomplikované primoataky APN je dobrá, pokud je včas a adekvátně léčena, většinou nezanechává trvalé následky na postižené ledvině. Riziko recidivy je udáváno kolem 10 %, podle věku. Následná vyšetření a další sledování
Počátkem 70. let minulého století se začal používat termín refluxní nefropatie pro poškození ledvin po prodělaných APN většinou na podkladě VUR. U dětí mladších dvou let po prodělané APN se rutinně doporučovala dlouhodobá antimikrobiální zajišťovací léčba do vyšetření MCUG, které potvrdilo nebo vyloučilo VUR, dále s odstupem 6 měsíců vyšetření statickou scintigrafií 99mTc-DMSA scan, k vyloučení chronických parenchymových změn.
V posledních letech se upřednostňuje konzervativní přístup v následné péči o děti po první atace APN. Spočívá v selektivním přístupu a cílené indikaci následných vyšetření jen u dětí, u kterých je z průběhu onemocnění vysoká suspekce na přítomnost vrozené vývojové vady ledvin. K těmto kritériím patří: non-E. coli etiologie, závažný klinický průběh (hyperpyrexie, opakované zvracení, významná dehydratace), septikémie, zvýšení hladiny kreatininu, selhání odpovědi na adekvátní antibiotickou léčbu do 48 hodin, jakékoliv klinické známky možné vrozené a funkční poruchy močových cest, recidivující pyelonefritidy, významná dilatace vývodných močových cest při ultrasonografickém vyšetření či závažný VUR v rodinné anamnéze.
U malých dětí provádíme sonografické (USG) vyšetření v akutním stavu a opakujeme ho při kontrole za 6 týdnů, kdy očekáváme vymizení případných akutních sonografických změn.
Pokud je MCUG indikována, lze ji provést záhy po poklesu teplot a ústupu klinických příznaků IMC ještě při plné ATB léčbě.
Po desetiletí byla dlouhodobá antimikrobiální léčba považována za jedinou konzervativní léčbu VUR a jiných vrozených uropatií. V posledních letech je toto zpochybněno a závěry současných studií neprokazují snížení rizika recidivy APN či vzniku chronických parenchymových jizev při dlouhodobém antibakteriálním zajištění. Pokud indikujeme statickou scintigrafii pomocí 99mTc-DMSA k vyloučení chronických parenchymových změn, provádíme ji až po 6 měsících od ataky APN. Tak dlouho totiž mohou přetrvávat v parenchymu akutní změny, které nejsme schopni od chronických změn odlišit.
Dlouhodobé sledování v nefrologické ambulanci u dětí po primoatace APN, která proběhla bez komplikací a nevyžadovala jiné zobrazení než USG, zpravidla není nutné. Taktéž není při dalším asymptomatickém průběhu třeba preventivně kontrolovat moč. Sledování nefrologem je jistě vhodné při recidivujících IMC, přítomnosti VUR nebo jiné vrozené vývojové vady, při jednostranném či oboustranném chronickém ledvinném poškození, při snížení renálních funkcí, přítomnosti hypertenze či proteinurie.
Seznam zkratek
APN – akutní pyelonefritida ATB – antibiotika IMC – infekce močových cest MCUG – mikční cystouretrografie VUR – vezikoureterální reflux
Literatura
American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 1999, 103, p. 843–852 HOBERMAN, A., WALD, ER., HICKEY, RW., et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics, 1999, 104(1 Pt 1), p. 79–86.
HODSON, EM., WILLIS, NS., CRAIG, JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 4, CD003772.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and longterm management. Clinical guidelines CG54, August 2007.
Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics, 2011, 128, p. 595–610. Epub 2011 Aug 28.
The Cochrane Library 2008, Issue 4. Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
e-mail: jan.langer@vfn.cz
**
Tab. 1 Symptomy u dětí s infekcí močových cest
Věk
novorozenci, kojenci – APN
batolata APN
a starší děti
cystitida
Symptomy
Časté Vzácné
teplota odmítání stravy bolest břicha
zvracení neprospívání ikterus
apatie hematurie
dráždivost zápach moči
teplota bolest břicha apatie
lumbalgie dráždivost
zvracení zápach močI
nechutenství
++ tapottement
dysurie sekundární enuréza teplota
polakisurie bolest břicha malátnost
nechutenství zvracení
subfebrilie hematurie
zápach močI
zakalení močI
Tab. 2 Antibiotika doporučená k léčbě akutní pyelonefritidy
novorozenci ampicilin + gentamicin ampicilin: 100–200 mg/kg/den
gentamicin: 4,5 mg/kg v 1 denní dávce i. v./i. m.
kojenci a batolata 1. volba: amoxicilin/ amoxicilin: 100 mg/kg/den rozděleně
i. v. kys. klavulanová do 3 dávek,
pod 3 měs (4 kg) 60 mg/kg/den rozděleně
do 2 dávek
cefalosporiny 2. generace 100 mg/kg/den rozděleně do 3–4 dávek
cefuroxim
při rezistenci + přidat gentamicin 4,5 mg/kg v 1 denní dávce i. v./i. m.
nebo změna na
cefalosporiny 3. generace
v monoterapii
ceftazidim, cefotaxim,
cefriaxon
p. o. amoxicilin/kyselina amoxicilin: 50–90 mg/kg/den
klavulanová rozděleně do 2 dávek
cefuroxim sodný 20–30 mg/kg/den rozděleně do 2 dávek
větší děti p. o. stejně jako kojenci + 5–7 mg trimetoprimu/kg/den
kotrimoxazol rozděleně do 2 dávek
adolescenti jako větší děti + případně 2krát denně 250–500 mg
(nad 17 let) chinolony (ciprofloxacin)
O autorovi| MUDr. Jan Langer, MUDr. Michaela Buganová, MUDr. Eva Flachsová, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika dětského a dorostového lékařství