Klíčová slova
akutní renální selhání • infúzní léčba • hemodialýza • Leptospira pomona • antibiotická léčba
Leptospiróza je typická zoonóza s přírodní ohniskovostí, jejíž výskyt je v klimatických podmínkách České republiky sporadický. Toto bakteriální onemocnění představuje sice nízkou pravděpodobnost nákazy, ale vysoké absolutní riziko.(1) Epidemický výskyt u nás výrazně ovlivňují dva přírodní fenomény. Prvním je periodické přemnožování drobných hlodavců jakožto významných přírodních rezervoárů této baktérie a druhým jsou v poslední době časté záplavy na našem území, třeba i lokálního charakteru.
Člověk se nakazí hlavně kontaktem s infikovanou vodou, půdou nebo kontaminovanou močí zvířat.(2) Spektrum tíže onemocnění je široké, od nespecifických teplot až po multiorgánové selhání. Primárně jsou podezřelé případy prudce nastupujících horečnatých onemocnění, teploty přes 39 °C, třesavky a zimnice, bolesti svalstva (hlavně šíjového a lýtkového), konjunktivitida až episkleritida, bolesti hlavy s meningismem, postižení ledvin a jater, gastrointestinální příznaky, zánět plic, lymfadenitida, splenomegalie, zvýšená krvácivost a další.(3, 6) V předkládané kazuistice demonstrujeme případ, kdy došlo k rozvoji akutního selhání ledvin při leptospiróze u 40letého muže, který pracoval při odstraňování škod po záplavách.
Kazuistika
Dne 27. 8. 2006 byl na Metabolickou jednotku Ústřední vojenské nemocnice v Praze přijat 40letý muž s akutním oligoanurickým selháním ledvin nejasné etiologie. V osobní anamnéze udával, že se léčí pro hyperlipoproteinémii a hyperurikémii. Na začátku srpna roku 2006 byl vyšetřen na urologii externího pracoviště pro benigní hypertrofii prostaty. V té době měl provedeny komplexní biochemické odběry včetně urey a kreatininu, které byly v normě. S ledvinami se nikdy neléčil. V polovině srpna roku 2006 pobýval v záplavové oblasti na Moravě, kde pomáhal při vyklízení věcí z povodňové vody. Asi od 23. srpna 2006 začaly nemocného bolet svaly a klouby, hlavně na dolních končetinách. Opakovaně si naměřil teplotu přes 39 °C, doprovázenou zimnicí a třesavkou. Od 26. srpna 2006 si všiml, že málo močí, až postupně přestal močit úplně. Současně zvracel.
Při fyzikálním vyšetření v den přijetí byl hypotenzní (TK 75/50 mmHg), febrilní (TT 38,7 °C), měl tachykardii (TF 118/min) a tachypnoi (DF 20/min). Jeho kůže byla subikterická, spojivky překrvené. Poslechově na plicích bazálně oboustranně chrůpky. Ostatní fyzikální nálezy byly v normě. Vstupní biochemické nálezy v séru: zvýšené N-katabolity - urea 10 mmol/l, kalium - 3,9 mmol/l, kreatinin 402 mikro mol/l, osmolalita séra 315 mmol/ kg, zvýšené jaterní a obstrukční enzymy - bilirubin celkový 53,1 mikro mol/l, bilirubin přímý 51,3 mikro mol/l, ALT 0,58 mikro kat/l, AST 1,03 mikro kat/l, GMT 2,86 mikro kat/l, ALP 4,04 mikro kat/l, zvýšené zánětlivé parametry -CRP 289 mg/l, FW 65/92. V krevním obraze dominovala trombocytopenie (87x 109/l). Vyšetření acidobazie svědčilo pro nekompenzovanou metabolickou acidózu.
V moči nález mírné proteinurie. Vstupní rentgenový snímek hrudníku prokázal městnání v malém oběhu při retenci tekutin. Sonografický nález na obou ledvinách byl v normě, bez litiázy či dilatace dutého systému. Pro přítomnou depresi nemocného jsme žádali psychiatrické konzilium. Psychiatr stav uzavřel jako epizodickou paroxyzmální úzkost. Byla zahájena infúzní léčba k rehydrataci nemocného a empiricky nasazena širokospektrá antibiotika penicilinové řady. Vzhledem k retenci tekutin probíhala diuretická intravenózní terapie furosemidem.(5) Pro hypotenzi nemocného byla nutná první čtyři dny hospitalizace podpora vazopresory.(5)
Klíčovou roli v léčbě akutního renálního selhání zaujímala hemodialýza. Provedly se dva výkony, a to druhý a třetí den hospitalizace. Indikací k hemodialýze byla přetrvávající anurie s retencí tekutin. Indikaci podporovala progrese N-katabolitů (kreatinin přes 500 mikro mol/l) a zhoršující se klinický stav nemocného. Již po první dialýze došlo k rozvoji diurézy. Ztráty při polyurické fázi renálního selhání byly adekvátně hrazeny dostatečným parenterálním příjmem tekutin. Etiologie akutního renálního selhání byla v té době stále nejasná. Diferenciálně diagnosticky jsme zvažovali glomerulonefritidu. Vzhledem k tomu, že nemocný pobýval v záplavové oblasti a kromě ledvin byla postižena i játra, vzali jsme v úvahu leptospirovou infekci. Diagnostika tohoto infekčního onemocnění je sérologická a nebo pomocí PCR.(3)
Zvolili jsme první metodu a provedli první odběr protilátek proti leptospiróze, který byl negativní. V druhé a třetí sérologii leptospiróz provedené 14. a 21. den trvání nemoci došlo k vzestupu protilátek proti Leptospira pomona. Diagnózu jsme uzavřeli jako leptospirovou infekci s akutním oligoanurickým selháním ledvin a hepatální lézí. Celková doba antibiotické léčby leptospirové infekce činila 21 dní. Klinický stav nemocného se již po několika dnech stabilizoval. Po 14 dnech se u nemocného normalizovaly jaterní, obstrukční i zánětlivé enzymy. Hodnoty N-katabolitů při dimisi - urea 6 mmol/l, kreatinin 155 mikro mol/l. Pacient byl propuštěn v celkově dobrém stavu domů.
Diskuse
Leptospiry jsou tenké, pohyblivé baktérie, vytvářející spirálovitou strukturu. Existuje několik různých poddruhů leptospir (grippotyphosa, sejroe, pomona, icterohaemorrhagica, bratislava etc.). Leptospira icterohaemorrhagica neboli Weilova hepatitida je nejzávažnější a může končit smrtí.(1) Diagnostika leptospirózy je sérologická a nebo pomocí PCR. Nevýhodou sérologického vyšetření je odběr protilátek v době tzv. diagnostického okna, tj., kdy protilátky v séru ještě nejsou vytvořeny. První protilátky můžeme v séru zachytit až 5. či 7. den klinického onemocnění, a proto je nutné sérologické vyšetření dvakrát až třikrát opakovat. Průkaz leptospir v moči, krvi i likvoru pomocí PCR je možný již první den klinických příznaků.(3) Léčba leptospirózy je antibiotická, za nejúčinnější se považuje penicilin. Jsou-li antibiotika podávána v dostatečném množství od začátku onemocnění, je léčba leptospirózy uspěšná.(7)
Při selhání konzervativní diuretické terapie akutního renálního selhání je nutná včasná dialýza.(4) Po prodělaném onemocnění vzniká přísně specifická imunita jen pro příslušný druh leptospir. Z epidemiologických opatření je důležité důsledné provádění deratizace v hospodářských budovách, odchovnách prasat, na skládkách odpadů v potravinářských závodech apod. Při pobytu v přírodě je třeba se vyvarovat koupání nebo pobytu v podezřelé nebo kontaminované vodě, zvláště pak v zemědělské krajině, a nepít vodu ze studánek v polích a jiných nezajištěných vodních zdrojů. Očkování proti leptospiróze u lidí se u nás neprovádí. Podávání antibiotik (doxycyklin 200 mg/1krát týdně) poskytuje efektivní chemoprofylaxi osobám, které jsou nuceny pobývat krátkodobě v prostředí s rizikovými faktory.(1) Nemocný člověk by měl být hlášen, léčen a izolován na infekčním oddělení nemocnic.
MUDr. Kristýna Frančíkováe-mail: kristyna.francikova@uvn.czMUDr. Věra Hamplová, CSc.pplk. MUDr. Karel Petrůprof. MUDr. Václav Monhart, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a ÚVN, Interní klinika
*
Literatura
1. ZÍTEK, K. Leptospirózy - zdravotní riziko po povodních. Zpr Centr Epid Mikrobiol, 2002, 8, s. 336337.
2. ZÍTEK, K., BENEŠ, Č. Dlouhodobá epidemiologie leptospirózy (1963-2003) v České republice. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2005, 54, č. 1, s. 21-22.
3. SITPRIJA, V., et al. Leptospiral nephropathy. Semin Nephrol, 2003, 23, p. 42-48.
4. SIRIWANIJ, T., et al. Haemodynamics in leptospirosis: effects of plasmapheresis and continuous venovenous haemofiltration. Nephrology, 2005, 10, p. 1-6.
5. BELLOMO, R., et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet, 2000, 356, p. 2139-2143.
6. SITPRIJA, V. Renal dysfunction in leptospirosis: a view from the tropics. Nephrology, 2006, 12, p. 658659.
7. ROCA, B. Leptospirosis. Rev Med Univ Navarra, 2006, 50, No. 2, p. 3-6.
**
