Ambulantní flebektomie se subingvinální ligaturou safenového komplexu bez krossektomie

1. 9. 2004 0:00

Ambulantní flebektomie je metoda, která byla popsána a zavedena ve Švýcarsku dermatologem Robertem Mullerem v r. 1956 a záhy se dostala do Francie…

Dr. med. MUDr. Magdalena Anna Horáková, Dr. med. MUDr. Elena Horáková

Soukromá ordinace pro onemocnění žil dolních končetin, Praha

Klíčová slova

ambulantní flebektomie • duplexní sonografie

Úvod

Ambulantní flebektomie je metoda, která byla popsána a zavedena ve Švýcarsku dermatologem Robertem Mullerem v r. 1956 a záhy se dostala do Francie. Je to však metoda mnohem starší. Byla praktikována patrně již od 3. století před Kristem a 50 let před Kristem ji obdivuhodně dobře popsal Celsus(1, 2).

I když princip metody je zachován, výrazně se mění postup a indikace metody. V roce 1956 ještě nebyla v cévní diagnostice používána duplexní sonografie, a tím i ambulantní flebektomie byla metoda, která měla velká omezení v indikacích a byla určena pouze pro čistě povrchové, superficiální varixy, u kterých není prokázán zdroj refluxu v oblasti krosse, resp. insuficience preostiální a ostiální chlopně safenofemorálního ústí. Jde tedy zpočátku o týmovou práci angiologů, kteří odstraňují superficiální varixy, a chirurgů, kterým, v případě insuficience safenofemorálního ústí, je ponechána krossektomie a extrakce velké safeny v oblasti stehna, kde probíhá v 86 % klinicky skrytě(3).

Velký zlom přináší zavedení duplexní sonografie v roce 1975. Jacques Antoine Dortu a Isabelle Constancias-Dortu zavádějí použití duplexní sonografie pro ambulantní flebektomii a rozšiřují indikaci flebektomie o případy s insuficiencí velké safeny včetně preostiální (preterminální) chlopně(4). Insuficienci vlastní safenofemorální junkce řeší i nadále ve spolupráci s chirurgy. Tento způsob provedení flebektomie vyžaduje dobrou palpaci velké safeny v horní třetině stehna. Z toho vyplývá, že je možné ho použít pouze u štíhlých jedinců. V horní třetině stehna není velká safena téměř ve všech případech klinicky vůbec vidět, čili ji můžeme určit pouze palpací, která je rovněž u silnějších a vypracovaných jedinců obtížná. Z těchto důvodů jsme se snažili na našem pracovišti vytvořit novou techniku, která by nebyla na palpaci závislá, a dále jsme se snažili o další rozšíření indikace flebektomie na případy s insuficiencí vlastní, terminální (ostiální) chlopně safenofemorální junkce. V letech 1996–2000 jsme vypracovali novou techniku tzv. subingvinální ligatury safenového komplexu, která umožnila odstranění kmenových varixů i v případech s kompletní insuficiencí krosse, aniž by bylo nutné provádět krossektomii, a to s překvapivě trvalým výsledkem(5). Tím jsme zařadili ambulantní flebektomii jako novou možnost pro odstranění všech typů kmenových varixů bez omezení v indikaci.

Tento nový způsob flebektomie není možný bez duplexní sonografie, která je základem pro flebektomii prováděnou na úrovni kmenových varixů.

Nový pohled na anatomii žilního systému

Anatomie povrchového žilního systému dolních končetin se v anatomických atlasech během posledních let výrazně nezměnila. Zavedením duplexních sonografů v roce 1975 a rozvinutím diagnostiky povrchového žilního systému, který výrazněji zaznamenáváme v literatuře od roku 1985, se podstatně mění celkový pohled na uspořádání a nomenklaturu žilního systému dolních končetin, který se výhledově musí změnit i v anatomických atlasech.

Tato nová terminologie je nutná k pochopení flebektomie, která může být prováděna na dvou podstatně odlišných úrovních, a to na čistě povrchové úrovni, která je jednoduchá, nebo intrafasciální úrovni, která je komplikovanější.

Původní dělení na povrchový a hluboký žilní systém, který oddělovala fascia muscularis, je dnes již nedostačující. S rozvojem duplexní sonografie je nutné používat novou terminologii, která vychází z modelu uspořádání žil dolních končetin do tří úrovní a byla schválena Mezinárodní komisí pro anatomickou nomenklaturu v roce 2002(6). Podle tohoto trojvrstevného modelu rozeznáváme (Obr. 1):

1. venae superficiales – jsou to žíly probíhající nad fascia superficialis. Patří sem větve kmenových safen, větve odstupující z venae collaterales anteriores a posteriores a úseky vena saphena accessoria anterior a posterior, které mohou probíhat v distálním úseku stehna nad fascií. V 16 % vena saphena magna proráží duplikát fascie v různých úrovních na stehně, a tím se stává suprafasciální(3);

2. venae intrafasciales –jsou to žíly uložené v duplikatuře fascia superficialis a muscularis. Patří sem kmenové žíly vena saphena parva ve 100 %, vena saphena magna v 84 %. Dvě doprovodné safeny vena saphena magna – vena saphena accessoria anterior a vena saphena accessoria posterior – probíhají v duplikatuře fascie a prorážejí na stehně fascia superficialis v různé úrovni zcela odlišně u každého jedince. V zásadě je nutno si uvědomit, že slovo safena nepochází z řeckého slova saphenes, což v překladu znamená viditelný, jasný, nýbrž je odvozena od arabského slova saphein, což znamená skrytý (těžko přístupná pro pouštění žilou)(4). Velká safena po odstupu z vena femoralis v oblasti hiatus saphenus proráží fascia muscularis a zasouvá se jako do tunelu mezi fascia muscularis a fascia superficialis, do tzv. duplikátu fascie.

Je velmi důležité, že u 84 % jedinců probíhá velká safena v duplikatuře povrchové fascie, která je jinak nazývaná Scarpova linie nebo zóna anebo duplikatura muskulární fascie, kde je fixována ligamentum saphenae (Obr. 2), a z těchto důvodů není safena na stehně vůbec patrná. Pouze u 16 % osob v různé výši na stehně proráží fascia superficialis a probíhá těsně pod kožním povrchem, a tím je již dobře klinicky patrná jako superficiální žíla(3);

3. venae profundae uložené pod fascia muscularis.

Anatomie podle Clauda Gillot definuje tzv. safenový komplex, který tvoří vena saphena magna (VSM) a její dvě doprovodné safeny – vena saphena accessoria anterior (VSAA) a vena saphena accessoria posterior (VSAP), které provázejí velkou safenu rovnoběžně a sledují její průběh po celé délce na stehně(7). Byly velmi často, bez předchozího sonografického vyšetření, zaměňovány za vlastní kmen velké safeny, a proto je chirurgové často nazývají baziliščí vény, jelikož jejich průběh je rovněž z velké části intrafasciální! (Obr. 3). Autor na základě pitvy 153 končetin sestavil orientačně rozložení a průběh safenového komplexu do několika základních typů.

Jednotlivé typy určuje odstup VSAA a VSAP, popřípadě vena Giaccomini, z hlavního kmene VSM. Ovlivňují i volbu techniky, pro kterou se rozhodujeme před výkonem. Snažili jsme se vybrat 4 základní typy safenového komplexu. Uspořádání safen pomocí těchto čtyř modelů usnadní pochopení a volbu techniky ambulantní flebektomie na intrafasciální úrovni.

Typ I. představuje rozložení safenového komplexu způsobem, kdy VSAA a VSAP ústí do samotné VSM až v oblasti ingvinální nebo-li v oblasti krosse (Obr. 3) .

Typ II. zobrazuje situaci, kdy do hlavního kmene VSM v oblasti krosse ústí pouze VSAP. VSAA ústí do VSM v oblasti subingvinální nebo dokonce odstupuje z VSM až v polovině stehna (Obr. 4).

Typ III. představuje případy, kdy VSAA ústí do VSM až v oblasti krosse. VSAP z ní však odstupuje až v oblasti subingvinální (Obr. 5).

Typ IV. zachycuje typ, kdy obě doprovodné safeny VSAA i VSAP, včetně vena Giaccomini, odstupují z VSM až v oblasti subingvinální (Obr. 6).

Safenový komplex je tedy uložen z velké části intrafasciálně a teprve nad ním se nachází rovina superficiální, kde se nachází skupina kolaterál venae collaterales anteriores a posteriores, které probíhají podélně nebo transverzálně na přední a zadní straně stehna a jsou nad fascia superficialis. Tyto jednotlivé skupiny kolaterál hlavních i postranních mohou být ještě navzájem propojené individuálním množstvím žil spojovacích.

===== Popis samotného výkonu =====

===== ambulantní flebektomie =====
Ambulantní flebektomie probíhá v následujících krocích:

A) Zakreslení varixu s odstupy jednotlivých větví. Nutno zakreslit na pokožku nesmyvatelnou fixou ještě před použitím gelu a sonografické sondy. Je možno zobrazit pouze klinicky patrné varixy, čili varixy superficiální. Palpačně můžeme u některých jedinců částečně ověřit i průběh VSM, nikoli však průběh VSAA, VSAP, popř. vena Giaccomini.

B) Důkladné vyšetření insuficientního kmene VSM, vena saphena parva a jejích větví duplexním sonografem. VSM, VSAA, VSAP, stejně jako vena Giaccomini, však ve většině případů v oblasti stehna nejsou klinicky patrné, tudíž se musí průběh a odstup jejich větví dokreslit po vyšetření sonografickou sondou. Tento postup zaručí dokonalý výsledek.

C) Lokální anestézie –používá se Xylocaine 1,0% (lidocaini hydrochloridum), ředěný na koncentraci 0,5 % v celkové dávce 20–60 ml. Aplikace se provádí postupně, tj. vždy jen v oblasti, ve které je právě prováděn výkon. Tento postup umožní značně snížit dávku preparátu u jednoho pacienta.

D) Ambulantní flebektomie –provádí se při ní úplná extrakce varixů. Pomocí Mullerova háčku, který zavedeme incizí podkožně, uchopíme žílu za adventicii a jemně, část po části, se celá insuficientní žíla v lokální anestézii odstraní. U výkonu se neprovádí řez ani sutura. Výhodou Mullerova háčku je hranatá rukojeť, která umožní dobře určit polohu háčku pod kožním povrchem, což u kulaté rukojeti nelze.

Vlastní výkon se skládá z:

1. Incize. Provádí se skalpelem nebo pouze mikropunkcí jehlou. Použití jehly v technice ambulantní flebektomie představil Ricci v roce 1989 na světové konferenci ve Štrasburku(8). Používá se jehla typu 1,2*40 mm. Jehla umožní zavedení Mullerova háčku, jehož hrotem zachytíme cévu lehce za adventicii. Hrotem jehly vznikne otvor o maximální velikosti 1–1,5 mm. Mikropunkce pomocí jehly se snadno zatáhne a nikdy po ní nedochází ke štěpení kůže, jak tomu může být při použití skalpelu. Při použití skalpelu je otvor mnohem větší, většinou kolem 3 mm. To ovlivňuje kosmetický výsledek, který je při použití jehly nesrovnatelně lepší. Odpadá vznik keloidů, jizviček a varikozit. Vznik varikozit při používání skalpelu se odhaduje na 11 %, při používání jehly na 0 %(9). Tyto výsledky můžeme potvrdit i na základě vlastních výsledků(5, 10).

Přes nesmírné výhody se jehla používá např. ve Francii pouze v 17 % výkonů, protože vyžaduje velkou manuální zručnost a jemnost. Skalpel používá mnohem více lékařů, až 83 %(11).

2. Disekce. Cévu je třeba uvolnit od okolního vaziva. Disekci provádíme rovněž jehlou podle Ricciho nebo podle Varadiho lopatkou, neboť je třeba žílu uvolnit z vazivové pochvy a okolního vaziva(11).

3. Extrakce žíly nad kožní povrch. Jemným a citlivým tahem háčku vytáhneme bez násilí cévu nad kožní povrch. Extrakci žíly provádíme Mullerovými háčky. Takto se při jediném výkonu odstraní insuficientní kmen i s insuficientními větvemi po celé délce končetiny.

Je však podstatný rozdíl mezi extrakcí superficiální a intrafasciální vény! Extrakce superficiálně uloženého varixu jde poměrně lehce, zachytíme Mullerovým háčkem adventii vény a ukazovákem levé ruky přitlačíme stěnu žíly k háčku a jemným tahem dostáváme vénu nad kožní povrch. Extrakce žíly intrafasciální není zdaleka tak jednoduchá. Můžeme si zvolit dvě techniky:

n buď je kmenová žíla velmi dobře přístupná palpaci, a pak lze postupovat technikou podle Dortu(4), kdy kmenovou žílu získáme přímo přes fascia superficialis – viz dále pod bodem způsob provedení;

n nebo kmenovou žílu nelze palpačně určit a pak musíme zvolit techniku podle Horákové(5) – viz rovněž podrobně v bodě způsob provedení, kdy kmenovou intrafasciální žílu získáme tahem superficiálně uložené kmenové větve.

Obě techniky lze provádět samostatně, ale velmi vhodná je jejich kombinace, jelikož pak nemáme omezení v indikaci výkonu.

E) Krytí vpichů kompresemi, fixace kompresí, bandáž končetiny. Používáme krátkotažná obinadla, která na končetině zůstávají přes noc. Druhý den následuje převaz a pacient již dostává kompresivní lýtkové punčochy 3. kompresivní třídy, na koleno nákoleník a stehenní návlek. Tím, že se pacient zbaví obinadel, zvyšuje se hybnost končetiny, která je při použití uvedeného materiálu výtečná. To také pozitivně ovlivňuje psychiku pacienta.

F) Rekonvalescence. Rekonvalescence při ošetření superficiálních varixů trvá 3–5 dní. V případě velmi malého rozsahu varixů se nemusí vystavovat pracovní neschopnost vůbec.

Po ošetření intrafasciálních varixů se doporučuje pracovní neschopnost 2–4 týdny podle rozsahu výkonu a typu zaměstnání.

Pohybový režim po dobu 4 týdnů a dobře prováděná kompresivní terapie zaručí výborný kosmetický výsledek.Pacient chodí rozloženě 4–5 hodin denně intenzívně 2 týdny.

Kompresivní léčbu celé končetiny doporučujeme 6 týdnů.

Ambulantní flebektomii podle Mullera můžeme provádět na úrovni superficiální nebo intrafasciální.

1. Superficiální rovina

Lékaři, kteří nemají duplexní sonograf, se musí nutně držet indikací flebektomie podle Mullera. Mohou provádět ambulantní flebektomii pouze na superficiální úrovni. Ambulantní flebektomie bez duplexní sonografie je ve srovnání s dalšími dvěma způsoby podstatně rychlejší.

Časová náročnost se řádově pohybuje od 1 do 3,5 hodin podle rozsahu insuficientních varixů.

Bez duplexní sonografie však není možné přesně diagnostikovat patologii v hemodynamice safenového komplexu a z těchto důvodu se flebektomie pouze na superficiální úrovni provádí např. ve Francii samostatně ve velmi nízkém procentu. Od roku 1960 do roku 1975 šlo spíše o týmovou práci mezi angiologickým pracovištěm a chirurgy, kteří krátkým strippingem odstraňovali stehenní část velké safeny a zbytek se odstraňoval flebektomií.

2. Intrafasciální rovina

Teprve s rozvojem duplexní sonografie v roce 1975 se flebektomie postupně osamostatňuje a stává se na chirurgii nezávislou. Lékaři, kteří mají duplexní sonograf, mohou provádět ambulantní flebektomii podle dvou technik.

A) V r. 1982 J. A. Dortu provedl suprafasciální krossektomii v rámci ambulantní flebektomie podle Mullera u insuficience preostiální (preterminální) chlopně, a tím rozšířil indikace pro tento výkon(4). Klasická krossektomie je subfasciální, Dortu však nepřekračuje fascia muscularis podle pravidel ambulantní flebektomie, proto označuje krossektomii jako suprafasciální, a provádí ji v oblasti hiatus saphenus. Autor jako první zařadil mezi indikace ambulantní flebektomie velkou safenu s insuficientní preostiální (preterminální) chlopní. Tento způsob spočívá v ošetření kmenové safeny v těch případech, kdy lze palpačně velkou safenu po předchozím duplexním vyšetření stehna dobře ověřit.Princip metody spočívá v palpaci hlavního kmene. Dobře hmatnou safenu Dortu získává přímo přes superficiální fascii, kdy háčkem proráží fascia superficialis a tahem za adventii získává kmen nad povrch. Často je velmi pracné dostávat se přes vlastní fascia superficialis. Po extrakci safeny na stehně tah kmene určí průběh kmene v horní třetině stehna, a pak již hmatem dobře určíme polohu kmene. Incize s extrakcí safeny se provádí v oblasti hiatus saphenus nad fascia muscularis. Autor dosahuje skvělých výsledků v případech, kdy obě dvě doprovodné safeny ústí do kmene velké safeny ještě před oblastí hiatus saphenus (typ IV podle Clauda Gillota).

Tento způsob však neumožňuje odstranění VSAA a VSAP v případě, že obě safeny ústí do hlavní kmenové safeny až v samotném ingvinálním prostoru nebo mají svoje samostatné ústí do vena femoralis.

Tyto případy s insuficiencí ostiální chlopně safeny ponechává Dortu k chirurgickému ošetření.

B) V letech 1996–2000 jsme vypracovali novou techniku subingvinální ligatury safenového komplexu místo krossektomie v případě kompletní insuficience krosse(5, 10, 12). Nová technika rozšířila indikaci flebektomie o případy, kdy je třeba kromě kmenové safeny odstranit i její doprovodné safeny VSAA a VSAP, popř. vena Giaccomini. Tím se otvírá možnost řešit případy typu uspořádání safen podle Clauda Gillota I–IV. To znamená, že novou technikou řešíme insuficienci velké safeny s insuficiencí jak preostiální, tak i ostiální chlopně safenofemorální junkce bez krossektomie, kdy jsme místo krossektomie zavedli subingvinální ligaturu kmenových safen, popř. vena Giaccomini.

Výkon se může provádět u všech pacientů s kompletní insuficiencí krosse, protože umožňuje extrakci všech patologických větví uložených nejen superficiálně, ale i intrafasciálně.

Tento způsob flebektomie se provádí na principu odstranění intrafasciálních žil (VSM, VSAA, VSAP a vena Giaccomini) tím způsobem, že tahem superficiálně uložených kolaterálních větví získáme žílu uloženou pod fascia superficialis. Využíváme přirozeného otvoru ve fascia superficialis, který vytváří superficiální kolaterální větev, která odstupuje z kmenové safeny a proráží fascia superficialis. Nejsme odkázáni na palpaci, ta je často velmi obtížná, a tak není možné určit průběh safeny. Výkon je tak do jisté míry omezen. Naše technika je všeobecně použitelná, jelikož průběh safenového komplexu je u každého pacienta odlišný.

Superficiální žílu lehce uchopíme háčkem a potom provádíme postupně extrakci až k místu, kde tato žíla přirozeně vytváří ve fascia superficialis otvor, který je označen přesně sonografickým vyšetřením. Na tomto místě pak jemným tahem a následnou preparací okolního vaziva a ligamentum saphenae získáme hlavní kmen safeny, popř. VSAA, VSAP nebo v. Giaccomini (Obr. 7). Musíme dbát na dobrou preparaci ligamentum saphenae, které postupně ostřihujeme, a tím kmenovou žílu dostáváme nad kožní povrch; tak se kmen nikdy nepřetrhne.

Tímto způsobem také nedojde k žádné traumatizaci okolního vaziva. Odstup kolaterálních větví a hlavních kolaterál z kmene velké safeny je značně variabilní. Rovněž počet větví individuálně silně kolísá, stejně jako průběh a odstup VSAA a VSAP. Z těchto důvodů je sonografické vyšetření průběhu hlavního kmene a jeho souvislosti s okolními větvemi nutností.

U každého pacienta provádíme vždy extrakci hlavního kmene velké safeny a všech kolaterál, které mají souvislost s patologií krosse, tj. s insuficiencí ostiální chlopně. Jsou to nejčastěji VSAA a VSAP. Vždy pracujeme v oblasti hiatus saphenus a v přilehlé subingvinální oblasti.

V oblasti hiatus saphenus provedeme subingvinální ligaturu patologického kmene hlavní safeny VSM (Obr. 8) a dále provedeme subingvinální ligaturu VSAA a VSAP podle typu uspořádání safenového komplexu. To znamená, že anatomický typ I podle Clauda Gillota se řeší subingvinální ligaturou jednotlivých kmenových safen, nejprve VSM, dále VSAP a potom VSAA. Každá safena má svoji ligaturu, pak následuje extrakce jednotlivých safen. Je to velmi náročný typ uspořádání komplexu a je ze všech nejpracnější, jelikož na každé ze safen musíme pracovat samostatně a provádíme tři samostatné ligatury.

Typ II a III obnáší subingvinální ligaturu VSM a vždy subingvinální ligaturu jedné z doprovodných safen – buď VSAA, nebo VSAP. Provádíme tedy dvě samostatné ligatury s následnou extrakcí. Kmenová doprovodná safena (VSAA nebo VSAP), která již odstupuje z VSM v subingvinální oblasti, nevyžaduje samostatnou ligaturu (Obr. 8).

Typ IV je nejméně náročný, jelikož všechny kmenové safeny odstupují od hlavního kmene v oblasti distálně od hiatus saphenus. V tomto případě provádíme pouze jednu ligaturu samotného kmene VSM v oblasti hiatus saphenus nebo v přilehlé subingvinální oblasti.

Nikdy neošetřujeme oblast samotného krosse, která je ingvinální a probíhá na subfasciální úrovni! Naše nová technika je subingvinální a vždy probíhá nad fascia muscularis, jelikož safena v oblasti hiatus saphenus již probíhá nad fascia muscularis! To je podstatný rozdíl mezi těmito dvěma technikami (Obr. 9). Při flebektomii proto odpadají komplikace spojené s operačními zákroky probíhajícími na ingvinální, suprafasciální úrovni krosse.

Velikost pahýlu, který vznikne bezprostředně po podvazu kmenové žíly a hlavních kolaterál, se pohybuje od 1,5 do 6 cm podle síly a anatomického typu safenového komplexu jedince.

Zdůrazňuji, že se musí provést ligatura a následná extrakce celého safenového komplexu (VSM, VSAA, VSAP i v. Giaccomini, např. v. anterolateralis) (Obr. 8), aby byla odstraněna insuficience kompletního krosse, resp. insuficience safenofemorální junkce.

Subingvinální ligaturu VSAA a VSAP provádíme vždy, i když tyto samotné větve reflux nevykazují. Zkušenost ukázala, že tím, že obě dvě ústí do patologického kmene, přestože samy ještě insuficientní nejsou, stávají se stejně maximálně do tří let patologické. Ligatura všech tří safen v subingvinální oblasti je tedy nesmírně důležitá vzhledem k trvanlivosti a kvalitě zákroku vůbec.

Tímto se z flebektomie stává naprosto samostatný výkon, který může být použit v indikacích, které do té doby bylo nutno ošetřit chirurgicky (Obr. 10).

Indikace

Ke správnému určení indikace k extrakci kmene je nezbytné:

Zhodnocení klinického stavu. Přítomnost corona flebectatica v oblasti kotníku a přítomnost metličkovitých varixů, které se velmi často vytváří na končetině v průběhu kmenových safen, často 5–10 let před tím, než se insuficience kmene klinicky projeví. Jakmile jsou metličkovité varikozity přítomny, je nezbytné pacienta upozornit, že nejde o kosmetickou záležitost, nýbrž že varikozity jsou příznakem onemocnění. Je nutno pátrat po zdroji a léčit kompresivní terapií, která tvorbu metličkovitých varikozit zastaví.

Zhodnocení refluxu. Duplexní sonograf, který je již nezbytným vybavením ordinace, kromě refluxu zobrazí i varikózní žílu. Reflux je velmi často negativní, zvláště v případě kmenových safen, které jsou uloženy intrafasciálně, a nemá často vůbec žádnou klinickou relevanci. Z těchto důvodů je přítomnost refluxu pouze orientační, o závažnosti problému nic nevypovídá, a proto je velmi nedostačující podle něho určovat indikaci! Dokonce by bylo možné říci, že pokud se lékař řídí pouze podle refluxu, vážně chybuje při určení indikace. Přítomnost refluxu závisí na tom, zda měříme žílu superficiální nebo intrafasciální, kde samotná fascie a její tonus může výsledek značně zkreslit. Proto nedoporučujeme stanovovat indikace pouze podle refluxu.

Posouzení velikosti varikózní žíly. Rovněž orientačně napomáhá k upřesnění patologie v hemodynamice žilního systému. Je třeba mít na zřeteli, že velikost varikózní žíly má úzkou souvislost s výškou a pohlavím. Čím je postava vyšší, tím je i průměr safeny měřený ve stoje větší.

Posouzení ústí varikózní žíly. Pokud se ústí superficiální insuficientní žíly nachází v kmenové žíle, je třeba ji odstranit, přestože samotný kmen zatím ještě insuficientní není. Podle našich zkušeností se totiž takovýto kmen do 3–5 let insuficientním stává. Proto je pro pacienta výhodnější, když se odstraní safenový komplex najednou; tím se také dosáhne trvalejšího výsledku.

===== Indikace na superficiální úrovni =====
Robert Muller zavádí metodu v r. 1956, kdy ještě nebyla možnost sonografického vyšetření.

Metoda byla obecně určena pro varikózní žíly, které se nacházejí nad fascia superficialis! Z toho vyplývá, že metoda nebyla určena pro kmen velké safeny a její dvě hlavní kolaterály VSAA a VSAP. Pro samotnou flebektomii na superficiální úrovni byly určeny indikace uvedené pod bodem A, C a D, indikace uvedené pod bodem B byly spíše určeny pro týmovou práci mezi angiology a chirurgy. Proto v roce 1960 navazuje Muller týmovou spolupráci chirurgů a dermatologů, kdy chirurgové v případě insuficientní safenofemorální junkce provedli podvaz insuficientního kmene, popř. s krátkým strippingem. Větve safen pak byly odstraňovány v dermatologicko-flebologických ambulancích ambulantní flebektomií podle Mullera.

A – Insuficientní varixy, kde zdroj refluxu není prokazatelný v kmenové safeně. Jejich zdrojem jsou: perforátory, venae perineales, venae pudendae, vena epigastrica superficialis, vena circumflexa ilium superficialis. V literatuře se udává výskyt insuficientních varixů, kde zdroj refluxu není prokazatelný v kmenové safeně, v 10 %(13). Zdroj refluxu však v tomto případě může s přesností určit pouze sonografické vyšetření.

B – Insuficientní varixy, kdy ostiální i preostiální chlopeň je suficientní. Zdrojem jsou venae collaterales anteriores a posteriores, které jsou uloženy superficiálně a jejich insuficience je prokazatelná pouze v oblasti superficiální, hlavní kmen nebo kolaterální safena je suficientní v oblasti safenofemorální junkce. Je nezbytné zdůraznit, že odstranění varixů v této indikaci je pouze dočasným řešením, protože kmenová safena má již insuficientní větev a během 3, maximálně 5 let se stává sama insuficientní. Tento zákrok provádíme jenom tehdy, když pacient s větším zákrokem nesouhlasí, neměl by však být standardním řešením. Je výhodnější provést výkon ihned ve větším rozsahu. Výskyt insuficientních kmenových varixů bez insuficience preostiální a ostiální chlopně udává literatura v 35–40 % případů(13, 14).

C – Insuficientní kmenové varixy Zdrojem je vena saphena parva, která přestože se nachází pod fascia superficialis v duplikátu fascie, je zařazena mezi Mullerovy indikace flebektomie od samého začátku. Je to dáno jejím povrchovým uložením 1–5 mm pod kožním povrchem(1, 2). Výkon však vyžaduje velkou zkušenost, neboť v intrafasciálním prostoru v bezprostřední blízkosti v. saphena parva probíhá nervus suralis.

D – Skupina varixů s různým zdrojem refluxu: retikulární varixy, metličkovité varixy, varixy nártu

Indikace na intrafasciální úrovni

1. Suprafasciální krossektomie vena saphena magna podle Dortu se provádí pouze v případě insuficience preostiální chlopně v rámci ambulantní flebektomie(4). Tento způsob je indikován v případech, kdy lze safenu dobře palpovat. Přináší velmi trvanlivé výsledky u typu safenového komplexu, kdy VSAA a VSAP ústí do hlavní kmenové safeny před hiatus saphenus (typ IV podle Gillota). Není určen pro typy, kdy VSAA a VSAP probíhají samostatně a ústí do kmene až v oblasti ingvinální.

2. V letech 1996–2000 jsme vypracovali subingvinální ligaturu celého safenového komplexu, která se provádí místo krossektomie. Vzhledem ke způsobu provedení nemá omezení v indikaci a může se obecně použít u všech variant insuficiencí kmenů typu I–IV podle Gillota s kompletní insuficiencí preostiální i ostiální chlopně safenofemorálního ústí5, 10, 12).

Nově jsme zařadili do indikací insuficienci doprovodných safen VSAA a VSAP, popřípadě vena Giaccomini, která je rovněž intrafasciální a vytváří spojku mezi velkou a malou safenou a odstupuje buď z vlastního kmene velké safeny, nebo z VSAP, či ústí současně do vena femoralis. V. Giaccomini je přítomna až v 86 %(22) a často je zdrojem recidivy po chirurgických zákrocích.

Doprovodné safeny jsou nečastějším zdrojem recidiv po chirurgických zákrocích, které literatura udává až do 70 %(15, 16) .

Flebektomie se subingvinální ligaturou safenového komplexu se stává, vedle chirurgického odstranění varixů, metodou volby pro odstranění insuficience kmenových varixů spojenou s kompletní insuficiencí safenofemorální nebo safenopopliteální junkce.

===== Kontraindikace =====
Z hlediska lokální anestézie

Alergie na lokální anestetikum

Dekompenzovaná srdeční insuficience

Porucha atrio-ventrikulárního vedení

Těžké postižení jaterní funkce

Infekční stavy

Poruchy imunity

Gravidita

Beta-blokátory (!)

Inhibitory MAO

Z hlediska výkonu

Všechny stavy, které omezují hybnost končetin a možnosti pohybu

Porucha hemostázy

Vaskulární malformace, např. syndrom Klippel-Trenaunay

Dermatoliposkleróza

Phlebitis superficialis

Bulózní dermatitida

Akutní ekzém

Jisté opatrnosti je třeba při současném podávání antikoagulačních preparátů pro opakované plicní embolie nebo hluboké trombózy v anamnéze v rámci tromboembolické nemoci. Nutné je vyšetření trombofilního stavu!

V případě zjištění f. V Leiden je třeba rozlišit mezi homozygotem a heterozygotem.

Homozygot f. V Leiden je kontraindikován pro výkon prováděný ambulantně!

===== Výsledky =====
Superficiální varixy jsou při flebektomii odstraněny celé. Intrafasciální varixy jsou odstraněny celé nebo jsou odstraněny velké úseky patologické žíly, což závisí na anatomickém uspořádání žilní sítě a na síle ligamentum saphenae. Velmi důležitá je také spolupráce pacienta, protože se celý výkon provádí pouze v lokální anestézii. Časová náročnost je větší i vzhledem k tomu, že pacient často požaduje současně odstranění retikulárních a metličkovitých varixů. Výkon pak může trvat 6–8 hodin podle rozsahu varixů a spolupráce pacienta. Výsledky jsou však kosmeticky perfektní (Obr. 11).

Vzhledem k tomu, že kromě hlavního kmene a hlavních kolaterál jsou odstraněny i všechny superficiální varixy se vztahem k patologickému kmeni, má tento způsob flebektomie pravděpodobně nejnižší riziko vzniku recidiv ve srovnání s jinými způsoby odstranění varixů, jako jsou klasické chirurgické metody, miniinvazívní ambulantní chirurgické zákroky, použití laseru nebo skleroterapie(5, 8, 11, 17, 18, 19, 20).

Z našeho souborupacientůjsme záměrně vybrali 10 pacientů s výrazným aneuryzma v oblasti krosse. V důsledku aneuryzma byla prokázána masivní insuficience ostiální chlopně safenofemorálního ústí. U těchto pacientů jsme sledovali stav v oblasti krosse po jednoduché subingvinální ligatuře hlavního kmene VSM v oblasti hiatus saphenus a obou doprovázejících safen, VSAA a VSAP, jejichž ligatura byla provedena subingvinálně. Zjistili jsme překvapivý výsledek. Aneuryzma ponechané in situ s pahýlem se postupně zmenšovalo. Za půl roku po zákroku z původní průměrné velikosti 20,43 mm došlo k zúžení na 6,46 mm bez patologického refluxu. Za rok po výkonu byla velikost pahýlu v oblasti krosse 3,71 mm bez patologického refluxu. Hodnota byla statisticky významná, p

Komplikace

Komplikace, které mohou za určitých okolností provázet výkon, jsou uvedeny v Tab.

Tvorba lymfatických cyst je po flebektomii řídkým jevem. Abychom se jejich tvorby vyvarovali, je třeba při extrakci cévy postupovat s větší citlivostí a opatrností a mít příslušné preparační nástroje, aby společně s cévou nedošlo i k odstranění přiléhajícího vaziva, kdy může dojít i k narušení drobné lymfatické vlásečnice. Lymfatická cysta je na pohmat nebolestivá. Léčbu vzniklé lymfatické cysty provádíme punkcí s následnou kompresí. K úpravě dochází během několika dní.

Tvorba keloidů je po ambulantní flebektomii rovněž vzácná. V našem souboru 2300 pacientů jsme pozorovali pouze jeden případ. Prevencí keloidů je kompresivní terapie a pohyb.

Při používání skalpelu v technice flebektomie jsou drobné jizvičky v místě incizí častějším jevem. Při používání jehly je tvorba jizviček v místě vpichů vzácná.

Puchýře jsou rovněž zbytečné. Preventivně je důležité provádět převaz za 10–12 hodin a bandážovat pevněji, čímž se zamezí nejen tvorbě puchýřů, ale i hemoragií(5).

Infekci jsme nezaznamenali ani v jediném případě. Prevencí infekce je režim chůze. Chůze, resp. práce svalstva proti bandáži, zaručí prokrvení vpichu.

Tvorba varikozit po ambulantní flebektomii je vzácná, častější je při používání skalpelu. Je velmi zajímavé, že při používání jehly k tvorbě varikozit nedochází(9, 10).

Poranění n. saphenus nebo n. suralis je při ambulantní flebektomii výjimečné. U 3555 pacientů došlo pouze v jediném případě k poškození n. suralis a v jednom případě k narušení n. saphenus. U jednoho pacienta se jednalo o stav po prodělaném zánětu a ve druhém případě byl výkon prováděn v obtížném terénu s pooperačními srůsty.

Ambulantní flebektomie je metoda velmi šetrná a je prováděna pouze v lokální anestézii, která neovlivňuje vodivost senzitivních nervů. V případě, že se háčkem dotkneme nervu, pacient uvádí elektrizující bolest, která „projede“ v celém průběhu nervu; tím se zamezí jeho poškození. Ve srovnání s chirurgickým výkonem je to výrazný rozdíl, neboť v literatuře se po klasické operaci udává poškození senzitivních nervů v rozmezí 3–72 %(21). Vysoká čísla souvisí hlavně s anatomickou povahou velké a malé safeny. Obě kmenové žíly jsou uloženy intrafasciálně a kmenová žíla je v duplikatuře fascie ještě dále zakotvena pomocí ligamentum saphenae, které je individuálně různě silně vyvinuto(6) (Obr. 2). Dva hlavní senzitivní nervy, n. saphenus a n. suralis, probíhají rovněž intrafasciálně! Dále větve kmene prorážejí fascia superficialis, a tím při strippingu mohou hrát svoji roli, jelikož jejich počet a velikost individuálně kolísají. Při násilném přerušení může snadno dojít i k poranění senzitivních nervů. Při celkové anestézii také nemůže pacient reagovat na to, že se háček nachází blízko senzitivního nervu (viz výše).

Poškození motorických nervů je vyloučeno, neboť dráhy motorických nervů jsou uloženy hlouběji, pod fascia muscularis, kterou technika ambulantní flebektomie nikdy nepřekračuje!

Je důležité vědět, že aplikace většího množství anestetika v oblasti fossa poplitea může přechodně ovlivnit funkci motorického nervu n. peroneus. Návrat k normální funkci nastává do jedné hodiny. V práci francouzských autorů je uvedená statistika z let 1965–1975 u skupiny 2500 pacientů, kdy po provedené ambulantní flebektomii nebyla ani v jediném případě zaznamenána hluboká trombóza nebo plicní embolie(12, 19).Na našem pracovišti jsme rovněž v souboru 3552 pacientů nezaznamenali ani v jediném případě plicní embolii.

Závěr

Ambulantní flebektomie se subingvinální ligaturou, provedená na úrovni intrafasciálních varixů na místo krossektomie, řeší kompletní insuficienci v oblasti krosse a vznikla na základě požadavku, aby byl zákrok kosmeticky co nejlepší, bez komplikací, s možností okamžité aktivity. Ambulantní flebektomie umožňuje při odstranění kmenových varixů současné odstranění případných varixů nártu a kotníků, a navíc kosmeticky závažných retikulárních a metličkovitých varixů. Po zákroku pacient nemusí chodit na doléčování retikulárních varixů nebo léčbu reziduálních varixů, jak je tomu většinou po chirurgických zákrocích.

Výhoda ambulantní flebektomieprovedenéna úrovni intrafasciálních kmenových varixů se subingvinální ligaturou celého safenového komplexu bez krossektomie:

– ambulantní provedení v lokální anestézii;

– úplná extrakce všech patologických suprafasciálních varixů – venae collaterales superficiales;

– úplná nebo částečná extrakce intrafasciálních varixů – vena saphena parva, VSM, VSAA a VSAP;

– všechny varixy jsou na jedné končetině odstraněny najednou a po výkonu nezůstávají reziduální varixy;

– trvanlivost;

– průběh bez rizika embolie, bez rizika poškození motorických nervů, bez poškození arteria nebo vena femoralis;

– bez rizika poškození senzitivních nervů n. saphenus a n. suralis;

– pacient nemusí být hospitalizován, je plně aktivní;

– končetina po výkonu vůbec nebolí, pouze 3–7 dní je na pohmat citlivá jako hematom;

– výborný kosmetický výsledek, neboť incize skalpelem je nahrazena punkcí jehlou 1,2 mm, současně jsou odstraněny retikulární a metličkovité varixy.

Literatura

1. MULLER, R. Mise au point sur la phlébectomie ambulatoire selon Muller (PAM). Phlébologie, 1996, 49, p. 335–344.

2. MULLER, R., JOUBERT, B. La phlébectomie ambulatoire: del’anatomie au geste. Conception et édition CRI; CpL-Innothéra Industries, 1994.

3. LEMASLE, PH., UHL, JF., LEFEBVRE-VILARDEBO, M., BAUD, JM. Proposition d’une définition échographique de la grande saphene et des saphenes accesoires a l’ étage crural. Phlébologie, 1996, 3, p. 279–286.

4. DORTU, J. La crossectomie sus-fasciale au cours de la Phlébectomie Ambulatoire du complexe saphénien interne a la cuisse. Phlébologie, 1993, 46, p. 123–136.

5. HORÁKOVÁ, MA., HORÁKOVÁ, E. Influence de la phlébectomie ambulatoire du tronc pathologique de la grande veine saphéne sans crossectomie sur la jonction saphéno-fémorale. Phlébologie, 2002, 55, p. 299–305.

6. CAGGIATI, A. Nouveautés dans l’anatomie saphénienne: rapports des veines saphenes avec les fascias: le compartiment saphénien. Phlébologie, 2003, 56, p. 19–25.

7. GILLOT, C. La crosse de la veine saphene interne bases anatomiques et techniques de la crossectomie. Phlébologie, 1994, 47, p. 117–133.

8. RICCI, S., GEORGIEV, M. Office varicose surgery under local anesthesia. J.Dermatol Surg Oncol, 1992, 18, p. 55–58.

9. CONSTANCIAS DORTU, I., DORTU, JA. 5. Phlébectomie selon Muller. Phlébologie, 1997, 50 (Suppl.), p. 581–585.

10. HORÁKOVÁ, MA., HORÁKOVÁ, E. Ambulantní flebektomie – nová možnost pro odstranění kmenových varixů. Medica revue, 2000, 4, p. 36–38.

11. FAYS-BOUCHON, N., FAYS, S. Intéret de l’incision a l’aiguille au cours de la phlébectomie ambulatoire selon Muller. Résultats d’une enquete nationale. Phlébologie, 1995, 48, p. 347–352.

12. HORÁKOVÁ, MA., KOČOVÁ, J., KŘÍŽKOVÁ, V., HORÁKOVÁ, E. Histologie, structure de la paroi et évolution de l’anévrysme veineux de la grand veine saphéne par rapport á celui de la petite saphéne. Phlébologie, 2002, 55, p. 139–147.

13. CHOUKROUN, LP., DESOUTTER, P., TRAUCHESSEC, JM. Crossectomie: pérennité et modernité. Société Européenne de Phlébectomie Paris, 2003, 28 ieme réunion.

14. VIN, F., LEMASLE, PH., LEFÉBVRE VILARDEBO M., UHL, JF. Niveau de reflux dela veine grande saphéne: indications pour le traitement. Société Européenne de Phlébectomie Paris, mars 2003, 28 ieme réunion.

15. LEFEBVRE-VILARDEBO, M. Mésures preventives lors de la Chirurgie premiére de la grande veine saphéne pour Prévenir les récidives variqueuses. Phlébologie, 1998, 51, p. 449–455.

16. WEBER, J. Récidive post-chirurgicales des varices. Du membre inférieur. Phlébologie, 1998, 51, p. 415–421.

17. DORTU, JA., CONSTANCIAS DORTU, I. Phlébectomie de la petite veine Saphene. Méthode de Muller. Phlébologie, 2000, 53, p. 187–192.

18. MULLER, R. Les varices de la cuisse, indépendantes de la crosse de la saphene interne (saphena magna). Phlébologie, 1993, 1, p. 117–122.

19. RICCI, S. La phlébectomie ambulatoire: 40 ans bien portés. Phlébologie, 2003, 56, p. 55–59.

20. SALAMON, JL. La phlébectomie ambulatoire de la saphéne interne avec injection sclérosante de la crosse. Phlébologie, 1996, 49, p. 267–268.

21. PLAGNOL, P., DIARD, N., DASSAIN, M. Les résultats de la chirurgie des varices. Phlébologie, 1999, 52, p. 197–198.

22. CRETON, D. Etude anatomo-cliniquale de jonction saphénofemorale-poplité incontinante. Peut-on réduire le risque de récidive variqueuse poplité? Phlébologie, 1998, 51, p. 457–463.

e-mail: m.a.horakova@flebologie.cz

– venae superficiales – probíhající nad fascia superficialis

– venae intrafasciales – uložené v duplikatuře fascia superficialis a muscularis

– venae profundae – pod fascia muscularis

– Kmen uložený v duplikatuře fascia superficialis a fascia muscularis se nachází v hloubce od 1,0 cm až 3,5 cm podle síly jedince, probíhá v 84 % případů klinicky skrytě

– Kmenová véna je v duplikatuře fascie fixována, ligamentum saphenae označeno šipkou