Naše pracoviště bylo zhruba před 7 lety zařazeno do studie zabývající se PCA (pacientem řízená analgezie, patient controlled analgesia) u pacientů po urologických operacích. Po jejím ukončení jsme 3 speciální lineární dávkovače používali pouze sporadicky a bez jasně dané koncepce. Byly zaznamenány případy, kdy pacient obluzený po celkové anestezii nebyl schopen tlačítko stisknout nebo se probral s tlačítkem v ruce a nepamatoval si, jak pumpu ovládat. Z toho důvodu vyvstala potřeba shromáždit relevantní informace o dané problematice.
Výhody PCA
Při léčbě středně těžké až těžké bolesti po chirurgických výkonech má PCA potenciál předcházet mnoha problémům spojených například s pravidelnou intramuskulární aplikací analgetik. Při použití PCA také nedochází k nadměrné kumulaci léku v krvi či ke střídání vzestupu a poklesu účinné hladiny analgetika. V porovnání s konvenční léčbou bolesti udávají pacienti větší spokojenost, protože nad bolestí získali kontrolu, dosahují adekvátní úlevy a mají pocit bezpečí. Užití PCA přináší prospěch také ošetřujícímu personálu. Odpadá také riziko časového prodlení při nepodání analgetika v případech, kdy sestry mají v péči několik pacientů s bolestí současně.
Přístroj pro PCA je naprogramován tak, aby nemohlo dojít k překročení tzv. bezpečnostního intervalu, tedy aby nemohlo dojít k předávkování. Pacient může stisknout tlačítko, kdykoli sám chce, ale dávkovač se spustí pouze po uplynutí nastaveného časového rozmezí, např. po 8 minutách. Maximální objem jednotlivé dávky (bolus) je také předem nastaven tak, aby byl pro pacienta bezpečný. Lékař zpravidla nastavuje i maximální výši objemu analgetika, kterou lze vyčerpat za časový interval, např. 4–6 hodin. Pacient nemá možnost tyto parametry jakkoli ovlivnit.
Kategorizace pacientů pro PCA
Za výběr pacientů pro PCA nese plnou odpovědnost lékař. Při zvažování této formy terapie bolesti je nutné pečlivé posouzení, zda souhlasí všechna kritéria. Uživatel PCA musí chápat princip manipulace s ovladačem čerpadla, proto jsou předem vyloučeni lidé s kognitivním postižením, pro něž popisovaná léčba může být nebezpečná. Z výběru jsou rovněž vyřazeni lidé s poruchou učení, důvodem k volbě jiného způsobu analgetizace je také jazyková bariéra u cizinců. Pacient nesmí mít porušenou jemnou motoriku a musí mít odpovídající svalovou sílu, aby byl schopen mačkat tlačítko. Podle autora Málka je pacient schopen spolupráce při metodě PCA již asi od 6 let věku.
Při výběru pacientů je třeba také zohlednit otázku jejich mobility po výkonu, zejména po drobnějších chirurgických zákrocích. Předpokladem použití PCA je totiž déletrvající zajištění žilní linky, k níž je čerpadlo trvale připojeno. Časná rehabilitace a snaha co nejdříve opouštět lůžko tím bývají omezeny. Je tedy na zvážení, jestli žilní vstup ponechat zajištěn a následně o něj pečovat i v případech, kdy to není nezbytně nutné. Je samozřejmé, že pacient musí po důkladném poučení s touto formou analgezie souhlasit. V případě, že má obavy z vedlejších účinků, vzniku závislosti nebo z předávkování, bude mít také zábrany používat spínač PCA pumpy. Zde hraje velkou roli správně provedená edukace.
Rizika PCA
Dávkovače určené k PCA jsou z technického hlediska bezpečné a výskyt komplikací v souvislosti s dechovou depresí bývá nízký. V tomto ohledu je výhodnější nastavit spíše nižší objem bolusů a kratší uzavírací interval než větší bolus s delším intervalem. I když v technologii PCA existuje řada bezpečnostních prvků, byly již zaznamenány případy poškození pacienta v důsledku chybného naprogramování čerpadla. Účinným lékem pro PCA bývá nejčastěji opiátové analgetikum, a proto je pacient ohrožen všemi komplikacemi, které tato léčba přináší. Opiáty patří do kategorie léků, jež způsobují více než 60 % závažných nežádoucích účinků, zejména útlum dechového centra, vedoucí až k zástavě a smrti. Dalším společným jmenovatelem komplikací při PCA bývá bohužel lidské pochybení, které může končit i úmrtím pacienta. Špatně naprogramovaná dávkovací pumpa, špatná koncentrace léku, nevhodný výběr pacienta, nedostatečné sledování nemocného během léčby nebo nevyškolený personál, to vše svědčí především pro selhání lidského faktoru. V prevenci nežádoucích událostí je velmi zdůrazňován význam edukace pacientů a pravidelného proškolování personálu. Sestra obsluhující dávkovač PCA musí být plně kompetentní, odpovídajícím způsobem vyškolená a musí prokázat znalost účinků opiátů. Za poněkud kontroverzní problematiku je považováno používání PCA na základě plné moci, kdy ve skutečnosti za pacienta mačká tlačítko jiná osoba, tedy například ses tra nebo rodinný příslušník. Vyvstává otázka, zda je to vhodný postup a zda na tomto místě již není PCA kontraindikována. Podle definice PCA jde o analgezii „řízenou pacientem“, nikoli jinou osobou.
Zásady péče o pacienta s PCA
Pro minimalizaci komplikací je nutné důkladné sledování pacienta, zejména v prvních 24 hodinách. Monitoruje se intenzita bolesti, skóre sedace (Ramsayovo skóre) a dechová frekvence. Zvláště důležité je monitorování během první noci, kdy je pacient ohrožen hypoventilací a noční hypoxií. Doporučuje se provést úvodní hodnocení před zahájením PCA a dále 30 minut po jejím zahájení. V následujících 8 hodinách je nutno tyto parametry sledovat minimálně každé 2 hodiny. I po ukončení PCA je třeba pacienta pečlivě kontrolovat nejméně každé 4 hodiny, dokud účinky analgosedace zcela neodezní. Je nezbytné, aby sestry byly proškoleny v programování čerpadla a bezchybně ovládaly ředění roztoku opiátů podle předepsané koncentrace. Do dávkovače musí být vloženo správně připravené, řádně naordinované léčivo, aby vypočítaný bolus odpovídal skutečnému stisku tlačítka. Vždy při střídání směny je třeba pečlivě zkontrolovat nejen stav pacienta, ale také koncentraci léku, správnost nastavení čerpadla a především intravenózní kanylu. Pokud se PCA používá v kombinaci s jinými infuzemi, vkládá se mezi čerpadlo a infuzní sadu jednosměrný ventil, který zabrání vniknutí infuzního roztoku do čerpadla a změnám koncentrace opiátu. Sestra musí vědět, že v případě neprůchodnosti kanyly se směs opiátů tlačí opačným směrem do infuzního roztoku a v okamžiku, kdy je kanyla zprůchodněna proplachem, může být pacient vystaven podání několikanásobné dávky analgetika, která by jej mohla ohrozit. Pokud má čerpadlo poruchu, musí se ihned odpojit z žilní linky pacienta, aby nedošlo k předávkování. V rámci zachování bezpečnosti nesmí ani samostatně se pohybující pacient užívající dávkovač PCA opustit prostor oddělení a být bez dozoru.
Délka použití PCA je individuální. Pacient může být připojen k přístroji několik hodin i dnů. Kritériem k odpojení pacienta je intenzita bolesti při pohybu, která by měla dosahovat kategorie „mírná bolest“, a schopnost perorálního užívání léků. Před ukončením PCA lékař také vyhodnocuje množství spotřebovaného analgetika v posledních 24 hodinách.
Závěr
Na základě těchto poznatků lze konstatovat, že se jeví jako nutnost, aby ve zdravotnických zařízeních, kde je PCA praktikována, byl vypracován „standard ošetřovatelské péče o pacienty s PCA“. Pacient by měl být s dávkovačem seznámen již před operačním výkonem a měl by podepsat informovaný souhlas s touto léčbou bolesti. Samotný ovladač pumpy PCA by měl být pacientovi předán až po odeznění celkové anestezie, kdy prokáže odpovídající svalovou sílu, například stisknutím ruky. V ideálním případě by léčba formou PCA měla spadat do kompetence týmu acute pain service (tým pro léčbu bolesti, APS) a tito pacienti by měli být pod jeho stálým dohledem. Literatura u autorky
O autorovi| Bc. Eva Křížová, Intenzivní péče chirurgických oborů, FN Olomouc, eva-krizova@seznam.cz
Dávkovač pro PCA