Anémie je přítomna u nejméně dvou třetin pacientů v paliativní péči. Doprovázející příznaky anémie jako únava a dušnost mohou významně ovlivňovat kvalitu života pacientů. Indikace transfúzní léčby jsou dobře definované napříč jednotlivými medicínskými obory, zejména v hematologii a onkologii. Doporučení transfúzní léčby u pacientů s nevyléčitelným onemocněním, zejména v pokročilém nebo konečném stadiu, však chybí. Přehledový článek je zaměřen na problematiku transfúzní léčby v paliativní péči.
Klíčová slova paliativní péče * anémie * transfúzní léčba
Summary
Polivka, J., Slama, O. Anaemia and blood transfusion in palliative care Anaemia is present in two thirds of patients in palliative care. Symptoms of anaemia, like fatigue and dyspnoea, influence the patients' quality of life. Indications for red cell transfusion are well defined across medical specialties, however, guidelines for transfusion in patients with advanced or terminal stage of their respective condition are lacking. This review article is focused on the issue of transfusions in palliative care.
Key words palliative care * anaemia * blood transfusion
Paliativní péče je Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stadiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná či duševní strádání a udržet co nejvyšší kvalitu života. (1) Uvádí se, že anémie je přítomna u více než 50 % pacientů v paliativní péči, u 80 % mužů a 70 % žen přijatých k hospicové paliativní péči.(2) Transfúzní léčba je dle zahraničních klinických studií poskytnuta 6-13 % pacientů v hospicové a paliativní péči.(3) Nejčastější příčinou anémie bývá anémie chronických onemocnění, nejčastějším příznakem anémie pak únava a dušnost. Transfúzní léčbě anémie v paliativní péči je i přes klinický význam anémie a její incidenci u pacientů s pokročilým nebo konečným stadiem jak onkologického, tak neonkologického onemocnění věnovaná malá pozornost. A to i přesto, že transfúzní léčba může vést k úlevě od příznaků anémie anebo zlepšit kvalitu života pacientů v paliativní péči.
Anémie - definice, příčiny v paliativní péči
Anémie dospělých je podle WHO definována poklesem koncentrace hemoglobinu pod 130 g/l u mužů a 120 g/l u žen.
Příčina anémie u pacientů v paliativní péči je většinou kombinovaná. Mezi možné příčiny patří chronické onemocnění při maligním onemocnění, útlum či selhání kostní dřeně (po chemoterapii, radioterapii, při nádorové infiltraci), akutní nebo chronické krevní ztráty vedoucí k sideropenii, hemolýza, malnutrice nebo malabsorpce (např. po gastrektomii) s deficitem vitamínu B12 nebo kyseliny listové, chronické zánětlivé či systémové onemocnění, renální insuficience.(4, 5) Nejčastější příčinou anémie, ve více než 50 % případů, je v literatuře uváděné chronické onemocnění (při maligním onemocnění), dále nádorová infiltrace kostní dřeně (21-35 %), a chronické krevní ztráty (21-30 %).(7, 8) Deficit vitamínu B12 nebo kyseliny listové je uváděn v 7 %,
resp. 30 %.(2)
Klinický obraz anémie v paliativní péči
Anémie je doprovázena řadou nespecifických příznaků, jako jsou únava, dušnost, snížení mentální aktivity, nechutenství, bolesti hlavy, periferní otoky, zhoršení anginózních obtíží, srdeční palpitace, posturální hypotenze, zhoršení nálady, ztráta libida a další. Tyto příznaky, které jsou často také projevem pokročilého či konečného stadia nevyléčitelných onemocnění, se negativně odrážejí v pacientově kvalitě života.(1, 4, 5) Únava (fatigue) se vyskytuje u 80 % pacientů v paliativní péči. Bývá charakterizovaná jako zneklidňující dlouhodobý subjektivní pocit vyčerpání bez předchozí fyzické či psychické aktivity, který se nezmírní po odpočinku a nemusí odpovídat svalové slabosti. Projevuje se celkovou slabostí, nezájmem či sníženou aktivitou, poruchou pozornosti, poruchou paměti a spánku a zvýšenou emoční labilitou. Její příčina je multifaktoriální. Dušnost jako subjektivní pocit dechového nepohodlí se vyskytuje v paliativní péči asi u 70 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, u 70 % pacientů s demencí. Dušnost může být přítomna i u pacientů bez kardiopulmonální patologie, bez hypoxie nebo hyperkapnie.(9) Vztah mezi anémií, únavou a dušností není jednoznačný. Podle některých studií přítomná anémie s koncentrací hemoglobinu pod 10 g/l, dokonce i pod 12 g/l, negativně ovlivňuje kognitivní funkce, kvalitu života pacienta a vede k únavě.( Diagnostický přístup u pacienta s anémií v paliativní péči
Vyšetřování příčiny anémie není v praxi u pacientů v paliativní péči prováděno v potřebné racionální míře.(10) Snahou každého lékaře pečujícího o pacienta v paliativní péči by mělo být stanovení příčiny anémie i přesto, že její příčina je často kombinovaná, multifaktoriální. Vyšetřovací program pacientů s anémií v paliativní péči je nutné vždy individualizovat, a to na základě prognózy základního onemocnění a pravděpodobnosti kauzálního ovlivnění anémie.
Mezi základní vyšetření patří vyšetření krevního obrazu s mikroskopickým vyšetřením a stanovením retikulocytů, stanovení parametrů metabolismu železa, především však zásobního železa (feritin), stanovení sérové hladiny vitamínu B12 a kyseliny listové, k vyloučení hemolytické anémie stanovení bilirubinu, laktátdehydrogenázy a provedení Coombsova testu.(4, 5) V některých případech je vhodné zvážit ve druhém kroku i vyšetření kostní dřeně.
Indikace transfúzní léčby v paliativní péči
Léčba transfúzními přípravky v paliativní péči má poskytnout pacientovi zlepšení kvality života (Tab.). Nejdůležitějším faktorem u pacientů v paliativní péči, který určuje potřebu transfúzní léčby, je přítomnost nebo chybění subjektivních anebo klinických příznaků doprovázejících
anémii.(4)
Indikací k transfúzní léčbě by měla být akutní ztrátová anémie nebo anémie jako nežádoucí účinek protinádorové léčby, pokud však nejsou přítomny kontraindikace pro její podání. Vedle rozvahy o příčině vzniku a posouzení subjektivního vnímání anémie zvažujeme při indikaci transfúzní léčby prognózu pacienta (delší než 2-3 týdny), funkční stav (Karnofsky > 20 %, ECOG < 4), při opakované transfúzní léčbě dokumentované předchozí pozitivní ovlivnění příznaků anémie anebo subjektivní zlepšení celkového stavu či zlepšení kvality života po podané
transfúzi.(4, 5, 12, 13)
Obvykle je transfúzní terapie indikovaná při poklesu koncentrace hemoglobinu pod 80-90 g/l. U pacientů s chronickým srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční je třeba zvážit transfúzní léčbu již při asymptomatickém poklesu koncentrace hemoglobinu
pod 100 g/l.(1, 4)
Nejčastěji podávaným transfúzním přípravkem jsou erytrocyty bez buffy coat resuspendované (EBR), pro jiný přípravek není obvykle indikace. Zvažování podání deleukotizovaných nebo ozářených transfúzních přípravků je možné ve specifických situacích. Podání jedné transfúzní jednotky EBR (270 x 50 ml) vede obvykle u dospělého člověka s tělesnou hmotností 70 kg k očekávanému zvýšení koncentrace hemoglobinu o 10 g/l. V paliativní péči je obvykle indikované podání dvou transfúzních jednotek EBR. Odpověď na jejich podání je vhodné velmi pozorně vyhodnotit a zdokumentovat pro možnost dalšího rozhodování o indikaci transfúzní léčby. V hodnocení odpovědi po transfúzní léčbě není rozhodující dosažená potransfúzní koncentrace hemoglobinu, ale posouzení ovlivnění příznaků anémie, subjektivního pocitu celkového stavu a kvality života.
Kontraindikace transfúzní léčby v paliativní péči
Kontraindikací transfúzní terapie u pacienta v paliativní péči je nesouhlas pacienta s transfúzní léčbou, včetně předem vysloveného přání, prognóza pacienta v řádu dnů (méně než 14 dnů). Kontraindikací je také situace, kdy předchozí transfúzní léčba nevedla ke zlepšení celkového stavu pacienta anebo úlevy od příznaků. Konečně je kontraindikací, pokud by mohla transfúzní léčba vést pouze k prodloužení
umírání.(1, 4, 5, 12, 13)
Komplikace transfúzní léčby
Mezi komplikace transfúzní léčby patří hemolytická transfúzní reakce, febrilní nehemolytická potransfúzní reakce, potransfúzní purpura, anafylaktická a alergická potransfúzní reakce, akutní poškození plic v souvislosti s transfúzí (transfusion related acute lung injury, TRALI), objemové přetížení, hypotenze bradykininového typu a infekční rizika (především přenos HIV, HBV, HCV).(5) Výskyt komplikací transfúzní léčby je velmi nízký, nejčastěji se jedná o mírné reakce z imunologických příčin jako návaly horka, svědění nebo horečka.(14) Z dlouhodobého hlediska může být komplikací i přetížení železem u pacientů, vyžadující opakované podání transfúzní léčby.
Transfúzní léčba v paliativní péči: přehled literatury a výsledky klinických studií
Dosud byl publikován malý počet prací zabývajících se problematikou transfúzní léčby anémie v paliativní péči, a to v převažující většině u pacientů s pokročilým stadiem onkologického onemocnění. Uvádíme ve stručném přehledu jejich výsledky, které jsou v mnoha ohledech zajímavé. Mohou poskytnout informace pro rozhodování jak o diagnostickém přístupu k anémii, tak o jejím řešení.
Anémie chronických onemocnění byla nejčastější příčinou anémie u 105 pacientů v paliativní péči. Poměrně častou příčinou, téměř 30 %, byl okultní deficit kyseliny listové.(2) Dušnost a slabost byla hlavním příznakem u 91 pacientů s mediánem koncentrace hemoglobinu 79 g/l (rozmezí 49-107 g/l), kterým byla poskytnuta transfúzní léčba. Hlavními příčinami anémie byla anémie chronického onemocnění, chronické krevní ztráty, maligní infiltrace kostní dřeně. Zlepšení celkového stavu udávalo druhý den po podání transfúze 76 % pacientů, 72 % pacientů vnímalo trvání zlepšení také 14. den po transfúzi.(7) Podobné výsledky přináší i další retrospektivní studie.(8) Monti et al. v retrospektivní studii uvádí podání transfúzní léčby u 12,6 % pacientů v konečném stadiu maligního onemocnění přijatých do hospicu (celkem 31 pacientů) během 26 měsíců; 51 % pacientů uvedlo subjektivní zlepšení celkového stavu po transfúzi, a to bez vztahu k závažnosti únavy anebo dušnosti před transfúzí. Koncentrace hemoglobinu před transfúzí také neměla vliv na subjektivní zlepšení celkového stavu pacientů. Uvádí také, že transfúze byly podávány u pacientů v konečném stadiu maligního onemocnění (v posledních třech týdnech života) hospitalizovaných v nemocnici 5krát častěji než u pacientů v hospicu.(15) V observační studii transfúzní léčby vedené dvěma paliativními jednotkami ve Velké Británii u 944 pacientů s pokročilými maligními onemocněními byly podány 73 pacientům 1-2 transfúzní jednotky. V 73 % byla indikací pro podání dokumentovaná nízká koncentrace hemoglobinu anebo přítomné jiné důvody. Pozitivní odpověď byla zaznamenaná u 31 % pacientů. Průměrný počet dnů od transfúze k úmrtí byl 47 dnů (rozmezí 2-293 dnů); 10 pacientů zemřelo během 7 dnů po transfúzi.(10) Brown a Bennett hodnotili transfúzní praxi v 8 hospicových zařízeních během jednoho roku. Transfúze byla podána u 140 pacientů (5,7 %) z 2460 přijatých do hospicu. Medián přežití byl významně delší u ambulantních pacientů (104 dny) ve srovnání s hospitalizovanými (42 dnů). Autoři uzavírají, že prospěšnost transfúzní léčby u pacientů v paliativní péči není jednoznačně předvídatelná. U pacientů v časných stadiích nevyléčitelného onemocnění kvalita života úzce souvisí se změnou hemoglobinu. U pacientů v terminálním stadiu nemoci mají příznaky často multifaktoriální příčinu. Transfúzní léčba u těchto pacientů nemusí nutně vést ke zmírnění příznaků ani ke zlepšení jejich kvality života.(16) V observační studii efektu transfúzní léčby podané v domácím prostředí u 112 pacientů v paliativní péči s pokročilým nádorovým onemocněním uvedlo 68 % pacientů zlepšení kvality života, více než 75 % zmírnění dušnosti a 57 % zmírnění slabosti po podání transfúze. Trvání odpovědi po každé transfúzi bylo pozorováno v průměru 18,5 dne; průměrné přežití pacientů bylo tři měsíce.(14) Preston et al. ve svém shrnutí publikovaných poznatků týkající se transfúzní léčby u pacientů s pokročilým stadiem maligního onemocnění poukazují na významné procento pacientů (23-35 %), u kterých transfúze nevedla k prospěchu a doba trvání odpovědi po podání transfúze byla krátká, resp. pacienti zemřeli do 14 dnů. Nicméně, uvádí, že u 31-70 % pacientů došlo k příznivé odpovědi, tj. zlepšení jejich únavy, dušnosti a celkového stavu po podání transfúze po dobu 14řdnů nebo méně. Tyto nálezy jsou však na základě nerandomizovaných
studií.(9)
Diskuse: klinicko-etické otázky transfúzní léčby v paliativní péči
Nemocní v paliativní péči představují velmi různorodou skupinu, a to z hlediska dynamiky přirozeného průběhu základního onemocnění (nemaligní vs. maligní onemocnění), spektra klinických příznaků základního onemocnění a zejména předpokládané délky zbývajícího života. Pro rozhodování o přiměřeném léčebném postupu v paliativní péči je nutné s ohledem na rozdílné léčebné cíle vymezit z hlediska prognózy tři hlavní skupiny pacientů:(1, 13, 17) 1. Pacienti ve fázi kompenzovaného onemocnění s prognózou přežití v řádu měsíců a let Cílem léčby těchto pacientů je co nejdelší udržení stavu kompenzace, udržení co nejvyšší funkční zdatnosti a co nejdelší délky života.(17) Transfúzní léčba je tedy plně indikovaná dle publikovaných mezinárodních doporučení. Stejně tak je plně indikované a mělo by být snahou každého pečujícího lékaře pátrat po možných příčinách anémie a současně jejich eventuálním kauzálním řešení. U pacientů s maligním onemocněním, kteří jsou v aktivní protinádorové léčbě, je transfúzní léčba nedílnou součástí podpůrné onkologické péče. V případě známého prospěchu pro pacienty je na základě důkazů a platných doporučení možné zvážit indikaci léčby faktory stimulujících erytropoézu. To se týká pacientů, u kterých hrozí po opakovaných transfúzích přetížení železem, vedoucí z dlouhodobého hlediska ke zhoršení jejich prognózy, např. u pacientů s myelodysplastickým syndromem nízkého prognostického rizika, u pacientů s anémií při renální insuficienci, aj.
2. Pacienti ve fázi nevratně progredujícího onemocnění s prognózou přežití v řádu týdnů a měsíců Tato skupina pacientů je velmi heterogenní a rozhodnutí o indikaci transfúzní léčby bývá velmi problematické. U pacientů léčených nekurativní protinádorovou léčbou je transfúzní léčba plně indikovaná, podobně jako u první skupiny pacientů. Stejně tak je plně indikováno řádné vyšetření ke zjištění příčiny anémie.
U pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří jsou z onkologického hlediska léčeni symptomaticky paliativně, tj. již nejsou léčeni žádnou protinádorovou léčbou, je rozhodování o indikaci transfúzní léčby jak z klinického, tak z etického hlediska nejobtížnější. Důvodem je rozdílnost v dynamice základního onemocnění, tedy prognóze pacientů, a rozdílnost cílů léčby. U pacientů, u nichž předpokládáme přežití delší než 2-3 týdny, by mělo být naší snahou udržení relativně stabilizovaného stavu prevencí komplikací a jejich léčbou. Nejdůležitějším faktorem při rozhodování o transfúzní léčbě je přítomnost a závažnost příznaků a současně rozvaha, zda jsou tyto příznaky v souvislosti s poklesem koncentrace hemoglobinu. U pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří jsou přijati k ústavní léčbě, bývá příčina příznaků (dušnost, slabost, tachykardie, aj.) často v souvislosti se samotnou progresí základního onemocnění. Vždy je nutné hodnotit odpověď na podanou transfúzní léčbu. Dokumentované pozitivní ovlivnění příznaků po transfúzní léčbě může být v budoucnu vodítkem při dalším rozhodování o indikaci transfúzní léčby. V případě pochybností (obtížné posouzení vlivu koncentrace hemoglobinu na pacientovy příznaky, obtížné stanovení prognózy) je možné provést „léčebný pokus“ podáním dvou transfúzních jednotek EBR s následným zhodnocením jejich efektu.
3. Pacienti v terminální fázi onemocnění s prognózou v řádu několika týdnů, dnů a hodin U pacientů, kteří čelí bezprostřednímu a nevratnému orgánovému selhávání, není transfúzní léčba indikovaná. Transfúzní léčba není pro pacienta prospěšná v žádném ohledu, nezlepšuje jeho kvalitu života, anémie obvykle nebývá hlavní příčinou klinických příznaků (únavy, dušnosti aj.) a může vést pouze k prodloužení umírání. Transfúzní léčba představuje u pacientů v terminální fázi onemocnění nepřiměřený léčebný postup jak v etickém principu beneficence, tak etickém principu distribuční spravedlnosti. Rozhodnutí o nepodání transfúze je však možné pouze v kontextu pojmenovaných cílů léčby a otevřené komunikaci lékaře s pacientem a jeho blízkými o skutečném stavu pacienta. Závěr
Anémie je jednou z možných ovlivnitelných příčin dyskomfortu pacientů v paliativní péči. Transfúzní léčba může poskytnout zmírnění příznaků anémie, subjektivní celkové zlepšení a zlepšení kvality života. Měla by být považována za vhodnou volbu paliativní léčby slabosti, dušnosti a subjektivního pocitu nepohody, pokud mohou mít příčinu v anémii. Transfúzní léčba je prospěšná především u pacientů s velmi nízkou koncentrací hemoglobinu.
Stanovení jednoznačných doporučení pro transfúzní léčbu u pacientů v paliativní péči je obtížné. Rozhodnutí o indikaci transfúzní léčby vždy vychází z odborných znalostí a klinických zkušeností lékaře v paliativní péči. Bohužel se na konečném rozhodnutí podílí i možnosti zdravotnického zařízení, ve kterém péče o pacienta probíhá. Z hlediska organizace zdravotní péče je třeba vytvářet podmínky tak, aby transfúzní léčba byla pro pacienty dostupná i v zařízeních paliativní péče, např. v lůžkových hospicech.
Tab. Anémie a transfúzní léčba v paliativní péči: shrnutí
Anémie je u pacientů v paliativní péči častá.
Snahou lékaře u pacientů v paliativní péči by mělo být stanovení příčiny anémie.
Transfúzní léčba pacientů s anémií je přijatelnou volbou léčby dušnosti a slabosti
v paliativní péči.
Indikace transfúzní léčby anémie v paliativní péči se řídí subjektivními anebo klinickými
příznaky doprovázejícími anémii.
U pacientů s pozitivní odpovědí po transfúzní léčbě je vhodné transfúzní léčbu podávat
opakovaně.
Literatura 1. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd., Praha : Galén, 2007. 2. DUNN, A., CARTER, J., CARTER, H. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage, 2003, 26, p. 1132-1139. 3. BROWN, E., HURLOW, A. RAHMAN, A., et al. Assessment of fatique after blood transfusion in palliative care patients: a feasibility study. J Palliat Med, 2010, 13, p. 1327-1330. 4. TURNER, AR. Clinical management of anaemia, cytopenias, and thrombosis in palliative medicine. In HANKS, G., CHERNY, NI., et al. (Ed.), Oxford textbook of palliative medicine. 4th ed, New York : Oxford University Press, 2010, p. 928-933. 5. ATOYEBI, W., LITTLEWOOD, T., TWYCROSS, R. The significance and management of anaemia in palliative care patiens. In BOOTH, S., BRUERA, E. (Ed.), Palliative care consultations in haematology-oncology. New York : Oxford University Press, 2003, p. 177-189. 6. DANIEL, DB., CRAWFORD, J. Hematologic support of the cancer patient. In BERGER, AM., SHUSTER, JL., Von ROENN, JH. (Ed.), Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 3rd ed, Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, p. 727-739. 7. GLEESON, K., SPENCER, D. Blood transfusion and its benefits in palliative care. Palliat Med, 1995, 9, p. 307-313. 8. STONE, P., KUROWSKA, A., TOOKMAN, A. Blood transfusion in palliative care. Palliat Med, 1995, 10, p. 166.9. PRESTON, NJ., HURLOW, J., et al. Blood transfusion for anaemia in patiens with advanced cancer. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2012, 2. 10. LAIRD, B., WHYTE, G., LAIRD, J., et al. An observational study of red cell transfusion in specialist palliative care. Palliat Med, 2008, 22, p. 874-875. 11. MUNCH, TN., et al. The association between anemia and fatique in patients with advanced cancer recieving palliative care. J Palliat Care, 2005, 8, p. 1144-1149. 12. WATSON M., LUCAS, C., HOY, A., et al. (Ed.). Oxford handbook of palliative care. 1st ed., New York : Oxford University Press, 2005, p. 391-419. 13. ŠMARDOVÁ, L., SLÁMA, O. Transfúzní léčba u pokročile onkologicky nemocných pacientů - klinické a etické aspekty. Paliat med liec boles, 2011, 4, s. 6-7. 14. TANNEBERGER, S., MELILLI, G., STROCCHI, E., et al. Use of red blood cell transfusions in palliative care services: Is it still up to date or is cancer-related anaemia controlled better with erythropoietic agents? Ann Oncol, 2004, 15, p. 839-840. 15. MONTI, M., CASTELLANI, L., BERLUSCONI, A., et al. Use of red blood cell transfusion in terminally ill cancer patients admitted to a palliative unit. J Pain Symptom Manage, 1996, 12, p. 18-22. 16. BROWN, E., BENNETT, M. Survey of blood transfusion practice for palliative care patients in yorkshire: implications for clinical care. J Palliat Med, 2007, 10, p. 919-922. 17. SKÁLA, B., SLÁMA, O., et al. Paliativní péče o pacienty v terminálním stadiu nemoci. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2011.
O autorovi| MUDr. Jindřich Polívka, 2MUDr. Ondřej Sláma, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, I. interní klinika 2Masarykův onkologický ústav, Klinika komplexní onkologické péče Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: jindrich.polivka@vfn.cz