Klíčová slova
* perkutánní transluminální angioplastika * ledvinná tepna * stent * renovaskulární hypertenze * ischemická nefropatie * fibromuskulární dysplazie * transplantovaná ledvina
Hlavními indikacemi k angioplastice ledvinných tepen (PTRA) jsou nekontrolovatelná renovaskulární hypertenze a ledvinné selhání na podkladě ischemické nefropatie. Na etiologii zúžení ledvinné tepny se podílejí hlavně dvě skupiny onemocnění, které se liší morfologicky a do jisté míry i terapeutickým postupem: * zúžení ledvinných tepen na ateromatózním podkladě, * zúžení ledvinné tepny na podkladě fibromuskulární dysplazie (FMD). Poměrně velmi vzácně se vyskytují i další příčiny - arteriitida, neurofibromatóza, syndrom střední aorty (tzv. mid-aortic syndrom).
Zúžení na podkladě ateromatózního procesu
Incidence není zcela známá, jde zhruba o 70-80 % všech pacientů indikovaných k renální angioplastice. V pitevním materiálu se vyskytuje zúžení ledvinných tepen u 15-49 % normotenzních pacientů.(1) U angiografovaných nemocných s hypertenzí a současnou aterosklerózou periferních tepen je výskyt zúžení ledvinné tepny 25-49 %.(2) Ačkoliv je při přítomnosti hemodynamicky významného zúžení ledvinné tepny známý renin-angiotenzinový způsob spuštění renovaskulární hypertenze,(3) empiricky je potvrzeno, že se vyskytuje řada pacientů, kteří mají těsné zúžení ledvinné tepny a nemají přitom hypertenzi. Příčina, proč u některého zúžení ledvinné tepny dojde ke spuštění renin-angiotenzinového systému a u jiného nikoli, není známa.
Na renovaskulární hypertenzi se pomýšlí, dojde-li k náhlému vzniku hypertenze u nemocných kolem 50 let, neexistuje však žádná zcela spolehlivá klinická metoda, která by oddělila renovaskulární hypertenzi od esenciální či jiné (dříve často používané stanovení hladiny periferního reninu jako kritérium potvrzení renovaskulární hypertenze je nyní považováno za nespolehlivé a prakticky se nepoužívá).
Hledáme-li zúžení ledvinné tepny, je klasickou screeningovou metodou dopplerovská sonografie. Potvrzení zúžení, včetně jejího morfologického zobrazení, přináší v současnosti dokonale MR angiografie, která zcela pozitivně vyloučí negativní nálezy, u pozitivních nálezů může přítomnou stenózu o něco nadhodnotit.(4, 5) Stejně dobře zobrazí ledvinné tepny i mnohovrstevné CT vyšetření (MSCT), nevýhodou je, že je nutno aplikovat větší množství kontrastní látky.
Přes poměrně početné publikace o této problematice není jasné, jak se v dalším průběhu bude chovat prokázaná ateromatózní stenóza ledvinné tepny. Zierler prokázal sonografickými kontrolami progresi zúžení nad 60 % k úplnému uzávěru u 7 % vyšetřovaných nemocných při tříletém sledování.(6) Metaanalýza 10 článků prokazuje progresi zúžení nad 75 % k úplnému uzávěru u 12-40 % nemocných.(7) Tollefson prokázal, že u pacientů se zúžením ledvinné tepny nad 80 % došlo u 53 % z nich v průběhu roku k progresi nálezu, v 9 % až k úplnému uzávěru.(8)
Při sledování koronarografovaných nemocných, u kterých byla současně prováděna angiografie ledvinných tepen, byla prokázána progrese zúžení u 11,1 % za 2,6 roku, v jiné studii byla prokázána progrese zúžení nad 60 % u 49 % pacientů při tříletém sledování. Z výše uvedeného je zřejmé, že nepochybně u části nemocných dochází k progresi ateromatózní stenózy ledvinné tepny. Dá se říci, že čím významnější je zachycené zúžení, tím větší je tendence k progresi. Progrese zúžení k úplnému uzávěru je relativně vzácná. U individuálního pacienta nelze podle žádných kritérií tendenci k progresi zúžení stanovit. Morfologicky je ateromatózní zúžení charakterizováno hlavně proximální lokalizací. Zúžení bývá nerovných kontur a velmi často je současně přítomno ateromatózní postižení břišní aorty a končetinových i věnčitých tepen (Obr. 1).
Jak již bylo zmíněno, bývala hlavní indikací k angioplastice ledvinné tepny renovaskulární hypertenze. Současná farmakoterapie dokáže snížit vysoký tlak u poměrně vysokého procenta pacientů s renovaskulární hypertenzí, takže je k PTRA indikováno relativně méně pacientů s hypertenzí než dříve. V randomizované studii 49 pacientů bylo prokázáno, že skupina konzervativně léčených pacientů se - co se týče ovlivnění hypertenze - nelišila od skupiny, u které byla provedena PTA; pouze u skupiny s provedenou PTA došlo ke snížení počtu antihypertenzív.(9)
Prakticky ke stejnému výsledku dospěla v randomizované studii se 106 pacienty van Jaarsveldová.(10) Obecně se dá říci, že úspěšně provedená PTA u ateromatózních lézí ledvinných tepen sníží hypertenzi u 50-70 % pacientů, normotenzních je ale méně než 20 %. Příčinou je možná kombinace s esenciální hypertenzí (nebo dokonce nešlo o renovaskulární hypertenzi při koincidenci hypertenze z jiných příčin a stenózy ledvinné tepny), často je přítomná vaskulární nefroskleróza nebo jiné onemocnění ledvinného parenchymu. Samozřejmě se může vyskytnout i restenóza, která je uváděna v četnosti 10-20 %.(11)
Ischemická nefropatie
Jde o progresivní selhávání ledvinných funkcí způsobené hypoperfúzí. Postupně dochází k zanikání funkčního parenchymu ledviny až k nevratnému ledvinnému selhání. Část nemocných s tímto postižením má difúzní stenotické změny až do periferních ledvinných tepen, tito nemocní nejsou samozřejmě žádnou revaskularizační technikou ovlivnitelní. Část nemocných má ale selhání způsobené centrální, tj. angioplastikou ovlivnitelnou stenózou ledvinných tepen; u těchto pacientů může pak úspěšná PTRA potenciálně odvrátit nebo alespoň odložit hrozící dialýzu.(12)
Podle literárních údajů je 14-22 % amerických dialyzovaných pacientů starších než 50 let v ledvinném selhání kvůli ischemické nefropatii. Zdá se, že obecně není na tuto možnost pamatováno a že u nás existují nemocní, kteří dospěli k terminálnímu renálnímu selhání při potenciálně léčitelné ischemické nefropatii. Indikací k PTA jsou rychle se zhoršující renální funkce, významným znakem je zmenšování se velikosti ledviny.
Současně bývá přítomna špatně korigovatelná hypertenze. Zatím neexistuje metoda, která by jednoznačně rozlišila, u které ledviny se může po úspěšné revaskularizaci funkce zlepšit nebo aspoň stabilizovat a u které nikoli. Uznávaným negativním kritériem je zmenšení podélné osy ledviny pod 8 cm. Dalším negativně prediktivním faktorem je výrazně redukované periferní řečiště nebo úplná anurie (při postižení solitární nebo jediné funkční ledviny).
Zúžení na podkladě fibromuskulární dysplazie
Jde o kongenitální postižení cévní stěny, které způsobuje její deformaci až zúžení. Skupina fibromuskulárních dysplazií není zcela homogenní, liší se podle toho, která vrstva cévní stěny je procesem nejvíce postižena. Vyskytuje se u mladších jedinců včetně dětí. Klasifikace fibromuskulární dysplazie je různými autory uváděna ne zcela standardně, v podstatě se dá rozdělit na čtyři skupiny.(13)
Fibroplazie medie je nejčastější ve skupině FMD a vyskytuje se asi v 60-70 % všech dysplazií. Její obraz je poměrně charakteristický - uninebo bilaterálně se objevují drobná aneuryzmata (v písemnictví někdy popisovaná jako šňůra perel), důležitým diagnostickým kritériem je to, že přítomná aneuryzmata jsou o něco větší než předpokládaný průměr postižené ledvinné tepny. Vyznačuje se pomalou nebo vůbec žádnou progresí, může být zcela asymptomatická a nezřídka je diagnostikovaná jako náhodný nález při angiografii. Není-li doprovázena klinickými příznaky, nemusí být intervenována.
Fibroplazie perimediální se vyskytuje u 15-25 % FMD. Je charakterizována rovněž drobnými aneuryzmaty, i zde je popisována šňůra perel, diagnostickým kritériem je, že průměr aneuryzmat je menší než předpokládaný průměr postižené tepny. Tento typ FMD má tendenci k progresi, často až k uzávěru tepny, a má být intervenován. Obvykle dobře reaguje na balónkovou dilataci (Obr. 2), výsledek PTA bývá trvalý.
Hyperplazie medie se vyskytuje asi u 5 % FMD. Je charakterizována hladkým ohraničeným zúžením, někdy je přítomna poststenotická dilatace. Poměrně často je diagnostikována u dětí, tepna někdy vypadá jako by byla krátce „přeštípnuta“. Nezřídka se vyskytuje až na tepnách vyššího řádu, obvykle dobře reaguje na PTA (Obr. 3).
Fibroplazie intimy se vyskytuje asi v 5 % FMD, bývá charakterizována krátkými hladkými zúženími typu „přesýpacích hodin“. Angiografický obraz je někdy nerozlišitelný od hyperplazie medie, stejně tak se vyskytuje často u dětí a velmi mladých dospělých. Toto postižení ale reaguje na balónkovou angioplastiku špatně, často je potřeba vysokých tlaků, někdy nejde zúžení dilatovat ani tlakem nad 15 atm.
Angioplastiky ledvinných tepen v dětském věku
V Evropě se vyskytuje u dětských pacientů postižení ledvinných tepen převážně typu fibromuskulární dysplazie a klinicky se manifestují hlavně fibroplazie intimy a hyperplazie medie (tím není řečeno, že u dětí se nevyskytují ostatní typy FMD, evidentně se však klinicky manifestují v pozdějším věku). Diagnostika zúžení ledvinných tepen u dětí je poměrně velmi svízelná. Jak již bylo uvedeno výše, zejména hyperplazie medie se může vyskytovat i na periferních větvích (větve II. a III. řádu) a neexistuje žádná zcela spolehlivá neinvazívní metoda, která by mohla tyto periferní stenózy s jistotou vyloučit.
V praxi to znamená, že je-li MR či MDSCT angiografie negativní, neznamená to, že je zcela vyloučeno postižení periferní větve. Nejúčelnějším postupem se tedy zdá velmi pečlivá klinická eliminace všech jiných příčin hypertenze, trvá-li vysoké klinické podezření na zúžení ledvinné tepny, je metodou volby angiografie, která má být provedena na tom pracovišti, kde je možno v případě pozitivního nálezu okamžitě provést angioplastiku. Technické výsledky PTRA u dětí jsou horší než u dospělých - primární úspěšnost je 60-80 %, a to zejména proto, že FMD typu fibroplazie intimy je často na PTA rezistentní.(15)
Podaří-li se dilatace zúžené tepny v dětském věku, je více než 90 % pacientů vyléčeno, a zdá se, že dilatovaná tepna se potom rozšiřuje tak, jak ledvina roste, protože v písemnictví jsme nenalezli žádnou zmínku o restenózách, které vznikají v souvislosti s dospíváním. Druhou nejčastější příčinou ledvinné stenózy v dětském věku je arteriitida; ta je však v Evropě vzácná a mnohem častěji se vyskytuje v Asii. Práce publikované z asijských pracovišť referují o poměrně velmi dobrých technických i klinických výsledcích PTRA u tohoto typu postižení.(16) Dalšími, již poměrně velmi vzácnými příčinami u dětských ledvinných stenóz jsou neurofibromatóza, trauma a mid-aortic syndrom. Atypická zúžení u dětí, zejména pokud jsou spojena s neurofibromatózou, mají méně předvídatelný výsledek.
Angioplastika tepny transplantované ledviny
Stenóza se vyskytuje v 3-15 % transplantací,(17, 18) přesná incidence není známa, protože jsou systematicky diagnostikováni pouze symptomatičtí pacienti. Byla zjištěna tendence častějšího výskytu stenóz u kadaverózních štěpů od mladších dárců ve srovnání se štěpy od žijících dárců.(18) Klasickou diagnostickou metodou je dopplerovská sonografie. MRA či CTA může být použito, vzhledem k „neanatomickému“ průběhu tepny štěpu mohou být ale obě metody obtížněji interpretovatelné.
Zlatým standardem zůstává intraarteriální digitální subtrakční angiografie (DSA), která má být v případě pozitivního nálezu okamžitě následována angioplastikou (Obr. 4). Příčinou zúžení tepny štěpu může být poranění tepny při odběru, příliš „těsná“ anastomóza (zejména u transplantace s tepennou anastomózou typu koncem ke konci) na vnitřní iliackou tepnu, úloha rejekce u stenóz kmenové tepny je nejasná. Výkon má vysokou technickou úspěšnost (80-90 %), obvykle je prováděn pro kombinaci hypertenze se zhoršením funkce štěpu.
Implantace stentu
Implantace stentu při angioplastice ledvinných tepen je u ateromatózních lézí poměrně velmi častá. Za jasnou indikaci k primoimplantaci stentu je považována ostiální stenóza ledvinné tepny (zúžení do 5-10 mm od odstupu z aorty), protože bez použití stentu je výskyt restenóz u těchto lézí přes 50 %. Prospektivní randomizovanou studií na 85 pacientech byly prokázány jednoznačné výhody implantace stentu u tohoto typu stenóz.(14) Sekundárně se stenty implantují u všech suboptimálních nálezů po angioplastice (reziduální stenóza větší než 30 % nebo velké až okluzívní disekce). Celkově se dá říci, že se stent u ateromatózních postižení implantuje až v 80 % angioplastik (Obr. 5).
U postižení typu FMD není indikace k primoimplantaci stentu a i sekundární implantace je poměrně vzácná, pouze dojde-li po PTRA k velké disekci. Komplikace Komplikace PTRA se vyskytují relativně častěji než v ostatních oblastech. Příčinou je jednak poměrně technicky náročný výkon u pacientů s četnými komorbiditami a také ne zcela standardní způsob uvádění komplikací různými autory. Z technických komplikací je dnes již méně častá dislokace stentu, a to buď do renální tepny, či do aorty.
Ze závažných komplikací (tj. těch, které buď prodlužují hospitalizaci o více než dva dny, nebo mají trvalý klinický dopad, případně za následek až smrt) je nejčastěji v písemnictví uváděno krvácení v místě vpichu a vznik hematomu či pseudoaneuryzmatu, a to až v 5 % případů.
Třicetidenní mortalita je v novějších pracích uváděna pod 1 %, nutná nefrektomie ve 2 %, zhoršení ledvinných funkcí ve 2 %, akutní ledvinné selhání rovněž ve 2 % a symptomatická periferní embolizace je uváděna ve 3 %. Ve 2 % se vyskytuje akutní uzávěr kmene ledvinné tepny, většinou jde řešit implantací stentu. Incidence kombinace 30denní mortality, potřeby akutního chirurgického výkonu, uzávěru ledvinné tepny a ztráty ledviny je 3-5 %.
Paradoxní zhoršení ledvinných funkcí může být na podkladě kontrastní nefropatie, vzácněji periferní makroembolizace ledvinného řečiště anebo mikroembolizací cholesterolové drtě uvolněné při dilataci z ateromatózního plátu. Zvláště mikroembolizace může mít závažné následky pro funkci ledviny. Byly proto provedeny pokusy použít protekční filtry podobné jako pro karotické tepny, ale pro anatomické podmínky (časné větvení) nejsou běžně používány.
K prevenci kontrastní nefropatie je základním předpokladem (hyper)hydratace pacienta před výkonem. Je možné použít oxid uhličitý namísto jódové kontrastní látky pro pomocná zobrazení, a tak snížit celkovou dávku jódové kontrastní látky.
Výsledky
Technická úspěšnost se (od doby, kdy se rutinně používají stenty) blíží 100 %.(19, 14) Klinická úspěšnost souvisí se selekcí pacientů a s indikačními kritérii. V ovlivnění (renovaskulární) hypertenze u ateromatózních lézí je angioplastika klinicky úspěšná asi ve dvou třetinách případů, ale jen zcela výjimečně může pacient zůstat bez antihypertenzní medikace, většinou dojde jen ke snížení počtu nutných antihypertenzív.(9, 10) U pacientů s FMD je situace zřetelně lepší, zlepšení (a často i vyléčení) lze předpokládat až u 90 % pacientů.
U ischemické nefropatie je výsledek špatně předvídatelný, publikované soubory jsou malé a nehomogenní, dá se říci, že úspěšná angioplastika může zlepšit ledvinnou funkci (nebo alespoň zastavit její progresivní zhoršování) asi ve 30-60 % případů.
1Doc. MUDr. Jan H. Peregrin, 2prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc. 1Institut klinické a experimentální medicíny, Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinikae-mail: jan.peregrin@ikem.cz
Literatura
1. HOLLEY, KE., HUNT, JC., BROWN, AL. Jr., KINCAID, OW., SHEPS, SG. Renal artery stenosis. A clinical-pathologic study in normotensive and hypertensive patients. Am J Med, 1964, 37, p. 14-22.
2. SWARTBOL, P., THORVINGER, BO., PARSSON, H., NORGREN, L. Renal artery stenosis in patients with peripheral vascular disease and its correlation to hypertension. A retrospective study. Int Angiol, 1992, 11, No. 3, p. 195-199.
3. TEXTOR, SC. Renovascular hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens, 1993, 2, No. 5, p. 775-783.
4. SCHOENBERG, SO., RIEGER, J., JOHANNSON, LO., et al. Diagnosis of renal artery stenosis with magnetic resonance angiography: update 2003. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18, p. 1252-1256.
5. PEREGRIN, JH., TINTĚRA, J., FENDRYCH, P. MR angiografie ledvinných tepen: srovnání s intrarteriální DSA. Čes Radiol, 2003, 57, s. 139-141.
6. ZIERLER, RE., BERGELIN, RO., DAVIDSON, RC., et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens, 1996, 9, p. 1055-1061.
7. SOS, TA. Angioplasty for the treatment of azotemia and renovascular hypertension in atherosclerotic renal artery disease. Circulation, 1991, 83, p.162-166.
8. TOLLEFSON, DF., ERNST, CB. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease. J Vasc Surg, 1991, 14, p. 327-331.
9. PLOUIN, PF., CHATELLIER, G., DARNE, B., RAYNAUD, A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension, 1998, 31, p. 823-829.
10. van JAARSVELD, BC., KRIJNEN, P., PIETERMAN, H., et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1007-1014.
11. REES, CR. Stents for atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Interv Radiol, 1999, 10, p. 689-705.
12. PEREGRIN, JH., LÁCHA, J., ŽABKA, J., et al. Obnova funkce ledviny po úspěšné PTA u nemocných s ledvinným selháním a dialýzou trvající dny až týdny. Popis šesti případů. Čes Radiol, 2001, 55, s. 188-193.
13. HARRISON, EG. Jr., McCORMACK, LJ. Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension. Mayo Clin Proc, 1971, 46, p. 161-167.
14. van de VEN, PJG., KAATEE, R., BEUTLER, JJ., et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet, 1999, 353, p. 282-286.
15. PEREGRIN, JH., KOLSKÝ, A., STŘÍBRNÁ, J., KOVÁČ, J. Perkutánní transluminální renální angioplastika (PTRA) u pacientů dětského věku. Vztah mezi morfologickým nálezem na zúžené tepně a výsledkem PTRA. Čes Radiol, 2003, 57, s. 142-146.
16. SHARMA, S., GUPTA, H., SAXENA, A., et al. Results of renal angioplasty in nonspecific aortoarteritis (Takayasu disease). J Vasc Interv Radiol, 1998, p. 429-435.
17. FERVENZA, FC., LAFAYETTE, RA., ALFREY, EJ., PETERSEN, J. Renal artery stenosis in kidney transplants. Am J Kidney Dis, 1998, 31, p. 142-148.
18. PATEL, NH., JINDAL, RM., WILKIN, T., et al. Renal arterial stenosis in renal allografts: retrospective study of predisposing factors and outcome after percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 2001, 219, p. 663-667.
19. MARTIN, LG., RUNDBACK, JH., SACKS, D., et al. Quality improvement guidelines for angiography, angioplasty, and stent placement in the diagnosis and treatment of renal artery stenosis in adults. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13, p. 1069-1083.
´
Seznam zkratek CTA - CT angiografie DSA - digitální subtrakční angiografie FMD - fibromuskulární dysplazie MRA - MR angiografie MSCT - mnohovrstevné CT vyšetření PTRA - perkutánní transluminální angioplastika ledvinných tepen